Введение к работе
Актуальность проблемо. В последние десятилетия особую актуальность приобрели проблемы состояния здоровья и отдаленного развития детей с перинатальной патологией. Это связано с совершенствованием реанимации и интенсивной терапии больных новорожденных, с появлением новых способов лечения бесплодия (индуцированная беременность, экстракорпоральное оплодотворение). На фоне социально-экономического кризиса последних лет и связанного с ним падения рождаемости доля больных детей в популяции увеличилась, изменилась структура факторов риска.
Значительную часть среди детей с перинатальной патологией и новорожденных группы риска составляют недоношенные дети. По данным литературы, ранний онтогенез недоношенных детей отягощен вредными влияниями - так, количество факторов риска, приходящихся на доношенного ребенка, составляет в среднем от 1,3 до 2,3, на недоношенного - от 5 до 8. Частота недоношенности в крупных городах не имеет тенденции к снижению.
В различных регионах разрабатываются схемы дифференцированной диспансеризации детей с перинатальной патологией, основанные на ранней диагностике и своевременной коррекции нарушений в развитии [С. Б. Бережанская.1988, JL А. Никулин,1989, М. С. Философова и соавт. ,1987 и др.]. Акцент в диспансеризации делается, как правило, на коррекции неврологических нарушений, поскольку они расцениваются, как основная причина социальной дизадаптации детей.
Разрабатываются методики ранней реабилитации детей с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных средств, в том числе микроэлементов, иглотерапии, нейромотор-ной тренировки, лечебной педагогики и т. п. [О. В. Богданов, 1988; ЕВ. Михайлов, 1990; Gastinger, Hansen, 1988; Sarinski, 1985; Turba, 1987]. Однако практически отсутствуют работы, где
- г -
были бы использованы терапевтические подходы с позиции целостного организма, особенно важные в первые годы жизни ребенка, в сочетании с усовершенствованием организационных форм помощи детям (этапы реабилитации и связь между ними) и поиском нетрадиционных методов оздоровления. Недостаточно изучено влияние меняющихся макро и микросоциальных условий на процессы реабилитации недоношенного ребенка, компенсации нарушений и саногенеза, а также возможности воздействия врача в союзе с родителями на окружающую ребенка среду, на формирование здорового образа жизни семьи. До настоящего времени не решен вопрос о том, насколько "отсроченной" по времени может быть связь перинатальных факторов риска с отдаленным развитием ребенка, как проявляются биологические и социальные факторы риска в критические периоды онтогенеза, насколько нарушается социализация недоношенных детей при формировании у них негрубых (функциональных) патологических состояний. Кроме того, большинство исследователей делает акцент на изучении патогенеза различных заболеваний у детей, родившихся преждевременно, между тем как особый интерес представляет изучение процессов саногенеза у них. Все это и определило цель нашей работы.
Цель работы: научно обосновать принципы комплексной этапной реабилитации недоношенных детей и оценить ее эффективность.
Задачи работы:
1. Провести анализ данных длительного наблюдения за группой недоношенных детей с целью выделения преобладающих неврологических, соматических и сочетанных нарушений у них на различных возрастных этапах, определить характер связей этих нарушений с биологическими и социальными факторами риска, а также оценить "качество етзни" и процессы саногенеза у недоношенных детей на протяжении периода детства.
-
С помощью системного анализа (корреляционного и дисперсионного многофакторного) оценить степень и динамику связей процесса саногенеза у недоношенных детей как с факторами повреждения, так и с факторами реабилитации и выделить наиболее эффективные факторы реабилитации на каждом из возрастных этапов.
-
Определить эффективность применения музыки в комплексной реабилитации недоношенных детей в стационаре и в поликлинике (в семье), апробировать методику музыкотерапии и оценить влияние музыки на организм ребенка на разных иерархических уровнях - на уровне клетки, на уровне функциональной системы и организма в целом.
-
Обосновать эффективность метаболитной коррекции на разных этапах реабилитации наблюдаемых детей на основе цитохимического определения ферментов в лимфоцитах.
-
Разработать дифференцированные подходы к выбору методов и сроков реабилитации недоношенных детей.
-
Сформулировать концепцию саногенеза и реабилитации недоношенных детей на различных этапах их развития и научно обосновать целесообразность создания центров реабилитации детей, родившихся преждевременно.
Научная новкзнп. Впервые на основании длительного наблюдения (двадцать пять лет) проведен системный анализ динамики заболеваемости детей, родившихся преждевременно. Установлено постепенное нарастание в структуре патологии этих детей в периоде новорожденности перинатальных энцефалопатии, в отдаленном периоде - увеличение частоты тяжелых последствий перинатальной энцефалопатии, снижение удельного веса практически здоровых детей среди достигших 5-10 -летнего возраста, уве-
- 4 -личение у них частоты функциональных соматических и неврологических расстройств. Установлены связи между состоянием здоровья преждевременно родившихся детей в отдаленном периоде, перинатальными и социальными факторами риска. Обнаружено, что за истекшие 25 лет уменьшилась степень зависимости отдаленных исходов перинатальной патологии от гестационного возраста ребенка, в то же время возросло значение патологии беременности и родов, а также социальных факторов риска
Установлено, что эффективность различных реабилитационных мероприятий может быть оценена у ребенка уже в возрасте восемнадцати месяцев при учете особенностей его соматического и неврологического статуса. Выявлено, что нарастание интенсивности и разнообразия реабилитационных воздействий способствует улучшению прогноза отдаленного развития ребенка.
С помощью дисперсионного многофакторного анализа установлена ведущая роль лечебной физкультуры - массажа, гимнастики, упражнений в воде - на начальных этапах реабилитации недоношенного ребенка. Обнаружено, что регулярное применение лечебной физкультуры в первые восемнадцать месяцев жизни ребенка во многом определяет не только ближайший, но и отдаленный благоприятный исход перинатальной патологии.
Установлено, что разработанные и применяемые по индивидуальным клиническим показаниям программы прослушивания музыки оказывают на больного недоношенного ребенка мягкое, щадящее стимулирующее воздействие, усиливающее реабилитационный эффект других корригирующих средств - медикаментозных и физических. Отмечено, что в отличие от музыки монотонный ритмический звуковой раздражитель таким эффектом не обладает.
Выявлено, что цитохимическое обследование недоношенных детей - определение активности сукцинатдегидрогеназы и альфа- глицерофосфат дегидрогеназы лимфоцитов - на протяжении всего периода детства может быть расценено, как необходимый способ контроля клеточного метаболизма и тест для индивидуализированного подбора метаболитной коррекции. Определена необходимость метаболитной коррекции на различных этапах реабилитации недоношенного ребенка.
Практическая ценность работы. Разработан комплексный индивидуализированный подход к реабилитации недоношенных детей с позиции целостности организма, включающий различные методы и средства реабилитации - физические, медикаментозные, медико-социальные и психоэмоциональные (как традицонные, так и нетрадиционные).
Обоснована необходимость длительной этапной реабилитации недоношенных детей и опережающей коррекции последствий перинатальной патологии у них на протяжении всего периода детства. При этом особое внимание следует уделять критическим периодам онтогенеза - первые восемнадцать месяцев жизни (становление функциональных систем), возрастные периоды 3-4 года, 6-7 лет, 12-14 лет (этапы перестройки функциональных систем, когда под воздействием нарастающих нагрузок увеличивается риск истощения и срыва адаптационных механизмов).
Установлена необходимость регулярного применения разнообразных средств лечебной физкультуры - массажа и гимнастики, упражнений в воде - на начальном этапе реабилитации недоношенного ребенка.
Обоснована необходимость цитохимического обследования детей, родившихся преждевременно, на различных этапах онтогенеза - определение активности сукцинатдегидрогеназы и альфа-глице-рофосфатдегидрогеназы лимфоцитов. Определены показания к проведению этого обследования - наличие функциональных соматонев-рологических нарушений, задержки физического развития и полового созревания, частые острые заболевания. Оценена эффективность подобранных индивидуально с помощью цитохимического обследования комплексов препаратов-метаболитов (тиамин, рибоф-лавин-мононуклеотид, пантотенат кальция, липоевая кислота, пи-ридоксальфосфат, фолиевая кислота, цианкобаламин).
Доказана целесообразность длительного (не менее трех лет) амбулаторного наблюдения недоношенных детей бригадой специалистов - педиатр, невропатолог, врач ЛФК.
Обоснована насущная необходимость оздоровления образа жизни семьи и окружающей среды в целом для эффективной реабилитации детей, родившихся преждевременно.
Установлена эффективность музыкотерапии в реабилитации недоношенных детей, апробирована ее методика для стационара и поликлиники, разработаны рекомендации по прослушиванию музыки в семье. Уточнены показания и противопоказания для применения музыкотерапии.
Внедрение результатов в практаїгу. Разработанные принципы и программы реабилитации недоношенных детей (лечебная физкультура, метаболитная терапия, музыкотерапия), диспансерного наблюдения за этими детьми внедрены в отделении новорожденных и недоношенных детей, центре реабилитации маловесных детей, поликлинике НИИ педиатрии РАМН, а также в детских поликлиниках N1 и N2 г. Мытищи, в отделении для новорожденных детей детской инфекционной клинической больницы N6 г. Москвы, в отделении реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных детей Российского Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, в психо-неврологическом отделении и отделении патологии новорожденных городской детской клинической больницы скорой помощи (г.Владимир) и в отделении недоношенных детей детской городской больницы N1 (г. Владимир).
Фрагменты диссертации включены в методические рекомендации: 1) "Организация медицинской помощи недоношенным детям на педиатрических участках", МЗ СССР, 1979, 2) "Критерии комплексной оценки состояния недоношенного ребенка и этапность выхаживания", МЗ СССР, 1987, 3) "Лечебная физкультура и массаж в системе выхаживания недоношенных детей с перинатальными повреждениями нервной системы", МЗ СССР, 1987, 4) "Диспансерное наблюдение за детьми с очень низкой массой тела при рождении в условиях поликлиники", МЗ РСФСР, 1990.
Основные положения диссертации обсуждены на научно-практических конференциях в гг. Братске, Чарджоу, Владивостоке, Самаре, Мытищах, Пушино (1988-1994), на заседании московского общества детских врачей (1990), на международной конференции по традиционным и нетрадиционным методам оздоровления детей (1995), на международной конференции "Российская школа здоровья" (1994), на международной конференции "Новое в диагностике и лечении детского церебрального паралича" (1996), на советско-немецком и советско-американском симпозиумах по перинатальной патологии (1991), на семинаре по эмоционально-образному воспитанию в МШИ им. Гнесиных (1993).
Разработанные принципы реабилитации и диспансеризации преждевременно родившихся детей, а также конкретные реабилитационные методики могут быть внедрены в стационарах для новорожденных и детей грудного возраста, в детских поликлиниках, в семье.
Структура диссертации. Работа изложена на 20 страницах машинописи, состоит из 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего '7о>7Уотечественных и 6/ иностранных источников, приложения (методика музыкотерапии и графики - типы реакции АД и ЧСС на музыку). Работа иллюстрирована 72- таблицами, 2__ рисунками, фотографиями, детей.
