Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Гемобластозы: анализ заболеваемости и ее структуры, анализ смертности, ее структуры от гемобластозов детского населения РФ и ряда зарубежных стран 8
1.2. Лейкозы: показатель заболеваемости, структура, показатель смертности среди детского населения РФ и за рубежом 19
1.3. Лимфомы: показатель заболеваемости, классификация, современные принципы диагностики, лечения и эффективность терапии у детей, показатель смертности 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
Глава 3. STRONG Гемобластозы и их нозологические формы среди детей и подростков Московской
области за период 1990-2003 гг STRONG 53
3.1. Заболеваемость гемобластозами у детей и подростков МО: абсолютное число заболевших, его динамика, распределение по полу и по возрастным группам; показатель заболеваемости и его динамика 53
3.2. Структура заболеваемости гемобластозами детей и подростков 59
3.3. Смертность детей и подростков МО с гемобластозами: абсолютное число, его динамика, распределение по полу; показатель смертности 60
3.4. Острый лимфобластный лейкоз у детей и подростков (ОЛЛ): абсолютное число, его динамика, распределение по полу и возрастным группам, показатель заболеваемости и его динамика, смертность 63
3.5.РецидивыОЛЛ 71
3.6. Острый нелимфобластный лейкоз (ОНЛЛ): абсолютное число, его динамика, распределение по полу и возрастным группам, показатель заболеваемости и его динамика, смертность 77
3.7. Хронический миелолейкоз (ХМЛ): абсолютное число, распределение по полу и возрастным группам, смертность 85
3.8. Лимфома Ходжкина (ЛХ): показатель заболеваемости, распределение по полу и возрасту, распределение по гистологическому варианту, показатель смертности 87
3.9. Неходжкинские лимфомы (НХЛ): абсолютное число, его динамика, распределение по полу и возрасту, показатель заболеваемости, распределение по стадиям, объем первичного исследования, смертность 94
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 104
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Библиографический список использованной литературы 119
Приложение 131
Список сокращений 139
- Гемобластозы: анализ заболеваемости и ее структуры, анализ смертности, ее структуры от гемобластозов детского населения РФ и ряда зарубежных стран
- Лимфомы: показатель заболеваемости, классификация, современные принципы диагностики, лечения и эффективность терапии у детей, показатель смертности
- Смертность детей и подростков МО с гемобластозами: абсолютное число, его динамика, распределение по полу; показатель смертности
- Лимфома Ходжкина (ЛХ): показатель заболеваемости, распределение по полу и возрасту, распределение по гистологическому варианту, показатель смертности
Введение к работе
Редкость злокачественных новообразований у детей придает особую значимость достоверности статистических показателей заболеваемости и смертности больных в этом возрасте. Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями среди детского населения в России занимает одно из последних мест в ранжированном ряду стран мира (9,5 на 100 тыс. детского населения). Однако, при внесении корректив основанных на результатах оценки качества учета детей с онкологической патологией на территории РФ, эти показатели будут выше на 20-70% при различных формах опухолей [7]. Регистрация больных злокачественными новообразованиями была введена на территории России с 1939 года. Но лишь с 1948 года был налажен учет и анализ количественных показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований различных групп населения (Ш.Х.Ганцев, 2004г.). Только в конце 80-х годов с введением в государственную отчетность младших возрастных групп появилась возможность оценить онкологическую ситуацию среди детского контингента.
С 1977 года в Москве начал функционировать детский канцер-регистр, который позволил провести наиболее полный учет детей с впервые установленным диагнозом злокачественного заболевания и проследить судьбу пациента на различных этапах диагностического и лечебного процесса, а так же позволил выявить причины поздней диагностики заболевания (А.Ф. Бухны, 1999г.).
В 1993 году в Санкт-Петербурге был создан Популяционный раковый регистр. В нем на 1 января 2003 года состояло 132 000 больных и около 140 000 умерших. В ходе проведенного сбора информации удалось установить, что недоучет больных по разным нозологиям составил от 30 до 80% [21]. До создания популяционного ракового регистра было невозможно судить о показателе распространенности новообразований среди детских контингентов. Созданная компьютерная база данных на всех детей, умерших от злокачественных новообразований или умерших от других причин позволила проводить расчеты показателя выживаемости, как наиболее объективного критерия оценки деятельности онкологической службы [21]. Регистр является не только источником данных для эпидемиологических исследований, планирования и оценки эффективности мероприятий работы онкологических служб стационара, но и служит для улучшения профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований.
Создаваемые в стране региональные канцер-регистры во всех случаях указывают на недоучет заболевших злокачественными опухолями. Это четко было доказано в Москве, где показатель заболеваемости злокачественными опухолями, при правильной организации учета и регистрации больных, возрос с 6,0-8,0 до 12,0-16,0 на 100 тыс. детского населения [7,8].
Актуальной задачей необходимой для дальнейшего развития онкологической службы является дальнейшее развитие системы автоматизированных раковых регистров с необходимым техническим и кадровым обеспечением. Это требуется не только для достоверного учета больных, создания базы для научного анализа, но и для принятия адекватных управленческих решений [7,8].
Актуальность ретроспективного сбора информации, исследование заболеваемости и смертности среди детей и подростков Московской области (МО) страдающих гемобластозами, заключается в получении достоверной информации о текущем состоянии проблемы и возможности сформулировать предложения, которые позволят повысить качество помощи детям с гемобластозами в МО.
Цель исследования Целью данной работы является изучение эпидемиологической ситуации (заболеваемость, смертность, их структура) на территории Московской области среди детей и подростков страдающими гемобластозами за период с 1990 года по 2003 год с оценкой комплекса проводимых диагностических мероприятий и лечения для проспективного медико-экономического обоснования специализированной помощи больным с рядом онкогематологических заболеваний.
Задачи исследования
1. Провести анализ заболеваемости основными формами гемобластозов среди детей и подростков Московской области за период 1990-2003 гг.
2. Изучить структуру заболеваемости основными формами гемобластозов.
3. Провести анализ смертности от гемобластозов и ее структуры среди детей и подростков Московской области за период 1990-2003 гг.
4. Оценить частотные характеристики развития рецидивов ОЛЛ при инициальной терапии по различным протоколам.
5. Оценить объем первичного обследования и провести контроль эффективности терапии по различных схемам у детей и подростков, страдающих НХЛ, проживающих на территории Московской области за период 1990-2003 гг.
Научная новизна
Впервые в МО разработан и внедрен в практику регистр детей и подростков, заболевших гемобластозами в период с 1990 по 2003 годы, и проведен дескриптивный эпидемиологический анализ полученных данных.
С помощью регистра изучены особенности структуры заболеваемости и смертности при гемобластозах у детей и подростков, что используется для планирования кадрового, инструментального и лекарственного обеспечения данной группы больных на данной территории.
Проведена оценка объёма первичного обследования у детей со злокачественными заболеваниями, на примере больных с НХЛ. Показана важность качественной постановки диагноза, современного стадирования, стратегии лечения и достижения удовлетворительных результатов терапии. У больных с НХЛ ретроспективно проанализированы результаты лечения при применении различных схем терапии.
Впервые в МО выделена и специально изучена группа больных с рецидивами ОЛЛ.
Показано влияние программной химиотерапии на развитие рецидивов ОЛЛ. Проведен сравнительный анализ результатов терапии рецидивов с использованием программной и непрограммной химиотерапии.
Практическая значимость
Знание частотных характеристик заболеваемости детей с гемобластозами, эффективности лечения и структуры смертности позволяет провести экономические расчеты необходимого объема специализированной медицинской помощи детям и подросткам с гемобластозами в МО.
Полученные в этом исследовании данные демонстрируют недостаточный объем первичных диагностических мероприятий и низкую эффективность терапии при использовании отдельных непрограммных схем химиотерапии. Внедрение современных схем химиотерапии при онкологических заболеваниях позволит увеличить выживаемость среди детей и подростков, больных гемобластозами.
Гемобластозы: анализ заболеваемости и ее структуры, анализ смертности, ее структуры от гемобластозов детского населения РФ и ряда зарубежных стран
Государственный раковый регистр - это моногоуровневая система регистрации случаев злокачественных новообразований, контроля объема и качества лечения в реальном режиме времени и объективной оценки деятельности онкологической службы.
Первый популяционный раковый регистр был создан в Санкт-Петербурге в 1993 году. В апреле 1997 года на рабочем совещании экспертов, состоявшимся в Москве, было принято решение начать формировать Государственный раковый регистр именно с детских контингентов. Сформированная в регистре база данных позволяет дать точную оценку структуре заболеваемости, оценку выживаемости. Однако недоучет больных составлял и составляет до сих пор около 50%. В связи с чем, встаёт вопрос о необходимости вести более активный поиск больных, в том числе и с формированием мини канцер-регистров.
Большой раздел в работе канцер-регистра это формирование базы данных умерших, на основании данных полученных в Госкомстате и патоморфологической службе (свидетельства о смерти, протоколы вскрытия).
Большую роль в структуре онкологической заболеваемости занимают гемобластозы. В эту группы входят такие нозологические формы как ОЛЛ, ОНЛЛ, ХМЛ, ЛХ и НХЛ. В 1995 году в РФ на учете состояло 9,7 тыс. детей с диагнозом: злокачественное новообразование. Доля детей от общего числа заболевших онкологическими заболеваниями в этом году составила для мужского населения 0,81%, для женского - 0,65%, и 0,74% в популяции в целом [9]. По официальным данным статистики МЗ РФ заболеваемости лейкемиями за период с 1989-1996 гг. выросла на 9,6% [10]. В 1997 году в России зарегистрировано 2986 детей с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования. Из них на долю гемобластозов пришлось 1 418 случаев. Морфологическое подтверждение диагноза было отмечено в 81,9% случаев, стадия заболевания установлена в 73,2%. 1,8% новообразований был выявлен на профилактических осмотрах [12]. Но уже в 2002 году диагноз злокачественного заболевания был подтвержден морфологически в 85% случаев. На профилактических осмотрах было выявлено до 2,5 % больных [14]. Показатель заболеваемости гемобластозами детского населения РФ за период 1993-2002года оставался относительно стабильным (рис. 1). Наиболее высокие значения были зарегистрированы лишь в 1994 году - 5,09 на 100 тыс. детского населения. Показатели заболеваемости гемобластозами среди детского населения РФ несколько ниже, чем в Европе и Германии. Так, показатели заболеваемости гемобластозами в возрастной группе 0-14 лет составили в среднем по Европе 5,67, для Германии - 5,9 на 100 тыс. детского населения. С включение в эту группу детей старшего подросткового возраста (0-19 лет) это показатель для Европы составил 5,83, для Германии-5,45 [15,66]. По данным канцер-субрегистра Республики Беларусь стандартизированный показатель заболеваемости детей онокогематологической патологией в 1994-1999 году составил 5,6+0,22 [37]. «Грубые» интенсивные показатели заболеваемости гемобластозами, по данным этого же регистра, были выше в возрастной группе от 0 до 4лет. Причем, в группе детей 3-х лет он был максимальным и составил 13,84 на 100 тыс. детского населения данной возрастной группы. Минимальные значения «грубого» интенсивного показателя заболеваемости отмечены в группе детей 5-9 лет-4,91. В старшей возрастной группе (10-14 лет) этот показатель составил 5,12 на 100 тыс. детского населения. При анализе онкогематологической заболеваемости в различных областях РФ выявлено, что значительно выше общероссийского (5,2 на 100 тыс. детского населения) показатель заболеваемости гемобластозами был зарегистрирован в Санкт-Петербурге (10,2 на 100 тыс.), Астраханской (9,8 на 100 тыс.) и Камчатской (8,6 на 100 тыс.) областях. Такие высокие показатели заболеваемости говорят о налаженной системе учета онкологических больных на данной территории. Уровень заболеваемости гемобластозами в Архангельской области за период с 1982 по 1996 гг. колебался от 3,01 на 100 тыс. детского населения (в 1986 году) до 7,57 (в 1988 году) [30]. На долю лимфопролиферативных заболеваний в этом регионе РФ пришлось 33, 7% от общего числа злокачественных новообразований, что соответствует среднему уровню заболеваемости по РФ [30]. Показатель общей заболеваемости гемобластозами среди детей Ставропольского края за период с 1986 по 1996 год колебался от 1,7 до 7,9 на 100 тыс. детского населения [22]. Для Волгоградской области за период с 1987 по 1996 год этот показатель колебался от 5,5 до 8,1 на 100 тыс. детей [23]. В настоящее время в России насчитывается 12 410 детей до 15 лет, состоящих под врачебным наблюдением по поводу злокачественных новообразований всех локализаций, что составляет 47 на 100 тыс. детей соответствующего возраста [7]. В структуре онкологической заболеваемости первое место занимают лейкозы -32,6%, второе — новообразования ЦНС - 28,6%, третье - злокачественные лимфомы (15%)[21]. У детей до 1 года картина несколько иная, гемобластозы составляют всего 10-20% от всех новообразований. В 1995 году по РФ на долю гемобластозов в структуре детской онкологической заболеваемости приходился 51% [9].
Лимфомы: показатель заболеваемости, классификация, современные принципы диагностики, лечения и эффективность терапии у детей, показатель смертности
Опухолевым субстратом ЛХ являются гигантские клетки Березовского-Штернберга-Рид, В большинстве случаев ( 90%) эти клетки происходят из относительно зрелых медленно пролиферирующих В-клеток зародышевых центров лимфоузлов, в остальных являются потомками Т клеток (цитотоксических?) или, возможно, натуральных киллеров.
В США уровень заболеваемости ЛХ составляет 0,6 на 100 тыс. детского населения для группы детей от 0 до 14 лет. При анализе заболеваемости в отдельных возрастных группах, этот показатель составил для подростков 15-19 лет 3,1 на 100 тыс. А в группе от 10-14 лет - 1,2. Соотношение мальчиков и девочек - 1,2:1 [87, 94]. В Великобритании максимальный уровень заболеваемости ЛХ отмечен среди подростков 15-19 лет и составил 2,85 на 100 тыс. населения соответствующего возраста [44].
На рисунке 17 показан показатель заболеваемости для ряда европейских стран [45,47]. В РФ за 1996 год показатель заболеваемости ЛХ среди детского населения был равен 0,69 на 100 тыс. детского населения. По ряду территорий уровень заболеваемости был выше, и составил для Калининградской области - 2,73 на 100 тыс., для Астраханской -2,19 на 100 тыс., Новгородской - 2,12 на 100 тыс. населения детского возраста. Столь высокие показатели заболеваемости связаны с налаженной системой учета больных в этих областях. Заболеваемость ЛХ среди детей для Ставропольского края составила для мальчиков от 0,35 до 1,64 на 100 тысяч детей и для девочек от 0 до 2,4 на 100 тыс. Для Краснодарского края этот показатель был равен 0,6-0,7 [35]. Для Архангельской области уровень заболеваемости составил 1,5-2,8 на 100 тыс. (за период 1982-1996гг.) Пик пришелся на возраст от 10 до 15 лет [30]. Среди заболевших преобладают лица мужского пола (М:Ж - 3:1). Но среди различных возрастных групп соотношение будет различным [31]. У детей пубертатного возраста это соотношение выравнивается, иногда даже отмечается сдвиг равновесия в пользу девочек. По данным НИИ детской онкологии г. Санкт-Петербург в возрастной группе до 10 лет соотношение по полу составило М:Ж=3,4:1 [16]. Дети до 1 года не болеют ЛХ, и до 5-летнего возраста это заболевание встречается относительно редко. В 1997 году в РФ заболел лимфогранулематозом 211 ребенок. Максимальные уровни заболеваемости выявлены среди мужского населения (М:Ж - 0,78:0,47 на 100 тыс.) и возрасте 10-14 лет. Динамика показателя заболеваемости ЛХ в РФ представлена на рисунке 18. Максимальный уровень заболеваемости отмечен в 1998, 1999 годах и был равен 0,89 на 100 тыс., минимальный в 2001 году - 0,67. При разделении на возрастные группы «грубый» интенсивный показатель заболеваемости составляет в младшей возрастной группе составил 0,50, в средней возрастной группе-0,61 и в старшей возрастной группе-1,79 на 100 тыс. населения соответствующего возраста. Показатель заболеваемости ЛХ среди подростков РФ 15-19 лет составил 2,68-3,43 на 100 тыс. населения соответствующего возраста [8, 10]. В основу классификации ЛХ положена гистологическая характеристика опухолевой ткани. Согласно классификация Ann Arbor (США) выделяют четыре варианта: 1. Лимфоидное преобладание (нодулярный или диффузный); 2. Нодулярный склероз; 3. Смешанно-клеточный вариант; 4. Лимфоидное истощение. По данным НИИ детской онкологии ОНЦ РАНМ превалирующим вариантом был смешанно-клеточный вариант - 48,8%. Данный гистологический вариант чаще встречается в младшей возрастной группе. У подростков он встречается в 11% случаев. Второе место занимает вариант - нодулярный склероз - 32%. На долю лимфоидного истощения пришлось 19% больных [36]. Данный вариант встречается относительно редко и характеризуется поздней диагностикой и неблагоприятным прогнозом. Вариант с лимфойдным преобладанием чаще встречается в группе детей до 10 лет и на его долю приходится до 13% случаев. Кроме того, выделяют четыре стадии заболевания и наличие (Б) или отсутствие (А) симптомов интоксикации. В Архангельской области чаще при поступлении детей с диагнозом ЛХ наблюдалась II стадия заболевания, а превалирующим гистологическим вариантом были ЛП (38,1%) и СМ (33,5%) [30]. Частота рецидивов по данным НИИ ДОГ РОНІД г. Москва колеблется от 13% до 19%. . По данным германо-австрийской группы BFM риск развития рецидива велик при гистологическом варианте нодулярный склероз и наличии В-симптомов. Наиболее неблагоприятным считается наличие экстранодального поражения, особенно костей [25]. Критериями неблагоприятного прогноза по данным других источников являются морфологические варианты: нодулярный склероз и лимфоидное истощение, IV стадия заболевания с поражением легких и плевры, а так же наличие общих симптомов [36, 46]. Показатель смертности от ЛХ в США для возрастной группы 15-19 лет составляет 0,1 на 100 тыс. [87]. Показатель смертности детского населения РФ от ЛХ в 2002 году для лиц обоего пола составил 0,11 на 100 тыс. детского населения. Среди мужского населения (0-14 лет) этот показатель был равен 0,17, женского - 0,04. Минимальные значения отмечены в группе детей 5-9 лет - 0,06, максимальные - в группе 10-14 лет - 0,16. А у детей от 0 до 4лет это показатель был равен 0,11 на 100 тыс. населения соответствующего возраста.
Для лечения ЛХ использовались как отдельные химиотерапевтические препараты, так и различные схемы лечения: CVPP, LABO, ABVD, ВЕАСОРР, МОРР, реже - VO, АСОРР. Могут использоваться либо отдельные схемы химиотерапии, но, как правило, в сочетании с лучевой терапией.
Смертность детей и подростков МО с гемобластозами: абсолютное число, его динамика, распределение по полу; показатель смертности
В структуре онкогематологической заболеваемости на территории МО первое место занимают лейкозы - 63,5%. Из них на долю ОЛЛ приходится 53,6%, ОНЛЛ -8,2%. ХМЛ — 2,4%, и в двух случаях (0,3%) вариант лейкоза был не верифицирован.
Второе место отводится ЛХ - 20,7%, что отличается от данных по РФ и от структуры заболеваемости гемобластозами в США, где на втором месте находятся неходжкинские лимфомы. Абсолютное число больных с ОЛЛ на территории МО за указанный период составило 315. Отмечалось преобладание лиц мужского пола (М:Ж- 1,2:1), что соответствует данным по РФ и другим странам. При исследовании частоты встречаемости ОЛЛ в различных возрастных группах выявлено, что наибольшее количество пациентов приходится на возрастные группы от 0 до 4 лет (61 ребенок), что совпадает с данными литературы. Так в США пик заболеваемости ОЛЛ приходится на возрастную группу 0-4 лет. Среди подростков с диагнозом ОЛЛ выявлено всего 5 человек. Это говорит не о низком уровне заболеваемости ОЛЛ среди подросткового населения МО, а низком уровне выявляемости среди данной возрастной группы, особенно за период 1990-2000год. В связи с небольшим количеством больных расчет показателя заболеваемости для этой возрастной группы не производился. Среднее значение показателя заболеваемости ОЛЛ детского населения МО за период 1990-2000 гг. составляло 2,1 на 100 тыс., что несколько ниже чем в РФ (2,25 на 100 тыс. детского населения) и значительно ниже чем в Германии (3,7 на 100 тыс.) (рис.61). Исследование частоты встречаемости различных иммунологических вариантов проводилось так же за два временных периода. С 01.01.1990г. по 01.08.2000г. было выявлено 226 больных с ОЛЛ. Из них у большей части пациентов - 92% (216 человек) иммунологическое исследование костного мозга не проводилось. Поэтому анализ частоты встречаемости различных иммуновариантов за этот временной период провести невозможно. При анализе частоты встречаемости различных иммунологических вариантов ОЛЛ среди группы пациентов получивших лечение нам базе детского отделения МООД за период после 01.08.2000г. выявлено, что детей с В-линейным вариантом ОЛЛ было 67 человек (90%). И только у двоих детей (3%) иммунологическое исследование не проводилось. Полученные результаты соответствуют литературным данным. При оценке рецидивов ОЛЛ выявлено, что наибольшее количество случаев отмечено в возрастной группе от 10 до 14 лет. Наибольший процент пришёлся на детей группу с поздним изолированным костно-мозговым рецидивом. И по данным литературы чаще встречается поздний изолированный или комбинированный костномозговой рецидив. Большая часть детей - 16 человек (69,5%) получали непрограммную химиотерапию по поводу первичного случая ОЛЛ (не соблюдался временной и дозовый режим химиопрепаратов). В 60,9% случае была проведена непрограммная химиотерапия по поводу рецидива ОЛЛ. Из них в 39,1% случаев развился второй рецидив, и только 14% находятся во второй ремиссии. Из группы детей получавших программную полихимиотерапию по поводу рецидива ОЛЛ 21,7% живы и находятся во второй ремиссии и только у 8,7% детей развился следующий рецидив. Таким образом, проведение программной химиотерапии у пациентов с рецидивами ОЛЛ привело к улучшению результатов лечения. Наиболее высокий показатель смертности от ОЛЛ детского населения МО выявлен в возрастной группе от 0 до 4 лет (0,7 на 100 тыс. детского населения). Следует отметить, что и набольшее количество заболевших отмечено именно в этой возрастной группе. В возрастной группе 5-9 лет показатель смертности был равен 0,4 на 100 тыс. А в группе 10-14 лет - 0,15 на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста. Для сравнения показатель смертности от ОЛЛ в РФ был равен 0,4 на 100 тыс. населения в возрасте от 0 до 109 19 лет. В нашем исследовании рассчитать показатель смертности среди подростков не представлялось возможным из-за малого количества выявленных больных. Это в первую очередь связано с трудностями учета умерших больных .Так как в свидетельствах о смерти в большинстве случаев указана лишь непосредственная причина смерти, а не основной диагноз, приведший к данным осложнениям. Среди причин смерти в группе детей умерших до 01.01.2000 года первое место занимает рефрактерное течение основного заболевания. Во второй группе, куда вошли дети от ОЛЛ после 01.01.2000 года, в 41,4% случаев (12 детей) смерть наступила от рецидива заболевания. Из них 11 пациентов начали получать терапию до 01.01.2000г. С ОНЛЛ на территории МО с 01.01.1990г. по 28.02.2003г. выявлено 48 больных. Наибольшая заболеваемость отмечена среди лиц мужского пола. Соотношение М:Ж составляет 1,2:1. Около половины всех случаев (43,8%) выявлено в возрастной группе 10-14 (21 ребенок). 33,3% - 16 больных пришлось на возрастную группу от 0 до 4 лет. По данным РФ пик заболеваемости приходится на возраст 0-9 лет.
Расчет показателя заболеваемости до 1997 года не представлялся возможным ввиду малого количества случаев наблюдения. Среднее значение показателя заболеваемости ОНЛЛ среди детского населения МО за период 1997-1999гг. составляло 0,48 на 100 тыс., что несколько выше, чем в среднем по РФ (0,33 на 100 тыс. детского населения), но ниже чем в Германии (0,7 на 100 тыс.) (рис. 63).
Лимфома Ходжкина (ЛХ): показатель заболеваемости, распределение по полу и возрасту, распределение по гистологическому варианту, показатель смертности
Гистологическое исследование было проведено 30 больным. При оценке гистологических вариантов выявлено, что 50% больных было с В-клеточным вариантом НХЛ, что соответствует литературным данным.
На примере больных с НХЛ проводилась оценка первичного объёма исследования. Большей части пациентов были выполнены наиболее доступные методы исследования (рентгенография, УЗ исследование, морфологическое исследование пунктата косного мозга и ликвора). Гистологическое исследование было проведено менее чем у половины пациентов. Практически не использовались такие методы как: иммунологическое исследование, компьютерная томография, радиоизотопное исследование, что скорее можно было объяснить « бедностью» материально- технической базы.
Неполный спектр первичного обследования зачастую не позволял адекватно оценить распространённость опухолевого процесса, что в дальнейшем приводила к неадекватно подобранной химиотерапии.
Только 52,9% проводилась непрограммная химиотерапия, треть из этих больных погибли. При сравнении количества заболевших и умерших больных, до 01.01.2000 года процент детей, которые умерли с диагнозом НХЛ составил 11,1%. Причиной смерти послужило рефрактерное течение основного заболевания. После 01.01.2000 года процент умерших составил 36,4%, но часть из них начала получать терапию до 2000 года и погибла в дальнейшем от основного заболевания. Показатель смертности от НХЛ в МО (0,09 на 100 тыс), значительно ниже статистических данных по РФ, где он колебался от 0,3 до 0,6 на 100 тыс. 1. Среднее значение показателя заболеваемости гемобластозами детского населения МО за период 1990-1999 гг. составило 3,8 на 100 тыс. детского населения, что ниже, чем в РФ и Германии. Недоучет пациентов составил около 30%. За период 2000-2002гг. этот показатель, был выше и составил 5,4 на 100 тыс., что несколько выше, чем в РФ, но ниже чем в Германии. Значение показателя заболеваемости гемобластозами в группе подростков (1990-1999гг - 0,5 на 100 тыс., 2000-2002гг. - 2,4) было значительно ниже, чем в РФ и Германии. 2. Уровень заболеваемости ОЛЛ и ОНЛЛ в целом соответствует данным по РФ, но ниже чем в Германии. Уровень заболеваемости НХЛ среди детей МО за весь период наблюдения был в два раза ниже, чем в РФ и Германии. Отмечался несколько более высокий уровень заболеваемости ЛХ детского населения МО за период 2000-2002гг. (0,93 на 100 тыс. детского населения). 3. В структуре заболеваемости гемобластозами по МО первое место занимает ОЛЛ (53,4%), на втором месте ЛГМ (20,7%), третье место принадлежит НХЛ (14,8%). 4. Показатель смертности для детского населения (0-14 лет) МО от гемобластозов за период 1990-1999гг. был ниже, чем в РФ и составил 0,37 на 100 тыс. А при проведении наиболее полного учета пациентов с 2000 года стал приближаться к общероссийским данным (1,9 на 100 тыс.). 5. В структуре смертности превалировал острый лимфобластный лейкоз (49%) (за счет большего количества выявленных пациентов с данной патологией), на втором месте острый нелимфобластный лейкоз (22%) и на третьем - неходжкинские лимфомы (16%). 6. Проведение программной химиотерапии по поводу рецидива ОЛЛ привело к улучшению результатов лечения, так во второй ремиссии находится 22% больных, а при проведении непрограммной терапии только 13%. В последней группе пациентов отмечен больший процент случаев развития последующего рецидива (34,8%). 7. В группе пациентов с НХЛ обследование в полном объеме было выполнено не у всех пациентов. Обследование в объеме рентгенографии органов грудной клетки, пункции костного мозга, УЗ исследования, анализа ликвора было выполнено более чем у 70-90% больных. Гистологическое исследование биопсийного материала проведено лишь у 42,8% пациентов, а иммунологическое лишь в 25% случаев. 8. Создание регионального детского и подросткового канцер-регистра на территории Московской области позволило установить, что недоучет пациентов с онкогематологическими заболеваниями составлял от 10% до 50% за разные годы. Принципиально важным элементом регистра является мониторинг диагностики и лечения больных, что позволяет выявить недостатки организации службы детской гематологии /онкологии и позволяет разработать методы по их устранению. 1. Создание территориальных и региональных канцер-регистров необходимо для медико-экономического обоснования специализированной помощи детям с рядом онкологических заболеваний. При создании регистров должны учитываться паспортные данные больного, диагноз в соответствии с МКБ-10, место лечения, объем проводимых диагностических мероприятий, характер и объем лечения (полихимиотерапия, лучевая терапия и другие методы). Это позволит наиболее полно распределять финансовые средства в регионах, врачебные ставки, медицинское оборудование и лекарственное обеспечение. Поддержание канцер-регистра должно проводиться путем сбора информации о ранее включенных пациентах и внесение информации о вновь заболевших с использованием годовых отчетов муниципальных структур здравоохранения. 2. Для унификации программ диагностики и лечения больных гемобластозами необходимо разработать стандарты диагностики онкологических заболеваний у детей и подростков, включая иммунологическое и цитогенетическое исследования костного мозга, иммуногистохимическое исследование биопсийного материала и все доступные инструментальные методы исследования, что позволит улучшить качество диагностики, стадирования и, следовательно, адекватного лечения. 3. Рекомендовано проведение терапии рецидивов гемобластозов у детей в рамках мультицентровых групп с применением высокодозных схем химиотерапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и адекватной сопроводительной терапии, как это показано на примере ведения рецидивов ОЛЛ, что позволит повысить выживаемость больных на 10-25%.
