Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние сердечно - сосудистой системы при хронической бронхолегочнои патологии у детей (обзорлитературы) 12
Глава 2. Клиническая характеристика больных 50
Глава 3. Методы исследования 62
Глава 4. Гемодинамика при вторичном хроническом бронхите у детей 70
4.1. Морфофункциональные показатели левого сердца 70
4.2. Морфофункциональные показатели правого сердца 75
4.3. Показатели легочной гемодинамики по данным реопульмонографии 78
4.4. Велоэргометрические показатели и реакция гемодинамики на
Изометрическую физическую нагрузку 79
Глава 5. Гемодинамика при тяжелой бронхиальной астме у детей 89
5.1. Морфофункциональные показатели левого сердца 89
5.2. Морфофункциональные показатели правого сердца 92
5.3. Показатели легочной гемодинамики по данным реопульмонографии 94
5.4. Велоэргометрические показатели и реакция гемодинамики на изометрическую физическую нагрузку 94
Глава 6. Гемодинамика у детей, больных муковисцидозом 103
6.1. Морфофункциональные показатели левого сердца 103
6.2. Морфофункциональные показатели правого сердца 106
6.3. Показатели легочной гемодинамики по данным реопульмонографии 108
6.4. Велоэргометрические показатели и реакция гемодинамики на изометрическую физическую нагрузку 109
6.5. Анализ взаимосвязей уровня среднего давления в легочном Стволе, кардиоваскулярных и вентиляционных нарушений у Пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями 111
Обсуждение полученных результатов и общее Заключение 122
Выводы 146
Практические рекомендации 149
Список литературы 150
- Морфофункциональные показатели левого сердца
- Морфофункциональные показатели правого сердца
- Морфофункциональные показатели левого сердца
- Морфофункциональные показатели левого сердца
Введение к работе
Патология органов дыхания стабильно занимает первое место в структуре общей заболеваемости у детей и подростков, а некоторые ее клинические формы, начавшись в раннем возрасте, принимают хроническое течение и по мере своего прогрессирования в дальнейшем приводят к ограничению трудоспособности, инвалидности, а, нередко, и к смертности больных (34,41). Это определяет высокую значимость данной патологии не только для педиатрии, но и клинической медицины в целом (39,57,79).
Основной причиной тяжелого течения и драматического исхода при хронических бронхолёгочных заболеваниях являются кардиоваскулярные нарушения и, прежде всего, легочное сердце (14,67,68,99). Показано, что у взрослых пациентов это осложнение определяет каждый третий случай летальности при хронических неспецифических заболеваниях легких (10,15,. 19). Следовательно, своевременное выявление ранних признаков легочного сердца играет важнейшую роль в оценке состояния больного и в выборе адекватной терапии.
Анализ современной литературы показывает, что данной проблеме уделяется весьма пристальное внимание в терапевтической практике, где предложены варианты классификации кардиоваскулярных осложнений, подробно изучены вопросы их этиопатогенеза, клиники, диагностики и лечения. Не вызывает сомнения то обстоятельство, что истоки хронических бронхолёгочных заболеваний лежат в детском возрасте. Между тем, вопросы раннего выявления скрытых нарушений системной и регионарной пульмональной гемодинамики, а также доклинических признаков легочного сердца при этих нозологических формах у детей и подростков представляются малоизученными.
Цель исследования: установить характер изменений системной и регионарной пульмональнои гемодинамики при различных вариантах хронической бронхолёгочной патологии у детей для обоснования дополнений программы диспансерного наблюдения, направленных на раннюю диагностику гемо динамических нарушений у данной категории больных.
Задачи исследования:
1. Установить характер нарушений системной и пульмональнои;" гемодинамики при хроническом вторичном бронхите на фоне пороков развития бронхов и лёгких, тяжелой бронхиальной астме и муковисцидозе у, детей;
2. Определить особенности реакции системного и легочного кровообращения на изометрическую физическую нагрузку у этой категории больных;
3. Выявить взаимосвязь уровня среднего давления в лёгочном стволе, кардиоваскулярных и вентиляционных нарушений у пациентов, страдающих хроническими бронхолёгочными заболеваниями;
4. Дополнить систему диспансерного наблюдения пациентов с хроническим вторичным бронхитом на фоне пороков развития бронхов и лёгких, тяжёлой бронхиальной астмой и муковисцидозом выявлением ранних признаков хронического лёгочного сердца.
Научная новизна исследования
Установлен характер нарушений системной и регионарной пульмональной гемодинамики, сопутствующих хроническому вторичному бронхиту на фоне пороков развития бронхов и лёгких, тяжелой бронхиальной астме и муковисцидозу, являющихся общими для данных нозологических форм бронхолёгочной патологии в детском возрасте, а также выявлены индивидуальные морфофункциональные особенности системы кровообращения, свойственные каждому из этих заболеваний.
Впервые у данной категории пациентов верифицирован характер изменений гемодинамических параметров под влиянием изометрической физической нагрузки. Доказано наличие вторичной легочной гипертензии при данных бронхолёгочных заболеваниях в фазе их клинической ремиссии у детей, установлена её наименьшая выраженность в группе больных с хроническим вторичным бронхитом без вентиляционных нарушений.
Показана взаимозависимость кардиоваскулярных нарушений, уровня t среднего артериального давления в легочном стволе и функциональных параметров внешнего дыхания при хроническом вторичном бронхите на фоне пороков развития бронхов и лёгких, тяжелой бронхиальной астме и муковисцидозе.
Выявлены ранние признаки формирования хронического лёгочного сердца в детском возрасте.
Практическая значимость исследования
Разработаны дополнения в программу диспансерного наблюдения детей, страдающих вторичным хроническим бронхитом на фоне пороков развития бронхолёгочной системы, тяжёлой бронхиальной астмой и муковисцидозом, включающие в себя определение морфофункциональных параметров системы кровообращения, позволяющие своевременно выявлять ранние признаки хронического лёгочного сердца у данной категории пациентов.
При плановом диспансерном осмотре больным с хроническими бронхолёгочными заболеваниями рекомендовано проводить электрокардиографию и эхокардиографию с определением среднего у давления в лёгочном стволе.
Предложено дополнить объём обследования больных с хроническими ( бронхолёгочными заболеваниями в условиях специализированного стационара проведением реопульмонографии и оценкой реакции системы с кровообращения на физическую нагрузку.
У пациентов с хроническими заболеваниями бронхолёгочной системы, имеющих вентиляционные нарушения для оценки резервных возможностей кардиоваскулярной системы при невозможности проведения велоэргометрии рекомендуется использовать тест с изометрической физической нагрузкой.
Положения, выносимые на защиту:
При хроническом вторичном бронхите на фоне пороков развития лёгких, тяжелой бронхиальной астме и муковисцидозе в периоде ремиссии у детей определяются доклинические признаки нарушений со стороны сердечно - сосудистой системы; при этом каждая отдельная нозологическая форма характеризуется индивидуальными особенностями проявлений компенсаторно-приспособительных и дизадаптационных сдвигов кардиогемодинамики.
Ранними доклиническими проявлениями хронического лёгочного сердца в детском возрасте являются следующие : увеличение электрической активности миокарда правых отделов сердца, дилатация полостей правого желудочка и предсердия, диастолическая дисфункция обоих желудочков, в большей степени правого, повышение среднего давления в лёгочном стволе, . уменьшение пульсового кровонаполнения лёгких, снижение общей физической работоспособности и эргометрических показателей, а также результаты теста с изометрической физической нагрузкой: отсутствие уменьшения конечно — систолического объёма левого желудочка, прироста фракции выброса, значительное укорочение периода напряжения миокарда правого желудочка и существенное повышение среднего давления в лёгочном стволе.
Морфофункциональные показатели левого сердца
При электрокардиографии признаков повышенной электрической активности левых отделов сердца не обнаружено ни в одном случае. В таблице 5 даны эхокардиометрические показатели левого желудочка (ЛЖ).
Установлено, что конечно-диастолический объем ЛЖ при хроническом бронхите (ХБ) достоверно не отличался от нормы, однако при сравнении пациентов с наличием или отсутствием вентиляционных нарушений оказалось, что во второй подгруппе имеет место некоторая дилатация ЛЖ. У этих же пациентов был достоверно выше и конечно-систолический объем ЛЖ.
В таблице 6 представлены морфометрические индексы, характеризующие наличие гипертрофии миокарда.
Таким образом, значимых различий указанных параметров между больными ХБ и здоровыми детьми нет, однако при наличии { обструктивных нарушений несколько увеличена масса миокарда ЛЖ.
Для характеристики сократительной и насосной функции миокарда ЛЖ использовались классические эхокардиографические показатели: ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы и фракция выброса (ФВ); диастолическая его функция оценивалась по отношению Е/А (таблица 7).
Установлено, что при хроническом бронхите с вентиляционными нарушениями (ХБ вн) имело место усиление насосной функции сердца, что проявилось высокими цифрами УИ и СИ и нарушение диастолического расслабления миокарда. Основной показатель его сократительной способности - фракция изгнания достоверно не отличался от контрольных цифр.
Диаметр левого предсердия (ЛП) у больных ХБ был нормальным (таблица 8), при ХБ вн отмечалось расширение корня аорты, вследствие чего у этой категории пациентов уменьшалось отношение ЛП/Ао.
Исследование функции митрального клапана с применением В- и доплеровского режимов (таблица 9) показало, что при ХБ вн имеется расширение его кольца (Д кмк). При практически неизменной скорости быстрого наполнения ЛЖ (V мі) значительно увеличивается аналогичный показатель в фазу медленного наполнения (V м2) , что документирует достоверное снижение диастолической функции миокарда ЛЖ.
Диаметр клапана аорты у детей с ХБ увеличивался по сравнению с их здоровыми сверстниками (таблица 10), что было особенно выражено в подгруппе пациентов с ХБ вн. Градиент давления между полостью ЛЖ и аортой у больных был достоверно снижен, уменьшались также скоростные показатели кровотока в аорте, преимущественно в нисходящем ее отделе.
При допплерографии митрального клапана у значительной части пациентов обнаруживался феномен регургитации, степень которой не превышала значений одного «+». Однако частота и выраженность данного эхокардиографического симптома различалась в группах больных и здоровых детей (таблица 11).
Так, если в подгруппе детей с ХБ без значимых нарушений функции внешнего дыхания эти показатели не имели достоверных различий с . контролем, то при ХБ вн статистически значимо возрастала как общая частота митральной регургитации (до 61,9 %), так и частота ее более выраженной степени (до 47,6 %)
При стандартной электрокардиографии (ЭКГ) у каждого третьего ребенка этой группы (33 %) отмечались признаки повышенной электрической активности правого предсердия в виде увеличения амплитуды и заостренности зубца Р (Р - pulmonale) во 2-3 стандартных и отведении AVF.
Повышение электрической активности правого желудочка по критериям Г.Е.Середы имело место у каждого четвертого пациента (25 %) с хроническим бронхитом, сопровождающимися преимущественно обструктивными нарушениями и у каждого шестого (16,6 %) - без таковых.
Средний размер полости правого желудочка (ПЖ) у детей с ХБ не _ имел различий с контролем (таблица 12), но при этом статистически значимо увеличивался у пациентов с ХБ вн. В обеих группах регистрировалась дилатация правого предсердия (ПП), существенно более выраженная при ХБ вн.
Диаметры кольца трикуспидального клапана (Д ктк) и клапана легочного ствола (Д клс) также были нормальными в обеих подгруппах пациентов с ХБ.
Морфофункциональные показатели правого сердца
При стандартной электрокардиографии (ЭКГ) у каждого третьего ребенка этой группы (33 %) отмечались признаки повышенной электрической активности правого предсердия в виде увеличения амплитуды и заостренности зубца Р (Р - pulmonale) во 2-3 стандартных и отведении AVF.
Повышение электрической активности правого желудочка по критериям Г.Е.Середы имело место у каждого четвертого пациента (25 %) с хроническим бронхитом, сопровождающимися преимущественно обструктивными нарушениями и у каждого шестого (16,6 %) - без таковых.
Средний размер полости правого желудочка (ПЖ) у детей с ХБ не _ имел различий с контролем (таблица 12), но при этом статистически значимо увеличивался у пациентов с ХБ вн. В обеих группах регистрировалась дилатация правого предсердия (ПП), существенно более выраженная при ХБ вн.
Диаметры кольца трикуспидального клапана (Д ктк) и клапана легочного ствола (Д клс) также были нормальными в обеих подгруппах пациентов с ХБ.
Результаты исследования скорости потока через трехстворчатый клапан в доплеровском режиме отображены в таблице 13. Таблица 12
Следовательно, значение скорости кровотока в фазу быстрого наполнения ПЖ не отличалось от нормы, тогда как во время медленного наполнения существенно увеличивалось. Таким образом, имело место нарушение диастолической функции миокарда ПЖ максимально выраженное при ХБ вн. Увеличения градиента давления между полостью ПЖ и легочным стволом не зарегистрировано. Средняя скорость кровотока в легочном стволе была ниже нормы. Среднее давление в ЛС (СДЛС) было существенно повышено особенно в группе ХБ вн. Результаты оценки регургитации в области трикуспидального клапана и клапана легочного ствола приведена в таблицах 14 и 15.
Установлено, что у здоровых детей и подростков практически в половине случаев имел место феномен трикуспидальной регургитации. При этом его выраженность у них не превышала 0,5 +. Среди пациентов с ХБ был значительный процент обследованных, у которых степень регургитации составляла 1 - 1,5 + и если у больных, не. имевших вентиляционных нарушений, эта доля была равной лишь 25,0 %, то в подгруппе ХБ бос уже 61,9 % (р 0,005).
При анализе регургитации в области клапана легочной артерии отмечена более частая ее регистрация при ХБ и особенно при ХБ вн, а также большая степень выраженности данного феномена у больных детей.
Показатели легочной гемодинамики по данным реопульмонографии
В таблице 16 представлены средние показатели реопульмонограммы (РПГ) у детей и подростков с ХБ и ХБ вн в сравнении с параметрами здоровых сверстников.
Таким образом, при ХБ отмечалось достоверное удлинение периода напряжения ПЖ. У пациентов с ХБ вн имело место увеличение времени быстрого с одновременным укорочением фазы медленного наполнения. Основной параметр пульсового кровенаполнения - РИС снижался, особенно в группе ХБ вн. Зарегистрировано также уменьшение индекса РИС/РИД. Таблица 16
Примечание: Т - период напряжения ПЖ, ВБН, ВМН, ВРН - $ соответственно время быстрого, медленного и редуцированного наполнения, РИС - реографический систолический индекс, РИД -реографический диастолический индекс, ФИС - фаза изометрического t сокращения ПЖ, ФИ - фаза изгнания из ПЖ.
Знаками здесь и в аналогичных таблицах , и обозначена достоверность различий с контрольной группой соответственно при значениях р 0,05; 0,01 и 0,005.
При неизменной продолжительности фазы изгнания из полости ПЖ у больных обеих подгрупп имело место статистически значимое удлинение периода изометрического сокращения ПЖ.
Морфофункциональные показатели левого сердца
Как и при хроническом бронхите в данной клинической группе при электрокардиографии признаков повышенной электрической активности ЛЖ или ЛП не обнаруживалось. В таблице 19 суммированы данные морфометрии левого сердца.
Данные кардиоморфометрии свидетельствуют об уменьшении у больных ТБА объема полости ЛЖ как в диастолу, так и в систолу.
Толщина задней стенки ЛЖ не отличалась от контрольных значений, а общая масса миокарда ЛЖ имела тенденцию к снижению. Одновременно МЖП была гипертрофирована, что проявлялось возрастанием ее размера, особенно диастолического и статистически значимым увеличением индекса МЖП/ЗСЛЖ. Размеры ЛП и аорты не отличались от таковых у здоровых сверстников.
Анализ функциональных показателей ЛЖ (таблица 20) показал, что параметры насосной и сократительной способности миокарда ЛЖ были нормальными. Одновременно достоверно снижался индекс Е/А, что свидетельствует о нарушении релаксации сердечной мышцы в диастолу.
Диаметр кольца митрального клапана (таблица 21) был нормальным. Также, как и при хроническом бронхите наблюдалось увеличение скорости медленного наполнения ЛЖ (V м2) при отсутствии изменения V мі, что является признаком нарушения диастолической функции его миокарда. У пациентов ТБА регистрировали почти трехкратное возрастание общей частоты митральной регургитации (в 2,88 раза) преимущественно за счет более выраженной степени этого феномена. Таблица 21 Эхокардиографические характеристики митрального клапана Показатели Контроль Больные с ТБА Р 1. Д кмк (мм) 22,8 ± 0,3 23,4 ± 0,5 Нд 2.V мі (см/сек) 91,9 ±2,8 88,6 ±3,2 Нд 3.VM2 (см/сек) 38,3 ±1,3 47,7 ±2,1 0,005 4.Частота митральной ре-гургитации (всего, %) 20,1 57,9 0,05 5.Регургитация 0,5 «+», % 15,8 31,6 Нд б.Регургитация 1,0 «+», % 5,3 26,3 0,05 В таблице 22 суммированы данные морфометрии и допплерографии аорты и ее клапанов. Таблица 22 Эхокардиографические характеристики аортального клапана и скорость кровотока по аорте
Изменения этого магистрального сосуда были аналогичны таковым при ХБ: расширялось кольцо аортального клапана, снижались скоростные показатели кровотока в восходящем и нисходящем отделах, уменьшался градиент давления между полостью ЛЖ и корнем аорты. Аортальной регургитации при ТБА мы не наблюдали ни в одном случае.
Признаки повышенной электрической активности правого предсердия (Р - pulmonale) при ТБА встретились по нашим данным у 26,7 % больных. Такие же симптомы для ПЖ (по критериям Г.Е.Середы) отметили у каждого пятого пациента (20 %). Электрическая активность левых отделов сердца при ТБА, как и при ХБ, не менялась.
Морфометрия правых желудочка и предсердия (таблица 23) показала, что при ТБА существенно увеличивается размер ПЖ, ПП и диаметр кольца трехстворчатого клапана
Допплерографическое исследование (таблица 24), что скорости быстрого наполнения ПЖ и особенно ПП были выше, чем в норме, при этом отношение Е/А, характеризующее диастолическую функцию миокарда ПЖ, существенно снижалось. Имело место уменьшение градиента давления между полостью ПЖ и легочным стволом и скорости кровотока в нем. Среднее давление в ЛС было значительно выше нормальных цифр.
Практически у всех пациентов с ТБА (94,8 %) регистрировался феномен трикуспидальной регургитации, при этом у каждого второго из них (52,7 %) она была достаточно выраженной (более 0,5 «+»), чего ни в одном случае не наблюдалось у здоровых детей. Такая же закономерность, но менее выраженная прослеживалась и в отношении регургитации в клапане легочного ствола (соответственно у 73,6 и 36,8 % против 47,2 и 5,3 % в контроле).
Морфофункциональные показатели левого сердца
Электрокардиографическое обследование не обнаружило изменений электрической активности левых отделов сердца ни у одного из наблюдаемых нами пациентов с муковисцидозом (MB).
Примечание: здесь и далее MB - муковисцидоз. Следовательно, абсолютное большинство морфометрических параметров, характеризующих размеры полости ЛЖ, толщину его задней стенки и МЖП, а также корень аорты не имело статистически значимых различий с контролем. Достоверно по сравнению со значениями здоровых детей у пациентов с MB увеличивался только индекс ЛП/Ао, что свидетельствует об относительном расширении полости ЛП. Абсолютные размеры ЛП при MB также были несколько большими, чем в контроле (2,77 против 2,62 см, р 0,05).
Как и при ТБА насосная и сократительная функции ЛЖ были нормальными (таблица 29). Снижение отношения Е/А является признаком нарушения диастолического расслабления миокарда при MB.
Диаметр кольца митрального клапана (таблица 30) был увеличен. Изменения скоростей наполнения ЛЖ были аналогичны таковым при ТБА: имело место существенное увеличение значения V м2 при неизменной V мі. Таким образом, происходило статистически значимое снижение отношения V мІ/V М2, что подтверждало факт диастолической дисфункции ЛЖ при MB. Также как у пациентов с ТБА при MB, хотя и в несколько меньшей степени, регистрировали возрастание и общей частоты митральной регургитации и доли случаев, при которых наблюдалась более выраженная степень этого феномена ( 0,5 «+»).
Допплерометрия и морфометрия аорты и ее клапанов (таблица 31) показала, что направленность изменений в этой зоне при MB была аналогична таковой при других хронических заболеваниях легких, рассмотренных выше.
Имело место расширение кольца аортального клапана, уменьшался градиент давления на участке «полость ЛЖ - корень аорты», снижалась линейная скорость кровотока по данному магистральному сосуду. Феномен недостаточности аортальных клапанов при MB также не отмечен ни в одном случае.
Частота регистрации повышенной электрической активности миокарда на ЭКГ была несколько большей, чем при других рассматриваемых нами нозологиях. Это особенно касалось ГШ, для которого данный показатель составил 46,7 %, то есть фиксировался практически у каждого второго пациента. Гиперфункция ПЖ по данным ЭКГ наблюдалась у 22,7 % больных MB.
Морфометрия правых отделов сердца (таблица 32) показала, что при MB наблюдается максимальное по всем группам расширение ПЖ, статистически значимые дилатация ПП и расширение диаметра кольца ЛС при неизмененных размерах аналогичного параметра для трехстворчатого клапана.
Индексы инотропного резерва и эффективности работы сердца также достоверно снижались. Неблагоприятный (гипотонический) тип ответной реакции на физическую нагрузку имел место в 57,1 % случаев. Реакция гемодинамических параметров на изометрическую физическую нагрузку представлена в таблице 36.
Особенностями реакции системы кровообращения на изометрическую физическую нагрузку у больных с MB, отличающих эту группу от детей с хроническим вторичным бронхитом на фоне пороков развития бронхолёгочной системы и тяжелой бронхиальной астмой были следующие:
l.Ha высоте нагрузки не отмечалось характерного снижения конечно-систолического объема ЛЖ (у здоровых детей в среднем на 11,5 % от исходных значений, при ХБ на 22,3 %, при ХБ вн на 19,0 % и при ТБА на 20,9 %), а, напротив этот показатель несколько увеличивался (в среднем на 4,9 %), что достоверно отличало пациентов с MB (р < 0,05);
2.Имело место некоторое снижение фракции выброса (ФВ) -основного параметра сократительной функции миокарда ЛЖ (в среднем на 1,4 % от исходной величины). Между тем у как здоровых детей, так и у пациентов с другими хроническими бронхолегочными заболеваниями, рассматриваемыми в данной работе, ФВ закономерно возрастала на высоте нагрузки (соответственно на 4,7 %, 9,7 %, 9,0 % и 10,1 %). Это было вторым статистически значимым отличием больных с MB.
З.В группе детей с MB зафиксировано максимальное снижение периода напряжения ПЖ (на 20,7 %). Динамика этого параметра реопульмонограммы у здоровых сверстников, напротив, заключалась в его повышении (на 12,3 % от исходной величины), аналогичные изменения Т наблюдались и при ХБ (+ 18,6 %).
