Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Маркеры воспаления и немедикаментозное лечение при острой пневмонии у детей (обзор литературы) 12
1.1. Показатели активности воспаления и их оценка при острой пневмонии у детей ... 12
1.2. Немедикаментозное лечение и его эффективность при острой пневмонии у детей 22
Глава II. Материал и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика обследованных детей 38
2.2. Методы исследования 62
2.3. Биометрические методы анализа 72
Глава III. Маркеры активности инфекционно-воспалительного процесса у больных острой пневмонией детей 75
3.1. Клинические критерии и степени активности воспаления 75
3.2. Гематологические критерии активности воспаления 97
3.3. Цитологические критерии активности воспаления 112
3.4. Биохимические критерии активности воспаления 117
Глава IV. Немедикаментозная лазеропелоидная коррекция инфекционно-воспалительного процесса у больных острой пневмонией детей 121
4.1. Терапевтическое действие немедика ментозной лазеропелоидной коррекции на клинические маркеры инфекционно- воспалительного процесса 122
4.2. Терапевтическое действие немедика ментозной лазеропелоидной коррекции на клинико-лабораторные маркеры инфекционно-воспалительного процесса 139
4.2.1. Терапевтическое действие немедикаментозной лазеропелоидной коррекции на гематологические маркеры инфекционно воспалительного процесса 139
4.2.2. Терапевтическое действие немедикаментозной лазеропелоидной коррекции на цитологические маркеры инфекционно-воспалительного процесса 147
4.2.3. Терапевтическое действие немедикаментозной лазеропелоидной коррекции на биохимические маркеры инфекционно-воспалительного процесса 154
Заключение 162
Выводы 187
Рекомендации для внедрения в практику и науку 189
Список литературы 192
- Показатели активности воспаления и их оценка при острой пневмонии у детей
- Клиническая характеристика обследованных детей
- Клинические критерии и степени активности воспаления
- Терапевтическое действие немедика ментозной лазеропелоидной коррекции на клинические маркеры инфекционно- воспалительного процесса
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время, несмотря на высокий уровень развития медицинской науки и практики, отмечается высокий уровень заболеваемости острой пневмонией (ОП) у детей (В.Ф. Антонкина, А.И. Бондаренко, В.Ф. Стрелецкий, 2000; Г.А. Самсыгина, Т.А. Дудина, А.Г. Талалаев, М.А. Корнюшин, 2005; J.F. Guest, A. Morris, 1997; A. Perez, P. Sala, М. Gimenez et al., 2004). Острая пневмония остается тяжелым и серьезным заболеванием, что выражается не только в тяжести течения, возможности летальных исходов и осложнений, но и в длительности периода выздоровления, который затягивается до года и более (Е.Н. Бачинская, 2000; Ю.К. Новиков, 2002; J.F. Guest, A. Morris, 1997, J.L. Myers, 1998; S. Ewig, H. Schafer, A. Torres, 2000). У детей Приморья уровень распространения болезней органов дыхания на 5% выше, чем в среднем по России. В структуре заболеваемости у детей преобладают (56,9%) болезни органов дыхания (Н.С. Журавская, Е.М. Иванов, 2000; Е.В. Павлущенко, 2003).
Патогенетическую сущность ОП у детей представляет инфекционно-воспалительный процесс, на который по-новому обращают внимание многие исследователи (В.П. Сильвестров, 2001; И.О. Скугаревский, 2001; М.Н. Зубков, 2005). Отсюда непосредственно возникает необходимость разностороннего изучения активности воспаления. Однако, до сих пор еще не существует объективных критериев оценки активности инфекционно-воспалительного процесса, доступных для применения в практике врача. Активность воспалительного процесса при ОП оценивают по клиническим, цитологическим, биохимическим, иммунологическим, функциональным показателям (В.К. Таточенко, A.M. Федоров, 1997; А.Л. Черняев, 1997; В.В. Семененко, 2000). Лабораторные методы исследования биологических жидкостей у детей, больных ОП, также используются для оценки активности воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате (Н.М. Шавази, И.Н. Володин, А.В. Картелишев, 1995; B.C. Кожевников, СВ. Киселев, Л.П. Коненкова, И.В. Крючкова, 2001).
Большое значение в качестве маркеров воспаления в последнее время придается уровню оксида азота (NO) и оц-кислого гликопротеина (арКТП) в конденсате паров выдыхаемого воздуха (КПВВ) (В .В. Долгов, К. А. Щетникович, Т.И. Лукичева, И.М. Прудник, 2001; В.П. Реутов, Е.Г. Сорокина, Н.С. Косицын, В.Е. Охотин, 2003; Н.И. Рябченко, А.Г. Коноплянников, Б.П. Иванник и др., 2005; А.Т. Dinh-Xuan, J. Texereau, 1998; J.-L. Vincent, H. Zhang, С Szabo, J.-C. Preizer, 2000; M.P. Fink, 2002; V. Ven-Kiterman, M.T. Talane, Y.K. Dayaram et al., 2003). NO предназначен для неспецифической защиты организма и имеет антимикробную активность, участвует в местной защите органа (Т.А. Шуматова, Н.Г. Приходченко, Ю.А. Шастун, О.В. Кравчук, 2002). агКРП является белком острой фазы воспаления при бактериальных инфекциях, неспецифическим маркером (А.В. Емельянов, 1998; Н.Н. Володин, ВВ. Долгов, Д.Н. Дегтярев и др., 2000; П.Г. Назаров, 2001; Х.М. Марков, 2005; G. Hoffken, М. Halank, A. Gillissen, 2004).
Приоритетную значимость в решении терапевтических проблем ОП приобретает коррекция активности воспаления. Во избежание возможных осложнений лекарственной терапии у детей, все большее значение имеют немедикаментозные технологии лечения. Вопросы ранней реабилитации и восстановительного лечения детей, больных ОП, еще недостаточно изучены (Г.А. Забродина, Т.Г. Авдеева, В.М, Олейникова, 2001; А.В. Никитин, А.В. Кашин, Я.М. Полянская, И.Г. Москаленко, 2002; Н.С. Юбицкая, 2003). Отсюда следует, что актуальность настоящей проблемы заключается в комплексном подходе к изучению инфекционно-воспалительного процесса при ОП у детей с целью оценки его активности и обоснования способов контроля воспаления.
В фазе клинической стабилизации особое внимание должно уделяться физиолечению (Л.М. Клячкин, 1997; В.П. Сильвестров, 1997). Значительное влияние на воспалительный процесс оказывает квантовая терапия (Н.С. Журавская, Е.М. Иванов, 2000; Г.А. Забродина, Т.Г. Авдеева, В.М. Олейникова, 2001; Т.М. Модестова, 2003; Г.Е. Брилль, И.О. Бугаева, 2005; Т. Каш, 1997; Т. Ohshiro, R.G. Calderhead, 1998). В основе биостимулирующего действия
7
низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) лежит его фотобиологический
эффект, обусловленный поглощением квантов света различными
внутриклеточными компонентами (В.А. Осин, А.Я. Осин, О.В. Карпук и др., 2002; М.А. Козлова, А.Я. Осин, 2003; СВ. Москвин, Г.А. Азизов, 2004; Н.В. Леонтьева, В.Т. Ефименко, 2005). На сегодняшний день относительно малоиспользуемым и малоизученным является пелоидотерапия (Ш.И. Шаменова, 2000). Пелоиды оказывают выраженное терапевтическое влияние благодаря теплофизическим свойствам и органоминеральному их составу (Е.М. Иванов, Э.А. Эндакова, М.В. Антонюк, 2000; А.Д. Юцковский, Я.А. Юцковская, Б.В. Окунь, Е.В. Новикова, 2002; О.А. Карелина, Н.К. Джабарова, Т.М. Тронова, Е.Ф. Левицкий, 2005). Пелоидотерапия в виде грязевых аппликаций способствует более быстрому и полному разрешению инфильтрации, восстановлению функций легких (Е.М. Иванов, Э.А. Эндакова, М.В. Антонюк, 2000; Т.Н. Зарипова, И.И. Антипова, И.Н.Смирнова, 2001; Е.М. Иванов, 2001; H.J.Bindszus, 1990).
Практическая медицина традиционно отошла от продолжительной поэтапной терапии воспаления легочной ткани, заменив длительное лечение очага воспаления на антибактериальную терапию, оказывающую лишь противомикробный эффект (В.К. Таточенко, Л.К. Катосова, 1997; Т.Л. Черницкая, О.Ч. Мин, Е.Р. Рязапова, 2002; М. De La Lus, 1997; Kanra Guler, Geyhan Mehmet, 1998). Проблема же противовоспалительной терапии становится наиболее актуальной.
Цель работы: изучение информативости клинико-лабораторных маркеров инфекционно-воспалительного процесса и разработка на этой основе немедикаментозной его коррекции у больных острой пневмонией детей.
Задачи исследования:
Исследовать активность воспаления при острой пневмонии у детей.
Изучить комплекс клинических, гематологических, цитологических, биохимических показателей и выявить информативные маркеры воспалительного процесса при острой пневмонии у детей.
3. Выделить степени активности инфекционно-воспалительного процесса
на основе предложенных критериев при острой пневмонии у детей.
4. Разработать дифференцированную технологию противовоспали
тельного действия в зависимости от степени активности воспалительного
процесса в комплексе лечения острой пневмонии у детей.
5. Оценить эффективность корригирующего действия немедикаментозной
лазеропелоидной терапии на активность инфекционно-воспалительного
процесса при острой пневмонии у детей.
Научная новизна. В результате проведенных исследований получены новые сведения о состоянии воспалительного процесса и клинико-лабораторных маркерах инфекционно-воспалительного процесса при острой пневмонии у детей. Показана значимость впервые предложенных интегративного индекса активности воспаления (ИАВ), интегративного индекса интоксикации (ИИИ), степеней активности (0-й, 1-й, П-й, 111-й) воспаления, средней степени активности (ССА) воспаления при острой пневмонии у детей. На их основе представляется возможным осуществлять мониторирование инфекционно-воспалительного процесса. Научно обоснованы новые подходы к лечебному воздействию на процесс воспаления немедикаментозными средствами и дифференцированный их выбор. Доказана возможность ранней реабилитации детей с острой пневмонией на госпитальном этапе лечения.
Анализ проведенной работы позволил разработать и впервые сформулировать концепцию оценки активности инфекционно-воспалительного процесса и немедикаментозной его коррекции при острой пневмонии у детей. Сущность данной концепции заключается в патогенетическом обосновании немедикаментозной коррекции, проводимой дифференцированно на принципиально новом подходе в зависимости от степени активности инфекционно-воспалительного процесса.
Практическая значимость. Доказано, что диагностику активности инфекционно-воспалительного процесса при острой пневмонии у детей необходимо осуществлять на основе комплекса информативных клинико-
9 лабораторных маркеров. Используемые маркеры воспаления в практике врача могут служить надежными ориентирами в оценке характера инфекционно-воспалительного процесса и в определении лечебной тактики. Оценка активности инфекционно-воспалительного процесса осуществляется по предложенным степеням: 0-я (отсутствие), 1-я (минимальная), П-я (средняя) и Ш-я (максимальная) степени. При этом степени активности воспаления выделяются на основании рассчитанных величин индекса активности воспаления (ИАВ). Для этого в практической работе врача целесообразно пользоваться разработанными критериями активности инфекционного воспаления при острой пневмонии у детей и шкалой интегральной оценки степени интоксикации у детей, больных острой пневмонией. Показана эффективность дифференцированной немедикаментозной лазеропелоидной терапии в коррекции инфекционно-воспалительного процесса при острой пневмонии у детей. Разработана и рекомендована для внедрения в практику технология последовательного использования низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и нативной лечебной грязи при острой пневмонии у детей. Показана эффективность ранней реабилитации детей с ОП на этапе стационарного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Инфекционно-воспалительный процесс при острой пневмонии у детей имеет четыре степени активности (0-я, 1-я, И-я, Ш-я). Клинические, гематологические, цитологические, биохимические маркеры активности воспаления коррелируют со степенью активности инфекционно-воспалительного процесса.
Патогенетически важным звеном при острой пневмонии у детей являются изменения метаболической функции легких, сопровождающиеся избыточной генерацией оксида азота (N0) и сц-кислого гликопротеина (аг КГП).
Немедикаментозная лазеропелоидная коррекция (ЛПК) в комплексной терапии острой пневмонии у детей осуществляется дифференцированно в
10 зависимости от степени активности воспаления и обладает выраженным противовоспалительным эффектом.
Апробация работы. Основные положения и фрагменты диссертации были обсуждены на V-й региональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке» (г. Хабаровск, 2002), на Ш-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2002), на 1-й Всероссийской научно-практической конференции (г. Пермь, 2002), на Всероссийской конференции (г. Новосибирск, 2002), на IV-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2003), на заседаниях краевого общества педиатров Приморского края (г. Владивосток, 2003, 2004, 2005), на заседаниях краевого общества физиотерапевтов Приморского края (г. Владивосток, 2003, 2004, 2005), на заседаниях кафедры детских болезней №1 ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» и проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» (г. Владивосток, 2002, 2003, 2004, 2005).
Внедрение результатов исследования. В работе детских ЛПУ г. Владивостока и Приморского края используются методические рекомендации (2), основанные на результатах собственных исследований (Интегративная оценка интоксикации у детей. - Владивосток, 2004. - 7 с; Диагностика степени активности инфекционно - воспалительного процесса при бронхолегочных заболеваниях у детей. - Владивосток, 2004. - 6 с). Разработаны и используются в практике 5 рационализаторских предложений. Полученные данные применяются в учебном процессе студентов 4, 5, 6-го курсов по педиатрии, клинических интернов, ординаторов, аспирантов ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» и в практической работе врачей г. Владивостока и Приморского края. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ.
Структура и объем диссертации. Работа (текстовая ее часть) изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов,
и практических рекомендаций, перечня употребляемых сокращений. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 21 рисунком. Библиография включает 275 наименований источников литературы, в том числе 195 отечественных и 80 зарубежных авторов.
Диссертация выполнена на кафедре педиатрии №1 (и.о. зав. кафедрой — д.м.н., профессор С.Н. Бениова) ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» в целях реализации договора с Минздравом России «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально-значимых заболеваний человека на основе изучения медико-биологических основ взаимодействия лазерного излучения с биотканями и контролируемого воздействия лазерного излучения на биологические объекты» (Указание МЗ РФ № 468-У от 12. 05. 2000 г.), в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально-значимых заболеваний человека» ГНЦ ЛМ МЗ РФ на 2001 - 2005 г.г. и в соответствии с частным техническим заданием Владивостокскому государственному медицинскому университету «Научное обоснование и оптимизация технологий лазерной терапии в педиатрии, неонатологии и перинатологии», комплексная научно-практическая программа «Сохранение и восстановление здоровья матери и ребенка на этапах онтогенеза в Дальневосточном регионе Российской Федерации» (2003 - 2007 г.г.), согласно РК № 722.00 (2000 - 2005 г.г.) по теме «Маркеры воспаления и немедикаментозная коррекция в оптимизации лечения острой пневмонии у детей» при общей координации ГУ «НЦЗД РАМН».
Номер государственной регистрации 01.200206166.
Диссертация рассмотрена и проведенные клинические исследования одобрены в этическом комитете при ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» (протокол №12 от 27. 04. 2006 г., дело №50).
Показатели активности воспаления и их оценка при острой пневмонии у детей
Проблемы высокой частоты бронхолегочной патологии продолжают оставаться в центре внимания педиатрической науки и практики, а в последнее время выдвинулись в разряд важнейших ввиду большого медицинского и экономического значения (Л.М. Клячкин, A.M. Щегольков, В.П. Ярошенко, 1997; В.Ф. Антонкина, А.И. Бондаренко, В.М. Стрелецкий, 2000; Е.В. Павлущенко, 2003).
Ухудшение в последние десятилетия состояния здоровья популяции проявляется в увеличении заболеваемости детского населения, при этом наиболее распространенными являются болезни дыхательной системы (А.Л. Черняев, 1997; А.Г. Чучалин, 1997; J.F. Guest, A. Morris, 1997). У детей Приморья заболеваемость органов дыхания на 5% выше, чем в среднем по России (Н.С. Журавская, Е.М. Иванов, 2000). Болезни органов дыхания составляют половину общей заболеваемости детей и 1/3 общей заболеваемости подростков (СЮ. Каганов, 2003). По данным Л.А. Вишнякова, Т.С. Сологуб, С.Л. Акимова (1998) 97% детей и подростков перенесли ОП. ОП - острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным, а также по инфильтративным или очаговым изменениям на рентгенограмме (В.К. Таточенко, A.M. Федоров, 1995).
Механизмы развития воспалительного процесса в легких сложны и недостаточно изучены (А.Л. Черняев, 1997; В.П. Сильвестров, 2001). Полноценное этиотропное лечение пневмоний предопределяет знание ее этиологии, которая глубоко изучалась последние годы (В.К. Таточенко, Л.К. Катосова, 1999; Е.Н. Бачинская, 2000; И.О. Скугаревский, 2001; И.П. Монакова, О.Т. Куклина, Т.Н. Ракинцева и др., 2002; С.Н. Авдеев, 2004; А.Г. Чучалин, 2004; Е. D Angelo, Е. Calderini, F.M. Robatto et al., 1997; Y. Katsumura, K. Shirakami, S. Satoh, 1997; E. Viori, H. Peltola, M.J.T. Kallio et al., 1998; M.R. Hammerschlag, 2000).
Патогенез ОП последние годы представлен следующим образом (А.Н. Узунова, Р.У. Гиниатуллин, В.Л. Коваленко, 1996; А.Л. Черняев, 1997; В.Ф. Антонкина, А.И. Бондаренко, В.М. Стрелецкий, 2000; Ю.К. Новиков, 2002): бактериальная флора аспирируется против действия мукоцилиарного эскалатора, возникает ее адгезия на поверхности эпителиальных клеток, проникновение в цитоплазму и развитие колонизации. Факторами адгезии служит фибронектин и сиаловые кислоты, содержащиеся в щечных эпителиальных клетках. Первой линией защиты нижних дыхательных путей являются резидентные макрофаги, привлекающие в очаг воспаления полиморфно-ядерные лейкоциты (ПЯЛ) и моноциты крови через комплемент и Fs-рецепторы. Затем происходит активация комплементарного каскада после повреждения эпителиальных и эндотелиальных клеток, что приводит к усиленной миграции ПЯЛ и эритроцитов. По данным В.А. Черкасова, Э.А. Гайдашева, В.И. Новикова (1998), В.В. Семененко (2000), В.П. Сильвестрова (2001) комплементарные факторы (С5а, СЗв) способствуют транссудации иммуноглобулинов, альбумина и других сывороточных факторов.
В эксперименте показано, что в первые часы после попадания бактерий в нижние дыхательные пути в их элиминации определенное участие принимает сурфактант (В.К. Таточенко, A.M. Федоров, 1995). Миграция ПЯЛ начинается через час после попадания микробной флоры в бронхиолы и продолжается в течение 3 суток. Через 2 суток в течение 6-7 дней в очаг воспаления под действием хемотаксических факторов ПЯЛ поступают моноциты крови. Все это приводит к выработке энзимов, прокоагулянтов, усилению фибринолитической активности, увеличению объема фибрина и появлению лимфоцитов (А.В. Емельянов, 1998; Н.В. Яковлева, 1998; В.Ф. Шемитов, 1999; С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин, 2001). В результате вирусно-бактериальной агрессии происходит активация симпатоадреналовой системы, вследствие чего возникает спазм периферических сосудов, развивается компенсаторная централизация кровообращения. Потери жидкости путем перспирации, в результате гипопротеинемии, вследствие снижения аппетита являются основными причинами развития сосудистой недостаточности (Patrick A. Flume, 1998; M.R. Hammerschlag, 2000).
Сосудистая недостаточность, в свою очередь, является пусковым патологическим звеном в возникновении тканевой гипоксии, метаболических и электролитных расстройств. В динамике ухудшается перфузия тканей, снабжение их кислородом и питательными веществами, нарушается элиминация продуктов незавершенного метаболизма, вследствие чего возникает тяжелая гипоксия тканей (И.О. Скугаревский, 2001; Toikka Pia, Virkk Raimo, Mertsola Jussi et al., 1999).
Этиотропной терапии последние годы уделяется большое внимание отечественными и зарубежными учеными (Ю.Б. Белоусов, 1997; В.К. Таточенко, Л.К. Катосова, 1997; В.К. Таточенко, A.M. Федоров, 1997; СВ. Яковлев, 1997; Ю.К. Новиков, 2002; Т.Л. Черницкая, О.Ч. Мин, Е.Р. Рязапова, 2002; М. De La Luz, 1997; Kanra Guler, Geyhan Mehmet, 1998; M.C. Fleisch, F. Blauer, J.G.H. Gubber et al, 2000). Вопросы комплексного лечения больных ОП и их реабилитации широко освещаются в современной литературе (Л.М. Клячкин, 1997; Л.М. Клячкин, A.M. Щегольков, В.П. Ярошенко, 1997; В.А. Черкасов, Э.А. Гайдашев, В.И. Новиков, 1998; В.Ф. Шемитов, 1999; В.П. Сильвестров, 2001; И.О. Скугаревский, 2001; A. Torres, М. Woodhead, 1997).
Учение о биомаркерах - новое направление в медицинской теории последних лет. Активность воспалительного процесса оценивают по многим показателям: анамнестическим, клиническим, рентгенологическим, биохимическим, цитологическим, иммунологическим, функциональным. Трудности клинической диагностики ОП связаны с отсутствием патогномоничных признаков этого заболевания, поскольку все симптомы ОП с той или иной частотой могут определяться при других респираторных заболеваниях (В.К. Таточенко, A.M. Федоров, 1995; 1997; Н.М. Кондрашова, Б.И. Гельцер, Л.В. Куколь, Д.В. Каневская, 2002).
Информативные признаки ОП наблюдается всего у 63% госпитализированных детей. Клинические данные в течение многих лет в истории медицины были единственными маркерами воспалительного процесса. Изменение цвета кожных покровов, температурная реакция, токсикоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, локальная физикальная симптоматика (укорочение перкуторного звука, ослабление и/или бронхиальный оттенок дыхания, хрипы) - все эти признаки могут выявляться одновременно, варьировать или избирательно отсутствовать (А.Н. Узунова, Р.У. Гиниатуллин, В.Л. Коваленко, 1996; В.Ф. Щеглова, 2001; Л.И. Дворецкий, 2003; S. Ewig, Н. Schafer, A. Torres; 2000). Ведущими признаками, позволяющими максимально выявить всех детей с ОП, являются: фебрилитет более 3-х дней, и / или одышка, и / или втяжение уступчивых мест грудной клетки без признаков бронхоспазма (А.Н. Узунова, Р.У. Гиниатулин, В.Л. Коваленко, 1996; В.К. Таточенко, A.M. Федоров, 1997; И.П. Монакова, О.Т. Куклина, Т.Н. Ракинцева и др., 2002). Укорочение перкуторного звука, жесткое или ослабленное дыхание определяются чаще при сегментарных пневмониях. Локализованные мелкопузырчатые хрипы (особенно крепитирующие) характерны при ОП; рассеянные хрипы наблюдаются менее чем у одной четверти больных, чаще в период обратного развития пневмонии (А.Г. Чучалин, 1997; И.О. Скугаревский, 2001; В.Н. Чернышев, М.В. Неживенко, А.А. Лебеденко и др., 2003; М.Н. Зубков, 2005).
Клиническая характеристика обследованных детей
В объем настоящего исследования было включено 143 ребенка, которые получали лечение по поводу острой пневмонии (ОП) на базе пульмонологического отделения (зав. отделением пульмонологии — врач-пульмонолог высшей категории В.Ф. Дьяченко) МУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Владивостока (главный врач - Е.Б. Щеголева). Исследования проводились в период 2002 - 2005 г.г. У обследованных больных была диагностирована внебольничная пневмония (143 больных, 100,0%). Специальные научные исследования проводились в лаборатории неинфекционного иммунитета ТИБОХ РАН (заведующий лабораторией — д.х.н., профессор П.А. Лукьянов). В работе использовалась классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (Москва, 1996). Обследуемая группа больных характеризовалась по возрастно-половому составу и форме заболевания (таблица 2.1.). Возраст детей колебался от 3 до15 лет, из них от 3 до 7 лет было 77 человек (53,8%), от 7 до 11 - 28 больных (19,6%), от 11 до 15 лет - 38 пациентов (26,6%). По половому составу соотношение больных мужского и женского пола составило соответственно 77 и 66 человек, что соответствует 53,8% и 46,2%. В зависимости от тяжести заболевания ОП у детей и подростков диагностированы неосложненная и осложненная формы. Неосложненная пневмония была зарегистрирована у 122 человек (85,3%), осложненная форма отмечалась у 21 человека (14,7%). Неосложненная пневмония была зарегистрирована в группе детей 3-7 лет у 70 человек (48,9%), 7-11 лет - у 20 детей (14,0%), 11-15 лет - у 32 больных (22,4%). Осложненная пневмония в группе детей 3-7 лет отмечалась у 7 человек (4,9%), 7-11 лет - у 8 больных (5,6%), 11-15 лет-у 6 человек (4,2%). Пневмотоксикоз регистрировался у 1 больного (0,7%о). Ателектазы регистрировали у 5 больных (3,5%), плеврит - у Таблица 2.1.
В зависимости от формы заболевания была диагностирована очаговая, сегментарная, лобарная пневмония. Очаговая пневмония составила 73 случая (51,0%). Очаговая пневмония была диагностирована в возрастных группах детей 3-7 лет в 47 случаях (32,8%); 7-11 лет - в 9 случаях (6,3 %), 11-15-лет в 17 случаях (11,9%). У лиц мужского и женского пола очаговая пневмония отмечалась в 34 (23,7%) и 39 (27,3%) случаях. Сегментарная пневмония составила около 1/2 случаев, отмечалась у 68 человек (47,6%). Сегментарная пневмония регистрировалась у детей 3-7 лет в 30 случаях (21,0%), 7-11 лет -у 18 больных (12,6%), 11-15 лет - у 20 детей (14,0%). У лиц мужского и женского пола сегментарная пневмония диагностирована в 43 (30,1%) и 25 (17,5%) случаях. Лобарная пневмония была зарегистрирована у двух детей (1,4%). Правосторонняя пневмония отмечалась у 81 больного (56,6%), левосторонняя-у 50 (3 5,0%), двусторонняя -у 12 пациентов (8,4%).
Наряду с основной патологией у 81 больного (56,6%) были диагностированы сопутствующие заболевания (таблица 2.2.). Сопутствующие заболевания были представлены чаще всего патологией ЛОР-органов (около 1/3 больных), сердечно-сосудистой системы (у 1/6 больных), реже - болезнями гастродуоденальной системы и желчевыводящих путей, заболеваниями нервной, мочевыделительной систем. По данным проведенного анализа получены следующие показатели частоты сопутствующих заболеваний. ЛОР-патология отмечалась в 46 случаях (32,2%)). Из этого числа пациентов аденоиды 1-П-й степени определялись у 17 пациентов (11,9 %), хронический тонзиллит в стадии ремиссии выявлен у 13 (9,1%), острый ринофарингит - у 11 (7,7%), хронический аденоидит в стадии ремиссии - у И больных (7,7%), острый отит - у 8 (5,6%). Частота таких заболеваний как острый ринит, острый гаймороэтмоидит, вазомоторный ринит составила 5,6%. Частота прочих ЛОР-заболеваний (аденоиды П-Ш-й степени, хронический фарингит в стадии ремиссии, острый гайморит, острый этмоидит, острый туботит, хронический гаймороэтмоидит, хронический отит) составила менее 4,0%. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы были зарегистрированы у 22 больных (15,4%). Синусовая аритмия диагностирована у 15 больных (10,5%), неполная блокада правой ножки пучка Гиса - у 6 (4,2%), брадикардия - у 3 больных (2,1%). Малые аномалии развития сердца (пролапс митрального клапана П-й степени без регургитации, пролапс аортального клапана, дополнительная папиллярная мышца) были зарегистрированы в 3 случаях (2,1%).
Клинические критерии и степени активности воспаления
Для решения поставленной задачи нами было обследовано 143 ребенка с острой пневмонией (ОП) в возрасте от 3 до 15 лет. Из них было 77 больных ОП в возрасте 3-7 лет (53,8%) и 66 детей с ОП в возрасте 7-15 лет (46,2%). Характеристику клинических признаков ОП осуществляли по FIT — системе с оценкой частоты (F — frequens, %), интенсивности (I — intensio, баллы), и продолжительности (Т - tempus, дни). В объем исследования были включены наиболее информативные клинические признаки - фебрильная температура тела (С), продуктивный кашель, мокрота, интоксикация, острая дыхательная недостаточность (ОДН), укорочение перкуторного звука над легкими (локально), жесткое дыхание в легких, ослабленное дыхание в легких (локально), сухие разнотональные хрипы в легких, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы (локально), крепитация (локально). Данные клинические признаки установлены на основании частотновероятностного (с частотой более 10%) и рейтингового анализа. По данным оценки интенсивности клинических признаков (от 0 до 3) определяли интегративный индекс активности воспаления (ИАВ). На основании степеней активности и их частоты рассчитывали среднюю степень активности (ССА). Оценку интоксикации у больных ОП осуществляли по 11 основным признакам (общее поведение, эмоциональный тонус, раздражительность, двигательная активность, сон, аппетит, окраска кожных покровов, параорбитальный цианоз, влажность кожных покровов, признаки нарушения микроциркуляции, мышечный тонус), которые изучали по частоте (F, %), интенсивности (I, баллы) и продолжительности (Т, дни). Полученные данные по интенсивности (I, баллы) были положены в основу расчета интегративного индекса интоксикации (ИИИ). Характеристика клинических признаков ОП по FIT - системе представлена в таблице 3.1. При анализе частоты признаков (F,%) по рейтинговой системе они распределялись у детей 3 -7 лет следующим образом: жесткое дыхание в легких (100,0%), ОДН (94,8±2,5%), продуктивный кашель (94,8 ±2,5%), интоксикация (93,5±2,8%), влажные мелкопузырчатые звучные хрипы (локально) (87,0±3,8%), укорочение перкуторного звука над легкими (локально) (62,3±5,5%), ослабленное дыхание в легких (локально) (57,1±5,6%), фебрильная температура тела (С) (55,8±5,7%), мокрота (29,9±5,2%), сухие разнотональные хрипы в легких (24,7±4,9%), крепитация (локально) (10,4±3,5%). В старше возрастной группе (7 - 15 лет) частота признаков (F,%) несколько отличалась и может быть представлена в следующем виде: жесткое дыхание в легких (100,0%), интоксикация (97,0±2,1%), продуктивный кашель (97,0±2,1%), ОДН (81,8±4,8%), влажные мелкопузырчатые звучные хрипы (локально) (81,8±4,7%), укорочение перкуторного звука над легкими (локально) (63,6±5,9%), ослабленное дыхание в легких (локально) (59,1±6,1%), фебрильная температура тела (С) (55,5±6,1%), сухие разнотональные хрипы в легких (42,4±6,1%), мокрота (39,4±6,0%), крепитация (локально) (7,6±3,3%). Отсюда следует, что к числу наиболее значимых признаков по частоте (F 50%) клинических признаков у детей 3-7 лет можно отнести: жесткое дыхание в легких, острую дыхательную недостаточность (ОДН), продуктивный кашель, интоксикацию, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы (локально), укорочение перкуторного звука над легкими (локально), ослабленное дыхание в легких (локально), фебрильную температуру тела (С), а у детей 7-15 лет жесткое дыхание в легких, интоксикацию, продуктивный кашель, ОДН, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы (локально), укорочение перкуторного звука над легкими (локально), ослабленное дыхание в легких (локально), фебрильную температуру тела (С). Анализ интенсивности клинических признаков ОП у детей 3-7 лет позволил построить их ряд по рейтингу следующим образом: жесткое дыхание Крепитация (локально) 10,4±3,5 0,2±0,1 0,2±0Д 7,6±3,3 од±од ОД ±0,1 Примечание: частота - F (frequens), интенсивность -1 (intensio), продолжительность - Т (tempus) в легких (2,0±0,1), интоксикация (1,9±0,1), влажные мелкопузырчатые звучные хрипы (локально) (1,7±0,1), укорочение перкуторного звука над легкими (локально) (1,4±0,2), продуктивный кашель (1,3±0,1), фебрильная температура тела (С) (1,2±0,1), ослабленное дыхание в легких (локально) (1,1±0,1), острая дыхательная недостаточность (ОДН) (1,0±0,0), сухие разнотональные хрипы в легких (0,5±0,1), мокрота (0,4±0,1), крепитация (локально) (0,2±0,1). Ряд интенсивности клинических признаков ОП у детей 7-15 лет по рейтингу: продуктивный кашель (1,9±0,1), жесткое дыхание в легких (1,8±0,1), интоксикация (1,7±0,1), влажные мелкопузырчатые звучные хрипы (локально) (1,7±0,1), фебрильная температура тела (С) (1,3±0,1), укорочение перкуторного звука над легкими (локально) ( 1,1±0,1), ослабленное дыхание в легких (локально) (1,1±0,1), сухие разнотональные хрипы (0,8±0,1), острая дыхательная недостаточность (ОДН) (0,7±0,1), мокрота (0,7±0,1), крепитация (локально) (0,1±0,1). Эти данные показывают, что наиболее значимыми клиническими признаками по интенсивности (I 1,5 баллов) у детей 3 -7 лет являются жесткое дыхание в легких, интоксикация, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы (локально) и у детей 7-15 лет - продуктивный кашель, жесткое дыхание в легких, интоксикация, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы (локально).
Терапевтическое действие немедика ментозной лазеропелоидной коррекции на клинические маркеры инфекционно- воспалительного процесса
Для решения поставленной задачи нами были проведены исследования по изучению влияния ЛПК на клинические маркеры активности воспаления. Под наблюдением находилось 77 детей в возрасте 3-7 лет и 66 детей в возрасте 7-15 лет. У детей 3-7 лет основную группу составили 38 детей и контрольную группу - 39 пациентов. У детей 7-15 лет в основную группу входили 34 ребенка и в контрольную - 32 пациента. В основной группе больных проводилось комплексное лечение ОП с использованием ЛПК, в контрольной группе пациентов в состав комплексного лечения не включалась ЛПК. Группы сравнения были тождественны по ряду показателей. Влияние ЛПК на клинические маркеры воспаления изучалось с помощью предложенных нами интегративного индекса активности воспаления (ИАВ, баллы) и интегративного индекса интоксикации (ИИИ, баллы), разработанных степеней (0-я, 1-я, П-я, Ш-я, %) и средней степени активности (ССА) воспаления (условные единицы). Эти исследования выполнялись в динамике: до начала комплексного лечения и после его окончания. На основании выявленных различий в изучаемых показателях судили о терапевтическом действии ЛПК на клинические маркеры инфекционно-воспалительного процесса.
Результаты исследований в возрастных группах сравнения отражали положительную динамику клинических маркеров активности воспаления у больных ОП детей (таблица 4.1., рисунок 4.1.). В группе детей 3-7 лет до начала комплексного лечения средние значения интегративного ИАВ в основной и контрольной группе достоверно не отличались (р 0,5), средние величины ИИИ у них также были близкими (р 0,5). В основной группе детей 3-7 лет на фоне комплексного лечения с применением ЛПК средние значения интегративного ИАВ снижались в 12,6 раза (р 0,001) и средние величины ИИИ - в 9,0 раз (р 0,001). В контрольной группе пациентов того же возраста направленность динамики этих показателей была аналогичной, но менее значимой. Средние величины интгегративного ИАВ уменьшались в 3,7 раза (р 0,001), средние показатели ИИИ - в 4,0 раза (р 0,001). При сравнении результатов исследований, полученных по окончании комплексного лечения, установлены достоверные различия в группах сравнения. Средние величины интегративного ИАВ у детей 3-7 лет в основной группе были в 3,4 раза (р 0,001) ниже, чем в контрольной, а средние значения ИИИ были ниже в 2,3 раза (р 0,001) по сравнению с контролем. До начала комплексного лечения средние величины интегративного ИАВ и ИИИ в основной и контрольной группе у детей 7-15 лет не имели достоверных различий (р 0,5, р 0,5) (таблица 4.2., рисунок 4.2.). В основной группе детей 7-15 лет на фоне комплексного лечения ОП с применением ЛПК средние значения интегративного ИАВ снижались в 10,7 раза (р 0,001) и средние величины ИИИ - в 7,6 раза (р 0,001). В контрольной группе пациентов того же возраста направленность динамики была аналогичной, но менее значимой. Средние величины интегративного ИАВ уменьшались в 3,3 раза (р 0,001), средние значения ИИИ -в4,4раза(р 0,001). При сравнении результатов исследований, полученных по окончании комплексного лечения, установлены достоверные различия в группах сравнения. Средние величины интегративного ИАВ у детей 7-15 лет в основной группе были в 3,2 раза (р 0,001) ниже, чем в контрольной, а средние значения ИИИ были ниже в 1,8 раза (р 0,001) по сравнению с контролем.
В процессе лечения ОП у детей 3-7 лет изменялась структура степеней активности воспаления (таблица 4.3., рисунки 4.3., 4.4., 4.5.). До начала комплексного лечения частота степеней активности воспаления в основной и контрольной группе достоверно не отличалась (р 0,5, р 0,5, р 0,5). Величины ССА воспаления в основной и контрольной группе были также близкими (р 0,5). После завершения комплексного лечения у детей 3-7 лет как в основной, так и в контрольной группе наблюдалась положительная динамика. Это выражалось в выявлении только 0-й и 1-й степени активности и отсутствии П-й и Ш-й степени активности воспаления. Однако в основной группе эти изменения были более выражены, чем в контрольной. В основной группе больных 0-я степень активности воспаления стала определяться у 1/3 больных, а 1-я степень — у 2/3 больных (р 0,02). Напротив, в контрольной группе 0-я степень активности воспаления стала выявляться лишь у 10,2% пациентов, а 1-я степень - у 89,8% (р 0,001). При этом наиболее информативным являлось значение ССА воспаления. После лечения среднее ее значение в основной группе больных снижалось в 2,7 раза (р 0,001), а в контрольной - в 1,8 раза (р 0,001). Сравнительный анализ показателей, полученных в основной и контрольной группах по окончании комплексного лечения, позволил доказать достоверные различия. В основной группе больных 0-я степень активности выявлялась в 3,6 раза чаще (р 0,01), а 1-я степень в 1,4 раза реже (р 0,01), чем в контрольной группе. Величина ССА воспаления у них была ниже в 1,4 раза (р 0,001) по сравнению с контролем. У детей 7-15 лет до начала комплексного лечения ОП частота степеней активности воспаления в основной и контрольной группе достоверно не отличалась (р 0,5, р 0,5, р 0,2). Величины ССА воспаления были также близкими (р 0,2) (таблица 4.4., рисунки 4.6., 4.7.).
![Деформирующий бронхит как вариант течения хронической пневмонии у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4317/188575.png "Деформирующий бронхит как вариант течения хронической пневмонии у детей [Электронный ресурс] Щербакова Наталья Юрьевна")