Введение к работе
Актуальность проблемы. Современные принципы клинико-эпидемиологической, специфической лабораторной диагностики, организации и проведения противохолерных мероприятий, учитывающие особенности течения седьмой пандемии холеры, сформулированы в исследованиях большинства отечественных и зарубежных авторов (Бароян О.В., 1976; Павлов А.В., 1974, 1975, 1976; Мединский Г.М. с соавт., 1989; Семиотрочев В.Л. с соавт.. 1991; Москвитина Э.А. с соавт., 1993; Онищенко Г.Г. с соавт., 1990, 1992; 1995; 2001; Baruа O., 1971).,
Крупные города часто представляют всю гамму эпидемиологических предпосылок для возникновения первоначальных мест эпидемий или основных этапов на пути их продвижения. Территория Республики Татарстан при районировании территории России по типам эпидемических проявлений холеры отнесена к району III типа, подтипа А, в котором показатели заболеваемости могут составить до 1,0 на 100 тысяч населения, имеет место сезонность обнаружения холерных вибрионов (июль, август) и выделение у людей токсигенных, а из воды - нетоксигенных штаммов. Характеристика холерных вибрионов, выделенных в Российской Федерации в 90-е годы обнаружила такие общие тенденции, как появление нового варианта возбудителя холеры – токсигенных холерных вибрионов 0139 серогруппы и широкое распространение среди клинических штаммов резистентности к антибактериальным препаратам (Strocher U.H. et al., 1997, 1998; Ломов Ю.М., Москвитина Э.А. и др. 1994, 1995, 1997; Ганин В.И. с соавт., 1997; Покровский В.И., Онищенко Г.Г., 2001). Отсюда, мониторинг ОКИ в целом, в том числе клинико-лабораторное отслеживание больных с подозрением на холеру, а также уточнение патогенеза с позиций совершенствования этиопатогенетической терапии сохраняет и в наши дни свою актуальность.
Цель исследования: определить клинико-эпидемиологические особенности и уточнить патогенетическую роль системной эндотоксинемии с учетом влияния традиционной этиопатогенетической терапии при холере и других ОКИ в условиях вспышечной заболеваемости.
Задачи исследования:
-
Изучить причины и условия возникновения локальной вспышки холеры (Казань, 2001г.): источники инфекции, механизм, пути и факторы передачи холерного вибриона в очагах, социальный статус инфицированных с позиций возрастной восприимчивости.
-
Выявить микробиологические и серологические особенности возбудителей холеры, выделенных из источников внешней среды и от пациентов в холерных очагах с определением антибиотикочувствительности.
-
Дать клиническую характеристику больных холерой и другими ОКИ во время вспышечной заболеваемости с учетом этиологической структуры и особенностей их выявления в эпидочаге.
-
Изучить показатели системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты у больных холерой и другими ОКИ в динамике заболевания.
-
Провести сравнительное изучение эффективности влияния этиотропной и патогенетической терапии на динамику показателей системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты у больных холерой и другими ОКИ.
Научная новизна
-
Представлена комплексная этиоэпидемиологическая и клиническая характеристика холеры и других ОКИ в современных условиях локальной вспышечной заболеваемости по холере.
-
Впервые доказана патогенетическая роль системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты на фоне активации грам-отрицательной микрофлоры у больных холерой в динамике инфекционного процесса.
-
Обоснована недостаточная антиэндотоксиновая эффективность этиотропной терапии при сравнительной характеристике с патогенетической терапией больных холерой и другими ОКИ.
Практическая значимость
-
Подтверждена эффективность 100% госпитализации пациентов из очага холеры с подозрением на кишечную инфекцию в провизорный госпиталь (эта мера позволяет выявить в условиях провизорного госпиталя 64,7 % больных холерой) и роль подворных обходов как основного механизма действий в эпидемическом очаге.
-
Предложен интегральный критерий прогнозирования тяжести инфекционного процесса по уровню эндотоксина и антиэндотоксиновых антител в сыворотке крови больных холерой и другими ОКИ в условиях вспышечной заболеваемости.
-
Представлено клинико-лабораторное обоснование преимущественной антиэндотоксиновой эффективности патогенетической терапии перед антибактериальной при холере с учетом высокой чувствительности холерного вибриона к фторхинолонам.
Положения, выносимые на защиту
-
Вспышечная заболеваемость холерой в условиях промышленного города (на примере вспышки холеры 2001г. в г. Казани) возникает на фоне подъема заболеваемости ОКИ, имеет водный характер распространения инфекции, реализовавшийся в летнее время, связанный с аварийной ситуацией на канализационном коллекторе и подтверждается идентичностью культур холерных вибрионов, изолированных из инфицированного водоема, от больных холерой и вибрионосителей.
-
Клиническая характеристика очага вспышечной заболеваемости по холере определяется соотношением манифестных форм болезни к вибрионосительству как 1:4 и к другим ОКИ как 1:2; легких, среднетяжелых и тяжелых форм холеры как 1: 1,6 : 3,2.
-
При холере и других ОКИ в острой фазе заболевания регистрируется феномен системной эндотоксинемии, которая нарастает по мере тяжести инфекционного процесса, а выработка специфических антиэндотоксиновых антител характеризуется торпидностью и недостаточностью.
-
Иммунный ответ на системную эндотоксинемию у больных холерой и другими бактериальными ОКИ указывает на возможную транслокацию в кровеносное русло при нарастании тяжести заболевания в результате активации преимущественно грам-отрицательной условно-патогенной микрофлоры прежде всего из кишечника с реакцией клеточно-гуморальных факторов опсонизации на нарушение микроциркуляции и дисбиотические процессы.
-
При холере и других ОКИ обосновано преимущество патогенетической терапии перед антибактериальной; назначение антибактериальных средств является оправданным при ОКИ, вызванных инвазивными возбудителями с длительным персистированием.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на предметно-проблемной комиссии КГМУ по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням (Казань, 2007, 2009), материалы диссертации представлены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционных болезней» КГМУ (Казань,2002г.), на Всероссийском съезде по особо-опасным инфекциям (Ростов-на-Дону, 2003г), на VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006), на юбилейной конференции к 65-летию кафедры инфекционных болезней Оренбургской медицинской академии (г. Оренбург, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Личный вклад соискателя
Организация лечебно-диагностического процесса с последовательным развертыванием отделений холерного госпиталя, непосредсьвенная курация и лечение пациентов в холерном и провизорном госпиталях с разработкой дифференциально-диагностической клинико-лабораторной карты обследования пациентов с ОКИ, создание и ведение компьютерной базы данных для статистической обработки с анализом полученных результатов проводились лично автором на всех этапах диссертационного исследования.
Структура диссертации
Работа изложена на 140 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 321 отечественных и 161 иностранных авторов. Дополнена 20 таблицами, 5 рисунками, 2 приложениями.
Материалы и методы исследования
Исследование материала по холере и другим острым кишечным инфекциям с последующей статобработкой и ретроспективным анализом проводили за период с 2001г. по 2005г. на основной клинической базе кафедры инфекционных болезней КГМУ (зав. – проф. В.Х.Фазылов) – городской клинической инфекционной больнице им. А.Ф.Агафонова г. Казани (гл. врач – В.А. Саматов), где был развернут холерный (клиника №1) госпиталь, и провизорного госпиталя, развернутого на базе терапевтического отделения городской больницы №7 (гл. врач – Г.М.Сафин).
Противоэпидемический штаб по организации противоэпидемических мероприятий по купированию вспышки холеры работал на базе городского центра санэпиднадзора (гл. врач – Н.В. Пигалова) с участием сотрудников Саратовского НИИ «Микроб» и Ростовского-на-Дону научно-исследовательского противочумного института.
В результате эпидемиологического обследования 54 очагов ОКИ с подозрением на холеру за период вспышечной заболеваемости были выявлены и наблюдались 192 пациента, в том числе холерой 68 человек или 35,41% от общего числа пациентов (46 детей, 22 взрослых). Сальмонеллез имел место у 30 больных (15,63% от общего числа) в виде гастроэнтеритического и гастроэнтероколитического вариантов, а по формам тяжести: легкая - 5 (2,6%), среднетяжелая - 21 (10,93%), тяжелая - 4 (2,08%). Диагноз шигеллеза был установлен в 28 (14,58%) случаев, в том числе колитический – 7 (3,64%), гастроэнтеритический 12 (6,25%), гастроэнтероколитический - 9 (4,68%) варианты, а по формам тяжести: легкая – у 5 (2,6%), среднетяжелая – у 14 (7,29%), тяжелая – у 9 (4,68%) пациентов. КИНЭ наблюдались в 66 (34,38%) случаев, в том числе гастритический 16 (8,33%), гастроэнтеритический 50 (26,04%) варианты, а по формам тяжести легкая наблюдалась у 16 (8,33%), среднетяжелая – 46 (23,95%), тяжелая – у 4-х (2,08%) пациентов.
Наряду с общеклиническими и эпидемиологическими методами диагностики использовали специальные лабораторные исследования.
-
Бактериологический анализ материалов из внешней среды и от пациентов ОКИ с идентификацией выделенных культур холерного вибриона и определением чувствительности к антибиотикам.
2) Определение маркеров системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты:
а) эндотоксин – его концентрация (пг/мл) в периферической крови определяли Limulus amoebocyte lysate-тестом (ЛАЛ-тест) в микрометоде с использованием реагентов фирмы «Sigma», США;
б) антиэндотоксиновые антитела (АЭА) к эндотоксину (гликолипид RE595, S. Minnesota) и специфические антитела к УПФ (E.coli, C.albicans) в тонкослойном иммунном анализе (ТИА) количественным методом (log21/титр);
в) плазменный фибронектин в иммуноферментном анализе (ИФА, мкг/мл);
г) уровень иммуноглобулинов классов М,G, А в г/л по Мanchini et al, (1965); циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в ед. опт. плотности по Dyogeon M. et al (1977);
д) функциональная активность нейтрофилов в НСТ-тесте (В.Н.Рас, 1968 в модификации М.Е. Виксмана и А.Н. Маянского, 1979);
е) число тромбоцитов методом фазовоконтрастной микроскопии;
ж) лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу Я.Я.(1950)=
(4хмиэл.+3хюн.+2хпал.+сегм.) х (пл.кл.+1) / (лимф.+мон.)+(эоз.+1)%.
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 2000, Statistika 5 for Windows. Оценку достоверности результатов исследований проводили по критерию Стьюдента.
