Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология ожирения и современные представления о заболевании
1.2. Этиологические аспекты ожирения 16
1.3. Ассоциативные связи HLA-антигенов с заболеваниями 20
1.4. Клинические и патогенетические аспекты различных форм ожирения.22
1.5. Метаболические и нейрогуморальные аспекты ожирения 32
1.6. Заключение 42
Глава 2. Материал и методы исследования. Характеристика диагностических критериев отбора в исследуемые группы 44
Глава 3. Распространённость избыточной массы тела и ожирения у детей Кузбасса. Характеристика социально-анамнестических данных и HLA-антигенов I класса у детей с ожирением 56
3.1. Распространённость ожирения и разных форм жироотложения у детей Кузбасса 56
3.2. Характеристика социально-анамнестических данных детей 58
3.3. Распространённость HLA-антигенов локусов А и В у детей с ожирением 72
Глава 4. Сравнительная характеристика клинико-метаболических параметров и гормонального профиля детей 86
4.1. Клиническая характеристика исследуемых групп 86
4.2. Характеристика состояния углеводного обмена НО
4.3. Характеристика состояния пуринового обмена 115 стр.
4.4. Характеристика состояния липидного обмена 123
4.5. Характеристика показателей репродуктивной системы девочек 133
Заключение 141
Выводы 167
Практические рекомендации 169
Список литературы 1
- Ассоциативные связи HLA-антигенов с заболеваниями
- Метаболические и нейрогуморальные аспекты ожирения
- Характеристика социально-анамнестических данных детей
- Характеристика состояния липидного обмена
Введение к работе
Актуальность проблемы: Результаты исследования параметров физического развития детей являются одними из важнейших показателей здоровья и индикатором социального благополучия общества [Баранов А.А., 1999]. Сегодня во всём Мире избыточная масса тела и ожирение - одна из главных медико-социальных и экономических проблем. Повсеместно наблюдается рост ожирения, в среднем, на 10% за 10 лет [Гинзбург М.М., Козупнца Г.С., 1997]. По последним оценкам ВОЗ, более миллиарда человек на планете имеют лишний вес [Аметов А.С, 2002; Friedman J.M., 2000]. Но особую тревогу вызывает рост ожирения среди детей и подростков [Вельтищев Ю.И., 1997; Бугрова С.А., 2000]. В связи с этим ВОЗ (1999) рассматривает это заболевание как пандемию [Савельева Л.В., 2000; Friedman J.M., 2000; Бутрова С.А., 2001]. По данным Института питания РАМН (2000), в России ожирение регистрируется у 25-30% городского трудоспособного населения. В экономически развитых странах избыточная масса тела составляет - от 10% до 60% [Самсонов МА., 1996; Аметов А.С, 2002; Laurier D. et al., 1992; Maffeis С. et al., 1993; Friedman J.M., 2000].
Отрицательное влияние лишнего веса на здоровье человека известно ещё со времён Гиппократа. Сегодня многочисленные проспективные исследования убедительно свидетельствуют о прямой связи ожирения с увеличением риска развития жнзпеутрожаюших заболеваний (СД 2 типа, А Г. атеросклероза, ИБС, гиперлнпндемии и др.) [Kroskiewski М. et al., 1990; Ко G.T. et al., 1999: Донсков А.С. и др., 2002; Дороднева Е.Ф. и др., 2002]. Так, при ожирении 1 степени риск заболеть СД 2 типа возрастает в 2 раза, а при III-1V степени - более чем в 10 раз [Аметов А.С, 2002].
Необходимо подчеркнуть, что своё начало ожирение, более чем у 60% больных, берёт в детском возрасте [Князев Ю.А., 1982; Беюл Е.А. и др., 1986; !Л..»ог>нн ЛИ юяо- wucc w «+ al ''ООП По мн^нш^ W K"ir»« A гї-iiw д Reich et al. (2001) ожирение в детстве значительно повышает риск смерти от сердечно-сосудистых заболевании во взрослом пері годе, даже при нормальной массе тела.
і iU її и10 ЛСС роСППОСТраНСККОм ЗТКОЛОГЇГЧССКС И ч'ОрІМОК GiiCilpwIIils сред**
детей и взрослых является КЭО [Князев Ю.А., 1982; Клиорин А.И., 1989; Мельниченко Г.А., 2001]. Второе место принадлежит его нейроэндокринной форме (в т. ч. ГС) [Терещенко И.В., 1991; Коколина В., Артгокова О., 1997; Потемкин В.В., 1997]. В последнее десятилетие появилось новое понятие, включающее синдром висцеро-абдоминального ожирения - з го "МС" или "синдром X". В его основе лежит генетически-детерминированная ИР и компенсаторная ГИ, которые являются пусковым звеном в реалнзаіши всех клинико-метаболических составляющих МС (АГ, СД 2 типа, НТГ, ГУ, дислюшдемия, гиперандрогения и др.) [Беляков Н.А. и др., 2000; Благосклонная ЯВ. и др., 2001; Аметов А.С, 2002; Дороднева Е.Ф. и др.,
2002; Reaven G.M., 1988; Grundy S., 1999; Hodge A.M., 2001; Dixon J.B., O'Brien P., 2001]. Формирование АГ и метаболических осложнений возможно и при КЭО, но только при тяжёлой степени [Клиорин А. И., 1989; Вельтищев Ю. И., 1997; Смирнова И. П. и др., 1997]. Появление АГ является самой частой причиной обращения к врачу ребёнка с ожирением [Шубина А.Т.и др., 2001; Леонтьева И.В., 2002]. Одновременное присутствие у больного этих двух симптомов объединяет все три представленные нозологии (переходную форму КЭО, ГС и МС) и диктует необходимость их разграничения.
Несмотря на то, что за последние годы исследованию различных аспектов ожирения, особенно МС, посвящено большое количество научных работ, вопросы дифференциальной диагностики синдрома ожирения в детском возрасте остаются не разработанными. До настоящего времени недостаточно определены критерии, позволяющие практическому врачу разграничить его разные нозологические формы (КЭО, ГС, МС), для определения индивидуальной тактики ведения больного. Конечной целью последней является целенаправленная профилактика и ранняя, максимально эффективная медикаментозная коррекция на этапе, когда ещё не сформировались необратимые метаболические и сосудистые осложнения, определяющие качество и продолжительность жизни, приводящие к инвалидизации и стойкой утрате трудоспособности. Это, в конечном итоге, позволит продлить полноценный период жизни пациента.
Следует отметить и важный экономический аспект этой проблемы, касающийся возможности значительного снижения дорогостоящего обследования и лечения, при своевременной медикаментозной коррекции ИР.
Цель исследования: Разработать дифференциально-диагностические критерии различных нозологических форм, сопровождающихся ожирением у детей (КЭО, ГС, МС).
Задачи исследования:
Изучить распространённость избыточной массы тела и ожирения у детей школьного возраста Кузбасса.
Изучить антигены I класса HLA у детей и подростков с ожирением.
Выявить клинические особенности различных нозологических форм ожирения у детей и подростков (КЭО, ГС и МС).
Выявить особенности углеводного, жирового и пуринового обмена при различных вариантах жироотложения и нозологических формах ожирения у детей и подростков (КЭО, ГС, МС).
Изучить зависимость функционального состояния репродуктивной системы девочек от типа жироотложения и степени ожирения при его различной нозологической принадлежности (КЭО, ГС, МС).
Научная новизна. Впервые установлена ассоциативная связь ожирения у детей и подростков Кузбасса с носительством HLA-антигенов: A3, All, В5 и гаплотипом АЗВ5.
Впервые сопоставлены клинико-метаболические параметры и выявлены
их особенности у детей и подростков с различной локализацией
жироотложения при разных нозологических формах ожирения (КЭО, ГС,
МС). Выявлены новые факторы риска МС у детей и подростков с висцеро-
абдоминальной формой ожирения (гиперсомия или низкая масса при
рождении (<2500 г), нарастание избыточной массы тела с первых месяцев
или лет жизни, формирование независимо от тяжести ожирения: АГ.
нарушения становления овариально-менструальной функции,
метаболических нарушений в виде ГУ и/или дислипидемии, НГН, НТГ, повышения уровня НЬАі, гипертестостеронемии).
Впервые предложены дополнительные критерии для дифференциальной диагностики у детей МС, КЭО и ГС [особенности течения анте- и постнатального периода, различие: морфотипов при рождении, сроков дебюта ожипения стпукгуры отягощенной наследственности темпов физического развития, формы жироотложения, зависимости формирования АГ и её уровня, нейроэндокринных, мотивационных, вегетативных, метаболических нарушений (гипертриглицеридемии, повышения уровня ХС ЛІІНП, «липидной триады», КА>3, отношения ОХС/ХС ЛПНП>5, степени ГУ, НТГ, HbAl) и становления овариально-менструальной функции от тяжести ожирения и формы локализации жира].
Впервые у девочек установлена прямая зависимость формирования функциональных нарушений овариально-менструального цикла, более П0 1ЛННХ сроков наступления менархе, длительного его становления, гипертестостеронемии, уровня «фоновой» андрогении от инсцеро-абдоминалъной формы ожирения, независимо от его степени.
Впервые изучена эпидемиология избыточной массы тела, ожирения и разных типов жироотложения среди детей и подростков Кузбасса, в том числе >ї зависимости от их социтьного уровня ^\'^пп!неся средних школ, гимназии, классического лицея).
іілучно-ирдктнчєсклїї значимость исследования, пл основе полученных данных обоснована необходимость включения детей с висцеро-абломшгалыгой формой ожирения в сочетании с АГ в группу высокого риска по МС и ассоциированных с ним клинико-метаболмческих состояний и .заиолсканий (і ииерюническсія болезнь, КТГ, дислинидемия, ГУ, СД 2 тина) с обязательным последующим динамическим наблюдением на педиатрическом участке и проведением целенаправленных профилактических и лечебных мероприятий.
Обоснована диагностика МС (полного и неполного варианта) уже в детском и подростковом возрасте с целью проведения целенаправленной медикаментозной коррекции для предотвращения раннего развития жизне-угрожающих состояний (СД 2 типа, ИБС, атеросклероз, инфаркт миокарда, инсульт и др.)
На основе полученных данных разработан алгоритм дифференциальной диагностики трёх наиболее распространённых нозологических форм ожирения у детей и подростков - КЭО, ГС и МС
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в работу педиатрических отделений Областной клинической больницы г. Кемерово. Данные об эпидемиологии ожирения в детском возрасте в Кузбассе, выявленные факторы риска МС и дополнительные критерии дифференциальной диагностики различных нозологических форм ожирения у детей (КЭО, ГС, МС) включены в тематические планы лекций, семинаров и практических занятий для студентов 4-6 курсов, интернов, клинических ординаторов Кемеровской государственной медицинской академии и сертификационного цикла усовершенствования врачей.
Основные положении, выносимые на зашиту:
Полная форма МС у детей соответствует полному варианту «классического» МС взрослых и характеризуется эволюционным развитием, дебютом с висцеро-абдоминального ожирения, формированием АГ и метаболических нарушений независимо от его степени.
ГС у детей и подростков, в отличие от МС и КЭО, характеризуется поражением гипоталамо-гипофизарной области в анте-, интра- и постнатальном периоде; дебютом ожирения в пре- и пубертатном возрасте; отсутствием сопряжённости с определённой локализацией жироотложения; формированием нейроэндокринных нарушений в сочетании с мотивационными и вегетативными расстройствами, независимо от степени ожирения.
КЭО у детей, установленное по традиционным клинико-диагностическим критериям, является гетерогенной нозологической формой, в структуру которой входят больные с потенциальным МС.
Формирование нарушений овариально-менструальной функции, более поздние сроки наступления менархе и длительное его становление, гипертестостеронемия, уровень «фоновой» андрогении имеют прямую сопряжённость с висцеро-абдоминальной формой жироотложения, независимо от степени ожирения.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на областном дне эндокринолога (Кемерово, 2001), на проблемной комиссии по педиатрии при Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2002), на сертификационном цикле по эндокринологии (Томск, 2002), ка врачебной конференции педиатров Областной клинической больницы № 1 (Кемерово, 2002), на заседании кафедры госпитальной педиатрии (Кемерово, 2003), на Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый ребёнок -здоровая нация» (Кемерово, 2003).
Личный вклад автора. Наталья Николаевна принимала основное участие в эпидемиологическом исследовании детей школьного возраста, самостоятельно выполняла полное клиническое обследование больных ожирением по разработанному ею протоколу, проводила экспертный анализ амбулаторных карт детей с ожирением и их родителей, принимала личное участие в значительной части лабораторных исследований (HLA-тшшрование, провокационные гормональные пробы, оценка липидного
профиля, ОПТ, определение НЬАі) в период с 1999 по 2002 гг. Проанализировав большое количество литературных источников (отечественных и зарубежных), автор сопоставил полученный материал исследования с результатами других работ. На основании сравнительного анализа были сделаны обобщающие выводы, разработаны - алгоритм скрининг-диагностики синдрома ожирения у детей и дополнительные критерии дифференциальной диагностики КЭО, ГС, МС в детском возрасте, предложены практические рекомендации для коррекции сопровождающих их метаболических нарушений.
Публикации. По теме диссертации опубликовано шесть статей, три из которых в центральных журналах.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 198 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырёх глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 113 отечественных и 158 иностранных источников. Работа содержит 30 таблиц и 10 рисунков.
Ассоциативные связи HLA-антигенов с заболеваниями
На сегодня опубликованы множественные даньые об участии генетических маркёров в развитии ожирения и связанных с ним заболеваний. Но пока остается неясным, с помощью каких факторов реализуется наследственная предрасположенность при ожирении, ГС и МС. Среди таких генетических маркёров значительный интерес представляют лейкоцитарные антигены человека (Human Leukocyte Antigens - HLA), существование которых было доказано в 1959 году [63, 37, 257, 258, 151]. HLA включает в себя генные локусы, расположенные на коротком плече 6-ой хромосомы, которые контролируют антигены, находящиеся в ядросодержащих клетках [72, 5, 37, 257, 258, 151]. Эти антигены позволяют иммунной системе отличать собственные клетки от чужеродных [258, 63, 37].
В этой системе закодированы 3 класса генных продуктов. Молекулы HLA 1 класса экспрессируются практически всеми клетками организма и являются продуктами локусов А, В и С. Молекулы HLA 2 класса экспрессируются активированными Т-лимфоцитами, моноцитами, В-лимфоцитами, и являются продуктами нескольких сцепленных между собой генов, обозначаемых как HLA D/DR, DP, DQ, DO, DN [63,37,137].
Система HLA является, вероятно, самой полиморфной системой человека. Её номенклатура постоянно пересматривается и дополняется [217]. Сегодня известны более 700 её аллельных генов, отличающихся между собой последовательностью аминокислот [63, 153]. И в человеческой популяции они распределены с разной частотой (из материалов 7 и 8 Уоркшопа) [63, 37, 83]. Основная функция системы HLA - представлять Т-лимфоцитам для распознания связанные белковые фрагменты патологических генов, ассоциированных с HLA системой 1 и 2 класса [63,37,258].
Известно, что для каждой расы, этнической группы и даже географического региона характерна своя специфика системы HLA, с различной частотой отдельных HLA аллелей и гаплотипов [37, 83]. Определение её профиля даёт возможность прогнозировать ожидаемую частоту заболеваний, сопряжённость к которым сцеплена с определённым геном или гаплотипом [5, 45]. Это определяет практическую значимость для медицины. Например, при трансплантации почки, костного мозга подбор пары донор-реципиент только по HLA 1 и 2 класса обеспечивает успех на 80 -90% [5,37].
Эта система также обеспечивает контроль за предрасположенностью или устойчивостью к различным заболеваниям (бактериальным, вирусным, происходящим в организме мутациям и др.) [5, 83, 63, 45, 37, 257, 151]. Кроме того, молекулы HLA выступают в качестве генетических маркёров соматических и аутоиммунных заболеваний (СД 2 типа, СКВ, псориаз, ревматоидный артрит) [5,151]. Например, у носителей антигена В7 нарушена элиминация вирусов, и вследствие его длительного персистирования в организме возникает условие для аутоиммунного процесса [83, 63]. Носители В8, напротив, обладают высоким противовирусным иммунитетом [83]. Многие аутоиммунные заболевания ассоциированы с антигеном В8 или гаплотипом А1В8, DW3P3 [151, 83, 52].
Наиболее частыми HLA-антигенами у больных с ювенильным СД в Западной Сибири являлись В8, В18, В22 [52]. Л. М. Казаковой и соавт. (1999) изучена эпидемиология антигенов HLA DR, с которыми ассоциированы сила иммунного ответа и аутоиммунная заболеваемость [45]. Так накопление в детской популяции нашего региона HLA DR3 антигенов свидетельствует о потенциальном росте частоты системных аутоиммунных (СКВ) и эндокринных заболеваний аутоиммунного генеза (СД 1 типа, диффузяо-токсический зоб) [37,45].
Антигены системы HLA не только контролируют предрасположенность к заболеванию, но и определяют сроки его дебюта, особенности клинического течения и прогноза [83,63,37]. Роль генетических факторов в происхождении ожирения неоднократно обсуждалась как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Между тем, данные о связи антигенов HLA с ожирением и сопряжённых с первичной ИР заболеваний (АГ, атеросклероз, ИБС и др.) весьма немногочисленны [5, 154, 155, 153, 194]. Так L. D. Serova et al. (1996), Л. М. Доборджгинидзе и соавт. (2000) установлена ассоциация преждевременного коронарного атеросклероза и ранней ИБС с HLA-A10, DR2, DR5 и В35 у детей и взрослых (от 5 до 27 лет) [5, 247, 43]. Ю. И. Ровда (1995) выявлена ассоциативная связь АГ с носительством HLA-A11 и В22 [83]. Сегодня имеются данные, что за нарушения в гене инсулина, играющего роль в развитие ожирения в детском возрасте, отвечают аллели 1 класса [260]. Это диктует необходимость поиска маркёров HLA для формирования групп риска развития ожирения и его осложнений на донозологической стадии.
Объективная статистика свидетельствует о наличии тесной клинической сопряжённости ожирения (чаще андроидного) с гипертонической болезнью (ассоциации в 73,3% случаев), с ИБС - у 57,3% [61, 4]. В группе больных с ИБС ожирение встречается у 62% больных [12, 10]. Столь высокая степень зависимости свидетельствует о вероятном наличии общих генетических маркёров, происхождение которых, может отражать код антигенов HLA.
В доступных источниках сведения по исследованию антигенов гистосовместимости при КЭО и сопряжённых с ним заболеваний в детской и подростковой популяции Сибири не найдены.
Метаболические и нейрогуморальные аспекты ожирения
В комплексе обследования детей и подростков с ожирением использовались лабораторные и инструментальные методы исследования, выполненные на базе клинической, биохимической, радиоизотопной, медико-генетической лабораторий Областной клинической больницы № 1 и клинической лаборатории иммуноферментного определения гормонов крови женской консультации № 2, г. Кемерово.
Основные методы исследования включали: ЭХО-ЭГ, РЭГ, ЭЭГ, рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях, компьютерная и ядерномагнито-резонансная томография головного мозга (КТ и ЯМРТ ГМ) по показаниям.
УЗИ молочных желёз у девочек (у мальчиков, в случаях гинекомастии) и УЗИ органов малого таза выполнялось аппаратом «Aloka-630» (Япония) при помощи трансабдоминального датчика. Результаты размеров матки и яичников оценивали по таблицам возрастных нормативов Е.А. Богдановой (1980) и Н.С. Маргыш, ИЛ. Киселёвой (1986).
Биохимические методы исследования включали изучение основных параметров углеводного, жирового, пуринового обмена, гормонального профиля и HLA-типирование.
Для изучения состояние углеводного обмена использовалось определение уровня гликемии натощак, НЬАі, ОГТТ, который проводился согласно протоколу Федеральной целевой программы "Сахарный диабет" (2002) и включал в себя определение сахара в капиллярной крови натощак, через 60 и 120 минут после пероральной нагрузки глюкозой в дозе 1,75 г/кг массы, но в суммарной дозе - не более 75 г [33, 116, 191, 107]. Кроме того, рассчитывался гипергликемический коэффициент Бодуэна [максимальное значение отклонения гликемии после нагрузки глюкозой разделить на первую цифру, отражающую исходную величину уровня сахара до нагрузки]. За диапазон нормальных показателей приняты колебания коэффициента от 1,3 до 1,8. Если коэффициент прироста гликемии был 1,3, то согласно классификации типов сахарной кривой по В.Н. Николаеву (1975), данная гликемическая кривая расценивалась как «плоская», что соответствует I этапу гиперинсулинизма. При значении коэффициента 1,8 сахарная кривая считалась диабетической. За нормогликемию натощак, согласно последним рекомендациям ВОЗ (1997), International Diabetes federation (2001) и Федеральной целевой программе "Сахарный диабет" (2002), принимался уровень глюкозы крови 3,3-5,5 ммоль/л. Если этот показатель был 5,6 ммоль/л - диагностировалось нарушение гликемии натощак (НГН), уровень утренней тощаковой гликемии 6,1 ммоль/л соответствует СД 2 типа [67, 33, 107,116,191].
Интерпретация ОГТТ через 2 часа после нагрузки глюкозой: - если уровень гликемии составлял 7,8 ммоль/л = это норма; - если уровень гликемии составлял 7,8 - 11,1 ммоль/л = НТГ; - если уровень гликемии составлял 11,1 ммоль/л = СД 2 типа. При этом в ходе обследования у детей исключались все возможные причины «ложноположительного» результата ОГТТ: постельный режим, тяжелые восполительные заболевания, травма, тяжелый стресс, пептическая язва, болезнь Крона, отек мозга, печёночная дисфункция, тиреотоксикоз, приём стероидных гормонов, гипокалиемия и гипомагниемия и др.
Показатель HbAi определяли методом ИФА, с использованием стандартных наборов "Diagnostic" (США), за диапазон нормативных показателей, согласно Федеральной целевой программе «Сахарный диабет» (2002), рекомендациям Европейской группы экспертов по разработке политики ведения больных СД [European Diabetes Policy Group (1998)] и регламенту выполняемой фирмы и лаборатории, были приняты: 4,0-7,5% [107,166,191,33].
Липидный профиль (содержание ОХС, ТГ, ХС ЛПВП) оценивали с помощью ферментных наборов фирмы "Randox" (США) на автоанализаторе "Centrifichem-600". ХС ЛПВП определяли после преципитации из сыворотки крови ЛПНП и ЛПОНП фосфорно-вольфрамовой кислотой. Уровень ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Friedwald, ммоль/л: ХС ЛПНП = ОХС - ХС ЛПВП - (ТГ 0,45) [175, 105, 47, 34]. Коэффициент атерогенности вычисляли по формуле КА = (ОХС - ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП [111]. В качестве критериев нормолипидемии использовались рекомендации экспертов ВОЗ (1997), параметры фирмы и лаборатории выполняющей исследования и нормативы Национальной Программы по изучению холестерина крови (NCEP) у детей и подростков: ОХС для мальчиков 5-9 лет - 3,18 - 5,25ммоль/л; 10-15 лет - 3,08 - 5,23 ммоль/л; для девочек 5-9 лет - 3,26 - 5,3 ммоль/л; 10-15 лет - 3,21 - 5,2 ммоль/л; ТГ сыворотки крови для мальчиков до 9 лет - 0,34 - 1,13 ммоль/л; 10-15 лет - 6,42 - 1,67 ммоль/л; для девочек до 9 лет - 0,4 - 1,24 ммоль/л; 10 49 15 лет - 0,44 - 1,4 ммоль/л; ХС ЛПВП 1,2 ммоль/л и К А 3,0 - независимо от возраста и пола; ХС ЛПНП для мальчиков до 9 лет - 1,63 - 3,34 ммоль/л; 10-15 лет - 1,61 - 3,37/3,44 ммоль/л; для девочек до 9 лет - 1,76 - 3,63 ммоль/л; 10-15 лет -1,53 - 3,55 ммоль/л [55,105, 54].
При оценке уровня МК крови исключались все возможные причины экзогенко-индуцированной гиперурикемии (приём аскорбиновой кислоты, продуктов богатых пуринами, медикаментов и заболеваний, влияющих на почечную экскрецию МК, наличие гемолиза сыворотки крови и др.).
Характеристика социально-анамнестических данных детей
Необходимо огметить, что величины САД группы ГС и МС, согласно критериям ВОЗ (1997), соответствовали выраженной гипертонии [4].
В свою очередь, в первой группе средние показатели САД увеличивались прямо пропорционально степени ожирения (122,7±10,6 при I-II против 132,7±14,5 мм.рт.ст. при III-IV ст.; р 0,05), что согласуется с мнением авторов [27]. В третьей группе имелась подобная закономерность, но без статистической значимости (соответственно 140,0±15,7 против 146,1±18,6 мм.рт.ст.; р 0,05).
Во второй группе подобной зависимости не получено. Это объясняется тем, что при первичном ГС степень ожирения не всегда влияет на сроки дебюта АГ, частоту её возникновения и средние величины АД, что позволяет предположить в основе её патогенеза ведущую роль центральных механизмов (нарушением нейрогуморальных регуляций). А ИР и ГИ здесь -вторичные, и их формирование, вероятно, также связано с первичной патологией гипоталамо-гипофизарной области и прогрессирующим ожирением, что согласуется с мнением авторов [100, 28].
Результаты детального анализа влияния на средний уровень САД формы жироотложения в целом, и в зависимости от степени ожирения представлены в таблице 15. Таблица 15
Показатели средних величин САД трёх изучаемых групп в зависимости от степени ожирения и типа жироотложения
Полученные результаты свидетельствуют, что средний уровень САД в первой группе имел наибольшие значения при висцеральной локализации жира (133,9±11,5 мм.рт.ст.), что достоверно выше, чем при невисцеральной (116,9±5,5 мм.рт.ст.; р 0,001), где при этом имелась прямая зависимость величины САД от степени ожирения (табл. 15). Напротив, при висцеральной локализации жира подобная закономерность отсутствовала. У «гипертоников» третьей группы, (где висцеральное ожирение составляло 100%), тоже отсутствовала достоверная сопряжённость уровня САД со степенью ожирения, что согласуется с данными А. С. Донскова и соавт. (2002) [24, 27, 48]. Отсюда можно предположить, что генетически детерминированная ИР реализуется независимо от тяжести ожирения. При этом степень её реализации и клиническая значимость ИР доминировали в третьей группе. Это подтверждают сравнительные результаты частоты выявления полного симптомокомплекса МС среди детей третьей и первой группы с висцеральным жироотложением, соотношение которого составило 4,6:1 (60,9% и 13,3% соответственно) и свидетельствовало о более выраженной степени ИР у больных третьей группы. У детей с ГС достоверной статистической зависимости между средним уровнем САД, формой жироотложения и степенью ожирения не выявлено.
Таким образом, установлена достоверная прямая зависимость частоты АГ и среднего уровня САД от висцерального жироотложения, независимо от степени ожирения, что соответствуеі данным ряда авторов [48, 23]
Далее характер связей между признаком и нозологией оценивался методом сопоставления в трёх группах частоты клинических признаков, отражающих развитие патологии гипоталамо-гипофизарной области и их зависимости от степени ожирения. Именно эти симптомы на практике часто сопряженны, как с КЭО (переходной и осложнённой формой), так с ГС и МС. С этой целью использовались следующие критерии: ИМТ, физическое развитие (длина тела), частота выявления клинических маркёров нейроэндокринных расстройств (стрии, внутричерепная гипертензия, ангиопатия сетчатки, нарушение терморегуляции, вегетативные расстройства, мотивационные нарушения, сроки появления менархе и нарушение менструального цикла, ускорение темпов роста).
Такая категория, как степень ожирения, использовалась для сравнения как наиболее объективный и доступный в практической медицине показатель тяжести исследуемой нозологии. Полученные результаты средних величин ИМТ в зависимости от степени ожирения представлены в таблице 16.
Из полученных результатов следует, что во всех трёх группах величина ИМТ нарастала пропорционально степени ожирения (дети с I и IV степенью ожирения, в последующем, в анализ данного исследования не включались из-за малочисленности выборки). При этом оказалось, что ИМТ в группе КЭО при II и III степени ожирения (22,9±0,4 кг/м2 и 27,4±0,5 кг/м2, соответственно) достоверно ниже, чем у больных ГС (27,1 ±0,5 кг/м2; 32,9±0,6 кг/м2, р 0,05; р 0,05) и МС (25,8±0,6 кг/м2; 32,3±0,7 кг/м2, р 0,05; р 0,05). Аналогичные показатели ИМТ второй и третьей группы статистически значимых различий не имели (р 0,05).
Необходимо отметить, что средние величины ИМТ у детей с МС и ГС при III степени ожирения (32,3± и 32,9± кг/м2, р 0,05) соответствовали показателям ИМТ взрослых с I степенью ожирения (по данным ВОЗ: от 30,0 до 34,9 кг/м2). Следовательно, как и взрослые, эти больные уже в детском возрасте имели потенциально высокий риск развития ГБ, ИБС, СД 2 типа и других сопутствующих ожирению заболеваний.
Учитывая выше представленные данные ИМТ детей трёх групп, мы посчитали необходимым сравнить параметры, способные повлиять на величину индекса Кетле - это рост, возраст больного и масса тела.
Характеристика состояния липидного обмена
Кроме того, больные этой группы, помимо вышеописанных критериев, имели в клинике нейроэндокринные расстройства, но, в отличие от истинного ГС, эти нарушения формировались и прогрессировали параллельно нарастающей степени ожирения и не имели связи (по анамнезу) с травматическим, инфекционным и органическим поражением ЦНС.
Тип жироотложения в качестве критерия отбора детей и подростков в группы КЭО и ГС сознательно не использовался. Его диагностическая ценность устанавливалась в процессе исследования.
Анализ сроков появления ожирения в трёх группах выявил, что в целом, у основного количества детей (соответственно 66,6%; 53,3% и 78,3%), ожирение сформировалось в дошкольном возрасте. Бо второй группе процент детей с дебютом ожирения в пубертате оказался достоверно выше (40,0%), чем в первой (16,7%) и третьей (4,3%) [в 2,4 и 9,3 раза соответственно (р 0,01; р 0,001)], что согласуется с данными И. В. Терещенко (1991), А. Вейна (2000) [100, 21]. В группе МС - достоверно большая часть детей имела избыточную массу тела с первых месяцев жизни (37,0%), что в 3,2 раза выше, чем в КЭО (11,7%, р 0,01) и в 2,8 раза - чем в ГС (13,3%; р 0,01). А у больных КЭО доминировал дебют заболевания в дошкольном и раннем школьном возрасте (71,6% против 46,7% - ГС и 58,7% - МС; р 0,05, р 0,05). В целом, средняя длительность ожирения по группам соответственно составила:7,3±0,52; 5,7±0,40 и9,5±0,61лет.
Анализ социального анамнеза показал, что средний возраст родителей изучаемых групп не имел достоверных различий (р 0,05). При этом во второй группе достоверно чаще регистрировался возраст матери старше 30 лет к моменту настоящих родов (56,7%), что в 1,62 и 1,54 раза выше, чем в первой (35,0%) и третьей (36,9%) соответственно (р 0,05; р 0,05).
Необходимо отметить, что в семьях трёх групп социально-экономический уровень оказался довольно низким. Каждая пятая семья в первой группе была неполной (20,0%), во второй - такие семьи составляли 15,0%, в третьей - 13,0%. Высшее образование оба из родителей имели лишь 3,3% семей первой и второй группы, и 6,5% - в третьей. Основная часть матерей (соответственно по группам - 76,7%; 88,4% и 71,8%) и отцов (75,0%; 86,7% и 78,3%) имели среднее, среднеспециальное и среднетехническое образование.
Профессиональные вредности у родителей трёх групп имели значительный удельный вес. Среди отцов таковыми являлись: контакт с горючим, высокими температурами, химическими веществами, угольной пылью и составили в первой группе - 30,0%; во второй - 26,7% и третьей - 54,3%. Особенно значим этот показатель был у матерей во время беременности (продолжительная работа с компьютером, контакт с химическими веществами, пылью, хронический стресс, поднятие тяжестей), доминирующий во второй группе (53,3%), что в 1,45 раза выше, чем в первой [(36,7%), р 0,05] и в 1,23 раза относительно третьей [43,5%, р 0,05]. Это не могло не отразиться на состоянии здоровья будущего потомства.
Кроме того, во всех изучаемых группах регистрировался высокий и почти равный процент курящих отцов (первая группа - 63,3%; вторая - 65,5% и третья - 67,4%; р 0,05) и страдающих хроническим алкоголизмом: каждый 5-6 в первой и второй группе и каждый 4 - в третьей [18,3%; 16,7% и 26,1%, р 0,05]. В группе МС 4,3% отцов страдали наркоманией.
Материально-бытовые условия (по уровню минимального прожиточного обеспечения на 1 человека соответственно социальным нормам России) оказались неудовлетворительными у 23,3% семей группы КЭО, у 28,3% - в группе ГС и у каждой третьей семьи - группы МС (34,8%; р 0,05).
В целом, социальный анамнез трёх групп не имел достоверных различий. Патология в течении гестационного периода с наибольшей частотой диагностировалась у больных ГС (93,3%), превысив в 1,65 раза её уровень группы МС (56,5%, р 0,01) и в 1,75 раза - в КЭО (53,3%; р 0,001). Наибольший удельный вес из всех внутриутробных осложнений в трёх группах составляли: гестозы I и II половины беременности, угроза её прерывания, хроническая внутриутробная гипоксия плода, последняя достоверно чаще регистрировалась во второй группе (91,7%), что в 2,1 раза выше, чем в первой (43,3%, р 0,001) и в 1,9 раза - относительно третьей (47,8%, р 0,01). Подобная закономерность выявлялась и для гестозов I и II половины беременности (45,0% против 23,3% и 21,7% соответственно КЭО и МС р 0,01). Угроза её прерывания у матерей группы ГС диагностировалась несколько выше (15,0%) относительно КЭО (11,7%) и МС (10,9%), но без статистической значимости (р 0,05). Причём, между первой и третьей группой по всем трём анализируемым выше признакам достоверного отличия не выявлено (р 0,05).
Таким образом, у детей с ГС и их матерей, в сравнении с больными КЭО и МС, достоверно чаще диагностировались: профессиональные вредности в первый триместр беременности, гестозы I и II её половины, хроническая внутриутробная гипоксия плода, общее число осложнений антенатального периода, "критический" возраст матери ( 30 лет) к моменту настоящих родов, что в целом, могло способствовать нарушению структурной дифференцировки гипоталамуса и аденопшофиза плода с последующим развитием ГС, и согласуется с мнением авторов [15, 69, 98, 51,100].
На следующем этапе морфогенеза - раннем неонатальном периоде, дети второй группы отличались наибольшей частотой тяжёлых асфиксий в периоде новорожденности (23,3%), что в 3,5 раза выше, чем в группе КЭО (6,7%, р 0,01) и в 5,4 раза, чем в МС (4,3%, р 0,01). Причём, средняя величина оценки по шкале Ангар детей второй группы (6,60±0,08) была достоверно ниже первой (7,42±0 10; p 0,05) и третьей (7,53±0,13, p 0,01), что указывает на более значкйіую степень асфиксии у больных ГС. Кроме того, у детей с ГС достоверно чаще выявлялось перинатальное поражение ЦНС (78,3%), что в 1,5 раза выше, чем в группе МС (52,2%; р 0,01) и в 1,9 раза - чем в КЭО (41,7%; р 0,01). Родовая травма головы и шейного отдела позвоночника имела место в анамнезе каждого пятого исследуемого в группе ГС (21,7%), что в 6,6 и 2,0 раза чаще, чем у больных КЭО и МС (3,3% и 10,9%; р 0,01; р 0,05).
Таким образом, состояние здоровья детей второй группы в периоде новорожденности отличалось наиболее высокой частотой тяжёлых асфиксий, перинатального поражения ЦНС, родовой травмы головы и шейного отдела позвоночника, что способствовало в последующем формированию патологии гипоталамо-гипофизарной области травматического и гипоксически-ишемического генеза.
Известно, что морфотип новорожденного - это один из фенотипических признаков прогноза состояния здоровья на будущее. Дети с крупной массой ( 4000г.) при рождении [соответствующие, согласно классификации морфотипов Ю. А. Князева (1993), пахисомии и гиперсомии] регистрировались в трёх группах почти с равной частотой (16,7%; 20,0%; 21,7%; р 0,05). Врожденная паратрофия среди этих детей (соответствующая пахисомии) доминировала в первой группе (16,7% против 13,3% и 4,3%; р 0,05; р 0,05). А остальные дети в трёх группах, рождённые с весом более 4000 г, имели гиперсомию [МС - 17,4%, что в 2,6 раза выше, чем в ГС (6,7%); р 0,05]. В группе КЭО гиперсомия не регистрировалась. Согласно Л. П. Гребовой (1998), именно гиперсомия в периоде новорожденности, которая доминировала в группе МС, является ранним и достоверным прогностическим признаком развития ожирения у подростков [32].
