Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 10
1.1. Йодный дефицит. Эндемический зоб. Зобная эндемия 10
1.2. Нейроэндокринные и иммунные взаимоотношения в онтогенезе 19
1.3. Краткая характеристика условий проживания населения на территории Архангельской области 24
2. Объекты и методы исследования 29
3. Йодный дефицит и зобная эндемия в Архангельской области „36
3.1. Оценка состояния зобной эндемии по результатам диагностики методом пальпации 36
3.2. Оценка состояния йодной обеспеченности в отдельных районах Архангельской области 39
3.3. Оценка состояния зобной эндемии по данным ультразвукового исследования щитовидной железы 45
3.3.1. Особенности объемов щитовидной железы у детей Архангельской области 53
3.3.2. Новый метод сравнительной оценки тиреоидного объема 68
3.4. Оценка физического развития детей, проживающих в районе зобной эндемии 76
3.5. Зоб и йодная обеспеченность 93
3.6. Характеристика зобной эндемии в Архангельской области по результатам оценки скрининга на врожденный гипотиреоз за период 1994 - 2003 г.г. 96
3.6.1. Характеристика зобной эндемии в Архангельской области по результатам оценки скрининга на врожденный гипотиреоз за период 1994- 1998 г.г. 97
3.6.2. Характеристика зобной эндемии в Архангельской области по результатам оценки скрининга на врожденный гипотиреоз за период 1998-2003 г.г. 114
3.7. Йодная обеспеченность и неонатальная гипертиреотропинемия 125
3.7.1. Особенности тиреоидного статуса новорожденных детей в йодобеспеченном регионе 127
3.8. Сравнительная оценка зобной эндемии в Архангельской области 138
4. Аутоиммунные тиреопатии и узловой зоб в структуре тиреоидной патологии у детей Архангельской области 141
4.1. Аутоиммунный тиреоидит 141
4.2. Диффузный токсический зоб у детей Архангельской области 148
4.3. Узловой зоб 153
5. Опыт применения калия йодида для лечения детей с диффузным нетоксическим зобом 165
Заключение 169
Выводы 178
Практические рекомендации
Список литературы 182
- Краткая характеристика условий проживания населения на территории Архангельской области
- Оценка состояния йодной обеспеченности в отдельных районах Архангельской области
- Особенности тиреоидного статуса новорожденных детей в йодобеспеченном регионе
- Диффузный токсический зоб у детей Архангельской области
Введение к работе
Актуальность проблемы
Глобальные изменения окружающей среды происходят под влиянием возрастающих масштабов человеческой деятельности, их воздействие на организм человека несравненно превышает его адаптивные возможности [3, И, 32, 43, 199, 284]. Архангельская область является высокоширотным регионом для которого характерны экстремальные воздействия природных и антропогенных факторов на организм человека [23, 63, 72, 192, 193, 211]. Для сохранения и поддержания метаболического гомеостаза в этих условиях, огромную роль играет нормальное функционирование гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы для достаточного обеспечения организма тиреоидными гормонами. Дефицит синтеза тиреоидных гормонов может быть обусловлен кроме абсолютного недостатка йода недостатком или избытком отдельных микроэлементов, а также антропогенными (техногенными) факторами, обладающими антитирео- идным (струмогенным) эффектом [13, 19, 44, 83-85, 100, 116, 136, 213, 279, 304]. Архангельскую область традиционно относили к регионам зобной эндемии, что связывали, в первую очередь с биогеохимическими особенностями, а именно, с возможно низким содержанием йода в подзолистых почвах [152]. Развитие промышленности, урбанизация приводили к увеличению антропогенного и техногенного загрязнения внешней среды. В конце 80-х годов проблема зобной эндемии в области значительно обострилась, это было связано с разрушением существовавшей в нашей стране системы йодной профилактики, основанной на массовом использовании йодированной соли [7, 38, 41, 53, 56, 58, 164]. Проблеме зобной эндемии в области было посвящено два больших исследования: первое - клинико-морфологическим особенностям эндемического зоба [112]; второе - роли микроэлементов при патологии щитовидной железы [130, 131, 210]. Однако, отсутствие комплексных исследований, проведенных согласно критериям ВОЗ с использованием современных технологий, позволяющих оценить степень йодного дефицита и распространенность зоба, не позволяло в полной мере оценить ситуацию в области, и разработать программу по ликвидации и профилактике йодного дефицита и зобной эндемии [277, 316]. Таким образом, назрела необходимость проведения данного исследования.
Цель исследования
Установить наличие зобной эндемии в Архангельской области, оценить ее влияние на состояние здоровья детей и разработать мероприятия по ее ликвидации и профилактике.
Задачи исследования
1. Оценить состояние йодной обеспеченности детского населения Архангельской области.
2. Установить наличие и оценить тяжесть зобной эндемии в различных районах Архангельской области.
3. Провести анализ результатов массового неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Архангельской области.
4. Провести анализ зобной эндемии в различных климато-географических зонах Архангельской области и оценить ее влияние на отдельные показатели общественного здоровья.
5. Проанализировать многолетнюю динамику распространенности и структуры тиреоидной патологии у детей и подростков Архангельской области.
6. Обосновать профилактические и лечебные мероприятия по ликвидации зобной эндемии в Архангельской области с учетом полученных данных.
Положения, выносимые на защиту
1. Архангельская область является гетерогенной по уровню йодной обеспеченности детского населения, которая в различных районах варьирует от оптимальной до низкой.
2. Зобная эндемия в Архангельской области обусловлена не только дефицитом йода, но и антропогенными струмогенными факторами.
3. Частота зоба у детей и подростков и частота тиромегалии у детей допу- бертатного возраста увеличивается по направлению с севера на юг Архангельской области вне зависимости от степени йодной обеспеченности.
4. Установлена связь между распространенностью йодного дефицита, частотой неонатальной гипертиреотропинемии и отдельными медико- демографическими показателями общественного здоровья Архангельской области.
5. Установлены сезонные различия в частоте неонатальной гипертиреотропинемии с наибольшей ее выявляемостью в летние месяцы (июнь-август) и наибольшей контрастностью в зоне Тундры.
Научная новизна
Впервые на основании комплексной оценки по критериям ВОЗ определены наличие и тяжесть зобной эндемии в Архангельской области.
Впервые на основании исследования йодной обеспеченности доказан смешанный характер генеза зобной эндемии в Архангельской области.
Показано влияние факторов внешней среды, помимо дефицита йода, на уровень неонатальной гипертиреотропинемии у новорожденных Архангельской области. Установлена сезонность неонатальной гипертиреотропинемии.
Подтверждено влияние неонатальной гипотироксинемии в регионе зобной эндемии на состояние здоровья детского населения. Одной из причин ухудшения показателей здоровья детей раннего возраста является гипотироксинемия, о которой свидетельствует неонатальная гипертиреотропинемия.
Практическая значимость
Получены данные о распространенности и степени тяжести эндемического зоба в Архангельской области.
Проведено картирование территорий Архангельской области по уровню йодного обеспечения и распространенности эндемического зоба.
Разработаны и внедрены практические рекомендации по выявлению и оценке зобной эндемии, проведению мероприятий по устранению и профилактике йодного дефицита в регионе.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001), на семинаре «Контроль программы профилактики заболеваний, обусловленных дефицитом йода, путем всеобщего йодирования соли» (Москва, 2001), на Российско-Норвежской научно- практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Архангельск, 2001). Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции «Вода как фактор здоровья» (Архангельск, 2002), на Всероссийской конференции с международным участием «Здоровая образовательная среда - здоровый ребенок» (Архангельск, 2003), на XIX Съезде Физиологического общества им. И.П. Павлова (Екатеринбург, 2004), на XXXIII Ломоносовских чтениях «Медико-экологические проблемы Российского Севера» (Архангельск, 2004), на III Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки - в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005), на XXXIV Ломоносовских чтениях «Клиническая медицина Севера: новые направления и перспективы» (Архангельск, 2005).
Внедрение результатов исследования
Результаты эпидемиологических исследований по оценке йодурии и распространенности зоба среди детей Архангельской области опубликованы: в методических указаниях «Контроль программы профилактики заболеваний, обусловленных дефицитом йода путем всеобщего йодирования соли» (Минздрав России, Москва, 2001); в руководстве «Йо до дефицитные заболевания в России» (Москва, 2002); в документе «Реализация концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года в области ликвидации заболеваний, связанных с дефицитом йода» (Минздрав РФ РАМН, Москва 2001). Результаты исследований внедрены в клиническую практику врачей-педиатров, детских эндокринологов, семейных врачей, работающих в лечебно- профилактических учреждениях Архангельской области (акт внедрения от 01.04.2004), а также в учебный процесс на факультете последипломного образования при подготовке клинических интернов, ординаторов и слушателей на курсах усовершенствования врачей-педиатров и семейных врачей (акт внедрения от 01.04.2004).
Опубликовано 16 работ, из них в рецензируемых журналах ВАК — 6.
Диссертация изложена на 217 страницах машинописного теста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики объектов и методов исследования, глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 58 таблиц, 29 рисунков.
Список использованной литературы содержит 235 отечественных и 85 зарубежных источников.
Краткая характеристика условий проживания населения на территории Архангельской области
Диффузный токсический зоб у детей Архангельской областиНеобходимо остановиться на отдельных природных и техногенных факторах внешней среды, оказывающих влияние на здоровье жителей Архангельской области, являющейся высокоширотным регионом [1]. Архангельская область
О 1 0 находится между 60 38 81 52 северной широты, расположена в 4-х природных зонах: арктических пустынь, тундровой, лесотундровой и таёжной. Её пересекают три климатических пояса: арктический, субарктический (материковая часть НАО), умеренный климатический пояс. Архангельская область занимает 7 место по площади среди 89 регионов РФ. Площадь области 587,4 тыс. кв.км, из них. 176,7 тыс. кв.км (30,1%) территория НАО. Основные почвы: глеевые и глеево-подзолистые (НАО), подзолистые и болотно-подзолистые. В Архангельской области различают 2-е подзоны Тайги: Северная и Среднетаёжная. Население области 1484 тыс. человек: 70% - городское население и 30% — сельское. Основные отрасли производства: лесная, деревообрабатывающая, целлюлозно- бумажная промышленность (3 ЦБК), машиностроение, промышленность стройматериалов, сельское хозяйство (растениеводство, животноводство). На территории области находится центр атомного судостроения (г. Северодвинск), космодром Плесецк, ядерный полигон «Новая Земля» [36, 37].
Отличительной особенностью климата Архангельской области является выраженная контрастность, переменчивость климатических показателей, в том числе, температуры, влажности, скорости ветра, давления, содержания кислорода. Это связано с тем, что область расположена в зоне циклонической активности, а также близости магнитного полюса и истончение ионосферы. В итоге 126-144 дня в году характеризуются резко выраженной контрастностью погоды, что неблагоприятно сказывается на организме северян.
Одним из реперных показателей, который можно использовать для оценки влияния неблагоприятных климатических факторов на организм человека на Севере, является широтное ранжирование, учитывающее максимальную продолжительность светового дня. Широтное районирование имеет важное значение для северных территорий [60, 61, 63, 165, 176, 188, 189].
В связи с тем, что йододефицитные заболевания являются результатом дефицита микроэлементов, связанных, в первую очередь, с недостатком йода в почве и воде, необходимо остановиться на особенностях водоснабжения в области, так как поступление химических элементов в организм человека осуществляется и за счет воды. Лишь 1,5% жителей в Архангельской области используют пресные подземные воды [42]. Это Каргопольский, Вельский, Няндомский районы и город Нарьян-Мар. Основным источником водоснабжения для населения является река Северная Двина и ее притоки. Более 75% населения, проживающего вблизи рек, используют ее воду в качестве питьевой [18, 28]. Особенностью гидрохимического состава реки Северная Двина является повышенное содержание органических компонентов (фенолы, нефтепродукты, лигнино- вые соединения, соединения железа и меди), загрязнение этими органическими веществами характерно по всему течению реки Северная Двина [18, 154]. Устьевая часть реки испытывает огромную антропогенную нагрузку от многочисленных источников загрязнения. Наибольший вклад в загрязнение водных объектов вносят шесть крупных предприятий (Сыктывкарский ЛПК, Сокольский, Сухонский, Котласский, Архангельский, Соломбальский ЦБК) [28]. Даже после осветления питьевой воды она содержит достаточное количество органических веществ, более того, содержание хлорорганических соединений увеличивается после обработки питьевой воды на станциях водоочистки [28, 42]. Стоки городов Архангельска, Новодвинска, Коряжмы и Котласа составляют 97% объема сточных вод. В этих городах находятся основные предприятия области. Природные воды рек бассейна Северной Двины имеют недостаточную минерализацию, что не обеспечивает даже минимальных потребностей человека в кальции и магнии [42]. Необходимо отметить, что район Архангельского промышленного узла находится в месте водоносного комплекса, богатых йодом терригенных отложений венда Северодвинской впадины. Особенностью состава подземных вод является повышенное содержание йода от 5 до 30,5 мг/л. Минеральные йодные воды с минерализацией более 5 мг/л окаймляют этот район [127, 128].
LINK2 Оценка состояния йодной обеспеченности в отдельных районах Архангельской области LINK2 В качестве основного современного метода при изучении обеспеченности населения йодом рекомендуется исследование экскреции йода с мочой, так как концентрация йода в моче достаточно точно отражает величину его потребления с пищей, которая является основным источником поступления этого микроэлемента в организм. Для более точной оценки этого показателя в качестве репрезентативной группы была выбрана группа детей от 8 до 11 лет. Как оказалось, это было правильно, так как по данным исследований [213] у детей младше 6 лет и старше 11 лет экскреция йода с мочой повышена па 32 — 44% и 3 8 — 50% соответственно по сравнению с детьми 8—10 лет, что связано с особенностями обмена веществ в эти периоды детства. Забор мочи проводился строго в ранние утренние часы, так как экскреция йода с мочой подчиняется циркадиан- ному ритму. Циркадианный ритм экскреции имеет место у любого субъекта, вне зависимости от его индивидуальных особенностей, пола, возраста и сезона [238]. Самые низкие показатели йодурии находятся между 8 и 11 часами утра.
При опросе детей, их родителей, медицинских работников, преподавателей школ проведенным перед началом исследования установлено, что йодная профилактика с использованием йодированной соли, препаратов йодида калия либо не проводится, либо проводится нерегулярно, что связано, по мнению ряда опрошенных, с отсутствием информированности о йодном дефиците в регионе. В суточном рационе детей по данным опроса отмечен низкий уровень потребления морской рыбы и морепродуктов, особенно в сельских районах Средней тайги, что обусловлено, с одной стороны, удаленностью от моря; с другой — низким жизненным уровнем населения.
Для анализа степени тяжести йодной недостаточности у детей допубертат- ного возраста были изучены показатели медианы йодурии и показатели частотного распределения йода в моче, являющимся дополнительным критерием оценки, позволяющим точно оценить напряженность йодной недостаточности в конкретном регионе [164, 316]. При нормальной йодной обеспеченности медиана концентрации йода в моче составляет больше 100 мгк/л. Не менее 50% образцов мочи должны иметь концентрацию йода 100 мкг/л и не более 20% могут иметь показатель ниже 50 мкг/л. Во всех остальных случаях можно говорить о дефиците потребления йода с пищей. По полученным данным медиана концентрации йода в моче варьировала от 26,5 до 119 кг/л, т.е. в диапазоне от нормальной йодобеспеченности до пограничной с тяжелой (табл. 8 и 9; рис. 2).
Достаточное йодное обеспечение имеется лишь в городе Новодвинск, расположенного на территории Архангельского промышленного узла (йодная обеспеченность 100 мкг/л у 61%; 20 мкг/л у 1%). Отсутствие йодного дефицита обусловлено тем, что в этом районе залегает мощный пласт микулинских морских глин. Особенностью состава подземных вод под площадями развития микулинских глин является повышенное содержание йода 5 - 30,5 мг/л, образующего здесь небольшое месторождение йодных вод, имеющее промышленное значение. Минеральные йодные воды с минерализацией более 5 мг/л окаймляют это месторождение [127, 128]. Вблизи города Северодвинска находится месторождение минеральных вод с содержанием йода 1 мг/л.
Полученные данные соответствует результатам геологических изысканий. Они совпадают также с результатами морфологических, морфометрических исследований [180, 181]. Последними установлена меньшая масса щитовидных желез, полученных в ходе аутопсий, у взрослых жителей города Архангельска в сравнении с данными по Средней полосе и отсутствие типичных «двувер- шинных жизненных кривых». Подобные морфологические особенности щитовидной железы указывают на достаточную йодную обеспеченность. Известно, что проживание в зоне распространения пород морского генезиса снижает риск возникновения зоба [203].
В остальных обследованных населенных пунктах выявлен йодный дефицит различной степени тяжести от легкой до умеренной, пограничной с тяжелой. При изучении показателей частотного распределения йода в моче установлено, что у 11% детей села Верхняя Тойма обнаружена высокая экскреция йода с мочой 300 мкг/л. Это не соответствует медиане йодурии 43,7 мкг/л, указывающей на низкое потребление йода. Этот феномен можно объяснить наличием легкой формы врожденного гипотиреоза [19].
Анализ йодной обеспеченности показал, что йодный дефицит в Архангельской области распространен с высокой частотой во всех климато- географических зонах, но достоверно выше в зоне Тундры (табл.10).
Особенности тиреоидного статуса новорожденных детей в йодобеспеченном регионе
Отмечено достоверное увеличение частоты неонатальной гипертиреотро- пинемии в районах Северной тайги, имеющих умеренный йодный дефицит с превышением эпидемического порога в 11,5 раза.
Таким образом, оценка результатов неонатального скрининга за два 5- летних периода (1994 — 1998 г.г. и 1999 — 2003 г.г.) выявила достоверное нарастание напряженности зобной эндемии по индикатору неонатальной гиперти- реотропинемии во всех климато-географических зонах Тундры с 26,8 до 38,6% (р = 0,00001), в зоне Северной тайги с 21,4 до 25% (р = 0,028) и Средней тайги с 31,9 до 34,6% (р = 0,006). Особенно значимые изменения произошли в НАО. На наш взгляд, это связано с большой распространенностью йодного дефицита в зоне Тундры 88,5% и зоне Средней тайги 75%. В зоне Северной тайги она составила 54,6%. В условиях некомпенсированного йодного дефицита формируется двойной риск нарушения здоровья ребенка. Он обусловлен низким йодным обеспечением плода, высокой частотой гестационной гипотироксинемии и связанные с ней осложнения беременности и родов [115, 202], что приводит к нарушению постнатальной адаптации и высокой младенческой смертности [115]. Анализ заболеваемости новорожденных детей Архангельской области за период 1994 -2003 г.г. показал ее увеличение в 1,5 раза. Возросло количество детей с задержкой внутриутробного развития (в 1,5 раза); с врожденными аномалиями (в 1,2 раза); респираторным дистресс-синдромом (в 2 раза), продолжается рост заболеваемости желтухами неуточненного генеза. Особенно неблагоприятная ситуация сложилась в Ненецком автономном округе [14, 69]. Чтобы оценить вклад йодного дефицита в рост перинатальной патологии, проведено сравнение его распространенности в отдельных климато-географических зонах с частотой неонатальной гипертиреотропинемии за период 1999 — 2003 г.г. (рис. 21). Изучены отдельные медико-демографические показатели: мертворождае- мость, перинатальная, неонатальная и младенческая смертность за тот же период и также с учетом климато-географических зон (рис. 22). Установлена одинаковая направленность изменений степени йодной обеспеченности, неонатальной гипертиреотропинемии и изучаемых показателей. Выявлены достоверные различия по неонатальной смертности (р = 0,04) между Тундрой и Северной тайгой, по перинатальной смертности между Северной и Средней тайгой (р = 0,04), по младенческой смертности между Тундрой и Северной тайгой (р = 0,00001), между Северной и Средней тайгой (р = 0,01). Представленные данные указывают на одинаковую направленность изменений удельного веса неонатальной гипертиреотропинемии и частоты неблагоприятных исходов в каждой из климато-географических зон. На наш взгляд, это совпадение неслучайно. Полученные результаты подтвердили высокую функциональную зрелость ги- поталамо-гипофизарно-тиреоидной оси у новорожденных, что отражается в цирканнуальных ритмах ТТГ в ответ на воздействие таких синхронизирующих факторов внешней среды как сезонные колебания климата и фотопериодизм. Функциональная зрелость необходима, так как адаптация новорожденных к внеутробной жизни сопровождается ускорением созревания органов и систем. Это требует повышения функциональной активности щитовидной железы у новорожденных детей [262].
Однако, в условиях йодного дефицита в сочетании с неблагоприятными климатическими факторами активизация гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси не приводит к желаемому результату — увеличению продукции тиреоидных гормонов, что подтверждается высоким удельным весом неонатальной гипер- тиреотропинемии.
Таким образом, следует ожидать, что постнатальная адаптация новорожденного, целесообразность которой заключается в ускорении созревания основных систем жизнеобеспечения (дыхательной, сердечно-сосудистой и терморегуляции) будет затруднена. Это может привести к ухудшению прогноза для жизни и увеличению частоты неблагоприятных исходов, в чем мы убедились, проведя анализ отдельных медико-демографических показателей.
Широтное ранжирование области, использованное нами при оценке функционирования гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси показало, что чем выше широта, тем большее напряжение испытывает эта система у новорожденных детей. Немалый вклад в это напряжение вносит йодный дефицит. Одинаковая направленность изменения удельного веса неонатальной гипертиреотропине- мии и основных медико-демографических показателей в различных климато- географических зонах подтверждает особую значимость гипоталамо- гипофизарно-тиреоидной системы в постнатальной адаптации и на протяжении первого года жизни.
Диффузный токсический зоб у детей Архангельской области
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - органоспецифическое заболевание щитовидной железы, обусловленное наличием генетического дефекта иммунноло- гического надзора. Предрасполагающими факторами для развитая этого заболевания являются избыток йода и неблагоприятные факторы внешней среды, в т.ч. и курение [79, 81, 149, 150, 280, 312, 313].
Исследованиями последних лет, выполненными на крупных популяцион- ных когортах детей и подростков, убедительно доказано, что АИТ не является редким заболеванием, а распространенность его колеблется от 0,2 — 0,4 до 2 - 4% [88, 89, 95, 108, 114, 126, 159]. Отдаленный прогноз естественного течения АИТ, диагностированного в детстве, в целом носит неблагоприятный характер, особенно у женщин [88, 89].
Результаты изучения морфологической структуры щитовидной железы при диффузном нетоксическом зобе у детей г. Архангельска (1999) в возрасте 8 -15 лет позволили установить частоту АИТ равную 34,2% [129]. Эти исследования послужили поводом по активному выявлению АИТ (согласно рекомендациям детских консенсусов по диффузному эндемическому зобу и по АИТ) среди детей с ДНЗ в Архангельской области. Необходимо отметить, что в клинической картине АИТ ведущим симптомом был ДНЗ у 92% детей и у 8% он сопровождался симптомами гипотиреоза. Данные по АИТ за последние 5 лет (в интервале 1999 - 2003 г.г.) представлены в таблицах 45 и 46. Соотношение по полу девочки:мальчики — 9:1.
Несмотря на увеличение абсолютного числа детей с подтвержденным диагнозом АИТ достоверного роста по распространенности АИТ на 1000 детского населения не найдено (р = 0,3). Безусловно, эти данные не могут считаться точными, поскольку отражают заболеваемость по обращаемости. В связи с тем, что подростки передавались под наблюдением педиатров-эндокринологов поэтапно, оценка распространенности АИТ среди детей и подростков стала возможной лишь в 2003 году. Установлено, что распространенность АИТ среди подростков достоверно выше в сравнении с детьми (р = 0,03). Проведен анализ доли случаев АИТ в структуре диффузного нетоксического зоба в детском и подростковом возрасте по разным юшмато-географическим зонам области (табл. 47).
Наибольшая частота АИТ в структуре ДНЗ отмечена в зоне Северной тайги. В этой климато-гегорафической зоне 92,8% случаев АИТ зарегистрировано в йодобеспеченном районе. Установлено, что у детей, проживающих в йодо- беспеченных и йододефицитных регионах нет четких различий в популяцион- ной распространенности аутоиммунного тиреоидита, но имеется прямая зависимость между уровнем потребления йода и случаев АИТ в структуре ДНЗ [88, 89].
При изучении распространенности АИТ у подростков области самой высокой она оказалась в городе Новодвинск - 2,450%о, в сравнении по области —
0,705%о и йодобеспеченному району - 1,081%о (р 0,01). Необходимо отметить, что в этом городе основным градообразующим предприятием является крупнейший в России целлюлозно-бумажный комбинат. На наш взгляд, такая высокая частота АИТ может быть связана с влиянием неблагоприятных факторов внешней среды на аутоиммунный процесс, который был генетически детерминирован. В городе Новодвинске антитела к антигену микросомальной фракции были выявлены у всех детей и подростков с верифицированным диагнозом аутоиммунного тиреоидита в титре 1:1000 - 1:100000, синхронное повышение антител к тиреоглобулину в титре 1:100 - 1:1000 установлено у 77,8% обследованных (норма 1:100). Антитела к ТПО связаны с комплементом и потому оказывают непосредственный цитотоксический эффект на тиреоциты, их наличие тесно коррелирует с поражением щитовидной железы, антитела к тирегло- булину цитотоксичностью не обладают и их роль при АИТ неизвестна [88, 212, 276]. С учетом имеющихся данных мы хотели бы высказать предположение о возможных механизмах ранней реализации этого генетически опосредованного заболевания у детей, проживающих в условиях достаточного йодного обеспечения. Оно основано на теории нейроэндокринных и иммунных взаимоотношений в онтогенезе [291]. Иммунная и эндокринная система плода в раннем онтогенезе должны развиваться параллельно, это очень важно для иммунного го- меостаза, особенно в период формирования толерантности к собственным антигенам. В случае опережения в развитии эндокринной системы в сравнении с иммунной происходит ускорение созревания и избыточное накопление «распознающих» клеток. Последние способны реагировать с собственными антигенами [291]. В условиях Европейского Севера (Архангельская область) установлены специфические особенности формирования тимуса в антенатальном периоде. Они характеризуются незрелостью и отставанием тимуса в развитии, т.е. имеет место десинхроноз. В то же самое время формирование щитовидной железы происходит раньше и имеет место ее высокая функциональная активность [180, 181]. Распространенность АИТ у детей и подростков до 18 лет (согласно статистическим отчетам детских эндокринологов Архангельской области по обращаемости)
