Введение к работе
Актуальность проблемы
Современные методы терапии злокачественных новообразований наряду с высокой эффективностью характеризуются комплексом ранних и отсроченных осложнений комбинированного лечения. Одной из таких проблем является инфицирование вирусами парентеральных гепатитов, составляющее по данным литературы до 70% (Рейзис А.Р.,1994; Нурмухаметова ЕА, 1998; Желудкова О.Г., 1998). У большинства пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗН) инфицирование вирусами парентеральных гепатитов затрудняет проведение адекватной химиотерапии, снижает ее эффективность (Желудкова О.Г., 1998; Жуковская Е.В., 2000). Инфицирование вирусами гепатитов происходит в самом начале заболевания, главным образом, на этапе диагностического обследования. Среди парентеральных гепатитов на долю вирусного гепатита В приходится 25 - 30%, гепатита С 35 - 45%, микст инфекции составляют до 15% случаев (Рейзис А.Р., 1994; Нурмухаметова Е.А., 1998).
Высокая частота инфицирования больных со злокачественными новообразованиями обусловлена:
частыми инвазивными манипуляциями;
массивной гемотрансфузионной нагрузкой;
глубокой иммунодепрессией, обусловленной интенсивной полихимиотерапией. Инфицирование вирусом гепатита В у 80% детей со ЗН приводит к формированию
хронического заболевания и в дальнейшем может быть причиной неблагоприятного исхода: цирроза печени (5-20%) и гепатоцеллюлярной карциномы (1-5%) (Idilman R, 1998; Buendia М.А., 1998; Kenji I., 1998; Spanache Barbulescu S., 2000; Chan A.T., 2001). Для большинства излеченных от ЗН пациентов вирусный гепатит становится основной проблемой в будущем.
Немаловажное значение имеет характеристика экономических параметров этих инфекций, позволяющая судить об ущербе, наносимом экономике (Шаханина ИЛ., 2001). Так сумма ущерба (на 1 случай) от острого вирусного гепатита В составляет 22,48тыс.руб. в год, носительства HBsAg - 2,24тыс.руб. в год, хронического гепатита В -27,39тыс. руб. в год. Наибольшие экономические потери в 2000 г., по данным ряда авторов, обусловлены заболеваемостью гепатитом В - 23 млрд руб. (Шаханина И.Л., 2001; Бектимиров ТА., 2001).
В связи с высокой частотой развития хронических форм гепатита при инфицировании вирусом гепатита В у детей со ЗН актуальным является проведение профилактических мероприятий, одним из направлений гаггари» яипядтея «якігіл^яітия
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СП ..1,1,,, ~
высокоэффективными рекомбинантными вакцинами. По данным всемирной организации здравоохранения, из 211 стран 109 выполняют универсальную программу вакцинопрофилактики (Kane М., 1996, Vryheid R.E., 2000). Основными итогами программ вакцинопрофилактики можно считать не только значимое снижение заболеваемости острым вирусным гепатитом В в мире, но и уменьшение числа регистрируемых случаев хронического гепатита и первичного рака печени (Shachgilduan I., 1998, Vryheid R.E., 2000). На сегодняшний день нет единого мнения об эффективности иммунопрофилактики гепатита В у детей со ЗН, т.к. известно, что на фоне химиотерапии происходит значительное снижение антителообразования (Rokicka-Milewska R., 1993, Kebudi R., 1998; Somjee S., 2002; Скачкова Л.О., 2000; Костинов М.П., 2002 и др.). Результаты иммунопрофилактики гепатита В у детей со ЗН, но данным ряда авторов, довольно разноречивы для осуществления вакцинации против гепатита В во время проведения полихимиотерапии (ПХТ) (Rokicka-Milewska R., 1993, Plaitano S., 2000; Kane M., 2000; Meral A., 2000, Бектимиров Т.A., 2001; Вербняк BA., 2002 и др.).
Возможности применения специфической профилактики гепатита В у детей со ЗН остаются неизученными, поэтому исследования этой проблемы являются весьма актуальными.
Цель исследования:
Снизить риск инфицирования вирусом гепатита В у детей со злокачественными новообразованиями во время проведения полихимиотерапии с помощью специфической иммунопрофилактики.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность вирусного гепатита В у пациентов со злокачественными новообразованиями Областной детской клинической больницы г. Челябинска и Республиканской детской клинической больницы г. Москвы при впервые установленном диагнозе злокачественного новообразования.
Оценить эпидемиологическую эффективность вакцинации против гепатита В у детей со злокачественными новообразованиями.
Определить частоту образования протективного уровня антител к вирусу гепатита В при вакцинации детей со злокачественными новообразованиями в период химиотерапии.
I rqfbbt:*'-' — 4
v. -ш am *
Сравнить эффективность вакцинации против гепатита В у детей со злокачественными новообразованиями при использовании различных схем иммунопрофилактики.
Провести фармакоэкономический анализ вакцинации детей со злокачественными новообразованиями против гепатита В вакциной «Энджерикс В».
Научная новизна
Впервые в результате данного исследования установлено, что вакцинация
рекомбинантными вакцинами против гепатита В детей со ЗН сразу после установления
диагноза значительно снижает инфицирование вирусом гепатита В. Уровень
протективных антител при проведении вакцинации в период интенсивной
химиотерапии зависит от дозы вакцины. Наиболее эффективной схемой
специфической иммунопрофилактики гепатита В у больных со злокачественными
новообразованиями в период проведения химиотерапии является введение
рекомбинантной вакцины в удвоенной дозе, четырехкратно. Введение
специфического иммуноглобулина в сочетании с вакцинацией является оптимальным вариантом иммунопрофилактики во время проведения интенсивной химиотерапии. Доказан экономический эффект вакцинации детей со ЗН в период ПХТ.
Практическая значимость
Вакцинация с помощью рекомбинантных вакцин сразу после установления диагноза ЗН, т.е. в самом начале химиотерапии предотвращает инфицирование вирусом гепатита В.
У детей со ЗН при проведении ПХТ эффективной является вакцинация против гепатита В рекомбинантной вакциной «Энджерикс В» или «HB-Vax II» в удвоенной дозе по схеме 0,1,2,6 месяцев.
Комбинированная иммунопрофилактика с использованием специфического иммуноглобулина «Гепатект» в дозе 20МЕ\кг по схеме 0,1,2,3,4,5 месяцев одновременно с рекомбинантной вакциной в удвоенной дозе «HB-Vax II» по схеме 0,1,2,6 месяцев исключает инфицирование вирусом гепатита В детей со ЗН при проведении ПХТ.
Вакцинация детей со ЗН против гепатита В рекомбинантной вакциной «Энджерикс В» в удвоенной дозе по схеме 0,1,2,6 месяцев является экономически обоснованной при проведении ПХТ.
Основные положения, выносимые на защиту
Иммунопрофилактика гепатита В у детей со злокачественными новообразованиями рекомбинантными вакцинами в удвоенной дозе является эффективной и экономически обоснованной в период полихимиотерапии.
Протективный уровень анти-HBs снижает риск инфицирования вирусом гепатита В. Достижение протективного уровня специфических антител при формировании поствакцинального иммунного ответа у детей со злокачественными новообразованиями на фоне полихимиотерапии зависит от дозы вакцины.
Внедрение в практику
Осуществление программы иммунопрофилактики гепатита В у детей со ЗН сразу же после установления диагноза внедрено в работу отделений онкогематологии Областной детской клинической больницы г. Челябинска, Республиканской детской клинической больницы г. Москвы. Результаты исследований используются при преподавании студентам ЧГМА и слушателям РГМУ.
Апробация работы
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ. Основные положения диссертации доложены на 1-ой и П-ой научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию образования Челябинской государственной медицинской академии в 2003 и 2004г.г.. Апробация работы прошла на расширенном совместном заседании ГУ ПИИ детской гематологии и кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО Челябинской Государственной Медицинской Академии МЗ РФ 9 декабря 2003г.
Структура и объем диссертации
