Введение к работе
Актуальность темы. Одним из важнейших направлений в гематологии является изучение вирусных осложнений у больных на фоне глубокого иммуносупрессивного состояния. Острые лейкозы (ОЛ) - наиболее распространенная форма злокачественных заболеваний у детей. Заболеваемость детей ОЛ не имеет тенденции к снижению. Напротив, в настоящее время в связи с неблагоприятной радиационной и экологической ситуацией в Республике Беларусь, после аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), можно ожидать увеличение заболеваемости лейкозами среди детского населения республики [Е.П.Иванов и соавт.,1993].
Последние два десятилетия ознаменовались значительным успехом в лечении ОЛ у детей. Были разработаны принципиально новые программы лечения лейкозов, направленные на полную зрадикацию бластного клона клеток, позволяющую улучшить прогноз заболевания, повысить выживаемость детей до 70-60% [Л.Н.Махонова, 1991, АХ.Румянцеа, 1991, Riehm Н., 1985,1990].
Неблагоприятный исход заболевания в настоящее время в основном связан не только с резистентностью опухоли, но и с высокой токсичностью и радикализмом полихимиотерапии (ПХТ), приводящими к разви-гию миелодепрессии, иммунодепрессии, токсическим осложнениям. Больные, имея цитопеническое состояние, нуждаются в массивной заместительной терапии компонентами крови. При этом увеличивается зиск присоединения вирусных осложнений, к которым относится зара-кение реципиентов вирусными гепатитами (ВГ) и другими инфекциями Л.М.Казакова,1990, В.П.Венцела,19Э0].
На фоне агрессивной ПХТ ВГ из острого процесса переходит з фонический [Hovi L. et al.,1991]. ВГ вызывает не только изменения в паренхиме печени, но и препятствует проведению ПХТ в полном объеме, ето увеличивает риск развития рецидивов основного заболевания, при-зодящих к летальному исходу.
К настоящему времени опубликовано большое количество работ по изучению гепатита у больных с гемобластозами, однако до сих пор недостаточно освещены вопросы тактики их этиотропного лечения [., 1984 Entacher U. et al,1S85].. Детальное изучение клиники, диагностики и разработки принципов этиотропного лечения хронических вирусных гепатитов (ХВГ) у детей с гемобластозами является своевременной и актуальной задачей.
Цель 'л задачи исследования: Целью настоящего исследования является изучение характера и особенностей течения хронических вирусных гепатитов (ХВГ) у детей, больных гемобластозами, разработать основные принципы диагностики, этиотропной терапии и профилактики рецидивов заболевания.
Поставленная цель определила необходимость решения следующих задач:
-
Изучить особенности клинического течения ХВГ у больных с гемобластозами на агрессивной и поддерживающей ПХТ.
-
Оценить значимость разных лабораторных методов диагностики ХВГ у больных с гемобластозами.
-
Разработать тактику и схему проведения этиотропного лечения ХВГ у больных с гемобластозами и сравнить эффективность лейкинфе-рона (ЛФ) и рекомбинантного альфа-интерферона "Интрона А* при лечении гепатита.
Научная новизна. Впервые а Республике Беларусь дана комплексная клинико-лабораторная характеристика ХВГ у детей с гемобластозами на интенсивной и поддерживающей ПХТ. Проведен анализ морфологических изменений печени у детей с гемобластозами, имеющих ХВГ, с использованием прижизненной пункционной биопсии печени и также анализом аутопсийного материала печени больных, умерших от осложнений а стадии ремиссии или рецидива гемобластоза. Впервые в Республике Беларусь проведена развернутая серологическая диагностика ХВГ и исследование маркеров в биоптатах печени. По результатам
исследований обоснованы схемы применения препаратов интерферо-нового ряда для этиотропного лечения ХВГ у детей с гемобластозами.
Научно- практическая ценность. На основании проведенного комплексного исследования гепатобилизрной системы детей, больных гемобластозами, разработаны критерии диагностики ХВГ, включающие биохимическое ( определение гепатоцеллюлярных ферментов - АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ, общего билирубина и его фракций, холестерина, белковых фракций) и серологическое ( определение поверхностного антигена вируса гепатита В (HBV) - HBsAg, антигена инфекциозности HBV -НВеАд, антител к ядерному антигену HBV класса lg М - anti-HBcIgM, де-эоксирибонуклеиновой кислоты HBV - ДНК-HBV, рибонуклеиновой кислоты вируса гепатита С (HCV) - PHK-HCV, антител к вирусу гепатита Д (HDV) класса IgM - anti-HDIgM и др.) исследование крови и морфологическое исследование ткани печени с выявлением маркеров ХВГ в био-гпгатах печени. Определены показания для назначения этиотропного лечения ХВГ, которыми являются: наличие HBeAg, arrti-HBclgM, HBsAg, ДНК-HBV, PHK-HCV, anti-HDIgM, высокие уровни трансаминаз в крови, хронический активный гепатит (ХАГ) по данным гистологического исследования и выявление HBcAg, HBsAg и anti-HCV в мазках-отпечатках биогггатов печени. Установлено, что при раннем распознавании гепатита у детей с онкогематологической патологией своевременное назначение этиотропного лечения позволяет продолжить ПХТ в полном объеме, что увеличивает шансы детей на выздоровление от основного заболевания. Доказана целесообразность включения препаратов интерферонового ряда при лечении ХВГ у больных с гемобластозами на интенсивной или поддерживающей ПХТ. В результате применения двух противовирусных препаратов при лечении гепатита у детей с гемобластозами была выявлена более высокая эффективность рекомбинантного альфа-интерферона "Икгрона А" по сравнению с лейкинфероном. Разработанные программы лечения широко используются в практической работе РДОГЦ г.Минска и гематологических отделений областных больниц РБ.
Основные положения, выиосимыа на защиту.
1. ХВГ у детей, больных гемобластозами, имеют первично-
хроническое течение. Применение комплекса биохимических, серологи
ческих, молекулярно-биологических ( PCR ) и гистологических методов
обследования позволяет установить этиологию заболевания и опреде
лить активность процесса у 80% больных. По данным клинико-
биохимических и гистологических исследований, у детей с гемобласто
зами превалирует хронический активный гепатит (ХАГ).
-
В прогностическом отношении наиболее неблагоприятным является гепатит D, при котором в 16,7% случаев развивается цирроз печени в течение 2,5 - 3 лет от начала клинических проявлений.
-
Применение интерферонотерапии у детей, получающих лечение гемобластоза, обеспечивает развитие стойкой ремиссии гепатита в течение 2-х лет в 46,15%, при использовании лейкинферона, и в 65,7% случаях- рекомбинангного альфа-интерферона "Интрона А" и позволяет существенно улучшить результаты лечения основного заболевания.
Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации доложены на 2-ом Международном Белорусско-Немецко-Швейцгрском симпозиуме дєтсюіх онкогематологов (г.Минск, 1993 г.); на 1 и 2-ом съездах детских онкогематологов РБ (г.Минск,1993,1994 ?.); на семинаре врачей-гематолегов по вопросам клиники, диагностики и лечения ХВГ (г.Минск, 1993 г.); на 1-ом Белорусском симпозиуме гепатологов с международным участием (г.Гродно,1994 г.); на Республиканских семинарах "Актуальные проблемы внутрибольничных инфекций" (г.Минсх,1994 г.), "Современные методы диє-гностики и терапии парентеральных вирусных инфекций" (г.Минск,1995 г.); Международном симпозиуме "Идеи Пастера в борьба с инфекциями (г.Санкт-Петербург,1995 г.); научно-практической конференции "Гепатит В,С и Д - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики" (г.Москва,1995 г.); на международном семинаре по проблемам предупреждения переноса вирусных инфекций, ассоциированных с кровью и продуктами крови (г.Минск, 1995); на научно-практической конференции по интерферонотерапии (г.Гродно,
г.Могилев, г.Витебск, г.Гомель, г.Баранозичи,1995г.); на IX международном симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени (Италия, Рим, 1996 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ: в журналах "Здравоохранение Беяорусии", "Российская гастроэнтерология*, в трудах съездов и конференций, научных сборниках.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников. Текст диссертации изложен на 1 страницах машинописи. Иллюстративный материал представлен 22 таблицами, 42 рисунками и 10 клиническими примерами. Библиофафия включает 201 источник ( 60 отечественных и 141 зарубежных источников).
