Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные данные о хламидийной инфекции новорожденных (Обзор литературы) 10
Глава II. Методы и объем исследований результаты собственных исследований 26
Глава III. Распространенность, причины внутриутробных инфекций в чувашской республике 32
3.1. Этиологическая струюура инфицированния женщин детородного возраста и беременных 32
3.2. Распространенность и структура внутриутробных инфекций новорожденных детей 37
3.3. Эффективность цитологического метода исследования 41
3.4. Особенности течения беременности при хламидийной инфекции женщин 45
3.5. Частота хламидийного инфекцирования плода 48
3.6. Факторы риска хламидийного инфекцирования новорожденных 57
Глава IV. Клинические и морфологические симптомы хламидийной инфекции у новорожденных 62
4.1. Проявления хламидийной инфекции новорожденных (по материалам Чувашской Республики) 62
4.2. Морфологические изменения при хламидийной инфекции 79
Глава V. CLASS Обсуждение CLASS результатов исследований 86
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Указатель литературы 98
- Методы и объем исследований результаты собственных исследований
- Этиологическая струюура инфицированния женщин детородного возраста и беременных
- Частота хламидийного инфекцирования плода
- Проявления хламидийной инфекции новорожденных (по материалам Чувашской Республики)
Введение к работе
Заболеваемость новорожденных хламидийной инфекцией возрастает пропорционально заболеваемости женщин детородного возраста и беременных [155, 120]. Эта тенденция связана с изменениями в сексуальном поведении у лиц молодого возраста [55]. Сложность проблемы состоит в том, что у женщин урогенитальный хламидиоз протекает бессимптомно или субклинически [75, 31]. Во время беременности возможна активация латентно текущей инфекции [75], неблагоприятное влияние хламидийной инфекции на течение, исход гестационного процесса отражается на состоянии внутриутробного плода, новорожденного и ребенка, и в процессе его роста и развития [И, 96]. По мнению клиницистов [200], частота вирусных инфекций у новорожденных составляет 6-8%, а бактериальных 1-2%, патоморфологи утверждают, что она достигает 27,2% [147]. Особенно высок процент внутриутробных инфекции у недоношенных [10].
Проблема усугубляется тем, что основная масса инфекционных заболеваний остается нерасшифрованной и, следовательно, большинство новорожденных с инфекционной патологией не получает адекватной этиотропной терапии [129, 10], увеличивается уровень перинатальной, неонатальной и младенческой смертности [156,157], формируется возможность персистенции хламидийной внутриутробной инфекции [36, 26], а среди детей с персистирующей ХИ высок процент ослабленных и часто болеющих детей.
Несмотря на множество работ, направленных на изучение клинической картины ХИ у женщин репродуктивного возраста и новорожденных, различных методах диагностики, мало работ по изучению региональных эпидемиологических особенностей, оценке социальных факторов риска развития инфекции, поиску экономически выгодных и недорогих методов диагностики, профилактике и обусловили цель настоящего исследования для обоснования рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению хламидийной инфекции.
В сложившейся ситуации отсутствие в Чувашской Республике работ по распространенности, структуре внутриутробных инфекций у женщин, факторов риска рождения детей с инфекционными процессами, анализ клинико-эпидемиологических особенностей хламидийной инфекции у новорожденных детей, частота передачи инфекции от больной матери к плоду, поиск экономически выгодных и недорогих методов диагностики обуславливает актуальность настоящего исследования.
С учетом вышеизложенного, изучение клинико-эпидемиологических особенностей хламидиной инфекции у новорожденных детей актуально.
Цель исследования: Изучить клинико-эпидемиологические особенности хламидийных инфекций у новорожденных Чувашской Республики для
«
обоснования рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению хламидийной инфекции.
Основные задачи исследования:
Изучить распространенность и структуру внутриутробных инфекций у женщин детородного возраста, беременных и новорожденных в Чувашской Республике.
Установить пути инфицирования новорожденных в Чувашской Республике, особенности внутриутробного хламидиоза у новорождённых.
Выявить основные морфологические изменения характерные для хламидийной инфекции у новорождённых в Чувашской Республике.
Доказать необходимость и эффективность цитологического метода исследования при хламидийной инфекции по сравнению с другими методами исследования.
Разработать рекомендации по пренатальной диагностике хламидиной инфекции, скрининговые методы диагностики, протокол диагностики и лечения хламидийной инфекции у новорожденных.
Научная новизна
Впервые в результате проведенных эпидемиологических исследований инфекций относящихся к внутриутробным среди женщин репродуктивного возраста, беременных и новорожденных детей установлено, что региональной особенностью структуры является увеличение количества пациенток с острым хламидиозом, цитомегаловирусной и уреаплазменной инфекцией. Частота хламидийной инфекции выше в сельской местности у работниц ферм и птицефабрик, в административных центрах расположенных вблизи оживленных автотранспортных магистралей.
Выявлена высокая распространенность внутриутробных инфекций среди новорожденных. В Чувашской Республике доминирует хламидийная инфекция (29,2%), герпетическая (27,1%), цитомегаловирусная (19,8%) и уреаплазменная инфекция (11,5%). Наличие неудовлетворительных жилищно-бытовых условий, низкий доход семьи, урогенитальный хламидиоз у матери увеличивают риск развития хламидийной инфекции у новорожденных детей.
На основе тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования новорождённых с внутриутробным хламидиозом установлено, что наибольший удельный вес занимает генерализованная форма инфекции с поражением головного мозга, легких, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сердца, печени и других органов (55,9%),
8 внутриутробная пневмония (18,6%). Установлено, что основными морфологическими изменениями у новорожденных были гранулематозный менингит и эндокардит на фоне акцидентальной трансформации тимуса. Выявлено, что при внутриутробном инфицировании в 44,7% случаях происходит передача хламидий от больной матери к плоду, преимущественно доминирует восходящее инфекцирование (53,9%), на втором месте -гематогенное (39,2%), а затем смешанное инфицирование (6,9%).
С целью выявления микробиоценоза гениталий у беременных рекомендуется скрининговое цитологическое обследование при первой явке на перинатальный прием, во втором и третьем триместре и новорожденных в 1-2 и 5 сутки после рождения. Разработан протокол диагностики, лечения и профилактики хламидийной инфекции с учетом региональных эпидемиологических особенностей.
Практическая значимость
Получены научно-обоснованные данные о распространенности и структуре инфекций, относящихся к внутриутробным у женщин репродуктивного возраста, беременных и новорожденных, которые могут быть использованы для принятия организационных решений по профилактике ВУИ.
Установлена частота и факторы риска развития хламидийной инфекции у новорожденных в Чувашской Республике. Оценена эффективность, экономическая выгодность и необходимость цитологического метода исследования у беременных и новорожденных, что позволяет использовать его в качестве скринингого метода.
Выявлено, что в рождении детей с хламидийной инфекцией определенную роль играют социальные факторы, что необходимо учитывать при диспансеризации беременных женщин.
Разработан алгоритм диагностического поиска хламидийной инфекции у новорожденных в Чувашской Республике, что позволит эффективно
9 осуществлять лечебные мероприятия, улучшать лечебные мероприятия, улучшать репродуктивное здоровье населения и воздействовать на уровень перинатальной и младенческой смертности.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты научного исследования внедрены в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства Министерства здравоохранения Чувашской Республике (МЗ ЧР), применяются в Республиканском перинатальном центре МЗ ЧР, Детской республиканской клинической больнице МЗ ЧР, Детской городской больнице №1 г. Чебоксары и положены в основу рекомендаций по скринингому цитологическому исследованию новорожденных.
Результаты исследования использованы при подготовке методических рекомендаций «Хламидийная инфекция у новорожденных» и информационого письма МЗ ЧР «Диагностика, лечение и профилактика хламидийной инфекции у новорожденных» (Чебоксары 2003,2004).
Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, в программу обучения ординаторов и интернов кафедры детских болезней Чувашского государственного университета.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Современные методы лечения и профилактики в сохранении и укреплении здоровья населения» (Чебоксары, 2003), ГХ конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2002,2004).
10 Положения, выносимые на защиту
Хламидийная инфекция в Чувашской Республике имеет широкое распространение, как среди женщин репродуктивного возраста, так и новорожденных.
Хламидийная инфекция оказывает существенную роль на неонатальную смертность и является фактором риска развития патологических состояний в перинатальном периоде.
Степень тяжести поражения при хламидийной инфекции у новорожденных определяется поражением головного мозга, сердца, легких, печени и выраженности воспалительной реакции.
Приоритетным для окончательной диагностики хламидийной инфекции являются ГЩР, ИФА и ПИФ методы.
Методы и объем исследований результаты собственных исследований
Работа выполнена на кафедре детских болезней Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова.
Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе нами проводился анализ распространенности инфекций относящихся к группе внутриутробных у женщин детородного возраста в ЧР. За период 2002-2003 г.г. в лаборатории ГУЗ «РПЦ» МЗ ЧР, было обследовано 36038 сывороток крови пациенток методом иммуноферментного анализа (ИФА). Для того чтобы представить наиболее полную картину состояния распространенности внутриутробных инфекций среди беременных мы проанализировали данные исследования серологических лабораторий ГУЗ «РПЦ» МЗ ЧР и ГУЗ «РКВД» МЗ ЧР. В этих клиниках обследуются 90% беременных женщин со всех районов республики. Всего за период времени с 2002-2003 г. было обследовано 7085 женщин на сроках беременности от 7 до 38 недель гестации из различных районов и городов Чувашской Республики. Методом ИФА с использованием тест-систем для определения антихламидийных иммуноглобулинов классов М и G против хламидий - «ХламиБест-10-стрип» и «ХламиБест-IgM-CTpHn» (изготовитель ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск).
На втором этапе мы провели сравнительный анализ эффективности цитологического исследования по сравнению ПЦР-анализами (НПО «ЛАБ-диагностика» г. Москва) и реакцией прямой иммунофлюоресценцией («Хламислайд», г. Москва). Для этого в рамках организованной городской программы «Скрининг по цитологическому выявлению этиологии внутриутробных инфекций (ВУИ) у беременных и новорожденных» на базе МУЗ «Патологоанатомического бюро г. Чебоксары» (МУЗ «ПАБ г. Чебоксары») проводили забор материала у беременных женщин из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища при первой явке на перинатальный прием, во втором и третьем триместре беременности и у пациенток гинекологических отделений города. ПИФ и ПЦР-анализы выполнялись в ГУЗ «РКВД» МЗ ЧР. Всего обследовано 5328 пациенток, из них цитологическим методом - 2311 женщина, из них беременных - 1088, метод ПИФ применялся у 1590 женщин, из них беременных было 430, метод ПЦР использовался у 1427 пациенток (579 их них беременных).
На третьем этапе мы определили частоту передачи ХИ от матери к новорожденному. Для этого мы проследили за 41 парой мать и дитя. Матери были обследованы во время беременности, а у новорожденных в 1-2 сутки после рождения для цитологического исследования осуществлялся забор материала с конъюнктивы нижнего века, ротовой полости, носовых ходов, а у части новорожденных девочек мазок брался из вульвы. Мазки окрашивались по Павловскому, что позволяло дать их комплексную оценку. Приводим методику окраски мазков: на первом этапе материал окрашивается в течении 2-3 минут в 30 мл насыщенного спиртового раствора метиленового-синего со 100 мл 0,01% раствора гидроксида калия. На втором этапе проводится полоскание в течении 5 минут. Далее обработка в течение 2 секунды 0,1% раствором уксусной кислоты и вновь ополаскивание в проточной воде. Оценку мазков проводили под иммерсионной микроскопией. Кроме того, мы установили, на какой день жизни эффективнее производить забор анализов для цитологического исследования. Для этого, мы обследовали 224 новорожденных в разные дни жизни детей и в зависимости от поступления в стационар. Все обследованные дети были разделены нами на две группы. В основную группу вошли новорожденные, в клинических пробах которых обнаружен возбудитель (88 детей). Во вторую группу вошли дети без ХИ, но обследованные на наличие инфекции в связи с клиническим подозрением на ВУИ (136 новорожденных).
На четвертом этапе мы изучили распространенность внутриутробных инфекций у новорожденных Чувашской Республики по данным статистической отчетности (ф. №025-2у и №066-у). Для изучения структуры ВУИ мы проанализировали 2227 историй болезни за 2003 г. детей, которые находились на лечении в отделениях патологии новорожденных ГУЗ «РПЦ» МЗ ЧР и МУЗ «ГДБ №1», и отделении выхаживания недоношенных детей ГУЗ «РПЦ» МЗ ЧР. Этиологически уточненный диагноз внутриутробная инфекция выставлялся на основе комплексного обследования новорожденных, включая тщательный сбор анамнеза, оценки объективных данных и лабораторного подтверждения методом ПЦР-диагностики (НПО «ЛАБ-диагностика» г. Москва), ПИФ («Хламислайд», г. Москва), а также ИФА (ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск), которые проводились на базе лаборатории.
На пятом этапе мы исследовали клинические особенности хламидийной инфекции у новорожденных. В общей сложности нами обследовано 102 новорожденных ребенка. Диагноз хламидийная инфекция новорожденного базировался на комплексном клинико-лабораторном и инструментальном исследовании, в результате которого исключались цитомегаловирусная инфекция, герпесвирусная инфекция, врожденный токсоплазмоз, врожденный вирусный гепатит В, бактериальные и смешанные инфекции, т.е. все дети, инфицированные хламидиями, были обследованы нами на наличие другой возможной инфекции. Ни у одного из детей с ХИ не обнаружена какая-либо патогенная микрофлора, которая могла вызвать патологический процесс у новорожденного. И хламидии были единственными выявленным патологическим агентом, вызвавшим заболевания у новорожденных.
Верификация хламидийной инфекции проводилась методом ИФА (ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск) и ПЦР (НПО «ЛАБ-диагностика» г. Москва) и ПИФ («Хламислайд», г. Москва), на базе диагностических лабораторий ГУЗ «РПЦ» МЗ ЧР и ГУЗ «РКВД» МЗ ЧР.
Среди обследованных мальчиков было 61 (59,8%), девочек - 41 (40,1%), доношенными были 65 ребенка, недоношенными - 37, из них с массой тела от 2,5 до 2,0 кг - 16 детей, от 2 до 1,5 кг - 15 детей и менее 1,5 кг - 6 детей. Распределение детей по массе и полу представлено в табл. 1.
Этиологическая струюура инфицированния женщин детородного возраста и беременных
Работа выполнена на кафедре детских болезней Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова. Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе нами проводился анализ распространенности инфекций относящихся к группе внутриутробных у женщин детородного возраста в ЧР. За период 2002-2003 г.г. в лаборатории ГУЗ «РПЦ» МЗ ЧР, было обследовано 36038 сывороток крови пациенток методом иммуноферментного анализа (ИФА). Для того чтобы представить наиболее полную картину состояния распространенности внутриутробных инфекций среди беременных мы проанализировали данные исследования серологических лабораторий ГУЗ «РПЦ» МЗ ЧР и ГУЗ «РКВД» МЗ ЧР. В этих клиниках обследуются 90% беременных женщин со всех районов республики. Всего за период времени с 2002-2003 г. было обследовано 7085 женщин на сроках беременности от 7 до 38 недель гестации из различных районов и городов Чувашской Республики. Методом ИФА с использованием тест-систем для определения антихламидийных иммуноглобулинов классов М и G против хламидий - «ХламиБест-10-стрип» и «ХламиБест-IgM-CTpHn» (изготовитель ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск).
На втором этапе мы провели сравнительный анализ эффективности цитологического исследования по сравнению ПЦР-анализами (НПО «ЛАБ-диагностика» г. Москва) и реакцией прямой иммунофлюоресценцией («Хламислайд», г. Москва). Для этого в рамках организованной городской программы «Скрининг по цитологическому выявлению этиологии внутриутробных инфекций (ВУИ) у беременных и новорожденных» на базе МУЗ «Патологоанатомического бюро г. Чебоксары» (МУЗ «ПАБ г. Чебоксары») проводили забор материала у беременных женщин из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища при первой явке на перинатальный прием, во втором и третьем триместре беременности и у пациенток гинекологических отделений города. ПИФ и ПЦР-анализы выполнялись в ГУЗ «РКВД» МЗ ЧР. Всего обследовано 5328 пациенток, из них цитологическим методом - 2311 женщина, из них беременных - 1088, метод ПИФ применялся у 1590 женщин, из них беременных было 430, метод ПЦР использовался у 1427 пациенток (579 их них беременных).
На третьем этапе мы определили частоту передачи ХИ от матери к новорожденному. Для этого мы проследили за 41 парой мать и дитя. Матери были обследованы во время беременности, а у новорожденных в 1-2 сутки после рождения для цитологического исследования осуществлялся забор материала с конъюнктивы нижнего века, ротовой полости, носовых ходов, а у части новорожденных девочек мазок брался из вульвы. Мазки окрашивались по Павловскому, что позволяло дать их комплексную оценку. Приводим методику окраски мазков: на первом этапе материал окрашивается в течении 2-3 минут в 30 мл насыщенного спиртового раствора метиленового-синего со 100 мл 0,01% раствора гидроксида калия. На втором этапе проводится полоскание в течении 5 минут. Далее обработка в течение 2 секунды 0,1% раствором уксусной кислоты и вновь ополаскивание в проточной воде. Оценку мазков проводили под иммерсионной микроскопией. Кроме того, мы установили, на какой день жизни эффективнее производить забор анализов для цитологического исследования. Для этого, мы обследовали 224 новорожденных в разные дни жизни детей и в зависимости от поступления в стационар. Все обследованные дети были разделены нами на две группы. В основную группу вошли новорожденные, в клинических пробах которых обнаружен возбудитель (88 детей). Во вторую группу вошли дети без ХИ, но обследованные на наличие инфекции в связи с клиническим подозрением на ВУИ (136 новорожденных).
На четвертом этапе мы изучили распространенность внутриутробных инфекций у новорожденных Чувашской Республики по данным статистической отчетности (ф. №025-2у и №066-у). Для изучения структуры ВУИ мы проанализировали 2227 историй болезни за 2003 г. детей, которые находились на лечении в отделениях патологии новорожденных ГУЗ «РПЦ» МЗ ЧР и МУЗ «ГДБ №1», и отделении выхаживания недоношенных детей ГУЗ «РПЦ» МЗ ЧР. Этиологически уточненный диагноз внутриутробная инфекция выставлялся на основе комплексного обследования новорожденных, включая тщательный сбор анамнеза, оценки объективных данных и лабораторного подтверждения методом ПЦР-диагностики (НПО «ЛАБ-диагностика» г. Москва), ПИФ («Хламислайд», г. Москва), а также ИФА (ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск), которые проводились на базе лаборатории.
На пятом этапе мы исследовали клинические особенности хламидийной инфекции у новорожденных. В общей сложности нами обследовано 102 новорожденных ребенка. Диагноз хламидийная инфекция новорожденного базировался на комплексном клинико-лабораторном и инструментальном исследовании, в результате которого исключались цитомегаловирусная инфекция, герпесвирусная инфекция, врожденный токсоплазмоз, врожденный вирусный гепатит В, бактериальные и смешанные инфекции, т.е. все дети, инфицированные хламидиями, были обследованы нами на наличие другой возможной инфекции. Ни у одного из детей с ХИ не обнаружена какая-либо патогенная микрофлора, которая могла вызвать патологический процесс у новорожденного. И хламидии были единственными выявленным патологическим агентом, вызвавшим заболевания у новорожденных.
Верификация хламидийной инфекции проводилась методом ИФА (ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск) и ПЦР (НПО «ЛАБ-диагностика» г. Москва) и ПИФ («Хламислайд», г. Москва), на базе диагностических лабораторий ГУЗ «РПЦ» МЗ ЧР и ГУЗ «РКВД» МЗ ЧР.
Среди обследованных мальчиков было 61 (59,8%), девочек - 41 (40,1%), доношенными были 65 ребенка, недоношенными - 37, из них с массой тела от 2,5 до 2,0 кг - 16 детей, от 2 до 1,5 кг - 15 детей и менее 1,5 кг - 6 детей. Распределение детей по массе и полу представлено в табл. 1.
Частота хламидийного инфекцирования плода
Среди 66 новорожденных с СДР клиническая картина пневмонии, подтвержденная рентгенологически, развилась в 53 случаях, т.е. у 80,3%. Отмечена характерная динамика рентгенологической картины у детей с ХИ, первоначально пневматизация легочной ткани диффузно снижена. В динамике появлялись мелкие очаги инфильтративных изменений без специфической локализации. Чаще отмечалось поражение обоих легких. Наличие пневмонии хламидийной этиологии было подтверждено ПЦР-реакцией, у 20 новорожденных детей в соскобах из трахеобронхиального дерева обнаружены ДНК СЫ. trachomatis. Таким образом, нам не удалось выявить характерных только для ХИ изменений рентгенологической картины у новорожденных, как и многим отечественным исследователям.
Лихорадка отмечалась лишь у 14 наблюдавшихся детей, температура чаще была на уровне субфебрильных цифр (37,2-38,0С) и возникала на фоне антибактериальной терапии. Причем повышение температуры тела отмечалось только у доношенных детей.
У 37 (36,3%) новорожденных течение заболевания сопровождалось сердечно-сосудистой недостаточностью, отмечалась тахикардия, приглушенность тонов сердца, нечистота I тона - у 21 ребенка, систолический шум диагностировался у 7 детей. По данным ультразвукового исследования сердца (УЗИ сердца) открытое овальное окно диагностировано у 38 детей, открытый боталлов проток функционировал у 11 детей, пролапс митрального клапана был у 21 ребенка, пролапс трикуспидального клапана - у 13 детей, гипертрофия правых отделов сердца - у 13 детей. У 3 новорожденных отмечалось нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии у 2 детей и пароксизмальной тахикардии у 1 ребенка. Таким образом, возможно воздействие ХИ на длительное функционирование фетальных шунтов и развитие кардита.
Обращает на себя внимание наличие с первого дня жизни новорожденных симптомов поражения ЦНС. Изменения со стороны нервной системы у 83,3% детей с положительными результатами на хламидиоз в виде синдрома угнетения нервно-рефлекторной деятельности - у 49 детей, судорожный синдром с тонико-клоническими судорогами был у 18 детей, гипертензионно-гидроцефального синдрома у 13 новорожденных, церебральная кома - в 5 случаях. Неврологическая симптоматика отмечалась как у доношенных, так и недоношенных детей и носила неспецифический характер.
Из 102 детей люмбальная пункция проведена в 5 случаях из-за наличия симптомов гнойного менингита, повышение цитоза не выявлено ни в одном случае. У новорожденных обнаружено повышение уровня сахара (3 случая) и повышение уровня белка (3 случая) в ликворе.
Помимо клинического обследования с целью контроля за состоянием ЦНС всем детям проводилась нейросонография (НСГ). Исследования проводились в динамике. При этом у 26 новорожденных изменения в головном мозге не выявлены. Диагностировано внутричерепное кровоизлияние П и III степени в 6 случаях, кровоизлияние I степени в 14 случаях, перивентрикулярный отек - у 49 детей, субэпендимальные кисты - у 7 новорожденных. Следовательно, у 74,5% детей выявлены в той или иной степени изменения со стороны ЦНС. Эти изменения и являются причиной появления неврологической симптоматики с первого дня жизни младенца. ХИ приводит к хронической внутриутробной гипоксии, а та в свою очередь приводит к развитию внутричерепных кровоизлияний.
Повторная НСГ в динамике проводилась не у всех детей. По клиническим показаниям она проводилась у детей с перивентрикулярным отеком, который разрешался по мере лечения, и с кровоизлияниями I, II и III степени трижды с интервалом в 10 дней. У детей с внутричерепными кровоизлияниями рассасывание процесса происходило медленно, и характеризовалось возникновением гидроцефального синдрома.
У 17 (16,7%) новорожденных были выявлены симптомы энтероколита, которые проявлялись вздутием живота, явлениями пареза кишечника, срыгиваниями и рвотами, появлением застоев пищи в желудке с примесью желчи и каловых масс. Стул чаще был зеленый с примесью слизи. Дети плохо прибавляли в весе.
При дальнейшем изучении состояния здоровья новорожденных мы обратили внимание на то, что 33 детей (32,4%) перенесли конъюгационную желтуху, причем у 8 из них (24,4%) она носила длительный и затяжной характер. А у 14 детей диагностирован фетальный гепатит, который сопровождался умеренной прямой гипербилирубинемией, повышением уровня трансаминаз (ACT и АЛТ), тимоловой пробы от 7 до 11 Ед. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (УЗИ брюшной полости) поводилось в виде скринингого исследования всем наблюдаемым детям. У 14 (13,7%) новорожденных с клиникой фетального гепатита выявлены диффузные изменения эхо-структуры печени. У 9 новорожденных обнаружено увеличение размеров печени по сравнению с их возрастными нормами. 22 новорожденных страдали воспалением сосудов пуповины (флебит и артериит сосудов пуповины), а у 5 новорожденных обнаружены множественные врожденные аномалии развития и стигмы дисэмбриогенеза, также 19 детей родились с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР).
Учитывая тропность хламидий к клеткам плоского и цилиндрического эпителия, мы выяснили, как часто у новорожденных детей поражаются мочевыводящие органы. В наших наблюдениях 39 детей (38,2%) имели поражения мочевыводящих органов. В анализах мочи у данной группы новорожденных выявлялась протеинурия, лейкоцитурия, эпителиурия.
Проявления хламидийной инфекции новорожденных (по материалам Чувашской Республики)
При рассмотрении клинических особенностей течения ХИ у новорожденных мы оценивали состояние детей при рождении, время появления первых симптомов заболевания, их состояние в динамике, основные формы внутриутробного хламидиоза.
Группу обследования составили 102 ребенка находящиеся в периоде новорожденности. Среди обследованных мальчиков было 61 (59,8±4,85%), девочек - 41 (40,1 ±4,85%), доношенными были 65 ребенка, недоношенными -37, из них с массой тела от 2,5 до 2,0 кг - 16 детей, от 2 до 1,5 кг - 15 детей и менее 1,5 кг - 6 детей. Распределение детей по массе и полу представлено в табл. 15.
Оценка при рождении по шкале Апгар проведена у всех детей на первой и на пятой минуте после рождения. Как видно из табл. 16, в тяжелой асфиксии (с оценкой по Апгар на 0-3 балла) родилось 20 детей, асфиксию средней степени (по шкале Апгар 4-6 баллов) перенесли 33 новорожденных, с оценкой на 7 баллов родилось 20 детей. Новорожденных, родившихся в удовлетворительном состоянии (с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов) было всего 29 человек (28,4%). Это говорит о том, что плод страдал внутриутробно, степень участия в этом ХИ, по-видимому, достаточно высока. При рассмотрении клинических особенностей течения ХИ мы обратили внимание на то, что у 66 (64,7%) новорожденных детей при рождении отмечались дыхательные нарушения. В клинической картине доминировали дыхательные расстройства в виде одышки с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания у 43 новорожденных, наличие мелкопузырчатых хрипов в легких при аускультации у 21 ребенка, тахипноэ у 5 детей, жесткое дыхание у 7 детей.
В то же время обнаружена прямая корреляционная связь между степенью недоношенности и развитием дыхательных расстройств. Дыхательные расстройства при рождении имели место у 32 недоношенных и 34 доношенных детей, т.е. лишь у 36 детей (35,3%) не было замечено никаких отклонений со стороны функции внешнего дыхания. 52 ребенка нуждались в проведении оксигенотерапии (ИВЛ проводилось у 47 детей, СДППД по Грегори у 5) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Как видно из табл. 18, у недоношенных детей дыхательные нарушения развивались в основном в первый день жизни (87,5% случаев) и расценивались как СДР недоношенного, тогда как у доношенных детей эти симптомы появлялись позднее, до 13 дня жизни, и после выписки новорожденного из отделения для новорожденных роддома.
Это не противоречит мнению многих авторов, которые считают, что симптомы ХИ отсутствуют сразу после рождения, клиническая картина носила характер СДР, асфиксии. СДР у недоношенных протекал тяжелее, более длительно дети находились на ИВЛ, с выраженной зависимостью от дачи кислорода, что натолкнуло на мысль о ВУИ, и позволило дифференцировать возбудителя.
У 28 (27,5%) детей возник одно- или двусторонний конъюнктивит со слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, который всегда сопровождался отеком век. Симптомы конъюнктивита появились на 4 день жизни у 4 детей, на 6 день - у 10 новорожденных, на 7 день - у 5 детей. И лишь у 4 новорожденных конъюнктивит не сочетался с поражением других органов и систем. Поражение конъюнктивы глаз встречался у И детей рожденных операцией кесарево сечение, это говорит о внутриутробном инфицировании. У 11 детей сначала появились симптомы нарушения внешнего дыхания, а затем развивался конъюнктивит. Для установления этиологии конъюнктивита проводилась реакция прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Во всех случаях выявлены хламидии.
Таблица 18 Следовательно, симптомы хламидийного конъюнктивита появляются поздно - после 4 дня жизни, вероятно из-за того, что первично происходит поражение респираторного тракта, вторично поражается конъюнктива. Это противоречит литературным данным, где говорится о распространении хламидий из глаз в носоглотку. Полученные данные подтверждает частое выделение возбудителя из ротовой полости цитологическим методом исследования.
Среди 66 новорожденных с СДР клиническая картина пневмонии, подтвержденная рентгенологически, развилась в 53 случаях, т.е. у 80,3%. Отмечена характерная динамика рентгенологической картины у детей с ХИ, первоначально пневматизация легочной ткани диффузно снижена. В динамике появлялись мелкие очаги инфильтративных изменений без специфической локализации. Чаще отмечалось поражение обоих легких. Наличие пневмонии хламидийной этиологии было подтверждено ПЦР-реакцией, у 20 новорожденных детей в соскобах из трахеобронхиального дерева обнаружены ДНК СЫ. trachomatis. Таким образом, нам не удалось выявить характерных только для ХИ изменений рентгенологической картины у новорожденных, как и многим отечественным исследователям.
Лихорадка отмечалась лишь у 14 наблюдавшихся детей, температура чаще была на уровне субфебрильных цифр (37,2-38,0С) и возникала на фоне антибактериальной терапии. Причем повышение температуры тела отмечалось только у доношенных детей.
