Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 40
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 57
Клиническое наблюдение 79
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 83
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Клиническое наблюдение
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одной из наиболее распространенных вредных привычек у человека, губительно влияющих на здоровье, является табакокурение. Несмотря на активную антиникотиновую кампанию, проводимую во всем мире, число курильщиков возрастает с каждым годом, причем в большей степени за счет женщин [55,71]. Распространенность табакокурения среди женщин Московского мегаполиса, по данным В.Е. Радзинского и др. [27], составляет 25%, причем более 90% из них продолжают курить и во время беременности. Важно отметить, что 70% от общего числа табакозависимых женщин составляют женщины от 20 до 30 лет, т.е. наиболее активного репродуктивного возраста. Многочисленные публикации подтверждают связь материнского курения с увеличением риска перинатальной и младенческой смертности, синдрома внезапной детской смерти (SIDS), возникновения патологии сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии, а также с реализацией генетической предрасположенности развития различных заболеваний [45,62,79,89,91,92,109,110,112,117,120,127, 133,142,143,156,160,162,170,171,172,181,185,189,190,191,194,210]. Большая часть исследований, посвященных данной проблеме свидетельствуют о том, что внутриутробное воздействие токсичных компонентов табачного дыма приводит к изменению структуры легочной ткани, ее свойств, функционирования и регуляции со стороны нервной системы не только в неонатальном, но и в последующих периодах жизни ребенка [49,63,72,73,74,86,129,136,137,138,139,156,176,177,178,179,195,200]. Доказана высокая частота инфекционной патологии дыхательных путей, развития обструктивных заболеваний легких у детей, рожденных курящими женщинами [37,67,85,86,102,108,114,118,128,140,141,183,193].
В то же время, частота и особенности течения бронхолегочной патологии различного генеза именно в неонатальном периоде у детей,
внутриутробно подвергшихся воздействию компонентов табачного дыма, в литературе не освещены.
Известно, что важную роль в развитии инфекционной и неинфекционной
патологии легких играет активность плазменных и клеточных протеиназ и их
баланс с ингибиторами, поскольку эти процессы являются значимым
фактором противоинфекционной защиты организма. Среди
протеолитических ферментов, вовлеченных в развитие острых и хронических бронхолегочных заболеваний, именно эластазе нейтрофилов принадлежит первенство, за счет ее протеолитических свойств, характеризующихся высокой способностью разрушать различные белковые структуры легких (в т.ч. эластин, коллаген и др.) [9,33,207]. Повышение активности ЛЭ в сыворотке крови и бронхоальвеолярной жидкости у новорожденных выявлено при пневмонии, острых респираторных заболеваниях, бронхите,. СДР, бронхолегочной дисплазии, проведении ИВ Л и др. [6,8,19,20,21,23,125,144,158,199]. Именно у новорожденных детей, выраженный протеолиз может иметь наиболее неблагоприятные последствия для организма, и даже способствовать формированию хронической патологии в дальнейшем, поскольку до 10% паренхимы легких у них составляет эластин. Кроме того, появление эластазы из нейтрофилов в респираторных зонах может вызывать быстрое истощение биологически ценной фракции сурфактанта в просвете альвеол, что является одним из ключевых звеньев в патогенезе острого повреждения легких.
Основной причиной гиперпротеолиза является дефицит ингибитора. Наряду с генетически обусловленной недостаточностью он-ПИ, его дефицит выявляется при инактивации химическими и биологическими оксидантами, в т.ч. табачным дымом, а также протеиназами, что приводит к неконтролируемому протеолизу со стороны эластазы и развитию тяжелых патологических состояний. Известно, что высокая биологическая активность и способность к кумуляции большинства компонентов табачного дыма приводит к стойкому повреждению эпителиальной выстилки бронхов, за счет
системного и локального накопления лейкоцитов, и их активации [46]. Как следствие, чрезмерная активность протеолитических ферментов нейтрофилов, моноцитов и альвеолярных макрофагов, на фоне недостаточного потенциала ингибиторов протеиназ, вследствие их окислительной инактивации табачным дымом, приводит к разрушению тонких структур респираторного отдела легких [42,46,157]. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что именно дисбаланс активности ЛЭ и ингибиторов является одной из основных причин формирования хронической патологии легких у табакозависимых людей [25,26,42,130].
Работы, посвященные исследованию активности. ЛЭ и ингибиторов при бронхолегочной патологии у новорожденных детей, немногочисленны, часто ограничиваются исследованием только уровня активности ингибиторов/ в сыворотке крови и бронхоальвеолярной жидкости. Данные исследования, в основном, проводились у недоношенных новорожденных детей с синдромом. дыхательных расстройств, пневмонией, при бронхолегочной дисплазии и проведении аппаратной вентиляции. Результаты таких работ часто противоречивы, а различные методы и единицы измерения активности не позволяют сравнить полученные результаты. Не исследован характер изменений активности ЛЭ и ее ингибиторов в сыворотке крови доношенных новорожденных при неинфекционной патологии легких, при врожденной пневмонии. Не изучено, какие изменения происходят со стороны активности лейкоцитарной эластазы и ее ингибиторов у новорожденных детей, вследствие внутриутробного воздействия компонентов табачного дыма.
Цель исследования.
Выявить особенности активации протеолиза и функциональной активности агпротеиназного ингибитора и аг-макроглобулина в сыворотке крови у новорожденных детей, внутриутробно подвергшихся воздействию никотина.
Задачи исследования.
Определить эластазоподобную активность сыворотки крови и функциональную активность ее ингибиторов (арПИ и а2-МГ) у доношенных новорожденных детей без текущего инфекционно-воспалительного процесса, не подвергавшихся внутриутробному воздействию компонентов табачного дыма.
Оценить эластазоподобную активность сыворотки крови и функциональную активность ее ингибиторов (арПИ и аг-МГ) у доношенных новорожденных детей без текущего инфекционно-воспалительного процесса, внутриутробно подвергшихся воздействию компонентов табачного дыма.
Определить уровень активности лейкоцитарной эластазы, а]-ПИ и а,2-МГ в сыворотке крови у доношенных новорожденных детей с бронхолегочной патологией, рожденных женщинами без вредных привычек.
Оценить функциональную активность лейкоцитарной эластазы, арПИ и (Х2-МГ в сыворотке крови при бронхолегочной патологии у доношенных новорожденных детей, внутриутробно подвергшихся воздействию табачного дыма.
Исследования проводились на базе детского боксированного корпуса Городской клинической больницы №7 г. Москвы (глав, врач В.А. Афанасьев) во II и III отделениях для новорожденных детей (зав. II отделением М.А. Писарчук, зав. III отделением О.В. Лебедева) - клинической базе кафедры неонатологии педиатрического факультета Государственного образовательного учреждения дополнительного образования Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава (ректор,
д.м.н., академик РАМН Л.К. Мошетова; зав. кафедрой неонатологии д.м.н., профессор М.С. Ефимов).
Исследование активности лейкоцитарной эластазы и ингибиторов проводили на кафедре биохимии медико-биологического факультета Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования (зав. кафедрой д.б.н., профессор Г.А. Яровая).
Научная новизна полученных результатов.
На основании проведенных комплексных клинических и биохимических исследований получены новые данные об активности эластазы и ингибиторов протеолиза в сыворотке крови у доношенных новорожденных детей и особенности изменения их активности вследствие внутриутробного воздействия компонентов табачного дыма, а также характер течения бронхолегочной патологии у данной категории детей.
Выявлено, что наряду с более высоким уровнем активности альфа 1-протеиназного ингибитора в сыворотке крови у новорожденных детей в течение первых 14 суток, на второй неделе жизни отмечается повышение эластазоподобной активности сыворотки крови, что может рассматриваться как один из факторов противоинфекционной защиты организма.
Установлено, что у детей, рожденных табакозависимыми женщинами, даже при отсутствии инфекционно-воспалительной патологии происходит активация процесса протеолиза, проявляющееся в статистически достоверном более высоком уровне активности лейкоцитарной эластазы на протяжении первых 14 суток жизни.
Показано, что неинфекционная патология легких (аспирационный синдром и транзиторное тахипноэ новорожденных) у доношенных новорожденных детей, рожденных некурящими женщинами, не
сопровождается достоверными изменениями активности лейкоцитарной эластазы и ингибиторов в сыворотке крови.
Получены данные о том, что как инфекционная, так и неинфекционная патология легких у детей, рожденных табакозависимыми женщинами, характеризуется статистически значимым возрастанием эластазоподобной активности сыворотки крови на фоне относительного дефицита основного ингибитора лейкоцитарной эластазы - альфа 1-протеиназного ингибитора.
Установлена зависимость обнаруженных изменений активности ЛЭ и ингибиторов от интенсивности воздействия компонентов табачного дыма во внутриутробном периоде и общего стажа курения матери.
Установлено, что в периоде новорожденности в противоинфекционной защите организма и адаптации к внеутробным условиям существования, наряду с альфа 1-протеиназным ингибитором, большую роль играет альфа2-макроглобулин, активность которого возрастает на 30-50% относительно нормы.
Практическая значимость полученных результатов.
Выявленная активация процесса протеолиза на фоне функционального дефицита основного ингибитора лейкоцитарной эластазы - al-ПИ в сыворотке крови у новорожденных детей, внутриутробно подвергшихся воздействию никотина, подтверждает целесообразность определения активности данных показателей в динамике течения патологического процесса в легочной ткани и является обоснованием для применения ингибиторов протеолитических ферментов при тяжелой инфекционной бронхолегочной патологии у детей данной категории.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что новорожденные дети, внутриутробно подвергшиеся воздействию компонентов табачного дыма, составляют группу высокого риска по возможному развитию и тяжелому течению бронхолегочной патологии.
Полученные данные могут активно использоваться в целях пропаганды отказа от табакокурения, особенно среди беременных женщин.
Основные положения, выносимые на защиту:
у доношенных новорожденных детей без текущего инфекционно-воспалительного процесса в организме, не подвергавшихся воздействию компонентов табачного дыма внутриутробно, уровень активности лейкоцитарной эластазы и (Х2-МГ при рождении не имеет существенных отличий от значений данных показателей в более старшем возрасте;
у новорожденных детей без инфекционно-воспалительного процесса в организме, отмечается возрастание эластазоподобной активности сыворотки крови на 2-й неделе жизни и более высокий уровень активности а і-ПИ (на 30% выше, чем у взрослых) в течение первых 14 суток жизни;
у детей, рожденных никотинзависимыми женщинами, имеет место активация процесса протеолиза, что выражается в высоком уровне эластазоподобной активности сыворотки крови, даже при отсутствии текущего инфекционного процесса в организме;
при неинфекционной патологии легких (аспирационный синдром, ТТН) у детей, рожденных некурящими женщинами, отмечается нормальная активность лейкоцитарной эластазы и ингибиторов (он-ПИ и (Хг-МГ) в сыворотке крови; врожденная пневмония характеризуется возрастанием активности фермента и аг-МГ при отсутствии статистически значимых отличий активности оц-ПИ;
течение и инфекционной и неинфекционной бронхолегочной патологии у новорожденных детей, внутриутробно подвергшихся воздействию компонентов табачного дыма, сопровождается значительным повышением активности лейкоцитарной эластазы в
сыворотке крови на фоне функционального дефицита агПИ, степень которого возрастает к периоду разрешения патологического процесса в легких.
Обзор литературы
Согласно многочисленным исследованиям, горящая сигарета продуцирует более 4 тыс. различных соединений, из них более 60 канцерогенных веществ и, по меньшей мере, 12 веществ, способствующих развитию рака (коканцерогенов). Международное агентство исследования рака (IARC) относит к «Канцерогенам первой группы» 44 отдельных веществ, 12 групп или смесей химических веществ и 13 условий, способствующих действию этих канцерогенов. Бензол, мышьяк, никель, хром, 2-нафтил-амин, винил хлорид, 4-аминобифенил, бериллий присутствуют в основном потоке табачного дыма [188].
Табачный дым состоит из двух фаз - газовой фазы и фазы частиц. К газовым компонентам табачного дыма относятся оксид и диоксид углерода, цианистый водород, аммоний, изопрен, ацетальдегид, акролеин, нитробензол, ацетон, сероводород, акролеин, синильная кислота и другие. Фаза табачного дыма, содержащая твердые частицы включает в основном никотин, воду и смолу - табачный деготь.
Никотин является классическим представителем Н-холиномиметиков. Это алкалоид, содержащийся в листьях табачных растений. Никотин легко всасывается со слизистых оболочек, период его полувыведения составляет 2 часа. Преимущественно в печени он быстро трансформируется в котинин, который медленно в течение суток выводится с мочой. Никотин обладает двухфазным действием на Н-холинорецепторы ганглиев и ЦНС, сначала возбуждая (за счет прямого холиномиметического действия), а при нарастании дозы - парализуя их (в результате антагонизма с ацетилхолином). В малых дозах никотин вызывает возбуждение дыхательного центра и, соответственно, увеличение частоты и глубины дыхания, стимулирует выделение адреналина надпочечниками, облегчает нервно-мышечную передачу, возбуждает ЦНС, повышает артериальное давление, стимулирует моторику ЖКТ. В больших дозах эффекты никотина прямо противоположные: он может вызывать тошноту, рвоту, судороги, аритмии, коллапс.
В состав смолы входят полициклические ароматические углеводороды -канцерогены, в том числе нитрозамины, ароматические амины, изопреноид, пирен, бенз(а)пирен, хризен, антрацен, флюорантен и др. Кроме того, смола содержит простые и сложные фенолы, крезолы, нафтолы, нафталены и др. [3].
Табачные нитрозамины - это группа канцерогенов, образующихся из алкалоидов табака [99]. Они являются этиологическим фактором злокачественных опухолей легких, пищевода, поджелудочной железы, ротовой полости у людей, употребляющих табак. Дериваты табачного дыма, например, нитрозамин и О-6-метилгуанин-нитрозамин, способны активировать систему цитохрома С, что может приводить к нарушению процессов репликации ДНК и увеличивать число мутаций в эпителиальных клетках [95,96,203].
Акролеин является продуктом неполного сгорания, обладает общетоксическим действием и повышает риск развития онкологических заболеваний. Кроме того, его относят к группе веществ, провоцирующих возникновение бронхиальной астмы [128].
Синильная кислота (цианистый водород), наряду с прямым повреждающим воздействием на реснички бронхиального дерева, обладает токсическим действием на весь организм, нарушая процессы внутриклеточного и тканевого дыхания (вследствие подавления активности железосодержащих ферментов в тканях) [3].
Оксиды азота (оксид и диоксид азота) содержатся в табачном дыме в очень высоких концентрациях. В организме из оксидов азота образуются нитраты и нитриты. Последние, попадая в кровь, образуют стойкое соединение с гемоглобином - метгемоглобин, что приводит к выраженной кислородной недостаточности.
Свободные радикалы табачного дыма вместе с другими высокоактивными веществами, например перекисными соединениями, составляют группу оксидантов, которые участвуют в реализации так называемого оксидативного стресса и, согласно современным представлениям, играют важную роль в патогенезе таких заболеваний, как атеросклероз, рак, хроническая обструктивная болезнь легких и др. [201]. Но оксиданты образуются не только в момент горения табака, но и при контакте субмикроскопических взвешенных частиц смолы и других твердых продуктов табачного дыма с клеточной мембраной альвеолярных макрофагов (эндогенные оксиданты). Эндогенных оксидантов образуется неизмеримо больше, чем их содержится в табачном дыме. Период воздействия их более продолжителен, так как не ограничен непосредственно временем курения [3]. Причем если экзогенные свободные радикалы негативно влияют на состояние верхних отделов респираторного тракта, то эндогенные оксиданты воздействуют, главным образом, на альвеолы легочной ткани, стенки кровеносных сосудов, изменяя их структуру и функции.
В табачном дыме в следовых количествах обнаруживают 76 металлов, включая никель, мышьяк, хром кадмий и свинец. Важно отметить, что с ингаляционным воздействием хрома и никеля связывают возникновение астмы [128]. Кадмий, накапливаясь в организме, влияет на синтез прогестерона, в результате чего повышается риск преждевременных родов и рождения маловесных детей, обладает токсическим действием на почки и способствует снижению минеральной плотности костной ткани [98,173].
К радиоактивным компонентам, найденным в высокой концентрации в табачном дыме, относятся полоний-210, свинец-210 и калий-40 [187]. Кроме того, также присутствуют радий-226, радий-228 и торий-228.
Материалы и методы исследования
В основе метода лежит способность биологических жидкостей расщеплять специфический субстрат BOC-Ala-ONp (N-тетр-бутокси-карбонил-аланин-нитрофениловый эфир) [34,35].
Методика. В термостатированную (25С) кварцевую кювету помещали 0,1 М фосфатный буфер (рН 6,5) и исследуемую биологическую жидкость (2,9 мл буфера и 30 мкл сыворотки крови). Непосредственно перед измерением, добавляли по 0,1 мл раствора субстрата BOC-Ala-ONp (навеска субстрата 3,1 мг растворялась в 1,0 мл ацетонитрила непосредственно перед определением). Измерение оптической плотности проводили при длине волны 347,5 нм каждую минуту в течение 5 минут, используя в качестве оптического контроля пробу, содержащую 2,9 мл 0,1М фосфатного буфера рН 6,5 и 0,1 мл вышеназванного раствора субстрата.
Эластазоподобную активность рассчитывали по формуле: Д-0,652-1000 t-V где Л -величина прироста оптической плотности опытной пробы за t мин; 0,652 -перерасчетный коэффициент для сыворотки крови; t - время измерения оптической плотности (мин); V - объем исследуемой биологической жидкости в мл; 1000-коэффициент перерасчета в мЕ. Эластазоподобная активность сыворотки крови у здорового взрослого человека составляет 150±10 мЕ/мл. Определение активности альфаі-протеиназного ингибитора.
Активность арПИ определяли унифицированным методом В.Ф. Нартиковой и Т.С. Пасхиной [15,22].
Методика. В 2 термостатированные (25С) кварцевые кюветы вносили соответственно 1,9 мл 0,05 М трис-HCI буфера (рН 8,0) и 0,1 мл 0,01% раствора трипсина (в первую), и 1,8 мл 0,05 М трис-НСІ буфера (рН 8,0), 0,1 мл 0,01% раствора трипсина и 0,1 мл разведенной 1:50 сыворотки крови (во вторую). После 5-минутной экспозиции при 25С, в каждую пробирку добавляли по 1,0 мл 1,5 тМ раствора субстрата БАЭЭ (этиловый эфир N-бензоил-Ь-аргинина), быстро перемешивали и измеряли прирост оптической плотности при 253 нм каждую минуту в течение 5 минут, используя в качестве оптического контроля пробу, содержащую смесь 2,0 мл 0,05 М трис-НСІ буфера (рН 8,0) и 1,0 мл 1,5 тМ раствора субстрата БАЭЭ. Расчет активности ссрПИ проводили по формуле:
0/, ,)-2,73-50 V Где Vi и V2 - приросты в 1-й и 2-й опытных пробах за 1 минуту; 2,73 - перерасчетный коэффициент; V - количество сыворотки крови; 50 - разведение сыворотки крови. Активность арПИ выражается числом условных ингибиторных единиц (ИЕ) в 1мл сыворотки крови, принимая за 1 ИЕ такое количество ингибитора, которое связывает активность 1 Е трипсина.
Активность агПИ в норме для сыворотки крови взрослого человека равна 29,9±1,2ИЕ/мл.
Определение активности а2-макроглобулина. Метод определения активности оь-МГ основан на способности данного ингибитора образовывать с трипсином комплекс, сохраняющий способность гидролизовать низкомолекулярный субстрат БАЭЭ. Избыток трипсина инактивировали ингибитором трипсина из бобов сои [22]. Методика. В термостатированную (25 С) кварцевую кювету спектрофотометра с 1,75 мл трис-НО буфера (рН 8,0) внесли 0,1 мл разведенной 1:10 сыворотки крови и 0,05 мл 0,1% раствора трипсина, после инкубирования в течение 5 минут при 25С для образования комплекса трипсин-а2-МГ, затем добавляли 0,1 мл раствора ингибитора из бобов сои (300 мкг), перемешивали содержимое кюветы и через 5 минут добавляли 1,0 мл 1,5 тМ раствора БАЭЭ; пробу перемешивали и измеряли в ней прирост оптической плотности при 253 нм в течение 10 минут против контрольной пробы, содержащей только 2 мл буфера и 1,0 мл раствора БАЭЭ.
Клиническое наблюдение
Больной Л. (история болезни №50923/739) поступил в детский боксированный корпус 12/09/06 с диагнозом: Острая асфиксия в родах. Синдром аспирации светлыми околоплодными водами. Гипоксическое поражение ЦНС, синдром угнетения с элементами возбуждения. Внутриутробная гипотрофия, II степени.
Доношенный мальчик родился от матери 29 лет, с отягощенным гинекологическим анамнезом (хронический аднексит, киста бартолиниевой железы в 2004г.). Общий стаж курения женщины 8 лет, интенсивность 7-8 сигарет в день. Беременность 1-я, протекала на фоне токсикоза в I триместре, угрозы прерывания, анемии во II триместре, в III триместре при УЗИ диагностирован СЗРП. Общая прибавка веса за беременность - 8,5кг. В течение беременности выкуривала по 5-6 сигарет ежедневно.
Роды 1-е, срочные, самопроизвольные в головном предлежании, осложненные дородовым излитием околоплодных вод (зеленые), дискоординацией родовой деятельности. Выявлено маловодне. Длительность I периода родов - 9ч.10мин., II период- ЗОмин., безводный период - 8ч. 10/09/06 в 11ч.40мин. родился живой доношенный мальчик с весом 2530г, ростом 48см, с оценкой по шкале Апгар 3/6 балов. Состояние при рождении было очень тяжелое за счет отсутствия самостоятельного дыхания, атонии арефлексии, в связи с чем ребенок был интубирован и переведен на ИВЛ. При санации трахеобронхиального дерева получено умеренное количество околоплодных вод. В возрасте 30 минут жизни отмечено улучшение состояния, ребенок экстубирован и переведен на самостоятельное дыхание. При аускультации в легких - дыхание ослаблено, обильно проводные и крепитирующие хрипы. В неврологическом статусе отмечался синдром угнетения с элементами возбуждения. На кожных покровах - обильная петехиальная сыпь. Назначена инфузионная и антибактериальная терапия.
В возрасте 2 суток жизни ребенок был переведен в детский боксированный корпус в тяжелом состоянии. Рентгенологически диагноз аспирационного синдрома был подтвержден, в общем анализе крови патологических сдвигов не выявлено. Антибактериальная терапия, начатая в родильном доме (клафоран) была усилена амикацином, продолжена инфузионная терапия. В течение первых суток пребывания в отделении отмечено некоторое нарастание ДН до II степени, появление признаков инфекционного токсикоза (общее угнетение, срыгивания, серый колорит кожных покровов), аускультативно в легких - ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы. В общем анализе крови - уровень лейкоцитов в пределах возрастной нормы, палочкоядерный сдвиг. Учитывая клинико-лабораторные данные, рентгенологическую картину легких (от 14/09) был поставлен клинический диагноз: Аспирационная пневмония, ДН II степени. Гипоксическое поражение ЦНС, II степени, синдром угнетения с элементами возбуждения.
Внутриутробная гипотрофия, II степени. Конъюгационная желтуха, I степени. Постгипоксическая кардиопатия (по данным ЭХО-КГ).
На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в состоянии ребенка, но, в возрасте 12 суток жизни вновь отмечено ухудшение состояния мальчика за счет потери веса, ухудшения акта сосания и лейкоцитоза (НЪ - 152г/л, эр.- 4,7 10 /л, лейкоциты - 13,8 10/л, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 37%, лимфоциты - 38%, моноциты - 11%, эозинофилы - 10%, тромбоциты - 220 109/л, СРБ - отрицательный). По чувствительности микрофлоры, выделенной из дыхательных путей была проведена смена антибактериальной терапии на ципрофлоксацин. Явления инфекционного токсикоза купировались к 16 суткам жизни, клинико-рентгенологическое разрешение патологического процесса в ткани легких - к 19 суткам. Общая продолжительность антибактериальной терапии составила 18 дней, инфузионной - 9.
Необходимо отметить, что у мальчика наблюдалось затяжное течение конъюгационной желтухи, которая купировалась к 18 суткам жизни. Максимальный уровень непрямого билирубина составил 219 мкмоль/л. Восстановление веса при рождении произошло к 11 суткам жизни. Стабильная прибавка массы тела - с 14-х суток.
В удовлетворительном состоянии в возрасте 22 дней жизни ребенок был выписан домой. Уровень активности лейкоцитарной эластазы в сыворотке крови у новорожденного представлен на рис. №20.
Обсуждение полученных результатов
Внутриутробное воздействие токсичных компонентов табачного дыма может приводить к изменению структуры легочной ткани, ее свойств, функционирования и регуляции со стороны нервной системы не только в неонатальном, но и в последующих периодах жизни ребенка. Несмотря на то, что число исследований, посвященных влиянию материнского курения на функционирование дыхательной системы на первом году жизни ребенка и в более старшем возрасте достаточно велико, частота и особенности течения бронхолегочной патологии различного генеза у данной категории детей именно в неонатальном периоде в литературе не освещены.
Количество работ по исследованию активности различных метаболических, в т.ч. биохимических процессов у новорожденных детей, внутриутробно подвергшихся воздействию компонентов табачного дыма, очень ограничено. В то же время, среди протеолитических ферментов, вовлеченных в развитие острых и хронических заболеваний легких, именно эластазе нейтрофилов принадлежит первенство, за счет ее высокой способности разрушать различные белковые структуры легких. Уровень активности ЛЭ и ее ингибиторов является важным показателем интенсивности процессов воспаления. У новорожденных детей этот играет особенно важную роль, поскольку 10% ткани легких составляет эластин, и его деструкция может приводить к большой площади поражения, что утяжеляет течение и исходы бронхолегочной патологии. Кроме того, по данным различных авторов, длительное воздействие компонентов табачного дыма приводит к нарушению соотношения активности ЛЭ/ссрПИ, в сторону повышения эластазы, итогом чего является формирование хронической легочной патологии у табакозависимых людей.
Таким образом, целью настоящего исследования было выявление особенностей активации протеолиза и функциональной активности ои-ПИ и а2-МГ у доношенных новорожденных детей, внутриутробно подвергшихся воздействию компонентов табачного дыма.
С целью решения поставленных цели и задач был обследован 151 доношенный новорожденный ребенок. Из них в I группу (основную) вошли 79 новорожденных детей, рожденных активно курившими во время беременности женщинами; 72 новорожденных ребенка, внутриутробно не подвергавшихся воздействию компонентов табачного дыма, составили группу сравнения (II группа). В соответствии с характером патологии дети каждой группы были разделены на подгруппы. В подгруппы IA (п=35) и ПА (п=34) были включены дети без текущего инфекционного процесса. В подгруппы ІБ (п=44) и ПБ (п=38) - новорожденные с бронхолегочной патологией инфекционного (врожденная пневмония) и неинфекционного (транзиторное тахипноэ, аспирационный синдром) генеза.
Наряду с традиционным клинико-лабораторным и инструментальным обследованием, всем детям проводили двух- или трехкратное определение уровня активности лейкоцитарной эластазы и ее ингибиторов в сыворотке венозной крови. У новорожденных детей без инфекционно-воспалительного процесса и при неинфекционной патологии легких - на 2-6 и 9-14 сутки жизни, при пневмонии - в возрасте 2-5, 9-12 и 14-21 суток. Определение активности ингибиторов в сыворотке крови выполнялось по унифицированному методу В.Ф. Нартиковой и Т.С. Пасхиной [22]. Активность лейкоцитарной эластазы определялась спектрофотометрическим методом [34,35].
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0.
Анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей обследованных новорожденных выявил значительную его отягощенность в подавляющем большинстве случаев в обеих группах. Как следствие этого, патологическое течение беременности имели практически 100% женщин.
Распределение обследованных новорожденных детей по полу, массе тела, состоянии при рождении не имело существенных различий в группах.
Тяжесть состояния новорожденных подгрупп IA и ИА в большинстве случаев была обусловлена неврологической симптоматикой на фоне конъюгационной желтухи, внутриутробной гипотрофии, транзиторных метаболических нарушений и/или признаков морфофункциональной незрелости.
В подгруппы детей с бронхолегочной патологией вошли новорожденные с врожденной пневмонией, транзиторным тахипноэ (ТТН) и аспирационным синдромом. Диагноз был установлен традиционно на основании анамнеза, клиники, рентгенологической картины легких и данных лабораторных методов обследования.
Данное исследование включает в себя группы новорожденных, которые сопоставимы по соматическому, акушерско-гинекологическому анамнезу матерей, характеру течения беременности и родов. Но, клинические проявления у детей, рожденных курящими женщинами, имеют свои особенности. Хотя общее количество детей с внутриутробной гипотрофией было одинаково в группах, более 80% детей с недостатком веса, рожденных табакозависимыми женщинами, имели дефицит веса II и III степени; в группе сравнения их было только 60%. Течение неонатального периода у детей, внутриутробно подвергшихся воздействию компонентов табачного дыма, характеризовалось более выраженным и длительным синдромом гипервозбудимости, при отсутствии структурных изменений головного мозга. У детей, рожденных табакозависимыми женщинами в 2 раза чаще, чем в группе сравнения отмечались патологическая потеря первоначальной массы тела, конъюгационная желтуха II степени. Признаки морфофункциональной незрелости имели место у 29 (36,78%) новорожденных основной группы и 12 (16,66%) детей группы сравнения.
