Введение к работе
Актуальность темы. Выявление бактериемии в клинической практике, обычно, указывает на тяжесть и неблагоприятный прогноз течения инфекции. Тем не менее, количество публикаций, посвященных изучению эпидемиологии внеболышчных и нозокомиальных инфекций, сопровождающихся бактериемией, остается недостаточным. Большинство таких исследований имеет узкую направленность и посвящено определенным нозологиям (сепсис, пневмония и другие). Если о значении и частоте бактериемии при сепсисе или пневмонии имеются определенные представления, то о клиническом значении выделения флоры из крови пациентов с другой патологией, в том числе, без синдрома генерализованной воспалительной реакции, информация очень ограничена. Существуют различные подходы к клинической оценке положительных посевов крови [АССР, 1992, Бслобородов В.Б., 2000]. Некоторые авторы для оценки клинической значимости бактериемии рекомендуют ориентироваться на наличие признаков инфекционного процесса [Савельев В. С, Гельфанд Б. Р., 2006], другие - на вид возбудителя и кратность его выделения из образцов крови [Белобородов В. Б., 2009]. Существует проблема контаминации образцов крови посторонней микрофлорой и возникающих в связи с этим клинических проблемах интерпретации полученных данных [Грачев С. В., Малов С. Г., Городнова Е. А., 2003]. Поэтому выделение условно-патогенной флоры из крови требует глубокого клинического анализа [Яковлев С. В., 2001].
Цель исследования: Изучение эпидемиологических и клинико-микробиологических особенностей бактериемии у пациентов крупной многопрофильной больницы для совершенствования лечения.
Задачи:
-
Изучить этиологическую структуру бактериемии в крупной многопрофильной больнице
-
Определить клинические особенности течения инфекционного процесса у пациентов с бактериемией в зависимости от тяжести и локализации инфекции
-
Выявить особенности этиологии бактериемии и источников инфекции у погибших пациентов.
-
Изучить этиологическую структуру, чувствительность к антибиотикам возбудителей бактериемии и адекватность антибактериальной терапии
Научная новизна исследования:
-
Впервые проведено комплексное многолетнее клинико-эпндсмиологическое изучение всех случаев бактериемии в крупной многопрофильной больнице. Выявлены различия в этиологической структуре бактериемии в профильных отделениях и необходимость дифференцированного подхода к выбору стартовых режимов эмпирической антибактериальной терапии.
-
Разработан алгоритм клинической оценки результатов микробиологического исследования крови в зависимости от возбудителя и тяжести инфекционного процесса.
-
Получены новые данные по этиологической структуре бактериемии и источникам инфекции у погибших пациентов, определены факторы риска летального исхода - выделение грамотрицателыюй и смешанной бактериальной флоры.
-
Получены данные по современному уровню чувствительности к антибактериальным препаратам и эффективности эмпирических
режимов антибактериальной терапии, основанные на данных микробиологического мониторинга у пациентов крупного многопрофильного стационара.
Научно —практическая ценность работы:
Разработан алгоритм, основанный на сопоставлении возбудителя бактериемии и степени выраженности инфекционного процесса, который позволил повысить диагностическую значимость микробиологического исследования. Новые данные о высокой клинической значимости выделения из крови коагулазонегативных стафилококков, особенно у пациентов терапевтического и неврологического профиля, указывают на необходимость применения в эмпирическом режиме антибактериальной терапии препаратов, активных против стафилококков.
Выделение из крови грамотрицателыюй и полимикробной флоры
сопровождается более тяжелым течением инфекционного процесса и
увеличивает вероятность летального исхода. Поэтому режимы эмпирической
антибактериальной терапии должны быть активными против
предполагаемого возбудителя. При лечении больных со средней тяжестью
процесса антибиотики должны быть активными, преимущественно, против
грамположителыюй флоры (стафилококки). У более тяжелых пациентов с
риском выделения неферментирующей флоры (нсевдомонады,
ацинетобактерии) требуются препараты, преодолевающие основные
механизмы естественной и приобретенной резистентности
(антипсевдомонадные бета-лактамные антибиотики, комбинированные
режимы антибактериальной терапии). Включение в эмпирическую терапию
препаратов активных против грибов не является актуальным, т.к. их вклад в
этиологическую структуру инфекций, сопровождающихся бактериемией,
незначительный. Раннее назначение адекватной антибактериальной
терапии достоверно увеличивает вероятность благоприятного исхода.
Положення, выносимые на защиту
-
Результаты изучения этиологической структуры бактериемии в зависимости от выраженности инфекционного процесса свидетельствуют о преобладающем значении грамположителыюй флоры, в основном стафилококков.
-
По мерс утяжеления инфекционного процесса у пациентов с бактериемией вклад грамположителыюй флоры уменьшается, а грамотрицателыюй - увеличивается.
-
У пациентов с бактериемией подтверждена взаимосвязь между этиологией и локализацией источника инфекции, летальностью и степенью тяжести инфекционного процесса.
-
Данные локальной чувствительности нозокомиальной флоры укладываются в рамки основных современных тенденций: грамположительная флора, резистентная к оксациллину, чувствительна к ванкомицину и линезолиду; энтеробактсрии - к карбапенемам и нефеииму; чувствительность неферментирующей флоры (Ps.aeruginosa, Acinetobacter spp.) в каждом конкретном случае малопредсказуема. Поэтому эмпирический режима антибактериальной терапии должен быть основан на данных локального микробиологического мониторинга, а его коррекция возможна только по актуальным результатам микробиологического исследования.
-
Раннее назначение адекватной антибактериальной терапии достоверно увеличивает частоту излечения.
Внедрение в практику
Разработанный алгоритм интерпретации положительного посева крови применительно к пациентам разных нозологических форм в зависимости от выраженности признаков инфекционного процесса, данные 6
чувствительности гемокультур к антибактериальным препаратам внедрены в практику работы 30 отделения инфекционной реанимации и 35 инфекционного отделения ГКБ им. С. П. Боткина (г.Москва) при лечении больных с бактериемией.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе три статьи в изданиях, рекомендованных ВАК, журналы: «Инфекционные болезни», «Детские инфекции» и «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия».
Апробация работы
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры
Инфекционных болезней ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и кафедры
Инфекционных болезней ФГУ Института повышения квалификации ФМБА
РФ 22.12.2010г.
Основные положения диссертации обсуждались на Ежегодном
Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, Москва 2010, и VIII
Научно - практическая конференция «Внутрибольничные инфекции в
стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений»,
Москва 2010.
Объем и структура диссертации
Похожие диссертации на Клинико-эпидемиологическое значение бактериемии
![Клинико-диагностическое значение изменений показателей фибринолитического потенциала крови у детей с гнойно-септическими заболеваниями [Электронный ресурс]](/i/i/4276/201263.png "Клинико-диагностическое значение изменений показателей фибринолитического потенциала крови у детей с гнойно-септическими заболеваниями [Электронный ресурс] Уханов Борис Юрьевич")
