Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Характеристика материала и методы исследования 37
Глава 3. Сравнительная характеристика эпидемиологических особенностей заболеваемости, болезненности и смертности в очагах семейного туберкулеза на этапах исследования 45
Глава 4. Некоторые закономерности эпидемиологии семейного туберкулеза 82
Заключение
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Обзор литературы
- Характеристика материала и методы исследования
- Сравнительная характеристика эпидемиологических особенностей заболеваемости, болезненности и смертности в очагах семейного туберкулеза на этапах исследования
- Некоторые закономерности эпидемиологии семейного туберкулеза
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из важных показателей здоровья общества при различных социально-экономических формациях является распространенность инфекционных заболеваний, в том числе туберкулеза.
Конец XX века для России и бывших республик Советского Союза ознаменован рядом социально-экономических изменений, которые не могли не сказаться на здравоохранении, изменив ситуацию в целом, особенно подходы в решении вопросов профилактики и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции (Краснов В.А., Иванова Е.С., Рудой Н.М., 1991; Визель А. А., 1999)
Негативные последствия преобразований прежде всего отразились на> каждом конкретном человеке, который живет в семье - малой ячейке общества. А от здоровья каждого отдельного человека зависит здоровье членов его семьи и всего общества в целом.
Важным разделом работы противотуберкулезных диспансеров является профилактика туберкулеза среди населения, его ранняя диагностика и лечение (Голышевская В.И., Пузанов В.А. и др. 2001). В настоящее время профилактическая работа в очагах туберкулезной инфекции нацелена на обследование и превентивное лечение контактных лиц с учетом клинической формы туберкулезного процесса у больного (наличие бацилловыде-ления, фазы распада). Сроки наблюдения за очагами имеют свои критерии и временные рамки (Хоменко А.Г., 1998)
Степень инфицированности и заболеваемости, особенно среди детей и подростков, наиболее высока в очагах бацилловыделителей (Гришко А.Н., 1994; Яворский К.М., 1991) Исследования, проводимые Касарда В.В. (1988), Костроминой В.П. с соавт. (1986) показали, что заболевание в очагах туберкулезной инфекции происходит при непосредственном длительном контакте с массивными бацилловыделителями, в условиях нарушения санитарно-гигиенических правил и при наличии отягощающих факторов (сопутствующей патологии, наследственной предрасположенности, плохих материально-бытовых условий, белкового голодания и других).
Акцентируется внимание на эпидемиологическую опасность очагов туберкулезной инфекции с больными, выделяющие L-формы микобакте-рий туберкулеза (Хоменко А.Г., Муратов В.В., 1993).
Установлена четкая взаимосвязь между доходами населения, в том числе доходами семьи, и заболеваемостью социально обусловленными болезнями, и прежде всего туберкулезом. Березовский Б.А. с соавт. (1991) отмечает, что при сохранении темпа роста денежных доходов населения можно было бы ликвидировать заболеваемость туберкулезом практически через 10 лет.
Об опасности очагов семейного контакта говорится в материалах американских ученых ShiderP.E., Kelly Y.D., Cautha J.M. и друга* (1985), как об источниках инфицирования устойчивыми формами микобактерий туберкулеза. При этом отмечается: чем моложе член семьи и длительнее период времени проживания совместно с бацилловыделителем, тем выше степень риска инфицирования и заболевания туберкулезом.
Многие исследователи (Костромина В.П., 1986, Касарда В.В., 1988) обращают внимание именно на очаги с бацилловыделением, указывая на их опасность, однако нет достаточных наблюдений за очагами с семейным контактом, где на протяжении многих лет в нескольких поколениях регистрируется различные клинические формы туберкулеза, причем это необязательно генетически-кровные родственники. Проблема эпидемических очагов семейного туберкулеза становится весьма актуальной, особенно в последние годы, так как каждый 4-6 случай впервые выявленного туберкулеза регистрируется в семьях, где раш ее уже отмечены неоднократно случаи заболевания (Хоменко А.Г., 1993; Яковлев Н.И., 1989; Митинская Л.А., 1984).
Остаются недостаточно изученными факторы, способствующие ухудшению эпидемиологической ситуации в семейных очагах и, прежде всего, как и какое влияние оказывает изменяющаяся социально-экономическая ситуация на данный процесс. В результате снижения интенсивности противоэпидемических мероприятий - туберкулинодиагно-стики, профилактической флюорографии, микробиологических обследований, проведения профилактических курсов лечения, изменения сроков стационарного лечения, а также отсутствия административного влияния на поведение больных туберкулезом, страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией с асоциальным поведением, заметно обострилась эпидемиологическая ситуация в целом, что привело к росту заболеваемости в очагах.
Все вышеизложенное дало основание для более детального изучения вопросов диспансерного наблюдения, прежде всего в очагах семейного туберкулеза, с определением ряда неотложных профилактических мероприятий.
Цель исследования
Изучить основные эпидемиологические и клинические характеристики семейного туберкулеза в современный период.
Основные задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ заболеваемости, болезненности и смертности в очагах семейного туберкулеза в двух периодах исследова ния: 1991-1995 и 1996-2000 гг.
Изучить значение метода выявления заболеваемости туберкулезом в очагах туберкулезной инфекции.
Изучить клиническую характеристику туберкулезного процесса в сравнительном аспекте двух периодов.
4. Изучить эффективность лечения больных туберкулезом из семейных очагов.
Научная новизна
Впервые изучена эпидемиологическая особенность очагов семейного туберкулеза в зависимости от изменившейся социально-экономической ситуации в регионе.
Установлено, что основные показатели эпидемиологического процесса (заболеваемость, болезненность и смертность) в очагах семейного туберкулеза в десятки и сотни раз превышают таковые в популяции.
Показано, что ухудшение материально-бытовых условий, безработица, асоциальное поведение в сочетании со снижением профилактической работы, наличие сопутствующих заболеваний, особенно алкоголизма, существенно влияют на заболеваемость в очагах семейного туберкулеза, эффективность лечения заболевших и профилактику рецидивов процесса.
Основные положения, выносимые на защиту
Изменения социальных и экономических условий на современном этапе развития общества оказали заметное влияние на эпидемиологические показатели в очагах семейного туберкулеза.
Разновременной семейный контакт с больным туберкулезом различной давности и длительности, безработица, нахождение в местах лишения свободы, молодой возраст подтверждают социальную зависимость эпидемиологического процесса туберкулезной инфекции и влияние названных фактов на клиническое проявление заболевания.
Результаты исследования являются основанием для расширения форм и методов раннего выявления туберкулеза в семейных очагах, совершенствования профилактических мероприятий и повышения эффективности лечения заболевших.
4. Совершенствование диспансерного наблюдения за очагами семейного туберкулеза позволит снизить заболеваемость в них и окажет положительное влияние на эпидемиологическую ситуацию в популяции.
Практическая значимость работы
Полученные данные об очагах семейного туберкулеза, влияющие на эпидемиологическую ситуацию, позволят целенаправленно проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия в соответствии с основными разделами диспансерной работы: активное раннее выявление, учет и сроки наблюдения, специфическая и неспецифическая профилактика семейного туберкулеза.
Обзор литературы
Хоменко А.Г. [119] еще в 1986 г. писал, что в результате крупных социальных мероприятий по повышению благосостояния советского народа, а также работы органов и учреждений здравоохранения в стране произошли положительные сдвиги в показателях здоровья населения: повысилась рождаемость, снизилась детская и общая смертность, заболеваемость инфекционными болезнями. В этой связи отмечается дальнейшее закономерное снижение заболеваемости туберкулезом как среди детей и подростков, так и среди взрослых.
Однако, с начала 90-х годов отмечается рост заболеваемости и смертности от туберкулеза в странах Восточной Европы, что свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий (Хоменко А.Г., 1994 [123] и другие).
Выделяются [123] следующие причины складывающейся ситуации:
1. Наличие большого резервуара инфекции среди населения.
2. Социальные факторы: снижение жизненного уровня больших групп населения, бедность, плохое питание, алкоголизм и др.
3. Демографические изменения: увеличение численности отдельных групп населения, миграция.
4. Плохо выполняются программы борьбы с туберкулезом.
5. Распространение ВИЧ-инфекции.
Подчеркивается, что в этих условиях необходимы неотложные меры борьбы с туберкулезом как инфекционным заболеванием, носящим особенности развивающейся эпидемии.
Следовательно, по истечении 5 лет с 1986 г. по 1991 г. из названных выше причин существенно изменились лишь социально-экономические условия жизни, что повлекло за собой увеличение миграционных процессов и распространение ВИЧ-инфекции. Наряду с этим резко уменьшилось участие государства в проведении противотуберкулезных мероприятий.
Есть все основания, если не полностью, то во многом, согласиться с Красновым А.Г. (1991) [59], что туберкулез является социальной болезнью, поскольку он причинно связан с ослаблением резистентности организма под влиянием неудовлетворительных материальных, бытовых условий, погрешностей в режиме и характере питания, неблагоприятных условий труда, сопутствующих заболеваний и, прежде всего, хронического алкоголизма.
Поэтому замедление темпов снижения заболеваемости можно рассматривать как интегральное выражение кризисных явлений в экономике и, особенно в социальной сфере [59].
О роли социальных факторов во фтизиатрии пишет Худушина Т.А. и соавт. (1994, 1996) [124, 125]. Ими был изучен контингент впервые выявленных больных туберкулезом легких в одном из районов г. Москвы за 1991-1992 гг. Социальная характеристика вновь выявленных больных имела следующие особенности: среди них преобладали мужчины (75,5%); увеличился удельный вес лиц молодого возраста; высок удельный вес (77,4%), занимающихся преимущественно физическим трудом. Нежелательные для больных туберкулезом профессии и условия труда отмечены у 50% больных, причем каждый третий из них не мог выполнять свой профессиональный труд по эпидемиологическим запретам. Подчеркивается характерное влияние современной экономической ситуации на материальное положение впервые заболевших.
Характеристика материала и методы исследования
Настоящее исследование проведено на базе Тираспольского городского противотуберкулезного диспансера, который обслуживает 217 тысяч жителей Приднестровья, Республика Молдова, из которых городскими являются 170 тысяч человек, сельскими 47 тысяч человек (среднегодовая численность проживающих на территории за последние 5 лет). Следует отметить, что в 1991-1995 гг. число проживающих в черте города было больше на 20 тысяч человек. В связи с административными реформами в системе здравоохранения за последние 5 лет численность. населения, обслуживаемого противотуберкулезным диспансером, увеличилось на 35 тысяч человек. Связано это было с присоединением к диспансеру прилегающих сельских населенных пунктов.
Под наблюдение были взяты лишь семьи, которые проживали в черте города в период 1991-1995 гг. и 1996-2000 гг., учитывая определенные различия в условиях проживания, занятости, профессии и других характеристик между городскими и сельскими жителями. В исследование включены семьи, в которых имелось, как минимум, 2 заболевших туберкулезом, независимо от степени родства (дочь, зять, невестка, сын, внуки, дедушки, бабушки и т.д.) и места проживания при взятии на учет. Исследование проводилось в течение 10 лет, в два этапа, т.е. 1991-1995 гг. и 1996-2000 гг.
Период 1991-1996 гг. пришелся на начало развала СССР, когда большие потрясения практически изменили социальный строй, изменив вместе с ним социально-экономические условия жизни общества. При этом система здравоохранения еще продолжала, по инерции, работать по канонам здравоохранения 80-х годов. В Тирасполе этот период ознаменован еще большими потрясениями - войной 1992 г., изоляцией и практически полной экономической блокадой. Последствия столь негативного влияния на население стали очевидны и сказались позже во II исследуемом периоде (1996-2000 гг.). Это дало основание разделить исследование на II этапа, разграничив 10 лет 90-х годов на соответствующие периоды. Благодаря этому удалось выяснить степень влияния изменившихся социально-экономических условий на эпидемиологию туберкулеза. Прежде всего изменилась структура заболеваемости в сторону распространенных деструктивных процессов при увеличении числа больных туберкулезом по городу во II периоде в 2 раза. Все это происходило на фоне двух- трехкратного снижения выявления больных при профилактических осмотрах, что косвенно свидетельствует о несвоевременном выявлении значительной группы больных туберкулезом органов дыхания.
Всего за исследуемый период (1991-2000 гг.) взято под наблюдение 179 больных, заболевших в 118 очагах семейного туберкулеза. На I этапе исследования (1991-1995 гг.) в 50 очагах семейного туберкулеза наблюдались 89 человек, в том числе 51 (57,3%) мужчина и 38 (43,7%) женщин. На II этапе (1996-2000 гг.) в 68 очагах семейного туберкулеза наблюдались 90 человек, из которых 56 (62,2%) мужчин и 34 (37,8%) женщины.
Сравнительная характеристика эпидемиологических особенностей заболеваемости, болезненности и смертности в очагах семейного туберкулеза на этапах исследования
Распространение туберкулеза как в обществе, так и в семье происходит при непосредственном контакте больного человека с окружающими его здоровыми людьми.
Было изучено в сравниваемые сроки продолжительность контакта лиц из семейных очагов туберкулезной инфекции в двух исследуемых периодах до установления заболевания туберкулезом.
Из 89 больных I периода наблюдения взятых впервые на диспансерный учет с активным туберкулезом, у 32 (35,9%) больных не было непосредственного ближайшего контакта в семье на момент диагностирования туберкулезного процесса. Однако в анамнезе такой контакт имел место разной временной давности. Аналогичная ситуация имела место и во II периоде наблюдения, но только у10(11,1%) больных не было подобного контакта при выявлении. Обращает на себя внимание тот факт, что в двух группах наблюдается максимальный удельный вес лиц имевших давность контакта с больными туберкулезом в период 3 года назад и более лет, соответственно 32,5% и 50% от общего числа обследованных.
Изучение анамнеза и медицинской документации больных туберкулезом, включенных в данные исследования, показал следующие результаты.
В группе больных первого периода до заболевания состояли ранее в VIIА группе диспансерного наблюдения 7 (7,9%) человек, по VIIБ группе - 3 (3,4%) человека, по IV группе - 9 (10,1%) человек, по флюорокартотеке как рентгеноположительные было зарегистрировано по 3 (3,4%) человека, по поводу «виража» туберкулиновой пробы (VI А группа) - 6 детей и подростков (6,7%), не наблюдались в противотуберкулезных учреждениях 61 (68,6%) человек. Всего наблюдалось 28 человек из 89, что составило 31,4%.
Из больных исследуемых во втором периоде по VII; А диспансерного учета наблюдались 11 (12,2%) человек, по VIIБ группе - 1 (1,1%) человек, по IV группе - 16 (17,8%) человек, по VI А группе наблюдались 2 (2,2%) человека, не состояли на диспансерном учете в данной группе 60 (66,67%) человек, наблюдались 30 (33%) человек.
Таким образом, в первой группе реактивация туберкулезного процесса произошла у 13 (14,6%) человек из 89, во второй группе у 12 (13,3%) человек из 90 наблюдаемых. Статистических различий не выявлено (р 0,05).
Ретроспективный анализ рентгенологического архива у пациентов в легких которых имелись пост туберкулезные изменения показал, что рецидив заболевания наступил как при больших остаточных постгуберкулезных изменениях так и при малых. Статистического различия по этому признаку отмечено не было как в первом, так и во втором периодах.
Некоторые закономерности эпидемиологии семейного туберкулеза
С начала 90-х годов во многих странах мира туберкулез вновь стал серьезной проблемой. По мнению экспертов ВОЗ, если ситуация не изменится, то в течение ближайших 30 лет туберкулезом заболеют не менее 90 миллионов человек и 30 миллионов умрут от этого заболевания.
В известных диспансеру 179 семьях, состоящих из 895 человек, у 404 (45,1%) были выявлены различные клинические формы туберкулеза легких и внелегочная локализация процесса в разный период времени. В разработку включены 2 временных периода 1991-1995 гг. и 1996-2000 гг., которые характеризовались сменой социально-экономической формации, сопровождающейся изменением условий жизни общества. В г. Тирасполе этот период ознаменован еще большими потрясениями: война 1992 года, изоляция и практически полная экономическая блокада. Ухудшение эпидемиологических показателей напрямую связано с негативными социальными факторами. В I периоде исследования здравоохранение Республики еще сохранило традиционные Советские подходы в вопросах выявления, лечения и профилактики туберкулеза. Однако крайне недостаточное финансирование, низкие доходы населения, скрытая безработица не позволяли проводить качественную противотуберкулезную работу на этом этапе. II исследуемый период характеризуется относительной экономической стабилизацией, формированием самостоятельной системы здравоохранения, сохранением низкого уровня жизни населения, небольшим ростом числа больных туберкулезом выявленных активно. По нашим наблюдениям каждый 4-6 случай впервые регистрируемого туберкулеза в Республике выявляется в семьях, где ранее на протяжении многих лет уже отмечены случаи заболевания.
![Оптимизация методов диагностики диссеминированного туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и особенности его клинического течения в современных эпидемических условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4306/191956.png "Оптимизация методов диагностики диссеминированного туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и особенности его клинического течения в современных эпидемических условиях [Электронный ресурс] Горохова Ирина Валентиновна")
