Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Обзор литературы. Особенности иммунной системы у новорождённых Местный иммунитет 12
1.1.Современные представления об естественных и адаптивных иммунных механизмах 12
1.2.Местный иммунитет слизистых оболочек верхних дыхательных путей человека в норме 14
1.2.1. Иммуноглобулиновый профиль секретов верхних дыхательных путей .. 16
1.2.2. Клеточные факторы защиты слизистых оболочек верхних дыхательных путей 20
1.2.3 .Клетки эпителиального покрова слизистых оболочек верхних дыхательных путей 25
1.3.Анатомо - физиологические особенности носа и околоносо-выхпазух удетей 26
1.4. Онтогенетические особенности иммунной системы новорождённых детей 27
1.5. Инфекции дыхательных путей: механизм возникновения и развития инфекции 30
1.6.Иммунотропные препараты 32
Собственные исследования 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика практически здоровых детей 38
2.2. Общая характеристика больных новорождённых с проявлениями перинатальной патологии 39
2.3. Микробиологическое сообщество на слизистых оболочках носа и зева у новорождённых с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания... 42
2.4.Методы исследования 44
Глава 3. Состояние местного иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей у практически здоровых новорождённых и детей в возрасте одного месяца 46
3.1. Гуморальные факторы местного иммунитета слизистых оболочек носа у практически здоровых детей 46
3.2.Клеточные факторы защиты слизистой оболочки носа по данным иммуноцитограмм 50
3.3. Особенности гемограмм здоровых новорождённых. 59
Глава 4. Особенности формирования местного иммунитета новорождённых с инфекционно-воспалительными заболеваниями 61
4.1. Гуморальные факторы местного иммунитета слизистых оболочек слизистой оболочки носа у детей с инфекционно-воспалительными за болеваниями .61
4.1.2. Иммуноглобулиновый профиль назальных смывов у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями в зависимости от сроков гестации 65
4.1.3. Иммуноглобулиновый профиль назальных смывов у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями в зависимости от проявлений инфекционного процесса 67
4.2. Клеточные факторы защиты слизистой оболочки носа у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями 71
4.2.1. Клеточное представительство на слизистой оболочке носа по данным иммуноцитограмм. 74
4.2.2. Клеточное представительство слизистой оболочки носа у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями в зависимости от сроков гестации 77
4.2.3. Клеточное представительство слизистой оболочки носа у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями в зависимости от проявлений инфекционного процесса 79
4.2.4. Особенности гемограмм у новорождённых детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями 84
4.2.5. Уровень сывороточных "индивидуальных" белков у новорождённых с инфекционно-воспалительными заболеваниями 86
Глава 5. Оценка эффективности местного иммуномодулятора в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания у новорождённых 88
5.1. Клиническая эффективность препарата из лизатов бактерий..88
5.2. Иммунологическая эффективность препарата из лизатов бактерий ..90
5.2.1.Гуморальные факторы местного иммунитета 90
5.2.2. Клеточное представительство со слизистой оболочки носа у детей с инфекционно - воспалительными заболеваниями на фоне проводимого лечения 92
5.2.3.Изменения системного иммунитета у детей с инфекци онно - воспалительными заболеваниями на фоне лечения иммуно-модулятором местного действия 98
Заключение 102
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116-135
- Иммуноглобулиновый профиль секретов верхних дыхательных путей
- Общая характеристика больных новорождённых с проявлениями перинатальной патологии
- Гуморальные факторы местного иммунитета слизистых оболочек носа у практически здоровых детей
- Гуморальные факторы местного иммунитета слизистых оболочек слизистой оболочки носа у детей с инфекционно-воспалительными за болеваниями
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания занимают ведущее место в структуре перинатальной патологии. Работами отечественных педиатров Ю.Ф. Домбровской, К.А. Сотниковой, Р.А. Малышевой, Н.И. Пузырё-вой, Л.Е. Пробатовой и др. были заложены основы отечественной пульмонологии новорождённых. Ими было показано своеобразие бронхолёгочной патологии у новорождённых, характеризующееся не только особенностями течения таких заболеваний, как пневмония, острые респираторные инфекции, но и существованием патологических процессов в лёгких, которые свойственны только этому возрастному периоду и определяют высокие показатели заболеваемости и смертности. Истоки хронических заболеваний лёгких у детей нередко находятся в неонатальном периоде [Каганов СЮ. и соавт., 1995; Шабалов Н.П., 1997; Дементьева Г.М. и соавт., 2001; Исаков Ю.Ф. и соавт., 2001; Ахмадеева Э.Н. и соавт., 2003; Самсыгина Г.А., 2003].
Одним из важных условий, определяющих своеобразие патологических процессов в лёгких у новорождённых, является то, что они возникают в один из самых критических периодов жизни ребёнка, когда происходит серьёзная перестройка его функциональных систем, прежде всего, дыхания и кровообращения [Володин Н.Н. и соавт., 2000; Дегтярёва М.В., 2000; Дементьева Г.М. и со-авт.,2001].
Первая неделя жизни ребёнка представляет собой период радикальной функциональной и анатомической перестройки всех органов и систем. Результатами происходящих изменений являются адаптация организма новорождённого к внеутробной жизни и самостоятельное поддержание постоянства внутренней среды без помощи организма матери [Мухамадиева М.В., 1998; Володин Н.Н. и соавт., 2000].
7 Роль иммунной системы в ранней постнатальной адаптации чрезвычайно важна. В процессе перехода из стерильных условий внутриутробного развития в условия повышенной антигенной нагрузки неизбежно изменяется состояние различных звеньев иммунной системы., В результате одновременно происходят разнонаправленные процессы: постепенное становление адекватного иммунного ответа, формирование иммунологической памяти и поддержание иммунологической толерантности, сдерживание возможного развития гиперергических реакций и воспаления. Установление оптимального баланса этих процессов позволяет малышу расти здоровым [Володин Н.Н. и соавт., 2000]. В современной литературе большое количество работ посвящено исследованию роли моноцитарно -макрофагального звена в регуляции иммунного ответа новорождённых детей [Дегтярёва М.В. и соавт., 1996; Стефани Д.В. и соавт., 1996; Вельтищев Ю.Е. 2003; Benitz W. Е. et al., 1998].
В настоящее время вопросы изучения местного иммунитета слизистых оболочек являются недостаточно изученными.. Перспективным направлением в области перинатальной иммунологии является изучение состояния иммунной системы слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно - кишечного тракта, мочевыделительной системы, иммунной системы различных органов (головного мозга, печени, почек и т.д.) [ Володин Н.Н. и соавт., 2002; Самсыгина Г.А., 2003].
Иммунная система слизистых оболочек респираторного тракта является первым барьером для проникновения в лёгкие патогенных микробов. К числу наиболее важных неспецифических факторов местной защиты относятся фагоцитарная функция гранулоцитов и альвеолярных макрофагов, мукоцилиарный клиренс слизистого покрова дыхательных путей, а также ряд антибактериальных и противовирусных компонентов, входящих в состав секрета респираторного тракта: лизоцим, лактоферрин, комплемент, интерферон, сурфактант [Матвеева Л.А., 1986]. Для предупреждения проникновения патогенных микроорганизмов слизистая оболочка обладает автономной иммунной системой, компонентом ко-
8 торой являются местные В- и Т-лимфоциты, макрофаги, а также продукты их секреции [Леонова М.В. и соавт., 2002]. Течение неспецифического воспалительного процесса характеризуется структурно - функциональной перестройкой клеточных элементов на трёх уровнях: системном, органном и клеточном. Значительный научный и практический интерес представляет изучение местного иммунитета у новорождённых при физиологическом течении периода постнаталь-ной адаптации и у новорождённых с инфекционно - воспалительными заболеваниями.
Цель исследования: оценка показателей местного иммунитета слизистой оболочки носа у новорождённых с инфекционно - воспалительными заболеваниями органов дыхания и разработка методов иммунотропной терапии для повышения эффективности лечения.
Задачи исследования: 1.Исследовать особенности местного иммунитета слизистой оболочки носа у здоровых новорождённых в первые дни жизни и в возрасте одного месяца. 2.0ценить показатели местного иммунитета слизистой оболочки носа у новорождённых с проявлениями инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания в зависимости от сроков гестации и выраженности инфекционного процесса.
3.Определить комплекс показателей местного иммунитета слизистой оболочки носа новорождённых, характеризующий состояние иммунной адаптации новорождённых.
Исследовать уровень С- реактивного белка и основных классов иммуноглобулинов (G, А, М) в сыворотке крови новорождённых с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания и оценить взаимосвязь с показателями местного иммунитета.
Определить клинико-иммунологическую эффективность комплексного препарата из лизатов бактерий в лечении новорождённых с проявлениями инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания.
Научная новизна.
Определены нормативы состояния местного иммунитета слизистой оболочки носа у новорождённых с физиологическим течением раннего неонатально-го периода и в возрасте одного месяца жизни. Местный иммунитет слизистой оболочки респираторного тракта при инфекционно - воспалительных заболеваниях лёгких у новорождённых характеризуется несостоятельностью специфических и неспецифических факторов защиты. Установлено, что показатели гуморального и клеточного факторов местного иммунитета верхних дыхательных путей новорождённых имеют диагностическое и прогностическое значение в отношении течения заболеваний бронхолёгочной системы.
Практическая ценность работы.
Полученные показатели местного иммунитета слизистой оболочки носа у здоровых новорождённых могут использоваться практическими врачами неона-тологами и иммунологами как нормативные.
Результаты изучения местного иммунитета слизистой оболочки носа при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов дыхания могут быть использованы в практической работе врача - неонатолога как доступный неинва-зивный метод оценки несостоятельности местного иммунитета.
Показана эффективность использования препарата из лизатов бактерий в комплексном лечении инфекционно - воспалительных заболеваний органов дыхания у новорождённых детей.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанная схема исследования местного иммунитета слизистой оболочки носа при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов дыхания внедрена в неонатальном центре Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа). Основные положения диссертации включены в программу обучения студентов на кафедре госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и врачей - педиатров на кафедре педиатрии и детской хирургии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.
На защиту выносятся следующие положения:
Формирование местного иммунитета слизистой оболочки носа у новорождённых в первые дни жизни осуществляется за счёт выхода из кровеносного русла нейтрофилов (с низкой фагоцитарной активностью) и иммуноглобулинов классов G, А, М и Е.
К концу первого месяца жизни местный иммунитет слизистой оболочки верхних дыхательных путей у здоровых новорождённых характеризуется активацией неспецифических (повышение фагоцитарных свойств нейтрофилов), специфических факторов защиты (повышение синтеза секреторных форм IgA и мобилизации из кровяного русла IgG и IgM), а так же процессов элиминации (усиление процесса десквамации эпителиальных клеток).
Для новорождённых с респираторной патологией характерна несостоятельность факторов иммунной системы слизистой оболочки верхних дыхательных путей. При локальных формах инфекционно - воспалительного процесса имеет место повышение количества нейтрофилов и снижение показателя завершённости фагоцитоза. При пневмониях отмечается сочетание суммарного снижения содержания иммуноглобулинов с низкими показатели функциональных свойств нейтрофилов и высокие показатели внеклеточной перокси-дазной активности. Выраженность несостоятельности местного иммунитета слизистой респираторного тракта зависит от сроков гестации - у недоношенных отмечается недостаточность IgG как на местном, так и на системном уровне.
Наиболее чувствительными и специфичными параметрами бактериальной инфекции новорождённых в первые сутки жизни являются повышение концентрации С - реактивного белка сыворотки крови и внеклеточной перокси-дазной активности на слизистой оболочке носа.
У новорождённых с проявлениями инфекционно - воспалительных заболеваний органов дыхания на фоне комплексного лечения с использованием препарата из лизатов бактерий отмечается активация функциональных свойств нейтрофилов, (завершенность фагоцитоза), что способствует повышению эффективности лечения детей.
Апробация работы. Результаты исследования были представлены на научно - практической конференции молодых учёных (г.Уфа, 2002, 2003), всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии» (г.Уфа, 2004); заседании Башкирского отделения Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (г.Уфа, 2004). Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании БГМУ (г.Уфа, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе центральной печати 2 публикации.
Объём и структура диссертационной работы.
Диссертация изложена на 135 страницах, иллюстрирована 26 таблицами и 12 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, заключения, выводов, и практических рекомендаций. Список литературы содержит 202 источников (110 отечественных и 92 зарубежных).
Иммуноглобулиновый профиль секретов верхних дыхательных путей
Иммунный ответ слизистой оболочки — наиболее важный компонент её обороны, защищающий макроорганизм от инвазии антигена через поверхность слизистой оболочки, - определяется в первую очередь секреторными антителами [Рязанцев СВ., 2002; Brandtzaeg P. et al., 1996; Mogi G., 1996]. Продукция иммуноглобулинов возможна при участии лимфоидных образований (индуктивный участок) и слизистой (эффекторный участок). В индуктивном участке происходят процессы иммунологического распознавания, презентации антигена и формируется небольшая популяция антигенспецифических лимфоидных клеток.. В эффекторном - продуцируется slgA и накапливаются эффекторные Т- лимфоциты, обеспечивающие клеточно- опосредованные формы защиты слизистых поверхностей [Беляков И.М., 1997; Теплова С.Н. и соавт., 2002].
По данным ряда авторов [Кононов А.В.,1993; Буравцева Н.А.,1995] в секретах присутствуют антитела различных классов, однако доминирующим является slgA. Резистентность дыхательного тракта к инфекции прямо пропорциональна его содержанию. У больных с избирательным дефицитом IgA недостаток slgA может удовлетворительно замещаться "компенсаторными" slgM [Быкова В.П., 1999; Рязанцев СВ., 2000; Brandtzaeg P. et al., 1996] или IgG и IgD. В нормальных условиях в слизистой оболочке носа продуцируется мало IgM, поэтому концентрация slgA более чем в 100 раз превышает концентрацию slgM в носовом секрете [Быкова В.П., 1999; Finn A. et al., 2002].
Секреторные формы IgA и IgM резистентны к протеолизу и остаются функциональными в энзиматически чуждом окружении на поверхности слизистой оболочки [Кононов А.В.,1993; Быкова В.П., 1999]. Резистентность к действию протеолитических ферментов обусловлена секреторным компонентов, это и определяет преимущества секреторных иммуноглобулинов перед антителами других изотопов [Finn A.et al.,2002].
Основными функциями секреторных иммуноглобулинов являются предотвращение адгезии антигенов и микроорганизмов к клеткам эпителия и пенетра-ции эпителия, ингибирование продукции вирусов внутри клеток, связывание антигенов и экскретирование их через эпителий в просвет дыхательного тракта [Lamm М.Е., 1998], усиление антибактериальной активности фагоцитов [Беляков И.М., 1997; Теплова С.Н. и соавт., 2002].
Система секреторных иммуноглобулинов обеспечивает интенсивный, но непродолжительный иммунный ответ и не формирует клеток памяти. Она препятствует контакту антигена с плазматическими IgG и IgM, которые активируют систему комплемента с образованием мембраноатакующего комплекса С5-С9, что создаёт опасность цитолитического разрушения собственных тканей [Стефани Д.В. и соавт., 1996].
Исключение возможности прилипания микроорганизмов к эпителию послужило основанием для обозначения данного типа гуморальной защиты термином "иммунная эксклюзия", т.е. "иммунное исключение" - охрана [Brandtzaeg Р., 1995].
Помимо секреторных иммуноглобулинов, в секретах дыхательных путей присутствуют сывороточные формы иммуноглобулинов, синтезируемые также местно и появляющиеся в достаточно больших количествах при воспалительных реакциях в результате повышения проницаемости сосудов. Находясь в составе слизистых секретов, сывороточные иммуноглобулины вносят определённый вклад в иммунную охрану слизистых оболочек, однако, не имея секреторного компонента, они быстро подвергаются протеолитической деградации, особенно IgD [Быкова В.П., 1999]. Наличие сывороточного IgG и IgA в секретах может служить косвенным признаком активности воспалительного процесса [Буравцова Н.А.,1995]. Наличие местного синтеза иммуноглобулинов всех классов на слизистых оболочках носа и околоносовых пазух доказано иммунологическими исследованиями [Пискунов С.З. и соавт., 1991]. Однако имеются исследования, в которых утверждается, что местного синтеза IgE не происходит [Moneret — Vautrin D.A. et al., 1992].
В собственной пластинке слизистой оболочки находится значительное число плазматических клеток, большинство из которых продуцируют IgA [Moneret - Vautrin D.A. et al., 1992]. В отличие от IgA - продуцентов, локализованных вблизи желёз, IgG- продуценты располагаются более дистально [Теплова С.Н. и соавт., 2002].
IgG обеспечивает более интенсивную опсонизацию микроорганизмов, чем slgA и IgM [Кононов А.В., 1993]. P. Brandtzaeg (1995) данный тип местной гуморальной защиты назвал "иммунной элиминацией". IgM на системном уровне имеет большое значение в возникновении и поддержании аутоиммунных заболеваний. В слизистых IgM присутствует в относительно низких концентрациях, и функция его здесь изучена слабо. Вероятно, IgM способен вступать в реакцию агглютинации и вызывать комплементзависимую опсонизацию и лизис, сопровождаемый развитием воспаления [Кононов А.В.,1993]. IgE является минорным классом иммуноглобулинов. Он накапливается преимущественно в тканях слизистых оболочек и кожных покровов, где сорбируется за счёт Fc-рецептора на поверхности тучных клеток, базофилов и эозинофилов. В результате присоединения специфических антигенов происходят дегрануляция этих клеток и выброс биологически активных веществ [Хаитов P.M. и соавт., 1995]. По мнению С.В.Рязанцева и соавт. (2000), в носовых секретах здоровых лиц выявленные следовые количества IgE являются сывороточного происхождения, которые поступают в секреты путём пассивной диффузии.
Эффективная защита поверхности верхних дыхательных путей обеспечивается благодаря взаимодействию механизмов врождённого (неспецифического) и приобретённого (специфического) иммунитета [Brandtzaeg P. et al., 1998]. Резистентность слизистых оболочек к микробному заражению путём уменьшения доступности рецепторов эпителия для патогенных факторов за счёт блокирования их микробами сапрофитной флоры, антимикробными веществами секретов слизистой оболочки (лизоцим, секреторные антитела, лактоферрин и др.) и мукоцилиарного транспорта исследователи обозначают как «колонизационный иммунитет» [Маянский А.Н., 1989]. Химические компоненты слизи в значительной степени формируют «первый эшелон иммунитета» и только тогда когда этот барьер становится проницаемым [Маянский А.Н. и соавт., 1993], в слизистой оболочке развиваются воспалительный и иммунный ответы.
Общая характеристика больных новорождённых с проявлениями перинатальной патологии
Под нашим наблюдением находились 124 новорождённых с проявлениями инфекционно - воспалительных заболеваний органов дыханий. Из 124 детей 38 - доношенные (30,65%), 16 (12,90%)- с гестационным возрастом 35 - 37 недель и 70 (56,45%) новорождённых со сроком гестации при рождении 28 - 34 недели. Возраст пациентов составил от одних суток до 14 дней жизни. Все дети данной группы родились у женщин с осложнённым течением беременности и высокого риска патологии: угроза прерывания, токсикоз в 1 триместре, анемия, гестоз, эпизоды острых инфекционных болезней и обострение хронических воспалительных заболеваний. В 63 (51,02%) наблюдениях встречались такие осложнения родов, как длительный безводный промежуток, быстрые и стремительные роды, первичная слабость родовой деятельности, тазовое и ягодичное предлежание плода, двукратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода, хо-риоамнионит. В 65 (52,42%) наблюдениях роды были самостоятельными, в 59 (47,58%)- оперативными - кесарево сечение по поводу тяжёлого гестоза, преэк-лампсии, слабости родовой деятельности, при тазовом и ягодичном предлежа-нии плода, предлежании плаценты.
В сравнении со здоровыми новорождёнными средняя оценка по шкале Апгар у детей с инфекционно - воспалительными заболеваниями была достоверно ниже и составила на 1-й минуте жизни - 4,11 ± 0,2 балла (Р 0,001), на 5-й минуте жизни - 5,08 ± 0,19 (Р 0,001) балла.
На 1-е сутки жизни состояние 103 (83,06%) новорождённых было расценено как тяжёлое за счёт дыхательной недостаточности и/или неврологической симптоматики вследствие перинатального поражения центральной нервной системы гипоксического генеза. У 98 (79,03%) детей с инфекционно — воспалительными заболеваниями в первые 72 часа жизни отмечались развитие симптомов инфекционного токсикоза, манифестация одного или нескольких очагов инфекции (пневмония, омфалит, энтероколит и др.), по поводу чего им была назначена антибактериальная терапия (табл.2). Диагнозы были выставлены на основании анамнестических, клинико - лабораторных и инструментальных (рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковые исследования головного мозга и органов брюшной полости) методов исследЗхваивдетям с инфекционно — воспалительными заболеваниями проводилась комплексная интенсивная терапия, из них 53 (42,74%) ребёнка нуждались в проведении искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).
После стабилизации состояния дети были переведены в отделение патологии новорождённых РДКБ. В первые 72 часа жизни в отделение поступило 25 (20,16%) детей, в возрасте 4-7 дней жизни поступило 65 (52,42%) детей и 34 (27,42%) ребёнка поступило на второй неделе жизни. Из родильных отделений ЦРБ поступило 68 детей (54,84%), из родильного отделения РКБ - 48 младенцев (38,71%) и 8 (6,45%) - из родильных домов г.Уфы.
Новорождённые данной исследуемой группы не были приложены к груди в первые часы жизни из-за тяжести состояния. В реанимационном отделении дети находились на парентеральном питании. Энтеральное кормление начиналось в отделение патологии новорождённых сцеженным грудным молоком или адаптированными смесями. На грудном вскармливании находилось 58(46,77%) новорождённых, на искусственном - 27(21,77%) детей, смешанное кормление получало 39(31,46%) новорождённых.
Дети с инфекционно - воспалительными заболеваниями были подразделены на две рандомизированные группы. В первую (основную) группу вошли 72 новорождённых, в лечении которых помимо базовой терапии инфекционных заболеваний использовалась лизат бактерий, жидкий местного действия (препарат французской фирмы Solvay Pharma). Препарат вводился по 1 ингаляционной дозе в каждый носовой ход и рот 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.
В контрольной группе (52 детей) лечение проводилось традиционными методами с использованием плацебо (изотонический 0,9% раствор NaCl). В обеих группах применялись антибактериальные препараты (препараты группы пенициллина, цефалоспорины II и III поколений, аминогликозиды). Физикальное исследование проводилось в 1, 4-5 и 10 дни лечения; клинико -иммунологические исследование - до и после лечения, при необходимости проводили дополнительные методы исследования.
С целью изучения этиологического значения микробного фактора при ин-фекционно-воспалительных заболеваниях органов дыхания у всех новорождённых была исследована микрофлора, слизистых оболочек носа и зева.
Определение характера микрофлоры проводили в соответствии с приказом №535 от 22.04.85г. МЗ СССР «Об унификации бактериологических лабораторных исследований, применяемых в клинической и бактериологической лабораториях и лечебно - профилактических учреждениях». Критерием определения этиологической значимости микроорганизмов являлось выделение бактерий в концентрации 104КОЕ/мл и более.
Со слизистой оболочки носа и зева у новорождённых с инфекционно - воспалительными заболеваниями высевалась условно - патогенная и патогенная флора различной видовой и родовой принадлежности: Klebsiella pneumoniae 32,65%, Pseudomonas aeruginosae - 24,49%, Staphylococcus aureus - 20,97%, Candida albicans - 9,68%, Streptococcus haemolyticus - 8,06% и другие представители условно - патогенной флоры - Enterobacter agglomerans, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumoniae, Enterobacter faecalis, Staphylococcus epidermidis, E. Coli (рис.3).
У 29(23,39%) детей, находившихся на ИВ Л, слизистую носоглотки колонизировали в виде ассоциаций грамположительные и грамотрицательные бактерии (из них 16 недоношенных детей со сроком гестации 29-36 недель). Отличительной особенностью воспалительного процесса, вызванного Pseudomo-nas aeruginosae и Streptococcus haemolyticus, является тот факт, что в большей степени инфицированию были подвержены недоношенные дети, что соответствует литературным данным [Хан Э.Р.,1996].
Гуморальные факторы местного иммунитета слизистых оболочек носа у практически здоровых детей
Функциональную активность Нф изучали по данным иммуноцитограмм при наличии микрофлоры в мазках. Исследовали фагоцитарную активность Нф (способность к захвату микробных частиц) и содержание микробных частиц в деструктированных (разрушенных) нейтрофилах (табл. 6).
При оценке фагоцитарной активности Нф у новорождённых в сравнении с группой практически здоровых взрослых лиц было отмечено, что процесс фагоцитоза у новорождённых первой недели жизни достоверно не отличался от данного показателя у взрослых лиц и был значительно выше у младенцев в возрасте одного месяца (табл.6). Показатель незавершённого фагоцитоза имел обратную тенденцию, исходно высокие значения снижались у новорождённых к месячному возрасту до значений взрослого контингента. Фагоцитарная активность Нф у новорождённых первой недели жизни составила 18,63 ± 2,97%. Процесс фагоцитоза аутофлоры у детей в возрасте одного месяца был достоверно выше и составил 56,00 ± 7,77 %, Р 0,01. Показатели незавершённого фагоцитоза у детей II группы имели тенденцию к снижению(р 0,05; t = 1,8). Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод, что в неонатальном периоде Нф имеют признаки функциональной незрелости, переваривающая способность этих клеток у новорождённых первых дней жизни в большинстве случаев снижена. Фагоцитоз микроорганизмов носит незавершенный характер, что соответствует литературным данным [Алмазов В.А. и соавт., 1979; Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е.,1996].
Исследование корреляционных взаимоотношений показало, что у детей первой недели жизни имелась прямая связь между состоянием эпителиальных клеток и процентом деструкции изменённых клеток с содержанием иммуноглобулинов на СОН. Отмечались корреляционные связи между индексами деструкции клеток и показателями уровней IgG (СПДцэ г = 0,55, Р 0,001), IgM (ИДКн г = 0,42, Р 0,05; СПДцэ г = 0,43, Р 0,05; СПДпэ г = 0,42, Р 0,001), IgA (СПДцэ г = 0,75, Р 0,001); обратная связь между slgA и ИДКн (г = - 0,85, Р 0,001). Также между содержанием чешуек и процентом метаплазии (г = 0,79, р 0,001), чешуек и индексом кератинизации (г = 0,92, р 0,001). У детей месячного возраста подобные связи отсутствовали. Прямая связь была отмечена только между показателями ВПА и ИЦКн (г = 0,98, Р 0,05).
При анализе цитограмм обращалось внимание на содержание в мазках микроорганизмов, слизи и посторонних включений в виде хлопьев. У младен-цев месячного возраста значительно реже выявлялись цитограммы, содержащие слизь - 15,79% мазков (0,17 ±0,09) и хлопья - 0,0% в отличие от новорождённых первой недели жизни - слизь в 53,85% мазков (0,54 ± 0,08; р 0,01), хлопья - в 23,08% мазков (0,23 ± 0,07; р 0,01), что свидетельствует о более совершенных механизмах мукоцилиарного клиренса. Микроорганизмы в цито-граммах у новорождённых первой недели жизни встречались в 56,85% случаев, у младенцев месячного возраста - в 63,15% случаев, что подтверждает наличие обсеменённости СОН у детей вне зависимости от возраста.
Таким образом, иммуноцитограммы новорождённых первого месяца жизни имели ряд особенностей - большое количество клеток на слизистой оболочке носа. Среди этих клеток преобладали нейтрофилы и ЦПЭ. Содержание ИКК было незначительным. При этом цитограммы имели отличительные особенности по возрасту обследованных. У новорождённых первой недели жизни в мазках преобладали нейтрофилы, больше содержалось посторонних включений в виде хлопьев и слизи (53,85% мазков). У младенцев в возрасте одного месяца в мазках преобладали чешуйки (ЦПЭ), значительно меньше слизи (15,79%) и совсем отсутствовали посторонние включения, низкое содержание Нф сопровождалось повышением фагоцитоза Нф.
В целом адаптационные механизмы местного иммунитета СОН у новорождённых имеют свои особенности в зависимости от их возраста. В первые дни жизни в ответ на заселение СОН микроорганизмами у новорождённых отмечались адаптационная активация неспецифических факторов иммунной защиты в виде увеличения количества нейтрофилов, повышения уровня ВПА, десква-мации эпителиальных клеток и выпотевания из кровеносного русла иммуноглобулинов (преимущественно IgG). К концу первого месяца жизни адаптационные механизмы становятся более совершенными и характеризуются повышением функциональной активности нейтрофилов и синтезом секреторных форм иммуноглобулинов, что сопровождается снижением признаков (лабораторных и клинических) воспаления на СОН.
Гуморальные факторы местного иммунитета слизистых оболочек слизистой оболочки носа у детей с инфекционно-воспалительными за болеваниями
Данные иммунопатологических исследований у детей с инфекционно- воспалительными заболеваниями включали в себя показатели клеточного состава, клеточной деструкции, функциональной активности нейтрофилов СОН. Клеточное представительство СОН у детей с инфекционно - воспалительными заболеваниями отображено в табл. 12.
Цитоз у детей с инфекционно - воспалительными заболеваниями (361,69 ± 57,70) был достоверно выше по сравнению со здоровыми новорождёнными (175,38 ± 29,47) р 0,01.
Основная популяция клеток была представлена (абсолютные показатели) Нф, ЦПЭ и клетками ЦЭ. На СОН у новорождённых с инфекционно - воспалительными заболеваниями отмечалось достоверное увеличение абсолютного числа клеток: Нф (р 0,05), ПЭ (р 0,05), Лф (р 0,05) (табл. 12).
Функциональная активность Нф оценивалась по данным иммуноцитограмм при наличии микрофлоры в мазках (табл.12). Процент фагоцитоза ау-тофлоры у новорождённых с инфекционно - воспалительными заболеваниями составил 20,53 ± 1,23%, показатель незавершенного фагоцитоза - 67,32 ± 4,77%, данные показатели достоверно не отличались от показателей функциональной активности Нф в группе здоровых новорождённых 18,63 ± 2,97% и 55,42 ± 7,28% соответственно.
При исследовании отмечено наличие прямых умеренных корреляционных связей, нехарактерных для здоровых новорождённых. Корреляционные связи характеризовались зависимостью воспалительного процесса от Нф, а не от иммуноглобулинов (как у здоровых детей), а деструктивные процессы Нф с содержанием иммуноглобулинов. Прямые корреляционные связи выявлены между: цитозом и ВПА (г = 0,50, р 0,001), альбумином и Нф (г = 0,51, р 0,001, IgG и Нф (г = 0,38, р 0,05), IgM и Нф 3-го класса деструкции (г = 0,63, р 0,001), IgA и Нф 2-го класса деструкции (г = 0,36, р 0,05), slgA и Нф 3-го класса деструкции (г = 0,55, р 0,001), ВПА и абсолютным числом клеток Нф (г = 0,50, р 0,001), Лф (г = 0,45, р = 0,001), Мф (г = 0,39, р 0,05).
У новорождённых с инфекционно - воспалительными заболеваниями Лф были обнаружены в 32,25% исследуемых цитограмм, Мф - в 6,45% мазках, Эф не обнаружены в отличие от здоровых новорождённых первой недели жизни, у которых Лф выявлены в 38,46% цитограмм, Мф - в 7,69%, Эф были обнаружены в цитограмме одного ребёнка (2,56%).
В ходе исследования были проанализированы значения показателей целостности клеток по коэффициентам деструкции (табл. 13), согласно которым у детей с инфекционно — воспалительными заболеваниями показатели деструкции Нф не менялись в сравнении с соответствующими данными здоровых новорождённых первой недели жизни. Значения показателей деструкции эпителиальных клеток свидетельствуют о преобладании деструктированных клеток ПЭ у детей с инфекционно — воспалительными заболеваниями, о чем свидетельствует достоверное увеличение СПДпэ (р 0,01) и ИДКпэ (р 0,001) табл. 13.
Вышеприведённые показатели деструкции клеток являются величинами усреднёнными и не дают полной информации о динамичности процесса. В ходе более глубокого сравнительного анализа цитограмм было установлено неоднородное количественное соотношение клеток различной степени деструкции (табл. 14).
![Диагностическое значение компьютерной бронхофонографии при заболеваниях органов дыхания у новорожденных [Электронный ресурс]](/i/i/4481/182475.png "Диагностическое значение компьютерной бронхофонографии при заболеваниях органов дыхания у новорожденных [Электронный ресурс] Егорова Вера Борисовна")
![Особенности выявления, клиники и лечения заболеваний глаз у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания [Электронный ресурс]](/i/i/4264/175992.png "Особенности выявления, клиники и лечения заболеваний глаз у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания [Электронный ресурс] Попова Светлана Геннадьевна")
