Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Проблема нарушений микронутриентного статуса у детей с длительной диареей (Обзор литературы) 12
Глава 2 Материалы и методы исследования 39
2.1 Организация исследования 39
2.2 Программа, материал, объем исследования 40
2.3 Методическое обеспечение исследования 41
2.3.1 Клиническое обследование пациентов 41
2.3.2 Оценка физического развития 41
2.3.3 Оценка нервно-психического развития 42
2.3.4 Оценка резистентности 42
2.3.5 Анализ заболеваемости 42
2.3.6 Изучение микронутриентного статуса 43
2.4 Статистическая обработка материала 45
Глава 3 Клиническая характеристика пациентов с длительной диареей 47
3.1 Анамнез заболевания детей с длительной диареей 47
3.2 Особенности биологического, генеалогического и социального анамнеза 51
3.3 Особенности вскармливания 54
3.4 Клиническая и лабораторно-инструментальная характеристика пациентов с длительной диареей при поступлении 60
3.5 Клиническая классификация длительной диареи и характеристика веду щих показателей здоровья у детей с различными клиническими вариантами... 77
Глава 4 Нарушение микронутриентного статуса у детей с длительной диареей 88
4.1 Особенности изменений содержания микронутриентов в сыворотке крови у детей с различными клиническими вариантами длительной диареи . 88
4.1.1 Особенности содержания цинка в сыворотке крови у детей с различными клиническими вариантами длительной диареи 89
4.1.2 Особенности содержания меди в сыворотке крови у детей с различными клиническими вариантами длительной диареи 90
4.1.3 Особенности- содержания железа в сыворотке крови у детей с различными клиническими вариантами длительной диареи 91
4.1.4 Особенности содержания Р-каротиноидов и витамина А в сыворотке крови у детей с различными клиническими вариантами длительной диареи 92
4.1.5 Особенности содержания кальция в сыворотке крови у детей с. различными клиническими вариантами длительной диареи 94
4.1.6 Особенности содержания фосфора в сыворотке крови у детей с различными .клиническими вариантами длительной диареи 95
4.1.7 Особенности содержания витамина Д в сыворотке крови у детей с различными клиническими вариантами длительной диареи 96
4.1.8 Взаимосвязь содержания микронутриентов в сыворотке крови... 98
4.2 Влияние содержания микронутриентов на показатели состояния здоровья детей с длительной диареей 99
4.2.1 Показатели физического развития детей с длительной диареей и микронутриенты 99
4.2.2 Нервно-психическое развитие детей с длительной диареей и микронутриенты 104
4.2.3 Резистентность детей с длительной диареей и микронутриенты 105
Глава 5 Обоснование подходов к профилактике длительной диареи 108
5.1 Риск формирования отклонений ведущих показателей здоровья у детей с длительной диареей 108
5.2 Обоснование программы профилактики длительной диареи у детей раннего возраста 112
Заключение 120
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Библиографический список 133
- Методическое обеспечение исследования
- Особенности биологического, генеалогического и социального анамнеза
- Особенности изменений содержания микронутриентов в сыворотке крови у детей с различными клиническими вариантами длительной диареи
- Риск формирования отклонений ведущих показателей здоровья у детей с длительной диареей
Введение к работе
Болезни органов пищеварения относятся к наиболее распространенной неинфекционной патологии детского возраста и занимают по частоте второе место после заболеваний органов дыхания [4].
Хронические заболевания тонкой кишки, сопровождающиеся диареей, остаются одним из наиболее сложных и трудных разделов современной [16, 25, 55, 65, 73, 85, 105, 124, 136, 137, 203, 204]. До настоящего времени не разработано четких критериев дифференциальной диагностики хронического энтерита и целиакии у детей раннего возраста. Вместе с тем, важность решения этой проблемы определяется клинически значимым удельным весом (27%) хронического энтерита в структуре всех заболеваний органов пищеварения у детей [111, 117, 118] и ростом распространенности целиакии у детей в Российской Федерации - 1:1000 [69].
Этиологический диагноз длительной диареи, и принципы терапии детей с этой патологией до настоящего времени представляют большие трудности.
В настоящее время отсутствуют стандарты ранней диагностики диареи. Не сложилась практика направления ребенка с длительной диареей на обследование в специализированный детский стационар.
Все это приводит к позднему началу патогенетической терапии, снижает эффективность лечения, формирует высокий риск развития дефицитных состояний и нарушения возрастного развития детей с этой патологией.
В современных условиях большинство детей всех возрастных групп имеют дефицит нескольких микронутриентов (витаминов и минералов) вследствие нерационального вскармливания и питания [9, 13, 59, 91, 94, 125, 127, 128, 130, 134, 163, 173, 188].
Учитывая макро- и микронутриентов для увеличения линейных размеров тела, психомоторного развития, становления когнитивной сферы, формирования резистентности ребенка, представляется важным изучение механизмов развития, клинического значения дефицитных состояний у младенцев с длительной диареей (ДД) и обоснование патогенетической терапии этой патологии.
Вышеизложенное определило цель исследования: обосновать программу профилактики длительной диареи у детей раннего возраста на основании изучения механизмов формирования и особенностей ее клинического течения.
Задачи исследования:
1. Дать клиническую характеристику детей с длительной диареей (возраст дебюта, причины формирования и прогредиентного течения, особенности линейного роста, нервно-психического развития, резистентность).
2. Оценить микронутриентный статус у обследованных детей с длительной диареей (витамины А, Д; минералы - цинк, медь, железо, кальций, фосфор).
3. Проанализировать взаимосвязь основных показателей возрастного развития (длина, масса тела, психомоторное развитие) и резистентности (уровень общей и инфекционной заболеваемости) с обеспеченностью эссенциальными микронутриентами детей с длительной диареей.
4. Обосновать программу профилактики длительной диареи у детей раннего возраста.
Научная новизна
Впервые изучены факторы риска формирования ДД у детей раннего возраста. Установлено, что в развитии ДД ведущая роль принадлежит алиментарному фактору (88%); острым кишечным инфекциям (14%); применение антибактериальной терапии без сопровождения биопрепаратами (10%). У каждого третьего ребенка установлено сочетание вышеописанных факторов.
Доказано, что дети с ДД имеют значимое отставание физического и нервно-психического развития (НПР), снижение резистентности, высокий уровень хронической патологии. Так, у 60% младенцев диагностирована гипотрофия (1 степени - у 52%; 2 степени - у 45%; 3 степени — у 3%). У 85% обследованных определена задержка НПР разной степени выраженности: на 1 эпикризный срок отставало 60% детей (II группа НПР), на 2 срока — 20% (III группа НПР) и на 3 срока - 5% обследованных (IV группа НПР). К группе часто болеющих детей (ЧБД) относилось 43% младенцев. Выявлена высокая заболеваемость у детей с ДД - 740 на 100 детей с ДД.
Установлено, что у 90% пациентов с ДД имеет место дефицит нескольких микронутриентов. Чаще всего диагностировали дефицит цинка (у 90,4%). Второе ранговое место в структуре дефицитных состояний занимает дефицит железа (63,1%о), третье - дефицит кальция (41,5%). Чаще отмечалось сочетание дефицита цинка и железа (57,1%), цинка и меди (33,9%), цинка и кальция (27,8%).
Впервые выявлена взаимосвязь дефицита микронутриентов и отклонений основных показателей здоровья у детей раннего возраста с ДД.
Определена взаимосвязь задержки роста и обеспеченности цинком (R=0,28; р=0,0006), кальцием (R=0,25; р=0,01), витамином A (R=0,19; р=0,04). Установлена зависимость нарушений биологического созревания ребенка от обеспеченности цинком (R=0,40; р=0,0004), железом (R=0,22; р=0,044), витамином A (R=0,27; р=0,006), р-каротиноидами (R=0,27; р=0,006), витамином Д (R=0,25; р=0,01).
Выявлена взаимосвязь НПР с обеспеченностью цинком (R=0,45; р=0,00006), медью (R=0,24; р=0,042), кальцием (R=0,27; р=0,007), витамином А (R=0,38; p=0,04), (3-каротиноидами (R=0,42; p=0,025), витамином Д (R=0,42; p=0,021).
Доказана зависимость снижения резистентности от обеспеченности цинком (R=0,24; р=0,038), медью (R=0,22; р=0,045), витамином A (R=0,32; р=0,0009), (3-каротиноидами (R=0,28; р=0,004), витамином Д (R=0,28; р=0,003).
Практическая значимость
Установлено, что нарушение течения беременности (гестоз, угроза прерывания, обострение хронической патологии, острые респираторные инфекции, анемия), нерациональное вскармливание (ранний перевод на искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных продуктов, глютенсодержащих каш у детей с целиакий) являются факторами риска формирования и персистирования ДД у младенцев.
Пониженные и низкие показатели физического и нервно-психического развития, резистентности, высокая частота хронических болезней, дефицит цинка, витаминов А, Д, других эссенциальных микронутриентов являются результатом раннего начала и неадекватной терапии ДД у детей раннего возраста.
Доказано, что эффективность профилактики ДД и ее последствий у детей предусматривает несколько этапов: до рождения, антенатальный и постнатальный, который включает раннее выявление, этиологическую диагностику и адекватную терапию диареи у младенцев.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику
Полученные результаты используются в работе кафедры факультетской и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО НижГМА. Результаты работы внедрены в клиническую практику ГУ «НОДКБ». Апробация материалов диссертации и публикации
Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на X и XI Нижегородской сессии молодых ученых (Нижегородская область, 2005г.; 2006г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (2006г.); на III Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском округе» (Казань, 2006г.); на Украинской научно-практической конференции «Современная педиатрия. Проблемы и перспективы». (Харьков, 2007г.); на XIV конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2007г.); на Международной Студенческой Научной конференции «Ключ к будущему» (Лейден, Нидерланды, 2007г.); на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Нижний Новгород, 2007г.).
Основные положения диссертации изложены в 22 печатных работах, из них 6 статей (в т.ч. - 2 - в рецензируемых журналах) и 16 тезисов (12 -международных, 2 - региональных, 2 - местных).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Длительная диарея характеризуется ранним дебютом. Одним из значимых факторов ее формирования является питание, неадекватное физиологическим возможностям желудочно-кишечного тракта младенцев.
2. Длительная диарея у детей раннего возраста сопровождается отставанием физического и нервно-психического развития, снижением резистентности и высоким уровнем заболеваемости.
3. Отклонения возрастного развития и повышенная заболеваемость детей с длительной диареей в значительной степени обусловлены дефицитными состояниями. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 21 рисунком. Библиографический список включает 207 источников литературы, из них 134 отечественных и 73 зарубежных публикаций.
Методическое обеспечение исследования
Оценка генеалогического, биологического и социального анамнеза проводилась на основании анкетирования матерей согласно разработанному опроснику.
Комплекс диагностических мероприятий по обследованию детей включал в себя оценку анамнеза жизни: генеалогического, биологического, социального, которая проводилась на основании анкетирования матерей согласно разработанному опроснику.
Для изучения особенностей вскармливания ребенка использовали анкету, разработанную в Институте питания РАМН совместно с благотворительной американской организацией «Кейр», апробированную ранее в диссертационных работах О.А. Васильевой [7] и Е.П. Лазаревой [37].
При изучении анамнеза заболевания устанавливался провоцирующий фактор, клиническая картина манифестации, заболевания, особенности терапии на догоспитальном этапе, динамика клинических проявлений.
Оценка физического развития
Для оценки физического развития использовался центильный метод. Центильные шкалы представляют собой количественное распределение признаков, получаемое в том случае, когда средние величины и разброс показателей представлен графически. Чаще используется шкала Стюарта, в которой предусмотрено выделение границ 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 перцентилей распределения. Все кривые разработаны с учетом половой принадлежности.
Вопрос о грани между нормой и патологией довольно сложен. Исходное предположение заключается в том, что возрастной нормой служит диапазон признака, свойственный 50% здоровых детей данной возрастной группы и пола, нормальные показатели физического развития лежат в диапазоне 25 - 75 перцентилей. Выше 75 и ниже 25 лежат пограничные зоны количественных характеристик признака, требующие настороженности в отношении риска отклонений. Показатели, лежащие за пределами 3 и 97 перцентилей, отражают явную патологию [45, 47, 48].
Для оценки использовались межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет, рекомендованные МУ №225 [45].
Оценка нервно-психического развития
Оценка нервно-психического развития выполнялась согласно рекомендациям К.Л. Пантюхиной и соавт. После определения параметров и линий НПР устанавливали группу и подгруппу НПР по таблице количественно-качественной оценки развития детей первых трех лет жизни [20, 46, 49, 64].
Оценка резистентности
Анализ резистентности проводили по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года или по индексу острых заболеваний [49,64,79,113].
В том случае, если возраст ребенка был менее года, то оценка проводилась по индексу острых заболеваний, который рассчитывался как отношение количества перенесенных острых заболеваний к числу месяцев наблюдения.
Ребенок считался частоболеющим, если он перенес в течение 1 года жизни - 4, 2-го и 3-го - 6 и более острых заболеваний или имеет индекс частоты острых заболеваний 0,33 и выше.
Анализ заболеваемости
Заболевания классифицировались на основании Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра, принятой 43-й Всемирной Ассамблеей Здравоохранения (МКБ X, Том 1,2; ВОЗ, Женева, 1995), которая была введена в действие приказом Минздрава Российской Федерации от 27.05.97 N 170.
Детям при поступлении проводили клиническое исследование крови, мочи, кала (клиническая лаборатория ГУ «НОДКБ»), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (аппарат "ALOKA SSD-1400"), эзофагогастродуоденоскопия (аппарат Olympus CV-160), с последующим морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки (патологоанатомическое отделение ГУ «НОДКБ»).
Всех пациентов с ДД на основании совокупности анамнестических, клинических, а также лабораторно-инструментальных признаков разделили на 2 группы: 1 группу составили 20 детей с наследственной патологией — целиакией (К 90.0). Диагноз устанавливался на основании алгоритма, предложенного М.О. Ревновой [73]. Алгоритм включал в себя 4 этапа: 1 этап - клинико-лабораторный (сочетание 3 основных симптомов или 2 основных и 2 и более дополнительных); 2 этап - биохимический этап (повышение уровня антиглиадиновых антител классов G и/или А); 3 этап -инструментальный (выявление атрофии слизистой 12-ПК эндоскопически и морфологически до диеты и улучшение картины на фоне аглютеновой диеты). Повторное морфологическое исследование проводилось не ранее, чем через 12 месяцев.
Остальные 80 человек составляли 2 группу с приобретенной патологией - хроническим энтеритом (К 52.9). В виду неоднородности данной группы, внутри нее были выделены 2 подгруппы на основании степени выраженности синдрома мал абсорбции: 2.1 - с выраженным синдромом малабсорбции - 35 человек (куда вошли дети с СМА тяжелой и средней степени тяжести) и 2.2 - с синдромом малабсорбции легкой степени тяжести - 45 человек. 2.3.6 Изучение микронутриентного статуса В соответствии с задачами исследования детально изучено состояние микронутриентного статуса.
Для оценки уровня микронутриента в сыворотке использовались понятия дефицит (или содержание ниже нормы), пограничное содержание, норма и выше нормы. Дефицит определяли при уровне МН ниже НГН, характерной для здоровых детей.
Особенности биологического, генеалогического и социального анамнеза
Поводом обращения в стационар становились в основном недостаточные весовые прибавки или их отсутствие. В том случае, если диарею купировать не удавалось, ребенок поступал в стационар в течение более короткого промежутка с момента дебюта.
Среди детей, дебютировавших по типу ОКИ, половина поступала в инфекционные больницы. Однако ни в одном случае не удалось выявить этиологический фактор. Детям проводилась инфузионная терапия, назнача лись кишечные антисептики, биопрепараты, ферменты, сорбенты, на фоне чего удавалось значительно уменьшить интенсивность диареи в течение 1-2 недель, после чего терапию отменяли. У большинства не проводилась кор рекция диеты.
В данной ситуации у детей сохранялся неустойчивый непереваренный" стул, что становилось поводом для обращения в стационар.
У каждого третьего ребенка ДД сочеталась с кожным синдромом. В данном случае состояние расценивалось врачом как проявление «эксудатив ного диатеза». В этой ситуации поводом для поступления в стационар были кожные проявления, а наличие диареи не принималось во внимание. Детям давались антигистаминные препараты, проводилось местное лечение гормо нальными средствами. На этом фоне удавалось уменьшить проявления или купировать на короткий промежуток времени кожные проявления; кишечный синдром сохранялся, что и являлось поводом обращения в стационар.
Особо следует сказать о группе пациентов, чьи матери, а также медицинские работники не придавали значения изменениям стула-, считая их «нормальной» реакцией детского организма на различные факторы (введение нового продукта, использование «другой» воды, употребление в пищу продуктов, не рекомендованных для питания ребенка данного возраста).
В данном случае поводом для обращения становилось отставание в физическом развитии. 10% матерей отметили отставание в нервно-психическом развитии по некоторым показателям.
Несмотря на столь длительный срок от момента манифестации диареи до первого поступления в стационар, следует отметить, что каждый третий ребенок не получал лечения до поступления в стационар. Терапия проводилась 2/3 пациентов, однако ни в одном случае она не была адекватна состоянию - дети получали биопрепараты (69%), ферменты (44%), сорбенты (255%о), антибактериальные препараты (антибиотики - 13%, кишечные антисептики - 13%), антигистаминные (31%), местную терапию (15%) (при наличии кожных проявлений); попытка коррекции диеты сделана лишь в 5% случаях, однако и она не была адекватной.
Таким образом, можно говорить о низкой медицинской активности в отношении ДД. Отсутствовала своевременная диагностика, недооценивалась имеющаяся клиническая картина. Кроме того, отсутствовала адекватная терапия на догоспитальном этапе, она имела сугубо медикаментозную направленность, в то время как, попытка коррекции диеты была сделана лишь в 5%, т.е. не использовалась техника алиментарной защиты.
Кроме того, важную роль играло отсутствие информированности матерей и как результат - их низкая грамотность в отношении данного вопроса.
Все это способствовало несвоевременному полному комплексному обследованию детей, отсроченному установлению диагноза и, следовательно, позднему началу терапии, что создавало определенные трудности для диагностики, лечения и реабилитации данной категории пациентов. 3.2 Особенности биологического, генеалогического и социального анамнеза
С целью изучения медико-биологических и социальных факторов и их влияния на здоровье детей провели анкетирование матерей.
По результатам исследования возраст матери на момент рождения ребенка проведенного исследования составил: 19-29 лет - у 71% женщин, до 18 лет - 2%, 30 лет и более - 27%. Возраст отца: 19-29 лет - у 72% мужчин, до 18 лет - 2%, 30 лет и более — 26%. Таким образом, каждый третий ребенок рожден за пределами оптимального репродуктивного периода со значительным преобладанием старшего возраста.
Образование матери: незаконченное среднее - 2%, среднее - 11% среднее специальное - 44%, незаконченное высшее - 36%,высшее — 7%. Образование отца: начальное - 2%, незаконченное среднее - 2%, среднее - 16% среднее специальное - 38%, незаконченное высшее - 40%, высшее — 2%.
При изучении биологического анамнеза установлено, что данная беременность являлась первой в 50%, второй - в 22%, третьей - в 12%, четвертой и более-в 16%. Перерыв между данной и предыдущей беременностью составил менее 1 года - в 10%, 1 - 3 года - 31%, 3 - 5 лет - 31%, более 5 лет - 28%.
Следует обратить внимание на тот факт, что 36% детей рождено от повторной беременности, которая наступала в промежуток менее 5 лет от предыдущей. Данный фактор является риском для формирования дефицитных состояний, организму женщины необходимо восстановить запасы, что по современным данным требует не менее 5 лет [140, 175, 204].
От первых родов рождено 57% детей, 36% - от вторых, 5% - от третьих, 2% - от четвертых и более.
Выявлено, что у 66% обследованных генеалогический анамнез определялся как отягощенный. У 34% ближайших родственников наблюдалась патология желудочно-кишечного тракта, у 35% - непереносимость молока, у 17% - различные аллергические заболевания. Причем у каждого четвертого имело место сочетанная отягощенность. Полученные данные подтверждают роль наследственных факторов в формировании патологии желудочно-кишечного тракта.
При анкетировании матерей установлено, что режим питания беременной женщины соблюдали лишь 25% из них. У остальных выявлены значительные нарушения.
Несмотря на повышенную потребность женщин в период беременности в микронутриентах [9, 44], дотацию витаминно-минеральными комплексами получали лишь 27% матерей; причем половина из них - эпизодически, т.е. общая продолжительность не превышала 3 месяцев. Таким образом, коррекция не соответствовала физиологическим потребностям беременных женщин.
Особенности изменений содержания микронутриентов в сыворотке крови у детей с различными клиническими вариантами длительной диареи
Заболевания, протекающие с ДД, приводят к глубоким нарушениям обменных процессов. Выраженные обменные нарушения в свою очередь являются причиной нарушения роста и развития ребенка, обуславливают высокую заболеваемость и низкую резистентность.
Согласно современным данным, большая роль в обменных нарушениях принадлежит микронутриентам - витаминам и минералам. Их дефицит имеет наиболее тяжелые последствия для здоровья человека, потому что нарушает работу ведущих регуляторных систем организма.
Отсюда очевидно, что изучение особенностей микронутриентного дисбаланса у детей с ДД, а также его роли в формировании нарушений развития данной группы пациентов позволит разработать ранние методы диагностики, реабилитационные программы, а также схему профилактики с целью улучшения состояния здоровья детей с ДД. Поэтому необходимость и актуальность настоящего исследования очевидна.
Одной из поставленных задач было изучение микронутриентного статуса у детей с ДД а также сравнение глубины обменных нарушений между группами.
Для решения поставленной задачи изучили обеспеченность детей с ДД минералами (цинк, медь, железо, кальций и фосфор) и витаминами (витамин Д, витамин А и Р-каротиноиды) в сыворотке крови.
Все изучаемые минералы относятся к группе эссенциальных, т.е. жизненно необходимых. Дефицит цинка и железа по данным ВОЗ наиболее распространен в мире среди населения. Витамины А и Д относятся к группе жирорастворимых, их метаболизм тесно связан с цинком (витамин А), кальцием и фосфором (витамин Д).
Результаты обследования показали, что подавляющее большинство детей с ДД (90,4%) имели дефицит цинка, причем у каждого 5-го ребенка его уровень бьш ниже критического (табл. 4.1). В единичных случаях отмечена пограничная обеспеченность цинком. Таких детей было больше среди пациентов с СМА легкой степени тяжести, чем с выраженным СМА (табл. 4.1); эти дети поступили в стационар в ранние сроки с момента манифестации, имели нетяжелую форму заболевания. 1 - статистически значимое различие между 1 и 2 группами (t= 2,516, с.с = 71,р=0,014) 2 - статистически значимое различие между 1 и 2.1 группами (t= 2,476, с.с = 40, р=0,018) 3 - статистически значимое различие между 2.1 и 2.2 группами (t= 2,569, с.с = 56, р=0,012) У пациентов с Ц и выраженным СМА дефицит цинка встречался чаще, чем у обследованных с СМА легкой степени тяжести; содержание ниже крити ческого уровня чаще регистрировалось у детей с Ц, различия статистически значимы (табл. 4.1).
Пациенты с нормальным содержанием цинка составили лишь 1/10 часть обследованных. Необходимо отметить, что даже в этой группе показатели концентрировались на пограничном уровне.
Уровень цинка был ниже у детей с Ц, чем с приобретенным СМА (табл. 4.1). Также выявлены статистически значимые различия его уровня среди пациентов 2 группы с выраженным СМА и СМА легкой степени тяжести (табл. 4.1). Т.о., чем глубже нарушения всасывания в тонкой кишке, тем более выражен дефицит цинка. Кроме того, выявлена отрицательная умеренная корреляционная связь между содержанием цинка в сыворотке крови и сроком с момента манифестации до обращения в стационар (г= - 0,27; р=0,026).
Таким образом, на основании изучения обеспеченности цинком детей с ДД, выявлен тотальный его дефицит с единичными случаями пограничных значений. Особенности содержания меди в сыворотке крови у детей с различными клиническими вариантами длительной диареи Дефицит меди диагностирован у 1/3 пациентов с ДД. У 2/3 детей определялся нормальный уровень меди (табл. 4.2), однако, у 81% из них показатели классифицированы как пограничные.
Статистически значимых различий в частоте встречаемости дефицита меди между группами не выявили, однако установили, что в 1,5 раза чаще он встречается у детей с Ц, чем с приобретенным СМА.
Установили, что у детей с Ц уровень меди был ниже, чем у пациентов с приобретенным СМА (табл. 4.2). Что касается доли нормальных показателей, то статистически значимых различий в частоте их встречаемости между группами не установили.
Риск формирования отклонений ведущих показателей здоровья у детей с длительной диареей
Отсутствие своевременной диагностики, недооценка клинических проявлений в период манифестации, непроведение адекватной терапии на догоспитальном этапе (она имела сугубо медикаментозную направленность, в единичных случаях сделана попытка коррекции диеты) определяют несвоевременное полное комплексное обследование детей, отсроченное установление диагноза и, следовательно, позднее начало терапии, что создает, определенные трудности для диагностики и лечения данной категории пациентов, а также способствует ухудшению состояния здоровья детей с ДД.
5.1 Риск формирования отклонений ведущих показателей здоровья у детей с длительной диареей.
Для решения поставленной задачи определили риск развития отклонений основных показателей здоровья у детей с ДД (были включены дети с приобретенным СМА - 80 пациентов из 100 обследованных, поступивших в стационар по поводу длительной диареи) по сравнению с пациентами КГ и эпизодом диареи.
Использовался метод, принятый в доказательной медицине - расчет относительного риска [42, 72]. А) Физическое развитие
Определили, что оценку длины тела как низкую (1 ц.и.) имел каждый 3-й пациент с ДД, каждый 10-й ребенок с ЭД. В группе КГ таких детей не было.
Длину тела, типичную для сверстников имело подавляющее большинство детей КГ (90%), 2/3 пациентов с ЭД и 1/2 - с ДД (табл. 5.1).
В результате проведенных расчетов установили, что относительный риск задержки роста у детей с ДД в 1,54 раза больше, с колебаниями от 1,28 до 1,84, чем у пациентов КГ (статистически значимо) и в 1,39 (1,14 - 1,69) раз больше, чем у обследованных с ЭД (статистически значимо) (табл. 5.2).
У детей с ЭД риск задержки роста значимо не возрастает по сравнению с пациентами КГ (р=0,604) (табл. 5.2). Что касается дефицита массы тела, то он определялся у половины пациентов с ДД, что в 3 раза чаще, чем у детей с ЭД (р=0,0004) и в 5 раз чаще, чем в группе КГ (р=0,0002) (табл. 5.1).
На основании данных, полученных в результате расчетов, выявили, что относительный риск формирования дефицита массы тела у детей с ДД в 1,54 (1,25 — 1,9) раза больше, чем у пациентов КГ (статистически значимо) ив 1,48 (1,2 - 1,83) раз больше, чем у обследованных с ЭД (статистически значимо) (табл. 5.2). У детей с ЭД риск дефицита массы значимо не возрастает по сравнению с пациентами КГ (р=1,0) (табл. 5.2). Приводим детальный результат расчетов на примере дефицита массы у пациентов с ДД по сравнению с детьми КГ: + Disease
Гипотрофия диагностирована у половины пациентов с ДД, у каждого 5-го ребенка с ЭД, в группе КГ она встречается у каждого 10-го. Необходимо отметить, что среди детей с ДД гипотрофия 2 степени встречается у 20% обследованных, в то время как в группах с ЭД и КГ определялась лишь гипотрофия 1 степени (табл. 5.1).
Определили, что относительный риск формирования гипотрофии у детей с ДД в 1,66 (1,36 - 2,04) раза больше, чем у пациентов КГ (статистически значимо) и в 1,37 (1,1 - 1,71) раз больше, чем у обследованных с ЭД (статистически значимо) (табл. 5.2).
У детей с ЭД риск формирования гипотрофии значимо не возрастает по сравнению с пациентами КГ (р=0,1077) (табл. 5.2).
Снижение резистентности у пациентов с ЭД закономерно, что дает основание предполагать, что эпизод диареи является маркером иммунного дисбаланса. Учитывая этот факт, дети с ЭД требуют комплексного решения проблемы. Особенно важно не допустить переход ЭД в ДД - в этом случае помимо снижения резистентности (относительный риск 1,53 (1,28 - 1,83), х2=10,95 р=0,00093), закономерно и отставание в развитии данной категории детей.
Таким образом, на основании полученных результатов видно, что формирование задержки развития у детей с ДД закономерно.
Очевидно, что особую важность имеет своевременная диагностика ЭД а, соответственно, и во время начатая коррекция развившегося состояния, что позволит предотвратить «переход» ЭД в ДД.
Кроме того, комплекс мероприятий, направленный на формирование здоровья детей (образовательные программы, регулярные профилактические осмотры), приводит к значимому снижению риска развития отклонений ведущих показателей здоровья.
Отсюда очевидно, что разработка профилактической программы с целью предотвращения ДД, своевременной ее диагностики, применения комплекса лечебных мероприятий позволит снизить риск формирования отклонений ведущих показателей здоровья.
Учитывая актуальность проблемы ДД в педиатрии, закономерное формирование отклонений основных показателей здоровья у данной группы пациентов, разработка подходов его профилактики на амбулаторном уровне, а также в условиях специализированного стационара является актуальной.
