Введение к работе
Актуальность исследования
Эпидемиологические исследования, проведенные в разное время и в различных странах, демонстрируют высокую частоту одновременной встречаемости аллергического ринита и бронхиальной астмы у одних и тех же пациентов. По данным ряда авторов, аллергический ринит предшествует проявлению астмы или развивается одновременно с ней у 59—85% пациентов во всех возрастных группах [Ильина Н.И. 1999, Corron J. 1997, Leynaert B. 2000, Sconer D. 2000,Van Cauwenberge 2003, Cengizlier M. 2006]. По данным Научного центра здоровья детей РФ, аллергический ринит выявлен у 39% пациентов в возрасте от 1 года до 15 лет, страдающих бронхиальной астмой, причем в 80% случаев аллергический ринит предшествовал формированию бронхиальной астмы [Ревякина В.А. 2001].
Актуальность этой проблемы подробно отражена в опубликованном в 2001 и пересмотренном в 2003 году документе ВОЗ «ARIA» («Аллергический ринит и его влияние на астму»), где показана общность механизмов воспаления при этих болезнях, которая послужила одной из предпосылок для создания концепции единого заболевания объединенных дыхательных путей. Несмотря на довольно высокую эффективность применения стандартной базисной терапии в разных возрастных группах и при различной тяжести бронхиальной астмы, в 10-20% случаев она не приносит желаемого контроля над течением болезни [Зайцева О.В 2000, Огородова Л.М. 2001, Просекова Е.В. 2002]. В ряде работ показано, что ранняя диагностика и терапия аллергического ринита приводит к уменьшению частоты и тяжести приступов бронхиальной астмы [ G. 2005, Stelmach R. 2005].
В этой связи своевременная диагностика и ранняя адекватная терапия аллергического ринита являются одним из важных аспектов профилактики и лечения бронхиальной астмы, в том числе у детей.
Хорошо известно, что выявление аллергена, к которому имеется гиперчувствительность, необходимо для выполнения основных профилактических и лечебных процедур: элиминации и проведения специфической иммунотерапии.
Эндоназальные провокационные пробы относятся к более надежному методу аллергодиагностики, поскольку они позволяют воспроизвести аллергический воспалительный процесс непосредственно в слизистой оболочке полости носа [Гущин И.С. 2002]. Проведение эндоназальных провокационных проб наиболее актуально при выявлении «слабоположительных» кожных проб. [Паттерсон Р. 2000, Kanthawatana S. 1997].
Не менее важна и точная оценка полученных результатов. Так как ведущим симптомом ринита обычно является заложенность носа, динамику которой трудно оценить только на основании субъективных ощущений пациента даже с помощью количественных шкал, для объективной характеристики результатов провокационной пробы все чаще используется метод передней активной риноманометрии. Таким образом, до настоящего времени вопрос выбора диагностических критериев аллергического ринита остается весьма актуальным. Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования:
Повышение эффективности терапии больных бронхиальной астмой путем совершенствования ранней диагностики и лечения персистирующего аллергического ринита у детей с атопической бронхиальной астмой, не имеющих традиционно оцениваемых клинико-анамнестических признаков аллергического ринита.
Задачи исследования
-
Изучить и сравнить особенности морфологической картины носового секрета и функционального состояния слизистой оболочки полости носа у детей, страдающих изолированной бронхиальной астмой с аналогичными характеристиками у пациентов с сочетанными проявлениями бронхиальной астмы и аллергического ринита.
-
Выявить возрастно-половые характеристики назальной реактивности у практически здоровых детей.
-
Определить и сравнить назальную реактивность у детей, страдающих изолированной бронхиальной астмой с аналогичными характеристиками у пациентов с сочетанными проявлениями бронхиальной астмы и аллергического ринита.
-
Оценить реакцию слизистой оболочки полости носа на причинно-значимый аллерген, установленный в результате проведения кожных скарификационных проб. Определить диагностическую ценность передней активной риноманометрии при исследовании назальной реактивности слизистой оболочки полости носа при проведении назальных провокационных проб с причинно-значимым аллергеном.
-
Выработать объективные прогностические критерии, создать алгоритм, направленный на раннюю доклиническую диагностику аллергического ринита у ребенка, страдающего бронхиальной астмой, с целью своевременного начала превентивной терапии.
Научная новизна
1. Впервые показана необходимость комплексной оценки состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей у детей, страдающих бронхиальной астмой без клинико-анамнестических данных за аллергический ринит, основными критериями которой являются риноцитограмма, рН-метрия секрета слизистой оболочки носа и передняя активная риноманометрия.
2. Установлена информативность эндоназальных провокационных проб у детей, страдающих бронхиальной астмой без клинико-анамнестических данных за аллергический ринит для уточнения этиологической значимости аллергена.
3. Обоснована целесообразность использования минимальной концентрации аллергена для выполнения эндоназальных провокационных проб при соблюдении условий их комплексной оценки, включающей риноманометрию, диагностическая значимость которой может считаться информативной при увеличении показателей суммарного сопротивления на 30% и более от исходных значений.
Практическая значимость
1. Предложен метод комплексной оценки состояния слизистой оболочки полости носа для детей, страдающих бронхиальной астмой без клинико-анамнестических данных за аллергический ринит.
2. Разработаны возрастные референтные значения назальной реактивности у детей.
3. Показана целесообразность исследования назальной реактивности для диагностики аллергического ринита, оценки его тяжести у детей, больных бронхиальной астмой.
4. Разработана модель для определения индивидуального прогноза вероятности реализации аллергического ринита у детей, страдающих бронхиальной астмой без клинико-анамнестических данных за аллергический ринит и планирования таким пациентам лечебно-диагностических мероприятий.
5. Предложен алгоритм для врача-аллерголога, направленный на раннюю доклиническую диагностику аллергического ринита у ребенка, страдающего БА, с целью своевременного начала терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У большинства детей, больных бронхиальной астмой, имеет место клинико-лабораторные доказательства наличия субклинического персистирующего воспаления слизистой оболочки полости носа.
-
Проведение передней активной риноманометрии позволяет объективизировать оценку нарушений носового дыхания у пациентов, страдающих бронхиальной астмой.
-
Информативность эндоназальных провокационных проб значительно возрастает при использовании передней активной риноманометрии, которая позволяет количественно оценить специфическую назальную чувствительность к тестируемому аллергену.
-
Ранняя доклиническая диагностика круглогодичного аллергического ринита возможна на основании использования ограниченного количества общедоступных признаков.
Внедрение результатов работы в практику
Представленные в работе материалы внедрены в повседневное ведение больных бронхиальной астмой и бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом на кафедре детских болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Научные данные и практические рекомендации диссертационной работы включены в программу обучения курсантов факультетов подготовки врачей, в программу циклов усовершенствования и повышения квалификации военных врачей и лиц гражданского персонала МО РФ на кафедрах детских болезней и отоларингологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Апробация работы и публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемом научном журнале, рекомендуемом ВАК Минобразования РФ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), на IV Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003), «Педиатрия: из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2005 г.), на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г.).
Личный вклад автора
Автором произведены: инструментальные осмотры детей, включенных в программу комплексного исследования, забор материала для риноцитограмм, проведение передней активной риноманометрии, проведение эндоназальных провокационных проб, создание электронной базы данных и статистическая обработка материала.
Объем и структура диссертации
![Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4353/196426.png "Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии [Электронный ресурс] Каган Юлия Михайловна")
![Качество жизни и психосоциальные особенности у детей с бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4386/208835.png "Качество жизни и психосоциальные особенности у детей с бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Никольский Михаил Андреевич")
