Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Понятие о нормативах линейного роста и формировании низкорослости у детей (обзор литературы) 12
1.1. Рост ребенка в различные возрастные периоды и факторы, его определяющие
1.2. Стандарты обследования детей с нарушением роста 20
1.3.Современное представление о проблеме низкорослости у детей 22
1.4. Влияние дефицитных состояний на формирование задержки роста у детей 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Клиническая характеристика обследуемых детей 47
2.2. Методы исследования 51
2.3. Математико-статистическая обработка полученных результатов исследования 58
ГЛАВА 3. Анализ факторов риска и клинико- патогенетическая характеристика различных форм низкорослости у детей 62
3.1 Физическое развитие городских детей младшего школьного возраста 62
3.2 Анализ факторов анамнеза жизни и заболевания, оказывающих неблагоприятное воздействие на физическое развитие детей 66
3.3 Клиническая и патогенетическая характеристика различных форм низкорослости у детей (по данным госпитализации в отделение эндокринологии ДГКБ № 1 г. Самара) 73
3.3.1 Клиническая характеристика пациентов с
эндокриннозависимыми формами низкорослости 75
3.3.2 Клиническая характеристика пациентов с задержкой роста неэндокринного генеза 81
ГЛАВА 4. Результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования пациентов с задержкой роста 92
4.1 Анализ результатов общеклинических и биохимических методов обследования детей 92
4.2 Результаты гормонального обследования пациентов с задержкой роста 95
4.3 Определение содержания макро- и микроэлементов у детей с задержкой физического развития 97
4.4 Результаты инструментальных методов обследования пациентов с задержкой роста 104
ГЛАВА 5 Математическое моделирование низкорослости у детей 113
Заключение 123
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Указатель литературы 151
- Рост ребенка в различные возрастные периоды и факторы, его определяющие
- Клиническая характеристика обследуемых детей
- Физическое развитие городских детей младшего школьного возраста
- Анализ результатов общеклинических и биохимических методов обследования детей
Введение к работе
Начиная с 80-х годов появились данные о замедлении ранее ускоренного физического развития детей и подростков и даже о его децелерации, развитии трофологической недостаточности (Суханова Н.Н., 1999; Сауткин М.Ф., Стунеева Г.И., 2005), что может быть расценено как постепенная смена акселерации ретардацией в конце XX века. В этом сдвиге нашли свое отражение демографические изменения в стране, экономический кризис, неблагоприятная экологическая ситуация (техногенные нагрузки, йодный дефицит), неправильное питание, рост ежедневных стрессовых воздействий на детей и подростков, повсеместное увеличение социально зависимых и социально значимых заболеваний.
Низкорослыми считаются дети, рост которых ниже 3-й перцентили для данного пола и возраста (или ниже нормы более чем на 2SDS). Карликовый рост (нанизм) - состояние, при котором дефицит роста для данного возраста и пола более 3SDS (Лыскина Г.А., Шарова А.А., 2001; Лисе В.А. с соавт., 2003). При задержке роста от 1 до 2SDS показанием для обследования является снижение скорости роста за последние год-полтора более чем на 2SD, или задержка роста у ребенка, родители которого имеют средний рост или выше среднего.
По результатам эпидемиологических исследований частота встречаемости задержки роста составляет 2-3% (Дедов И.И. с соавт., 1998; Лыскина Г.А., Шарова А.А., 2001; Шарова А.А. с соавт., 2006; Martilla P., Stene М., 2001). Научный центр здоровья детей РАМН подтверждает тенденцию роста доли детей с низкой длиной тела: их количество достигло 8%, что может быть проявлением продолжительного недостаточного питания, а также широкой распространённости на территории Российской Федерации эндемического зоба (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 2000; Дедов И.И., Шарапова О.В., Корсунский А.А., Петеркова В.А., 2003).
Мониторинг физического развития 21,5 тыс. детей 7-17 лет в 5 городах РФ (Москва, Санкт-Петербург, Нальчик, Иркутск, Екатеринбург) выявил низкий уровень физического развития у 31,7% лиц женского пола и 31% лиц мужского пола (Изаак СИ., Панасюк Т.В., 2005).
В странах Европейского Союза в 1994 г. впервые предложены данные, параллельно рассматривающие увеличение продолжительности жизни и длины тела подростков как равноценные обобщающие параметры здоровья населения. Определение низкого уровня и темпов, дисгармоничности физического развития рассматривается как один из критериев наличия отклонений в здоровье в протоколе индикаторов состояний, использованных для расчета патологического груза болезней населения мира (Капитонов В.Ф., 2005; Murray Ch.JX., Lipez A.D., 1994).
По мнению Е.Б. Кравец, Е.Н. Шеренковой (2001) в психологическом плане низкорослые дети и подростки отличаются эмоциональной неустойчивостью и социальной напряжённостью, высокой потребностью в лидерстве, чаще им свойственны неупорядоченность, плохой самоконтроль, суровость, жестокость. Реализация пациентов с задержкой роста в профессиональном плане ниже национального уровня на 20%, вступают в брак лишь 15% из них, что влечет за собой резкое снижение качества жизни (Безлепкина О.Б., 2004). Окружающие считают людей низкого роста нелюдимыми, ненадежными, несмелыми, негативно настроенными и пессимистами (Шеренкова Е.Н., 2002).
Проблема низкорослости в современном обществе особенно значима в психологическом плане для лиц мужского пола. B.S. Finkelstein с соавторами (1999) по результатам анкетирования родителей детей с низкорослостью выявили, что респонденты уверены, что низкорослые мужчины страдают в плане самооценки и испытывают большие затруднения, препятствия при достижении успеха по сравнению с высокими мужчинами. Низкорослые женщины не имеют таких проблем. Родители также переживают о психо-
7 социальных проблемах своих низкорослых детей, если не имеют возможности им помочь (Логачев М.Ф., 2000).
В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении эндокриннообусловленных форм низкорослости, особенно соматотропной недостаточности: описана клиника, приемы диагностики и предложены методы заместительной гормональной терапии. Однако, по мнению многих авторов, отставание в росте у детей в подавляющем большинстве обусловлено неэндокринными причинами. Практически в 90% случаев это могут быть конституциональные особенности развития (Касаткина Э.П., 1996).
Нуждаются в изучении низкие показатели физического развития детей в районах с йодной недостаточностью в биосфере (Щеплягина Л.А., 1995 г.), а также с дефицитом основных микронутриентов (железо, цинк, магний) в питании (Лаврова А.Е., 2000, 2003; Легонькова Т.И., 2002; Пикуза О.И., Закирова A.M., 2002). По данным Центра Биотической Медицины под руководством д.м.н. А.В. Скального (2007) задержка роста у детей может быть обусловлена дисбалансом следующих макро- и микроэлементов: цинк, медь, магний, кобальт, кальций, железо.
Таким образом, проблема задержки роста в детском возрасте является одной из актуальных в педиатрии в связи с большой медико-социальной значимостью, инвалидизирующим характером патологии и недостаточной эффективностью проводимой терапии (Касаткина Э.П., 1996), а также затяжной выжидательной тактикой родителей и педиатров, что значительно снижает ростовой прогноз пациентов и не позволяет достичь показателей социально приемлемого роста.
До настоящего времени детальной оценки состояния проблемы низкорослости у детей г. Самары и Самарской области не проводилось. В литературе недостаточно данных о состоянии клинико-гормонального статуса детей с различными формами низкорослости, а также сведений о факторах различного генеза, способствующих формированию отставания в физическом
8 развитии. Перспективным в этом отношении, по нашему мнению, является изучение факторов риска развития задержки роста у детей, уточнение клинико-патогенетических особенностей различных форм низкорослости у детей, разработка алгоритмов действия для педиатров первичного звена с целью улучшения ранней выявляемости нарушений роста в детском возрасте, а также своевременного диагностического поиска и начала коррекции при их выявлении.
Все вышесказанное определило цель и задачи нашей работы.
Цель исследования - разработать комплексный подход к раннему выявлению и профилактике различных клинико-патогенетических форм задержки роста у детей.
Задачи исследования
На основании изучения показателей физического развития детей младшего школьного возраста определить частоту встречаемости низкорослости среди городского детского населения.
Уточнить степень влияния йодной недостаточности (по результатам обследования школьников г. Новокуйбышевска) и содержания макро- и микроэлементов (кальция, фосфора, магния, железа, цинка) в сыворотке крови на формирование задержки физического развития у школьников.
Определить структуру, клинико-патогенетическую характеристику различных форм низкорослости у детей младшего школьного возраста (по данным госпитализации в отделение эндокринологии ДГКБ № 1).
Установить факторы риска задержки роста на основании данных анамнеза жизни и заболевания, комплексного обследования пациентов и разработать прогностическую модель для индивидуальной оценки риска низкорослости у детей с помощью математического моделирования.
5. Оптимизировать алгоритм раннего выявления и обследования
пациентов, отстающих в физическом развитии, врачами-педиатрами на
амбулаторном этапе.9 Научная новизна исследования
Впервые проанализирована структура причин задержки физического развития у детей по данным обращаемости в отделение эндокринологии ММУ ДГКБ №1 г. Самары.
Установлена корреляция между низкими показателями линейного роста детей и некоторыми анамнестическими данными, результатами биохимического и инструментального обследования.
С использованием математического моделирования предложены критерии прогнозирования задержки роста у детей (с включением качественных признаков из анамнеза жизни и заболевания, социального статуса) для целенаправленной и эффективной профилактики данной патологии и разработаны математические модели, позволяющие оценить степень участия количественных параметров (данные антропометрии, результаты лабораторного обследования пациентов) в развитии низкорослости различной степени.
Обоснован алгоритм мониторинга физического развития с учетом индивидуального риска задержки роста и предложен алгоритм этапной диагностики различных клинико-патогенетических форм низкорослости для врачей-педиатров.
Практическая значимость работы
Предлагаемый комплекс мероприятий по профилактике и своевременному выявлению различных форм задержки роста у детей позволяет:
- проводить в раннем возрасте индивидуальную оценку степени риска низкорослости у детей по установленным прогностическим критериям и выбирать тактику дальнейшего мониторинга уровня и темпов физического развития пациентов, особенно в группах среднего и высокого риска;
обеспечить раннее выявление отклонений в росте ребенка при регулярной оценке физического развития и составления индивидуальных весо-ростовых диаграмм;
проводить дифференцированное обследование в зависимости от степени дефицита роста в оптимальные сроки (не позднее 5-6 лет жизни), что способствует улучшению ростового прогноза пациентов и качества оказания медицинской помощи детям на амбулаторном этапе.
Полученные результаты исследования о факторах, оказывающих влияние на показатели линейного роста ребенка, а также возможности использования этих параметров для прогнозирования риска низкорослости у детей, данные о клинико-патогенетической характеристике данной патологии используются в учебном процессе кафедры педиатрии ИПО Самарского государственного медицинского университета.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Мониторинг йоддефицитных состояний в Самарской области выявил наличие йодной недостаточности легкой степени на фоне проводимой йодной профилактики. В данной популяции выявлено 12% детей с задержкой физического развития.
Структура низкорослости у детей представлена эндокриннообусловленными и неэндокринными клинико — патогенетическими вариантами. У пациентов с неэндокринным генезом задержки роста прослеживается корреляция между содержанием макро- и микроэлементов в сыворотке крови и показателями линейного роста.
Определение факторов риска и математическое моделирование низкорослости позволяют оценить индивидуальный риск развития низкорослости, составить алгоритм мониторинга физического развития детей и рекомендовать программу этапного обследования пациентов с задержкой роста для врачей - педиатров.
Апробация результатов исследования. Материалы исследования доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы детской эндокринологии» (Самара - 2004, 2007, 2008), на III Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки -в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005), в лекциях «Месячник йодной профилактики» (Самара, 2007), организованного городским центром медицинской профилактики г. Самары, на региональной научно-практической конференци Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007), межкафедральной конференции кафедр педиатрии ИПО, госпитальной педиатрии, детских болезней, детских инфекций (Самара, 2008).
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 12 печатных работах, из них 1 статья - в журнале, рекомендованном ВАК РФ (Вопросы современной педиатрии, №2, 2008 г.).
Объем и структура диссератции. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста (без указателя литературы). Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 285 источников, из них 144 на русском языке и 141 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 16 рисунками и 4 схемами.
Рост ребенка в различные возрастные периоды и факторы, его определяющие
Стандартное начальное обследование ребенка с задержкой роста начинают со сбора анамнеза. В.А. Петеркова и О.В. Фофанова (2000) обращают внимание на сроки появления задержки роста, перинатальную патологию (асфиксия, фетальный дистресс, наложение. щипцов, вакуум-экстракция, стремительные или длительные роды), эпизоды гипогликемии (они характерны для врожденного дефицита СТГ), семейный анамнез (случаи низкорослости и задержек полового развития у родственников), наличие хронических заболеваний, предшествующий прием гормональных и других препаратов.
Проводят антропометрию ребенка с последующей оценкой роста и скорости роста, пропорций тела. Индивидуальные показатели роста сравнивают с возрастными нормами по «перцентильным ростовым кривым», если рост ниже 3-й перцентили, принято говорить о низкорослости. Антропометрические стандарты могут быть двух видов: национальные (локальные) или международные.
ВОЗ рекомендует использовать в качестве международного стандарта графики Национального центра по статистике здоровья (Nacional Centre for Health Statictics - NCHS), в тех странах, где нет своих национальных графиков. В их разработке были учтены критерии, предложенные Международным советом по науке о физическом статусе (Union of Nutritional Science, 1972). Таким образом, в России, где собственные антропометрические данные не стандартизированы, могут использоваться перцентильные таблицы NCHS и компьютерные программы NHANES (Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., 2002).
Определяется «коэффициент стандартного отклонения» (SDS, standart deviation score), характеризующий степень отклонения роста ребенка от среднего роста в популяции для данного возраста и пола (Дедов И.И. с соавт., 1998). Для сопоставления роста ребенка с ростом родителей определяется целевой рост (target height) по формулам, предложенным J.M. Tanner (1978).
Выявить отклонения от графика роста в более ранние сроки позволяет анализ скорости роста, который проводится с использованием перцентильных диаграмм и путем расчета SDS скорости роста.
Показатели физического развития необходимо сопоставлять со стадией развития вторичных половых признаков (Tanner J.M., 1962).
Диагностически значимо определение биологического (костного) возраста (KB) пациента. Существуют разные методики определения КВ. В России наиболее распространен метод Бухмана, за рубежом применяется метод Грейлиха-Пайла (Greulich W.W., Pyle S.I., 1959) или Таннера-Уайтхауза (Tanner J.M., Whitehouse R.H., Cameron N. et al., 1985), являющиеся международными стандартами для определения КВ. В норме KB не должен отличаться от хронологического более чем на 2 года. Поэтому наиболее значимо оценивать KB в динамике (раз в год) и в сопоставлении с характером роста ребенка.
Пациентам с задержкой роста проводится стандартное обследование для выявления наиболее распространенных соматических заболеваний (клинический анализ крови, мочи, копрограмма, исследование биохимических показателей крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, измерение АД и т.д.).
Гормональное обследование включает определение функции щитовидной железы (уровни Т3, Т4, ТТГ), кортизол, ЛГ, ФСГ, пролактин. При необходимости кариотипирование (у девочек), медико-генетическое консультирование, так как до 30% обращений девочек по поводу низкорослости к врачу обусловлены стертыми вариантами синдрома Шерешевского-Тернера (Дедов И.И. с соавт., 2002).
Компьютерная томография или МРТ головного мозга позволяют диагностировать кисты и солидные изменения структуры гипоталамо-гипофизарной области, дефекты развития. Размеры гипофиза, определяемые с помощью МРТ, четко коррелируют с данными аутопсии. МРТ способна предоставить данные о строении гипофизарной ножки, эктопии нейрогипофиза, сосудистых аномалиях (Дедов И.И., 1998; Бабарина М.Я., 1999; Фофанова О.В., 2002; Maghnie W et al., 1990; 1997; Sumida W et al., 1994; Liu HM et al., 1995).
При подозрении на соматотропную недостаточность требуется углубленное обследование с проведением медикаментозных стандартных проб (чаще с клофелином, инсулином), исследование уровня ИФР-І в сыворотке крови (Волеводз Н.Н., 1996; Тюльпаков А.Н., 1998).
В диагностике различных форм низкорослости используются также стимуляционные пробы с ГР-РФ, ГР-рилизинг-пептидами, изучение спонтанной секреции и мочевой экскреции СТГ.
В соответствии с Национальным консенсусом (2005), стандартом диагностики дефицита ГР принято считать отсутствие адекватного выброса ГР в двух стимуляционных пробах с разными фармакологическими агентами, либо в одной пробе при наличии структурных аномалий со стороны гипоталамо-гипофизарной области по данным МРТ, множественного дефицита гормонов аденогипофиза, значительного дефицита роста ( -3 SDS) и низкого уровня ИФР-І в крови (Шарова А.А., Волеводз Н.Н., Петеркова В.А., 2006).
Клиническая характеристика обследуемых детей
Работа выполнена в два этапа: популяционное исследование в г. Новокуйбышевске Самарской области и стационарное обследование пациентов отделения эндокринологии ММУ Детской городской клинической больницы № 1 г. Самара (главный врач - д.м.н., профессор Каганова Т.И., зав. отделением - к.м.н. Михайлова Е.Г.).
На первом этапе нами выборочно обследовано 258 учащихся младших классов в возрасте 7-11 лет общеобразовательных школ №5 и №21 г. Новокуйбышевска с целью определения частоты встречаемости низкорослости у детей, а также уточнения степени влияния содержания макро- и микроэлементов в сыворотке крови, йодного дефицита на параметры линейного роста детей. Школы были выбраны случайным образом, а г. Новокуйбышевск взят как типичный промышленный центр Поволжского региона.
Распределение обследованных школьников по возрасту и полу представлено на рисунке 1.
Распределение обследованных школьников города Новокуйбышевска по возрасту и полу. В обследованной популяции школьников было 144 девочки (56%) и 114 мальчиков (44%). Преобладали учащиеся в возрасте 9-10 лет (35% и 46% соответственно). Дети в возрасте 7 лет составляли 1%, 8 лет - 8%, 11 лет — 10% от числа осмотренных. Средний возраст осмотренных школьников составил 9,6 ± 0,8 лет.
С целью выявления факторов риска низкорослости в соответствии с числом детей, имеющих низкие показатели физического развития, методом случайного отбора была сформирована контрольная группа - 30 практически здоровых детей нормального роста (I группа). А, таким образом, школьники с выявленной при скрининговом исследовании задержкой роста составили II группу сравнения - 31 ребенок с ростовыми показателями менее чем М — 1 SD.
На втором этапе исследования с целью выявления факторов риска, анализа структуры и клинико-патогенетической характеристики различных форм низкорослости у детей (по данным госпитализации в стационар) нами проведено обследование 70 пациентов в возрасте 7-11 лет (препубертатного периода), госпитализированных с жалобами на задержку роста, в период с 2004 по 2007 гг. на базе отделения эндокринологии ММУ ДГКБ № 1 г. Самара. Эти дети составили III группу сравнения.
Итого 11 6 10 3 9 7 18 31 20 16 68 63 Преобладание мальчиков (60%) среди пациентов III группы, мы считаем, связано с большей психологической и социальной значимостью проблемы низкорослости для лиц мужского пола.
По данным, приведенным в таблице 3, можно сделать вывод, что наибольшая обращаемость в лечебное учреждение по поводу отставания в росте от сверстников приходилась в среднем на возраст 10-11 лет. Причем среди мальчиков преобладали 11 - летние (24,3%) и 7 - летние (12,9%). Среди девочек большинство приходилось на возраст 10-ти (15,7%) и 11 — летних (14,3%о). Это связано с тем, что в возрасте 10-11 лет популяция детей максимально разнородна. У части сверстников уже начинается физиологический пубертат, что сопровождается ускорением линейного роста, и отставание в физическом развитии у других становится наиболее очевидным. Средний возраст пациентов III группы составлял 9,5 ±1,5 года, I группы - 9,8 ± 0,8 лет, II группы - 9,8 ± 0,7 лет.
При распределении пациентов III группы на подгруппы по этиопатогенетическому признаку мы руководствовались результами их комплексного обследования, принципами Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра. Также использованы материалы Национального консенсуса «Диагностика и лечение соматотропной недостаточности у детей» (Москва, 2005). Таким образом, были сформированы следующие подгруппы: III А - дети с эндокриннозависимыми формами низкорослости (п=22); III В — с неэндокринными вариантами задержки роста (п=48);
Физическое развитие городских детей младшего школьного возраста
Выборочное обследование детей в возрасте 7-11 лет (препубертатного периода) нами проведено в общеобразовательных школах №5 и №21 г. Новокуйбышевска Самарской области. Школы были выбраны по случайному принципу, а г. Новокуйбышевск взят как типичный промышленный город Поволжского региона.
Младший школьный возраст - это новый этап в жизни каждого ребенка, характеризуется усилением метаболических процессов в головном мозге, значительным напряжением механизмов гомеостаза организма, формированием адаптации к школьному обучению, изменению режимных моментов. Всего было осмотрено 258 детей, из них 144 девочки (55,81%) и 1Г4 мальчиков (44,19%).
Учащимся проведена сравнительная оценка уровня физического развития по показателям роста и массы тела с использованием двух видов стандартов физического развития детей: региональных нормативов (Галкин Р.А. с соавт., 1998) и перцентильных графиков роста и веса мальчиков и девочек от 2 до 18 лет жизни (Genentech Inc., 1987; NCHS, США), рекомендованных ВОЗ в качестве международного стандарта. Полученные результаты изображены на рисунках 2,3.
Средний показатель роста обследуемых - 128,3 ± 4 см, средняя масса тела-26,7 ±3,1 кг.
В соответствии со стандартами г. Самары и Самарской области средний уровень физического развития определен у 42,2% детей, выше среднего — у 15,9%, высокое и очень высокое - у 10,9 и 2,3% детей соответственно. 16,7% школьников имели физическое развитие ниже среднего, 9,3% — низкое, 2,7% осмотренных - очень низкое. У двоих детей выявлено ожирение первой степени, дефицит массы тела первой степени - у троих, дефицит массы тела второй степени — у одного ребенка. В данной популяции в 28,7% случаев рост детей был менее 25 центиля. В группе школьников с физическим развитием ниже среднего преобладали мальчики (9,7%), девочек было 7,0%.
Низкие показатели роста в 2 раза чаще (р 0,001) отмечены у девочек (6,2% против 3,1% у мальчиков). Очень низкое физическое развитие (менее 3 центиля) определено у 1,6% мальчиков и 1,1% девочек (р 0,05).
Таким образом, в изученной популяции школьников младшего школьного возраста с использованием региональных стандартов физического развития выявлено 2,7% - низкорослых и 9,3% - детей с низкими показателями роста. Эти школьники вошли во II группу сравнения - дети с задержкой роста в Новокуйбышевске (п=31).
Параллельное использование перцентильных графиков роста и веса, рекомендованных ВОЗ в качестве международного стандарта, выявило 47 детей (18,2%) в данной популяции с показателями роста менее 25-ой перцентили, из них 12,4 детей имели физическое развитие ниже среднего, 5,4% - низкое, 0,4% были очень низкими, т.е. низкорослыми.
Дефицит роста у детей (SDS) варьировал от - 1,2 а до - 2,2 а. Задержку роста в пределах от - 1 до - 2 SD имели 30 обследованных, у одного выявлен субнанизм (SDS роста минус 2,2 а). В среднем SDS роста (для данного пола и возраста) в группе составил минус 1,5 ± 0,3 а.
Варианты физического развития школьников с задержкой роста, полученные при сравнении их антропометрических показателей с данными из оценочных таблиц нормативов физического развития для детей Самары и Самарской области (Галкина Р.А. с соавт., 1998), представлены в таблице 8.
Интересно, что среди осмотренных детей .выявлен мальчик 11 лет с установленным диагнозом соматотропной недостаточности при обследовании в отделении эндокринологии ДГКБ № 1, получавший заместительную терапию рекомбинантным гормоном роста 3-ий год и L - тироксином 75 мкг/сут. Вследствие чего дефицит его роста уменьшился с - 2,5 до - 1,5 SD на момент обследования.
Таким образом, в результате оценки физического развития 258 детей младшего школьного возраста г. Новокуйбышевска Самарской области определена частота встречаемости низкорослости в данной популяции - 2,7% (1,6% мальчиков и 1,1% девочек), что соответствует данным литературы (Лыскина Г.А., Шарова А.А., 2001; Шарова А.А., Волеводз Н.Н., Петеркова ВА., 2006).
Сравнение двух стандартов физического развития детей показало, что региональные стандарты характеризуются более высокими значениями антропометрических данных для данного пола и возраста, чем международные. Но, судя по количеству выявленных низкорослых детей (2,7% против 0,4% - по международным стандартам), в соответствии с литературными данными более точно отражают местные особенности физического развития детей. С другой стороны, данные нормативы по Самаре и Самарской области разрабатывались в 1996 г., а были опубликованы в 1998 г., и нуждаются в переработке. Так, в исследовании О.В. Щербицкой (2006) при оценке физического развития детей и подростков, проживающих в городской и сельской местности Самарского региона, при сравнении со стандартами 1996 г. выявлены следующие изменения: городские дети обоего пола имели более низкие значения длины, массы тела и окружности грудной клетки, особенно 9-летние девочки и 10-летние мальчики из города отличались достоверно более низкими показателями роста.
Анализ результатов общеклинических и биохимических методов обследования детей
Общеклинический анализ крови по стандартной методике выполнен 70 пациентам с задержкой роста в отделении эндокринологии ДГКБ № 1. Средние значения основных показателей крови представлены в таблице 14.
Достоверных различий по основным показателям периферической крови у пациентов с задержкой роста различного генеза в нашем исследовании не выявлено.
Результаты биохимического исследования крови пациентов с целью выявления лабораторных маркеров различных соматических заболеваний, возможных причин развития низкорослости у детей, представлены в таблице 15.
Существенных различий в средних величинах биохимических показателей сыворотки крови у пациентов с эндокринной и неэндокринной низкорослостыо не обнаружено, что, скорее всего, связано с отсутствием в нашем исследовании детей с хронической соматической патологией, нарушениями обмена веществ.
Построение корреляционной матрицы показателей биохимического обследования пациентов с задержкой роста выявило наличие взаимосвязи между некоторыми из них.
Корреляция средней силы между количеством лейкоцитов и общими липидами (г=0,31) в сыворотке крови (р 0,05), может быть объяснена наличием лимфоцитоза и повышением уровня общих липидов при гипотиреозе у детей.
В нашем исследовании обнаружена взаимосвязь средней силы между значениями АлАТ и холестерина (г=0,36), АлАТ и мочевины (г=0,31). Коэффициент корреляции содержания холестерина и мочевины составил г=0,32. Все три показателя взаимосвязаны между собой, так как могут изменяться при гипотиреозе, диагностированном у некоторых детей.
В отделении эндокринологии ДГКБ № 1 детям с задержкой в физическом развитии проведено обследование гормонального профиля с целью выявления возможных эндокринных причин низкорослости или для контроля уровня гормонов при уже установленном эндокринном заболевании, на фоне проводимой гормональной терапии.
Пациентам определялся уровень тиреоидных гормонов (общие Т3, Т4), ТТГ, кортизола, пролактина. Детям с подозрением на соматотропную недостаточность (дефицит роста более 3 SD, снижение скорости роста более, чем на 2 SD, отставание костного возраста от паспортного на 3 года и более) дополнительно определялся резерв секреции СТГ в стимуляционных пробах с клофелином и инсулином (глава 2). Результаты гормонального обследования представлены в таблице 16.
Из данных таблицы видно, что гормональные изменения наблюдались, естественно, в группе детей с низкорослостью эндокринного генеза: повышен средний уровень ТТГ, пролактина, низкие пиковые значения СТГ в стимуляционных пробах (различия достоверны).
В результате проведения двух фармакологических проб для оценки резерва СТГ-секреции гипофизом установлено, что максимальные значения ГР в пробе с клофелином достоверно выше, чем в пробе с инсулином (р 0,05). Вероятно, индуцированная артериальная гипотензия и активация адренергической системы оказывают более сильное стимулирующее влияние на соматотрофы гипофиза, чем гипогликемия. Данное обстоятельство согласуется с мнением ряда исследователей (Волеводз Н.Н., 1996; Тюльпаков А.Н., 1998; Киселева Н.Г., 2002).
Похожие диссертации на Факторы риска и клинико-патогенетическая характеристика различных форм низкорослости у детей
