Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) 1-ого типа - наиболее частое эндокринологическое заболевание детского возраста, представляющее в современньж условиях глобальную проблему (Dahr-Jorgensen, 2000). Патологический процесс, дебютируя как локальная аутоиммунная агрессия по отношению к р-клеткам островков Лангерганса в поджелудочной железе, благодаря включению цитокиновьж и других механизмов, вызывает серьёзные изменения во всех внутренних органах (Л.В. Козлова и др., 2003; Little, 1983; Mohr, 2002). Большое значение в развитии органных осложнений при СД придаётся сосудистым расстройствам, начинающимся как микроангиопатии (М.И. Балаболкин и др., 2000; И.И. Дедов и др., 2001). Ранним проявлением микроангиопатии является поражение глаз, прежде всего - ретинопатия. Ещё в 1935 году Howaid Root провидчески сказал, что офтальмологические осложнения при диабете часты, катастрофичны по последствиям и станут ведущей проблемой в будущем. Действительно, поражение глаза и, прежде всего, сетчатки во многом определяет качество жизни пациентов.
Несмотря на большое число работ, посвященных диабету, не полностью раскрыты связи между общим состоянием ребёнка, уровнем компенсации системного процесса, индивидуальными особенностями сосудистой сети глаза и диабетической офтальмопатией. Остаются актуальными вопросы динамики ангиорегинопатии в зависимости от терапии. Сведения о частоте диабетической ретинопатии (ДР) среди популяции детей, больных диабетом, противоречивы. Несмотря на то, что сосудистый процесс является одним из важнейших компонентов патогенеза ДР, в клинической практике изучить его сложно. Реоофтальмография - достаточно субъективна, не применима для широких исследований (В.И. Лазаренко и соавт., 1996). Современные антологические методики в педиатрической -практике используются ограниченно. Не решена проблема комплексного применения флюоресцентной ангиографии у детей и подростков с СД 1-ого типа (Е.И. Сидоренко и др., 2002). Мало используется допплерграфическое исследование кровотока по сосудам глаза, не изучено влияние метаболических изменений и длительности течения СД на показатели скорости кровотока. Не сопоставлены возможности основных современньж методов диагностики ДР в детской практике, их клиническая значимость. В то же время, ответ на поставленные вопросы возможен только в широких общепедиатрических рамках с учетом статуса пациента, клинической интерпретации сосудистых методик.
Цель работы: Изучить проявления и динамику диабетической ангиоретинопатии у детей и дать её системную оценку.
4 Задачи:
Уточнить клинико-мегаболические проявления СД 1-ого типа у детей и по итогам 16-летних исследований представить изменение клинико-инструментальньж признаков диабетической офтальмопатии.
Оценить состояние глазного дна по данным офтальмоскопии и фундусскопии.
Описать картину глазного дна по итогам проведения флюоресцентной ангиоретинографии.
Определить характер кровотока по сосудам, питающим глаз, и особенности сосудистьж изменений в процессе развития диабетической ретинопатии.
Установить диагностические возможности и дать рекомендации по использованию современньж методов исследования: офтальмоскопии, оценки глазного дна с помощью фундус-камеры, допплерграфии сосудов глаза, флюоресцентной ангиографии.
Выявить связи между течением сахарного диабета и лечебными методиками с картиной патологических изменений сетчатки и сосудов глазного дна.
Научная новизна. По итогам обследования большой группы детей с СД 1-ого типа установлено, что среди них преобладали девочки, особенно пре- и пубертатного возрастов. Данные о половом диморфизме соответствуют представлениям о СД 1-ого типа как об аутоиммунном заболевании. Вьшвлено, что при диабете нарастает ригидность миокарда левого желудочка. Это проявляется удлинением фазы быстрого наполнения, самой важной фазы диастолы, которая не зависит от частоты сокращений сердца, артериального давления и гормонов надпочечников, но определяется потреблением кислорода миокардом. Уточнены корреляционные связи системных и органных осложнений СД с длительностью течения болезни и уровнем пласированного гемоглобина (НЬАІс). По итогам более чем 16-летних исследований прослежена динамика офтальмологических проявлений СД. Обнаружено, что наличие добавочной цилио-ретинальной артерии препятствует развитию ДР. Прослежены связи между клиническими характеристиками диабетического процесса и состоянием глаза. Наиболее тяжёлые диабетические изменения глаз с высокой вероятностью формирования пролиферативной ретинопатии возникали у детей с синдромом Мориака и подростков. Резкое снижение уровня хронической гипергликемии приводило к быстрой трансформации начальной ретинопатии в пролиферативную. Сопоставление ангиографических данньж и результатов допплерграфии показало, что на начальных этапах диабетической ангиопатии с появлением ишемических участков скорость кровотока по глазничной артерии возрастает, что соответствует закону Паскаля об увеличении скорости тока жидкости в суженном участке при неизменном- объёме. В дальнейшем, при появлении микроаневризм,
5 петехиальньж кровоизлияний, шунтов, скорость кровотока снижается и её величина может оказаться в нормальньж пределах. При более тяжелом поражении сосудов сетчатки (обильный выпот, выраженные кровоизлияния, большое число новообразованных сосудов, ишемическая атрофия диска зрительного нерва с суженными артериями) скорость кровотока падает ниже нормы. Разработана оптимальная схема выбора диагностических методик при офтальмологическом обследовании детей с СД.
Практическая ценность. Сведения о корреляции системных и органных осложнений с показателями дисметаболизма и редкими визитами в клинику нацеливают специалистов на совершенствование специализированной службы. Удлинение фазы быстрого наполнения левого желудочка в совокупности с другими данными свидетельствует о раннем развитии осложнений при СД. Это служит дополнительным основанием к назначению ангиопрогекгорной и антиоксидантной терапии. Создан архив фотографий глазного дна и ангиограмм, позволяющий объективизировать заключения о динамике ДР и эффективности лечения. Определено, что дети с синдромом Мориака и подростки представляют собой группу риска по формированию пролиферативной ретинопатии и требуют тщательного наблюдения.
Появление феномена бликов на глазном дне при фундусграфии или увеличение скорости кровотока по глазничной артерии даже при относительно благополучной офтальмоскопической картине являются начальными признаками ангиопатии.
Разработана оптимальная схема выбора диагностических методик при обследовании детей с СД 1-ого типа. Она должна включать: 1)фотографирование глазного дна на доврачебном осмотре, 2)осмотр врача с проведением прямой и обратной офтальмоскопии, 3)биомикроскопию, 4) допплерграфию, 5)флюоресцентная ангиография - при выявлении ретинопатии.
Итоги исследований внедрены в практику работы отделений Российской детской клинической больницы, используются в РГМУ при чтении лекций на курсах усовершенствования врачей-педиатров.
Апробация работы. Результаты работы доложены на 2-ом Российском диабегологическом конгрессе (2002 г.), на Всесоюзной конференции «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков» (2003 г.).
Апробация диссертации проведена 16 декабря 2003 года на совместной научно-клинической конференции НИИ детской гематологии МЗ РФ, кафедры глазньж болезней педиатрического факультета РГМУ, сотрудников РДКБ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе глава в руководстве.
Мы признательны кандидату медицинских наук, заведующему отделением диабегологии И.Э. Волкову и врачу кабинета ультразвуковой диагностики А.М. Герберг за дружескую помощь и коллегиальную поддержку.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на ... страницах стандартного текста, построена по традиционному плану: Введение, Обзор литературы, Материал и методы исследования, Общая клиническая характеристика больных, Собственные результаты (5 разделов), Обсуждение результатов, Выводы, Практические рекомендации. Список литературы включает в себя ... источник, в том числе ... зарубежных. Диссертация изложена на ... страницах. Представленные данные подтверждены ... цветными и чёрно-белыми иллюстрациями,... таблицами, тремя клиническими примерами.
