Содержание к диссертации
Введение 7
Г.іава 1. Обзор литературы. 13
1. Потребности новорожденных в энергии и макронутриентах. 13
1.1 .Особенности нейроэндокринных регуляторных систем и состояние желудочно-кишечного тракта в условиях риска нарушения гомеостаза. 13
1.2. Потребности в энергии и макронутриентах у здоровых новорожденных и
новорожденных, требующих интенсивной терапии. 22
1.2.1. Баланс энергии и его изменения при перинатальной патологии 22
Потребность в белке у новорожденных различных категорий, особенности баланса белка и аминокислот при парентеральном питании новорожденных. 35
Потребность новорожденных в жирах, использование эмульсий липидов в парентеральном питании 43
Особенности углеводного обмена у новорожденных, углеводы в парентеральном питании. 56
2. Энтеральное питание у новорожденных с перинатальной патологией. 62
2.1. Особенности структуры и пищеварительной функции кишечника у
новорожденных и детей раннего возраста 62
2.2.Особенности иммунной функции кишечника у новорожденных 73
Значение знтерального питания в регуляции функций желудочно-кишечного тракта. 79
Патогенез некротизирующего энтероколита новорожденных, роль знтерального питания как фактора риска и лечебного фактора. 85
2.5. Структурные и функциональные особенности кишечника в период после
хирургического вмешательства. 108
2.6. Практика нутритивной поддержки больных в период после
хирургического вмешательства на кишечнике 122
2.7. Питание при патологии почек у новорожденных. 136
Глава 2. Методы, этапы н дизайн исследования 136
Глава 3. Особенности структуры и переваривающей функции
кишечника у грудных детей с гипотрофией, находящихся на
искусственном вскармливании 161
Глава 4. Особенности усвоения углеводного компонента питания у
недоношенных и доношенных новорожденных детей и оценка методов
коррекции лактазнои недостаточности. 176
Частота встречаемости лактазнои недостаточности у детей, родившихся на различных сроках гестации 176
Эффективность использования безлактозных смесей для искусственного вскармливания у детей с лактазнои недостаточностью 182
4.3. Эффективность терапии препаратами лактазы у новорожденных,
находящихся на естественном и смешанном вскармливании при лактазнои
недостаточности. 185
Глава 5. Патогенетические особенности заболеваний, влияющие на
нутритивный статус и баланс веществ и энергии, у детей с
хирургическими заболеваниями кишечника. 191
Глава 6. Влияние энтерального питания с различным содержанием
белка на течение заболевания у новорожденных детей с нарушением
функции почек. 320
Глава 7. Обмен липидов у недоношенных детей, находящихся в
отделении реанимации и интенсивной терапии, при использовании
различных схем назначения эмульсий липидов 340
Глава 8. Обсуждение результатов 352
Выводы 395
Практические рекомендации 398
Приложение (клинические примеры) 406
Список литературы 441
4 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
АСА - арилсульфотаза А
В - аореинки
АПК" - антиген-презентнрующие клетки
ГТТ -у-глютамилтрапсфераза
ГК - глюкокортикоиды
Р-Гл - р-глюкуронидаза
ДЦТ - длин но цепочечные триглицериды
ДГ - диглицериды
ДН -дыхательная недостаточность
ЕВ - естественное вскармливание
ЖК - жирные кислоты
ИВ - иску со пеших: (скармливание
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
КЖК - коротко цепочечные жирные кислоты
Кр - крипты
Копр - копростанон
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛПС - липополисахарнд
МГ - моногяицерэды
М, - масса тела при рождении
МКЬ - мочекаменная болезнь
ММК - моторный мигрирующий комплекс
МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты
НЗ - не воспалительные заболевания
НК - недостаточна п. кршнчюращения
НЭЖК - неэстерифицированные жирные кислоты
НЭК - некротнзирующий .энтероколит
ОВ - оперативное вмешательство
ОЛ - общие липиды
ОНМТ - очень низкая масса тела
ОПН острая почечная недостаточность
ПЕР - перитонит
ПМС - продольный мышечный слой
ҐХГЕП - полное парентеральное питание
По - подвздошная кишка
ПСО - подслизистая оболочка
ПЭП - полное эн теральное питание
Сер - серозная оболочка
СДГТПД - спонтанное дыхание при постоянном положительном давлении
СКК - синдром короткой кишки
СО - слизистая оболочка
СОТК - слизистая оболочка тонкой кишки Тл - толстая кишка
СЦТ - среднецепочечные триглмцериды То - тощая кишка
СХ - свободный холестерин
ТГ - триглицершш
ФЛ -фосфолнпиды
ФЭГДС - фиброгастрод>оденоскопия
Хол - холестанон
ХЭ - холинэстераза
ЦМС - циркулярный мышечный слой
Ц/П - отношения циркулярного мышечного слоя к продольному
ЧД - частота дыхания
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭММТ - экстремально низкая масса тела
ЭфХол - эфиры холестерина
АЕЕ - энергия, расходуемая на активность
APV - аргинин-вазопрессин
BBR - основной обмен
СОХ2 - циклооксигеназа 2
CREN - энтеральное питание с постоянной скоростью
DC - дендритные клетки
ECG - энергетическая цена роста
EL - экскретируемая энергия
EFR эпидермальный фактор роста
FM - масса жира
FFM - масса, свободная от жира
GEI - энергия, расходуемая на рост
HGF - фактор роста гепатоцитов
ЮІ' -инсули11(Ч1ол(Ю!м.ш фактор роста
lg - иммуноглобулин
INF - интерферон
IL - интерлейкин
NF-кВ - ядерный фаі.-jop aiciiiuaiimi іранекріїмции кВ
PVN . перивептрикулярцые ядра таламуса
TCR - рецепторы Т-клеток
TEE - общая расходуема энергия
Th - іимфоцит-хелпер
TNF - фактор некроза опухоли
TRL - (oil-like receptor - TLR-рецептор
REE - энергия, расходуемая в покое
Введение к работе
В последние десятилетия неонатология развивалась бурными темпами во всем мире. Достигнуты большие успехи в выхаживании ряда категорий детей, требующих реанимационных мероприятий и интенсивной терапии в неонатальном периоде. Существенно повысилась выживаемость детей, родившихся в асфиксии; снизилась летальность недоношенных детей, в том числе детей с экстремально низкой массой тела [6, 353]. Современные технологии позволяют сохранить жизнь новорожденным детям с тяжелыми хирургическими заболеваниями, например, перенесшим обширную резекцию кишечника.
Одной из важнейших составляющих интенсивной терапии и последующих этапов лечения подобных контингентов больных является питание. Исследования, проведенные в стационарах для взрослых пациентов, показали, что качественная ранняя нутритивная поддержка у больных в критических состояниях позволяет добиться сокращения сроков искусственной вентиляции легких, сокращения частоты нозокомиальных инфекций, сроков пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии, сокращения длительности синдрома полиорганной недостаточности, снижения летальности, улучшения качества жизни пациентов и является экономически целесообразной [17]. За последние годы появились экспериментальные и клинические исследования, создавшие новые концепции в выхаживании новорожденных, находящихся в тяжелом состоянии [353]. Однако достаточная для обоснования конкретных практических рекомендаций информация накоплена в основном в отношении здоровых доношенных и условно здоровых недоношенных детей. Поэтому стратегия нутритивной поддержки большинства контингентов больных новорожденных детей ориентирована на потребности и особенности обмена веществ здоровых новорожденных. Это связано с тем, что конкретные изменения функций желудочно-кишечного тракта, метаболизма макро- и
микронутриентов пока мало изучены при каждом отдельном заболевании. К сожалению, явно недостаточно информации по влиянию питания на клинические исходы заболеваний неонатального периода.
Наиболее активно изучаемой проблемой является вскармливание недоношенных детей. В отечественной медицинской науке и практике ей также уделяется большое внимание: с успехом применяется трофическое питание, начато использование обогатителей грудного молока, специализированных смесей для вскармливания недоношенных. При этом общеизвестно, что недоношенность является предрасполагающим фактором к развитию ряда заболеваний, например, некротизирующего энтероколита. Но для этой группы детей ориентиром для расчета питания являются темпы физического развития, характерные для плода при доношенной беременности или потребности "условно здорового недоношенного". Алгоритмы же вскармливания недоношенных детей с различными заболеваниями также пока не разработаны.
Отсутствие в настоящее время конкретных рекомендаций по энтеральному и парентеральному питанию новорожденных детей со многими заболеваниями, типичными для неонатального периода, приводят к тому, что стандартная схема вскармливания не может быть осуществлена у значительного числа детей. Ряд новорожденных не может удерживать достаточный суточный объем грудного молока, не выдерживаются темпы увеличения объема питания, характерные для здоровых доношенных детей, а введенное молоко не всегда усваивается, например, у детей с синдромом мал абсорбции.
Даже по использованию парентерального питания у новорожденных детей не найдены ответы на многие конкретные практические вопросы. В настоящее время расчет парентерального питания в большинстве случаев ведется по принципу восполнения нутриентов и жидкости, недополученных энтеральным путем. При этом не принимается во внимание значительное
снижение биодоступности компонентов энтерального питания при ряде заболеваний.
В результате "... отсутствие унифицированности рекомендаций по питанию новорожденных по всему миру приводит к огромным различиям в практике вскармливания ..." (Tsang R.C.. Lucas A., Uauy R„ Zlotkin S-, 1993) [353].
Поэтому для повышения эффективности выхаживания новорожденных требуется разработка алгоритмов энтерального и парентерального питания с использованием современных методов индивидуального контроля усвоения питания и оценки нутритивного статуса, учитывающих особенности обмена веществ больных новорожденных и изменения функций желудочно-кишечного тракта при заболеваниях неонатального периода. Цель работы:
Разработать оптимальную тактику нутритивной поддержки детей с различной перинатальной патологией, нуждающихся в специализированном энтеральном питании, на основании изучения патогенетических особенностей заболеваний, структуры и функций желудочно-кишечного тракта. Задачи исследования:
Изучить структурные и функциональные особенности слизистой оболочки тонкой кишки у детей грудного возраста с перинатальным поражением нервной системы, страдающих гипотрофией.
Оценить частоту встречаемости нарушений переваривания лактозы у недоношенных детей и эффективность различных способов коррекции данного состояния на естественном и искусственном вскармливании.
Выявить потенциально значимые для баланса энергии и макронутриентов факторы у новорожденных и детей грудного возраста с хирургическими заболеваниями кишечника.
Изучить структурные и функциональные особенности желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста с хирургическими
10 заболеваниями кишечника в период разгара заболевания и в отдаленном периоде.
Определить предпочтительный качественный состав макронутриентов в энтеральном питании детей с хирургическими заболеваниями кишечника в зависимости от структурных и функциональных особенностей кишечника.
Оценить влияние энтерального питания с различным содержанием белка на течение заболевания и выраженность ферментурии у новорожденных детей с нарушением экскреторной функции почек.
Изучить влияние различных схем введения липидных эмульсий в парентеральное питание недоношенных детей на липидный спектр крови. и их безопасность в условиях проведения реанимационных мероприятий.
Научная новизна.
Работа представляет собой исследование, предпринятое по принципиально новому научному направлению - неонатальной лечебной диетологии. В работе патогенетически обоснованы оптимальные схемы нутритивнои поддержки у больных новорожденных детей с учетом ведущих патогенетических синдромов и характера патологии.
Доказана взаимосвязь структурных и функциональных особенностей кишечника и физического развития больных разных категорий, продемонстрировано прогностическое значение определенных показателей морфометрии слизистой оболочки тонкой кишки.
Показаны различия структуры и функций кишечника при динамическом наблюдении у детей с хирургическими заболеваниями кишечника в зависимости от характера поражения желудочно-кишечного тракта.
Определены особенности переваривания и всасывания углеводов и липидов при хирургических заболеваниях кишечника в зависимости от диагноза, локализации поражения, качественного состава нутриентов в энтеральном питании. Оценена эффективность различных способов
коррекции лактазной недостаточности при хирургических заболеваниях кишечника.
Впервые проведено сравнение влияния диет с различным содержанием белка на течение заболевания у новорожденных детей с нарушением экскреторной функции почек.
Оценены особенности липидного спектра крови при парентеральном питании недоношенных детей при использовании различных схем введения эмульсий липидов и безопасность данных схем. Практическая значимость.
Определена прогностическая значимость показателей морфометрии слизистой оболочки тонкой кишки для формирования задержки физического развития и исходов заболевания у детей грудного возраста с хирургическими заболеваниями кишечника и гипотрофией. Приведенные количественные морфометрические параметры могут быть использованы с целью оценки выраженности атрофии и гипотрофии слизистой оболочки тощей и подвздошной кишки у других контингентов детей первых месяцев жизни.
Разработаны схемы лечения лактазной недостаточности у новорожденных детей, находящихся на естественном и искусственном вскармливании. Доказана возможность сохранения естественного вскармливания при лактазной недостаточности в случае использовании препаратов лактазы.
Выявлена высокая встречаемость системной воспалительной реакции при некротизирующем энтероколите новорожденных и других заболеваниях, сопровождающихся развитием перитонитов, что требует использования в тактике ведения данного контингента больных принципов мониторинга состояния и терапии, аналогичных ведению больных с сепсисом.
У детей с хирургическими заболеваниями кишечника разработаны схемы вскармливания и методы контроля его эффективности, учитывающие исходное заболевание и его стадию, локализацию процесса и изменения функций кишечника в динамике.
12 У новорожденных детей с нарушением экскреторной функции почек
показана нецелесообразность снижения содержания белка в энтеральном
питании.
Продемонстрирован потенциальный риск раннего (до 3 суток жизни)
введения липидов в парентеральное питание недоношенных детей.
выделены наиболее информативные для контроля за проводимой терапией
показатели липидного обмена (фосфолипиды, жирные кислоты сыворотки).
