Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. О проблеме часто болеющих детей 12
1.2. Факторы риска по формированию статуса часто болеющего ребенка в раннем возрасте
1.3. Клиническая характеристика детей первых трех лет жизни с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей 22
1.4. Иммунологические особенности детей первых трех лет жизни с рецидивирующими респираторными инфекциями 26
1.5. Традиционные реабилитационные мероприятия в группе часто болеющих детей раннего возраста
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика обследованных детей 37
2.2. Материал и объем исследования : 38
2.3. Методы исследования 39
2.4. Статистический анализ результатов 43
ГЛАВА 3. Клиническая характеристка здоровья детей раннего возраста с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей
3.1. Сравнительная характеристика состояния здоровья часто и эпизодически болеющих детей раннего возраста закрытого детского учреждения ^J
3.1.1. Сравнительная характеристика перинатальных факторов риска 45
3.1.2. Сравнительный анализ показателей здоровья 49
3.2. Сравнительная характеристика состояния здоровья часто болеющих
детей из разных условий воспитания (Дом ребенка, детский сад) 55
3.2.1. Сравнительный анализ перинатальных факторов риска 45
3.2.2. Сравнительный анализ показателей здоровья 59
ГЛАВА 4. Иммунологические особенности детей раннего возраста с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей
4.1. Данные иммунологического обследования детей из разных условий воспитания 68
4.1.1. Сравнительная характеристика часто и эпизодически болеющих воспитанников закрытого детского учреждения 58
4.1.2. Сравнительный анализ часто болеющих детей Дома ребенка и детского сада 79
4.2. Интенсивность распространения серопозитивности к вирусам простого герпеса и цитомегалии у детей из разных условий воспитания 86
4.2.1. Сравнительная характеристика часто и эпизодически болеющих детей в закрытом детском учреждении gg
4.2.2. Сравнительный анализ часто болеющих детей закрытого и открытого типа детских дошкольных учреждений 90
4.3. Характеристика специфического противодифтерийного и противокоревого иммунитета у часто и эпизодически болеющих детей Дома ребенка 91
ГЛАВА 5. Эффективность иммунокоррекции у детей раннего возраста закрытого детского учреждения
5.1. Обоснование выбора иммунокорригирующих препаратов и схем их применения 96
5.2. Критерии эффективности иммунокоррекции у детей раннего возраста в закрытом детском коллективе 99
5.3. Эффективность иммунокоррекции по клинико-лабораторным показателям у детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей Дома ребенка 99
5.3.1. Клиническая эффективность иммунокоррекции 99
5.3.2. Иммунологическая эффективность иммунокоррекции 102
5.4. Эффективность иммунокоррекции по клинико-лабораторным показателям у эпизодически болеющих детей закрытого детского учреждения 110
5.4.1. Клиническая эффективность иммунокоррекции
5.4.2. Иммунологическая эффективность иммунокоррекции 112
Заключение 119
Выводы 130
Рекомендации практическому здравоохранению.. 132
Список литературы 134
- Факторы риска по формированию статуса часто болеющего ребенка в раннем возрасте
- Сравнительная характеристика состояния здоровья часто и эпизодически болеющих детей раннего возраста закрытого детского учреждения
- Сравнительная характеристика часто и эпизодически болеющих воспитанников закрытого детского учреждения
- Обоснование выбора иммунокорригирующих препаратов и схем их применения
Введение к работе
Проблема рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей занимает одно из центральных мест в педиатрии и относится к разряду наиболее актуальных в клинике детского здравоохранения.
На долю ЧБД приходится, по разным данным, от 15 до 75 % детской популяции [7,8,38,121]. К этой категории может быть отнесен в среднем каждый четвертый ребенок [8,99,175]. Рецидивирующие респираторные инфекции являются фактором риска формирования различных видов хронической патологии, дисгармоничного развития ребенка, неблагоприятно воздействуют на выполнение детьми социальной функции. Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в группе ЧБД в 5,5 раз выше, а осложнения развиваются в 2-4 раза чаще, чем у эпизодически болеющих детей [198].
При значительном многообразии исследований, посвященных этой проблеме, в подавляющем большинстве работ объектом исследования являются часто болеющие дети старшего дошкольного возраста.
Удельный вес группы ЧБД в возрасте до 7 лет составляет 28% [175]. Среди них на долю детей первых трех лет жизни приходится от 20% до 40% [116,117]. Дети раннего возраста наиболее подвержены частым респираторным заболеваниям из-за дисфункции нейро-эндокринно-иммунной системы и местного иммунитета, легко возникающих под воздействием перинатальных факторов риска и неблагоприятных условий внешней среды на фоне ускоренной морфо-функциональной перестройки организма [9,18, 31, 150, 173].
Ранний возраст - один из уязвимых периодов онтогенеза, оказывающий наибольшее влияние на формирование здоровья в последующие годы жизни человека.
Доказано, что при отсутствии адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий у детей первых трех лет жизни с рецидивирующими
7 респираторными инфекциями, уже к 5-6 годам у 52-60% детей формируется хроническая патология [119].
Недостаточно сведений о клинико-иммунологических особенностях детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей при раннем воспитании в организованных коллективах закрытого типа — Доме ребенка и открытого типа - детских садах. Изучение этого вопроса необходимо для совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории детей.
Информация по проблеме детей-сирот в Доме ребенка сводится в основном к анализу и констатации отягощенности биологического и социального анамнеза. Вместе с тем, несмотря на равные условия, далеко не все воспитанники Дома ребенка попадают в категорию ЧБД. Проведение сравнительного анализа состояния здоровья часто и эпизодически болеющих детей в условиях закрытого детского коллектива может стать путем к пониманию причин данного патологического процесса.
Главным управляемым фактором в отношении улучшения здоровья детей раннего возраста является качество профилактической работы, научно-обоснованная система лечебно-реабилитационных мероприятий [116,117].
Совершенствование профилактики рецидивирующих респираторных заболеваний в раннем возрасте - это путь к предотвращению формирования различных видов хронической патологии и улучшению качества здоровья и жизни детей. Это важная медико-социальная проблема, требующая разработки современной технологии ранней диагностики вторичной иммунологической недостаточности, аллергических и инфекционных болезней и научно-обоснованной системы мероприятий, особенно при воспитании детей раннего возраста в организованном коллективе.
Цель исследования
Изучить клинико-иммунологические особенности и обосновать систему профилактики рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста в организованных коллективах.
8 Задачи исследования
Дать сравнительную характеристику клинических особенностей часто и эпизодически болеющих детей раннего возраста закрытого детского коллектива.
Изучить иммунологический профиль у детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей и болеющих эпизодически в Доме ребенка.
Сравнить клинико-иммунологическую «картину» детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей из разных условий воспитания.
Разработать и обосновать систему профилактики рецидивирования заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста на модели закрытого детского коллектива.
Оценить эффективность разработанной схемы профилактики рецидивов респираторных инфекций.
Научная новизна
Впервые было установлено, что клинико-иммунологическая картина
у детей раннего возраста с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей из разных социальных условий (Дом ребенка и детский сад) имеет статистически достоверное сходство в отношении распространенности факторов высокого риска внутриутробного инфицирования, заболеваний, свидетельствующих о персистирующеей инфекции, выраженной девиации параметров клеточного иммунитета и фагоцитарной активности, при одинаковой частоте встречаемости высокой активности инфекционного процесса в отношении ЦМВИ и ВПГ и серопозитивности одновременно к двум видам герпесвирусов.
Доказано, что эпизодически болеющие дети в закрытом детском учреждении являются группой высокого риска по возникновению частых респираторных инфекций и нуждаются в специальной иммунокоррекции.
9 Дано этиопатогенетическое обоснование новой системы профилактики рецидивирования заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста и показана высокая ее эффективность.
Практическая значимость
Выявлены клинико-иммунологические особенности детей раннего
возраста с рецидивирующими заболеваниями ВДП независимо от социальных
условий: высокая степень риска внутриутробного инфицирования, высокая
активность инфекционного процесса, вызванного ВПГ и ЦМВИ,
серопозитивность одновременно двумя герпесвирусами, функциональные нарушения всех звеньев иммунной системы. Эти признаки могут быть рассмотрены как показания для широкого применения серологического и иммунологического обследования в целях ранней этиопатогенетической диагностики и адекватной иммунокоррекции, особенно при поступлении ребенка в организованный коллектив.
Выявленные отклонения в состоянии здоровья у детей раннего возраста
из Дома ребенка обосновывают необходимость проведения базисной
иммунокоррекции всем воспитанникам, включая группу эпизодически
болеющих детей.
Разработанные высокоэффективные схемы иммунокоррекции,
направленные на предупреждение развития заболеваний респираторного тракта и ориентированные на детей раннего возраста, могут быть рекомендованы к широкому применению как в учреждениях закрытого типа, так и в детских садах для индивидуального лечения.
Положения, выносимые на защиту 1. У детей раннего возраста с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей независимо от социальных условий с одинаковой частотой встречаются факторы высокого риска внутриутробного инфицирования, серопозитивность к вирусам простого герпеса и одновременно к цитомегаловирусам, а также заболевания, свидетельствующие о хронической персистирующей
10
инфекции (гипертрофия небных миндалин II - III степени, хламидийная
инфекция, мононуклеозоподобный синдром и генерализованная
лимфаденопатия, инфекция мочевыводящих путей) на фоне
статистически достоверного сходства иммунологического профиля. Отсутствие верификации ВУИ у детей детского сада является следствием гиподиагностики.
Всем воспитанникам Дома ребенка показана иммунокоррекция, вид которой определяется клинико-иммунологическим диагнозом, фазой инфекционного процесса, эпидсезоном и временем проведения активной иммунизации. Все эпизодически болеющие дети закрытого детского учреждения являются группой высокого риска по возникновению рецидивов респираторных инфекций.
Критериями клинико-иммунологического обоснования профилактики рецидивирования заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста является широкая распространенность: вторичной иммунологической недостаточности; внутриутробной инфицированности герпесвирусами, часто одновременно цитомегаловирусами и вирусами простого герпеса с высокой активностью инфекционного процесса; иммунопатологических синдромов с последующим ранним формированием очагов хронических вирусно-бактериальных инфекций.
Разработанная и предложенная схема иммунокоррекции для профилактики рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста в условиях закрытого учреждения является высоко эффективной и безопасной, что позволяет применить ее как в организованных коллективах у детей раннего возраста, так и при лечебно-реабилитационной работе на индивидуальном уровне.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования применяются в работе 5 поликлиник и 39 детских садов ГДКБ №13, Дома ребенка №2 г. Перми, а также используются в
учебном процессе кафедр ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ»: педиатрии факультета усовершенствования врачей с курсом детских инфекций, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, микробиологии с курсом вирусологии и иммунологии.
Апробация работы и публикации.
Основные положения работы обсуждены на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (19-25 мая 2002г.), на межкафедральных заседаниях по педиатрии и детским инфекционным болезням ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» (2001, 2004), на конференциях Ассоциации детских врачей Пермской области (2002, 2004), на заседаниях Пермского общества врачей педиатров-иммунологов (2002, 2003).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ: монография «Работа с длительно и часто болеющими детьми в условиях поликлиники» в соавторстве, 3 статьи (1 в центральной печати), 2 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу, 16 рисунков, 3 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и списка литературы, включающего 269 источников, из которых 199 отечественных и 70 зарубежных авторов.
Факторы риска по формированию статуса часто болеющего ребенка в раннем возрасте
Проблема рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей занимает одно из центральных мест в педиатрии и относится к разряду наиболее актуальных в клинике детского здравоохранения.
На долю часто болеющих детей приходится, по разным данным, от 15 до 75 % детской популяции [7, 8, 38, 121]. К этой категории может быть отнесен в среднем каждый четвертый ребенок [8, 199, 175]. Рецидивирующие респираторные инфекции являются фактором риска формирования различных видов хронической патологии, дисгармоничного развития ребенка, неблагоприятно воздействуют на выполнение детьми социальной функции. Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в группе ЧБД в 5,5 раз выше, а осложнения развиваются в 2-4 раза чаще, чем у эпизодически болеющих детей [198].
Немалый процент среди ЧБД составляют дети раннего возраста — первых трех лет жизни. Так, в Свердловском районе г. Перми на их долю приходится 18,8%. По литературным данным, удельный вес ЧБД среди детей до 7 лет составляет 28% [8, 67]. Это объясняется тем, что ранний возраст - один из уязвимых периодов онтогенеза, когда организм в силу ускоренной морфофункциональной перестройки особенно подвержен воздействиям неблагоприятных факторов внешней среды [9, 18, 31, 150, 173]. По утверждению классиков отечественной педиатрии Н.П. Гундобина и Г.Н. Сперанского, ранний возраст, особенно грудной, является тем периодом в развитии ребенка, который оказывает влияние на формирование его здоровья в
последующие годы жизни, и его неблагополучное течение в несколько раз увеличивает риск возникновения частых респираторных заболеваний в последующем [7, 8]. Также доказано, что если не проводить у часто болеющих детей раннего возраста реабилитационные мероприятия, то к 5-6 годам у 52-60% детей формируется хроническая патология [119]. Поэтому проблема ЧБД раннего возраста является вдвойне актуальной.
Часто болеющими детьми в раннем возрасте принято считать тех, кто переносил ОРВИ на 1-м году жизни, по данным В.Ю. Альбицкого(2004), -четыре, по данным И.И. Пуртова (1994), - три раза и больше; на 2 —м году жизни, по данным В.Ю. Альбицкого, - шесть, по данным И.И. Пуртова, -пять раз и больше; на третьем году жизни, по всем источникам, - шесть раз и более. [8, 154]. Общепринятыми считаются критерии В.Ю. Альбицкого.
При формировании групп ЧБД одни авторы утверждают [33, 190, 191], что к ним должны относиться дети, имеющие 4-6 (в зависимости от возраста) только острых респираторных инфекций за год и не имеющие хронических заболеваний, врожденных пороков развития (таких детей данные авторы относят ко второй группе здоровья - группе риска). Эти авторы отмечают, что часто болеющий ребенок - это не нозологическая форма заболевания, не диагноз и поэтому к данной группе следует относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям из-за преходящих нарушений в защитных системах организма [89]. Однако на практике достаточно трудно бывает определить границу между состоянием риска для здоровья ребенка и состоянием хронической патологии из-за ранней хронизации патологических процессов у часто болеющих детей [175]. Поэтому большинство других авторов при формировании групп ЧБД предлагают учитывать не только количество острых респираторных заболеваний, но и все обострения хронических заболеваний бронхолегочной системы [8].
Максимальное число заболеваний ОРВИ среди детей раннего возраста, по одним данным, приходится на второй год жизни ребенка, минимальное - на первый год (доля ЧБД раннего возраста: до года -25,2%; с 1-2 лет 55,5%; с 2-3 лет - 40,6%) [33, 116, 120]. Это можно объяснить тем, что на второй год жизни приходится третий критический период постнатального развития иммунной системы [29, 168]. Также большая часть детей начинает посещать детский сад, значительно расширяются контакты ребенка с внешним миром (социализация). Однако при этом сохраняется первичный характер иммунного ответа на многие антигены (синтез IgM), при переключении в большей степени иммунного ответа на образование IgG остается недостаточно развитой система местного иммунитета, именно поэтому дети раннего возраста чувствительны к вирусным инфекциям. По другим литературным источникам, пик заболеваемости приходится на трехлетний возраст [31].
Главным управляемым фактором в отношении улучшения здоровья детей раннего возраста является качество профилактической работы, научно обоснованная система лечебно-реабилитационных мероприятий [116, 117].
Таким образом, проблема ЧБД раннего возраста требует особого внимания и решения, и большое значение при этом имеет выделение факторов риска по возникновению частых заболеваний у данной категории детей, так как своевременное их выявление, устранение и вовремя начатые лечебные и профилактические мероприятия могут существенно улучшить здоровье детей и предотвратить формирование хронической патологии.
Все факторы риска на основании литературных данных можно разделить на 3 группы: I. Наследственные или генетические факторы [30, 33, 83]. П. Медико-биологические факторы [7, 8, 33, 198]. III. Социально-гигиенические факторы [8, 33, 84]. Остановимся на роли отдельных факторов. I. Наследственные факторы.
Определяющим фактором в развитии частых ОРВИ является семейная предрасположенность к бронхолегочным заболеваниям [36]. У родственников ЧБД хронический тонзиллит встречается чаще в 20,7 раза, хронические бронхолегочные заболевания - в 14,5 раза, частые ОРВИ в детстве у кровных родственников - в 10,4 раза, аллергические заболевания респираторного тракта - в 7,6 раза, онкологические заболевания дыхательных путей - в 1,7 раза чаще, чем у родственников редко болеющих детей [33, 83]. Чем меньше возраст детей, часто болеющих ОРВИ, тем более значима роль наследственности.
У детей, начинающих часто болеть ОРВИ в первом полугодии жизни, главную роль играет биологическая предрасположенность, обусловленная генетическими факторами и неблагоприятными антенатальными воздействиями, реализация которых мало связана со средой.
На втором году жизни генетический фактор реализуется только при наличии неблагоприятных средовых факторов. На третьем году жизни первостепенное значение имеют неблагоприятные условия внешней среды [84].
У ЧБД наследственность отягощена по линии матери в 30,5% случаев, по линии отца - в 19,8%, по линии обоих родителей - в 11,5%. Как видно, доминирующее значение в плане отягощенной наследственности принадлежит матери [36]. Также доказано, что риск развития респираторной патологии в 1,4 раза преобладает в семьях детей, имеющих отягощенный анамнез по хроническому бронхиту и бронхиальной астме [141] .
Сравнительная характеристика состояния здоровья часто и эпизодически болеющих детей раннего возраста закрытого детского учреждения
Реабилитация часто болеющих детей раннего возраста проводится на всех этапах: в семье, в организованном детском коллективе, в поликлинике. Она обязательно должна включать мероприятия, направленные на адекватную терапию основного заболевания, восстановительное лечение в период реконвалесценции, иммуноррекцию, предупреждение заболеваний, немедикаментозные методы укрепления здоровья [8].
Адекватная терапия основного заболевания
Под маской респираторных заболеваний могут протекать оппортунистические инфекции [28], поэтому важно уствновить причину ОРВИ, особенно у ребенка до 6-месячного возраста. При установленном диагнозе проводится этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение.
Восстановительное лечение в период реконвалесценции Период биологической реконвалесценции у часто болеющих детей после перенесенных вирусных инфекций длится до 1 месяца, так как вирусная инфекция вызывает состояние вторичной иммунологической недостаточности. Клиническая реконвалесценция составляет 10-14 дней, в этот период желательно сохранять домашний режим. В данный период рекомендуется прием витаминных препаратов, так как при инфекционных заболеваниях потребность организма в витаминах резко повышается, что нередко сопровождается развитием относительной витаминной недостаточности. Последняя, в свою очередь, негативно влияет на функциональный статус иммунной системы [182]. Витаминный дефицит, как правило, носит характер сочетанного полигиповитаминоза. При проведении витаминотерапии у детей с частыми и длительными респираторными инфекциями целесообразно использовать поливитаминные комплексы.
Иммунокоррекция Иммунокоррекция (иммуномодуляция) - исправление дефектного функционирования иммунной системы, проявляющееся в усилении ослабленного или торможении стимулированного звена иммунитета. Она включает в себя иммунопрофилактику, иммунотерапию и иммунореабилитацию (рис. 1) [189] .
Иммунотерапия - использование с лечебной целью медико биологических препаратов (сывороток, иммунных глобулинов, вакцин), иммуномодуляторов в комплексе с антибиотиками, противовирусными препаратами и др. Проводится на фоне вторичной иммунологической недостаточности, главным критерием которой является хронический воспалительный процесс любой локализации.
Иммунореабилитация - процесс, при котором под воздействием лечебных факторов (медикаментозных и немедикаментозных) иммунная система восстанавливает свои физиологические функциональные способности, что проявляется в нормализации иммунных параметров и выздоровлении больного (при остром течении болезни) или достижении стойкой ремиссии с исчезновением или минимизацией рецидивов (в случае хронической формы болезни).
Иммунопрофилактика (неспецифическая) - выведение иммунной системы на нормальный уровень в доклинический период [76, 87].
Виды иммунокоррекции экогенных влияний В практическом руководстве для врачей М.П. Костинова «Иммунокоррекция в педиатрии» (2001) сформулированы следующие общие принципы современной иммуномодулирующей терапии при вторичной иммунологической недостаточности [101]:
1. Назначение иммуномодуляторов в комплексной терапии одновре- менно с этиотропными препаратами [87].
2. Раннее назначение иммуномодуляторов - с первого дня применения химиотерапевтического этиотропного средства.
3. Иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено иммунитета, можно назначать по клиническим показаниям детям как с выявленными нарушениями иммунного статуса, так и без лабораторно верифицированной вторичной иммунной недостаточности.
4. Применение иммуномодуляторов целесообразно проводить под контролем иммунологического мониторинга вне зависимости от того, были выявлены или нет исходные изменения в иммунной системе.
5. Иммуномодулятор может быть применен в виде монотерапии, в частности при неполном выздоровлении после перенесенного острого инфекционного заболевания.
6. Выявление понижения какого-либо параметра иммунитета при иммунологическом мониторинге у практически здорового ребенка не является основанием для назначения иммунотерапии. Показана неспецифическая иммунопрофилактика.
Согласно классификации, предложенной J. Н. Madden (1993) и дополненной отечественными иммунологами, все фармакологические иммуностимуляторы и иммунокорректоры разделяют на четыре основные группы: препараты микробного происхождения, препараты тимуса, костного мозга и «химически чистые» препараты [101]. Широкое применение у детей раннего возраста нашел препарат микробного происхождения - ИРС 19. Препарат приготовлен из 19 штаммов наиболее часто встречающихся бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей.
Сравнительная характеристика часто и эпизодически болеющих воспитанников закрытого детского учреждения
Априорно не вызывало сомнений значительно большее распространение тяжелой патологии при рождении у воспитанников Дома ребенка: сепсиса, внутриутробных пневмоний, гнойничковых заболеваний, что подтверждено нашими данными. Достоверно чаще эти дети были «незрелыми» к сроку рождения (65,3±9,3% по сравнению с 21,2±7,1%). Но преждевременные и оперативные роды у матерей часто болеющих детей в двух группах встречались с одинаковой частотой.
Несмотря на то, что факторы высокого риска внутриутробного инфицирования (зеленые околоплодные воды, патология плаценты) не имели статистически значимых различий в распространенности среди часто болеющих детей из разных условий воспитания, однако диагностика ВУИ в раннем неонатальном периоде имела место только у воспитанников Дома ребенка (57,7±9,7%). Это, вероятнее всего, связано с необходимостью оформления медицинских документов для передачи детей в закрытое детское учреждение. Подтверждением этого является также значительная распространенность среди ЧБД из детского сада аномалий массы при рождении (39,4± 8,5%) и признаков TORCh-синдрома (15,2±6,2%), не имеющих достоверных различий с группой часто болеющих детей из закрытого детского учреждения.
Таким образом, несмотря на то, что неблагополучие в перинатальном периоде чаще имело место у детей с рецидивирующими заболеваниями ВДП из закрытого детского учреждении, инфекционная патология во время беременности у матерей в двух группах встречалась с одинаковой частотой, не выявлено статистически значимых различий в распространенности факторов высокого риска ВУИ и зарегистрированных клинических проявлений TORCh-синдрома. Широкая распространенность факторов высокого риска ВУИ среди часто болеющих детей раннего возраста из детского сада свидетельствует о недостаточном обследовании и, вследствие этого, о гиподиагностике внутриутробных инфекций.
Распространенность заболеваний и отклонений, зарегистрированных в первичной медицинской документации у детей в двух группах, представлена в таблицах 10, 11. Заболевания и пограничные состояния, которые достоверно чаще встречались у часто болеющих детей из закрытого детского учреждения, отображены на рисунке 4.
У детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей Дома ребенка достоверно чаще, чем среди аналогичной группы детей детского сада, имели место тяжелые формы заболеваний ЦНС - 46,1±9,8% (Р 0,000), патология сердечно-сосудистой системы в виде малых аномалий развития -19,2±7,7/о (Р 0,031). Это могло быть следствием более неблагоприятного течения антенатального периода у детей основной группы наблюдения.
Субкомпенсированный дисбактериоз кишечника, пневмонии в анамнезе также чаще встречались у часто болеющих воспитанников Дома ребенка (Р 0,05). Одной из причин, которая может объяснить данный факт, является то, что все дети из закрытого детского учреждения с рождения находились на искусственном вскармливании. В отличие от воспитанников Дома ребенка, 66,7 ±8,2% часто болеющих детей детского сада получали грудное молоко до 3-х месяцев. Известно, что ВІЇД вскармливания является важным фактором, который оказывает влияние на формирование здоровья ребенка в последующие годы жизни. И, ВОЗМОЖЗЕЗІО, поэтому 75±8,5% часто болеющих воспитанников детского дома попали в группу ЧБД до года, что достоверно больше, чем в группе С, среди которзыос 66,7±8,2% детей стали часто болеть после первого года жизни.
Хроническая патология ЛОР органов, связанная с бактериалькгЕ ізуі воспалением (хронический тонзиллит, аденоидит, отит и др.), таїсже достоверно чаще (в 2,2 раза) имела место в группе Ді - 60,8±10,2%; по сравнению с 27,6±8,3% в группе С (Р 0,05). Однако без достоверных различий, независимо от условий воспитания, встречалась хроническая хламидийная инфекция и инфекция мочевыводящих путей, мононуклеозоподобный синдром (13,6±7,3% в Доме ребенка и 6,1±4,2 о в ДДУ) и генерализованная лимфаденопатия (31,8±9,9% и 57,6 8., 3% соответственно).
Не было найдено достоверно значимых различий и в отношенсии аллергодерматозов, которые были зарегистрированы в медицинской документации у 65,4±9,3% детей в группе Ді и у 72,7±7,8% в группе сравнения, а их манифестные проявления при осмотре были выявлены у 54,5±10,6 9 о и 48,5±8,7% детей соответственно (Р 0,05).
Статистически равной была среди часто болеющих детей из разнпых условий воспитания доля детей с пупочной грыжей, которая, по литературнпым данным, является малой аномалией развития и отражает неблагополгу-чпие антенатального периода, связанное с внутриутробным инфицированием.
Примеры состояния здоровья детей с рецидивирующими заболевани-ястуїи верхних дыхательных путей из разных условий воспитания ( Дома ребешса. и детского сада):
Пример 1
Мальчик Д., 2 года, из группы ЧБД, воспитанник Дома ребенка Мать на учете во время беременности не состояла, употребляла наркотики, 2 раза переболела ОРВИ в I и II триместрах, у нее зарегистрированы герпетические высыпания на губах. Во время родов - обострение пиелонефрита, зеленые околоплодные воды. Ребенок родился доношенным, в гестационном сроке 40 недель с массой 2,300 кг и длиной 46 см. В раннем неонатальном периоде диагностирована хламидийная инфекция, вирусный гепатит С первично-хронический (токсическая эритема, затяжная желтуха, гепатомегалия).
На первом году диагностированы: ВПС (ОАП); ПЭП гипоксически-травматического генеза, тяжелая форма, СВВД; пиелоэктазия с ИМВП (госпитализация); переболел ОРВИ 12 раз, 3 раза рецидивировал герпетический стоматит; отставание в нервнопсихическом и физическом развитии на 2 эпикризных срока. Нарушен календарь вакцинации: привит против кори в 1,6 года и против дифтерии в 2 года, после АКДС зарегистрировано осложнение (абсцесс в месте инъекции).
На втором году: 10 раз ОРВИ; дисбактериоз кишечника субкомпенсированный; гипохромная анемия средней степени тяжести, плохо поддающаяся терапии.
При осмотре: бледность кожных покровов, подчелюстной лимфаденит II порядка, ГНМ III степени (ротовое дыхание затруднено), печень на 3 см ниже реберной дуги.
Диагноз: ВУИ: хроническая хламидийная инфекция (с поражением дыхательных путей), хроническая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (поражение слизистых и дыхательных путей), фаза ремиссии. Вирусный гепатит С (ВГС, IgG +) первично-хроническое течение, фаза ремиссии. Вторичная иммунологическая недостаточность (синдром нарушения противоинфекционной защиты). Врожденный порок сердца, - открытый артериальный проток, фаза компенсации,
Обоснование выбора иммунокорригирующих препаратов и схем их применения
Результаты проведенного сравнительного анализа клинико-имммунологических показателей здоровья детей раннего возраста с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей закрытого детского учреждения и посещающих детские сады показали, что несомненным статистически достоверным сходством между ними является приоритет инфекционных процессов как в перинатальном периоде и на первом году жизни, так и в последующие 2 года. Особенно отчетливо прослеживается, несмотря на различные условия воспитания, связь с внутриутробными инфекциями герпетической группы, вызванными ВПГ и ЦМВ, особенно при одновременном инфицировании. При этом здоровье часто болеющих воспитанников Дома ребенка имеет особенно низкие показатели, особенно в отношении поражение ЦНС, распространения заболеваний сердечнососудистой системы, являя собой патологический спектр социально -биологически обусловленных синдромов. Это подтвердил и анализ состояния здоровья эпизодически болеющих детей, воспитывающихся в условиях закрытого коллектива, хотя они и не болели часто манифестными формами респираторных инфекций, но у 67,6±8,0% из них были другие яркие проявления СНПЗ.
Технология активной динамической иммунокоррекции: терапии, реабилитации и профилактики у детей раннего возраста с рецидивирующими заболеваниями ВДП разработана и внедрена нами в закрытом детском коллективе, который мы рассматривали как модель с наихудшими параметрами здоровья. При эффективности предложенных схем иммунокоррекции они могут быть перенесены как на организованные коллективы детей раннего возраста, так и на лечебно-реабилитационную работу на индивидуальном уровне. Для лечения и реабилитации часто и эпизодически болеющих детей мы выбрали виферон-1, ИРС 19 и полисорб.
Виферон относится к группе интерферонов. Препараты данной группы являются универсальными иммуномодуляторами. Это особое место ИФН занимают потому, что их синтез предшествует формированию специфических иммунных реакций. Они являются важными физиологическими модулятороми иммунореактивности, что обосновывает возможность применения, особенно рекомбинантных форм, для иммунопрофилактики, терапии и реабилитации [101]. Виферон - комбинированный препарат, выпускаемый в свечах, в состав которого входит человеческий рекомбинантный а-2-ИФН, токоферола ацетат, аскорбиновая кислота (в терапевтически активных дозах) и основа (масло какао). Виферон-1 содержит в одной свече 150 тыс. ME а-2-ИФН, применяется у детей до 7 лет. Комплексный состав препарата обусловливает ряд новых эффектов: противовирусная активность возрастает в 10-14 раз; усиливается иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется содержание IgE, отсутствуют побочные эффекты, возможные при парентеральном введении препаратов ИФН, что делает его наиболее перспективным для использования в педиатрии; аутоантитела, нейтрализующие противовирусную активность, не образуются даже при применении виферона в течение двух лет; ректальное введение способствует более длительной циркуляции ИФН в крови. Виферон совместим со всеми лекарственными препаратами [101]. Окончательный выбор его был сделан после выявления прямой тесной корреляционной зависимости при обследовании часто болеющих детей детского дома между интерфероном альфа и абсолютным количеством Т-лимфоцитов, что позволило обоснованно прогнозировать положительный эффект терапии.
ИРС 19 — иммунорегулирующий респираторный спрей приготовлен из лизатов 19 штаммов наиболее часто встречающихся бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей. Оказывает профилактическое действие за счет стимуляции местного иммунитета, что особенно важно в условиях постоянной избыточной антигенной нагрузки в закрытом детском коллективе: повышения концентрации секреторных иммуноглобулинов и лизоцима, качественного и количественного усиления фагоцитоза.
Десенсибилизирующее действие препарата осуществляется за счет препятствования образованию сенсибилизирующих антител, связанных с микробной аллергией. ИРС 19 применяется в виде аэрозоля, покрывающего тонким слоем слизистую оболочку носа, что способствует быстрому проникновению в нее препарата. Отличается хорошей переносимостью [101]. Широко применяется, с выраженным клиническим эффектом, при рецидивирующих заболеваниях ЛОР органов.
Учитывая, что почти у всех детей в сыворотке крови имело место повышение Ig Е, а у половины был аллергически отягощен анамнез, в схему лечения мы включили полисорб. Полисорб является энтеросорбентом, полученным на основе высокодисперсного кремнезма, обладает выраженными сорбционными свойствами. Основное действие препарата закдючается в адсорбирующем, дезинтоксикационном, противомикробном, адаптогенном эффекте. Полисорб сорбирует из ЖКТ микроорганизмы, эндогенные и экзогенные токсические вещества различной природы (включая продукты обмена веществ, пищевые аллергены). Из всех энтеросорбентов, данный препарат чаще других используется в педиатрической практике.
Виферон, ИРС 19 и полисорб мы использовали как базисные средства для проведения иммунотерапии, иммунореабилитации и иммунопрофилактики, схемы различались по дозировке и длительности приема данных препаратов.
Детям с титром противогерпетических и противоцитомегаловирусных антител (IgG) 1/300 и больше одновременно с виферонотерапией назначался ацикловир [68,113]. Ацикловир обладает противовирусным действием в отношении вируса Herpes simplex типов 1 и 2, Varicella zoster, вируса Энштейн - Барр и может быть ээфективен у части больных с ЦМВИ.
