Эффективность специфической иммунопрофилактики гепатита B у больных Онкогематологического профиля Ледин Евгений Витальевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. CLASS Обзор литератур CLASS ы 11

Собственные исследования

ГЛАВА II. CLASS Материалы и методы исследовани CLASS я 35

2.1 Ретроспективный анализ историй болезней 35

2.2 Клиническая характеристика больных 36

2.2.1 Группы исследования - онкогематологические больные, прошедшие вакцинацию против гепатита В в двух дозовых режимах 39

2.2.2 Группа контроля - онкогематологические больные не вакцинированные против гепатита В 42

2.3 Характеристика вакцины гепатита В 42

2.4 Методы исследования 45

ГЛАВА III. Характеристика инфицированности вирусом гепатита В больных с заболеваниями системы крови 48

ГЛАВА IV. Иммунологическая и эпидемиологическая эффективность специфической иммунопрофилактики гепатита В у онкогематологических больных 51

4.1 Характеристика концентрации специфических антител у больных онкогематологического профиля, вакцинированных против ГВ, в зависимости от применяемой дозы вакцины 51

4.2 Характеристика концентрации специфических антител у онкогематологических больных, вакцинированных против ГВ, в зависимости от основного заболевания 60

4.3 Иммунологическая эффективность вакцинации против ГВ онкогематологических больных в зависимости возраста 64

4.4 Эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики ГВ у онкогематологических больных 65

ГЛАВА V. Влияние инфицирования вирусом гепатита В и вакцинации против ГВ на продолжительность жизни онкогематологических больных 67

Заключение 74

Выводы 81

Практические рекомендации 82

Список литературы 83

• Ретроспективный анализ историй болезней
• Группы исследования - онкогематологические больные, прошедшие вакцинацию против гепатита В в двух дозовых режимах
• Характеристика концентрации специфических антител у больных онкогематологического профиля, вакцинированных против ГВ, в зависимости от применяемой дозы вакцины
• Характеристика концентрации специфических антител у онкогематологических больных, вакцинированных против ГВ, в зависимости от основного заболевания

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Гепатит В (ГВ) представляет трудную глобальную проблему, все еще далекую от решения. Согласно данным ВОЗ в разных странах мира вирусами гепатитов инфицированы или переболели в прошлом до 2 миллиардов человек. Ежегодно в мире регистрируется около 50 млн. больных только острым течением данного заболевания. В России отмечено сокращение показателей заболеваемости острым ГВ за последние несколько лет (2000 г. -42,4 /₀ооо, 2005 г. - 8,6 %₀оо, 2006 г. - 6,9 %₀оо), однако, заболеваемость по сравнению со странами Европы, по-прежнему, остается на высоком уровне. Вместе с тем сохраняется большой массив больных хроническим ГВ и носителей вируса, являющихся основными источниками ГВ (их в стране около 5 млн. человек) (И.В.Шахгильдян, 2005).

Возбудитель ГВ отличается исключительно высокой инфекциозностью, для заражения человека необходим достаточно малый объем инфицированной крови (0,1-0,5 мкл) или другой биологической жидкости. Кроме того, данный вирус обладает высокой устойчивостью в условиях окружающей среды, что способствует его распространению в условиях лечебных учреждений и бытовой среды (А.Д. Амосов, 2001). Заражение вирусом гепатита В (ВГВ) возможно только от людей больных ГВ, носителей вируса, в том числе со скрытым, неманифестным течением инфекции (F.B. Hollinger, 1995). Основными путями передачи ВГВ в настоящее время является половой и парентеральный.

Пациенты с онкогематологическими заболеваниями относятся к категории особого риска инфицирования ВГВ. Проведение агрессивной ПХТ сопровождается применением заместительной терапии препаратами крови и повышением риска инфицирования ВГВ. Неблагоприятный исход заболевания в настоящее время связан не столько с невозможностью преодолеть опухолевый процесс, сколько с риском инфицирования ВГВ,

приводящей к развитию хронического гепатита, циррозу печени и летальному исходу.

Частота распространения маркеров инфицированности ВГВ среди больных с заболеваниями системы крови варьирует в широких пределах и, по данным разных авторов, составляет от 3,9 до 97% (В.К. Ткачев, 1997, Е.В.Жуковская, 1996, Т.С. Константинова, 1996, Н.Н. Кузнецова, 1995, И.Н.Побединская, 1983, В.К. Пригожина, 1977, И.Н. Рудинская' 1977, J.Lopez-Jimenez, 1995, A. Kumar, 1992, R.H. Rubin, 1998). Столь значимая разница в результатах может быть связана с местом и временем проведения исследования, спектром выявляемых маркеров, используемыми для этого методами (ИФА, ПЦР), объемом обследованных и главное, качеством тестирования крови в разных странах (Н.Н. Кузнецова, 1995).

В большинстве случаев присоединение ГВ заставляет прерывать терапию гематологического заболевания вследствие угрозы развития-печеночной недостаточности. В результате вынужденных перерывов и нарушений, протоколов лечения существенно возрастает частота рецидивов онкогематологических заболеваний, (F.X. Bosch, 1995).

Таким образом, изучение и анализ уровня инфицированности. ВГВ
пациентов с заболеваниями системы крови является актуальным. До сих пор
нет четких и доказанных рекомендаций по срокам лечения, дозовым
режимам и критериями эффективности противовирусной терапии у данной
группы, больных. Единственным возможным способом снижения риска
инфицирования ВГВ при проведении заместительной терапии у
онкогематологических больных является специфическая

иммунопрофилактика.

Однако, онкогематологические больные, получающие ПХТ, находятся в состоянии выраженной иммунодепрессии, в связи- с чем, иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинации против ГВ данной категории пациентов является предметом научного и

практического изучения, а обобщенные данные по данному вопросу
отсутствуют в доступной зарубежной и отечественной научной литературе.
В связи с вышеизложенным, целью исследования являлась оценка
? эффективности специфической иммунопрофилактики гепатита В у больных

\ онкогематологического профиля при использовании отечественной вакцины.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить частоту выявления маркеров инфицирования вирусом
гепатита В у больных онкогематологического профиля.

2. Оценить иммунологическую эффективность и реактогенные свойства отечественной бесконсервантной вакцины против вируса гепатита В при ее применении для иммунизации больных онкогематологического профиля по экстренной схеме (0-7-21 день) с различной антигенной нагрузкой.

3. Определить влияние онкогематологического заболевания и возраста на выработку поствакцинального иммунитета у больных онкогематологического профиля.

4. Определить безопасность и влияние отечественной вакцины на
течение основного заболевания при вакцинации пациентов с гемобластозами.

5. Изучить эпидемиологическую эффективность специфической
і иммунопрофилактики гепатита В у больных онкогематологического

профиля.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлена высокая частота (9,9%) инфицирования вирусом гепатита В больных онкогематологического профиля, свидетельствующая о значительном эпидемиологическом риске заражения данной категории пациентов в результате проводимой им в ходе терапии основного заболевания массивной гемотрансфузионной терапии.

Выявлены высокий показатель сероконверсии и отсутствие значимого влияния антигенной нагрузки на уровень напряженности поствакцинального ответа при иммунизации больных онкогематологического профиля отечественной вакциной гепатита В по экстренной схеме (0-7-21 день).

Определено отсутствие достоверного значимого влияния нозологической формы, гемобластозов на уровень сероконверсии и формирование напряженности специфического поствакцинального иммунитета.

Доказана целесообразность применения вакцины против гепатита В у онкогематологических больных по экстренной схеме вакцинации (0-7-21 день) в период-развернутых проявлений'основного заболевания и во время проведения интенсивной ПХТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Доказана принципиальная возможность и практическая необходимость профилактики ГВ путем формирования специфического иммунитета против ГВ у больных с гемобластозами в активной фазе заболевания на фоне проведения интенсивной химиотерапии.

Определены высокая иммунологическая и эпидемиологическая эффективность, низкая реактогенность использования бесконсервантной отечественной вакцины против ГВ при иммунизации онкогематологических больных по экстренной схеме (0-7-21 день) в стандартной дозе (20 мкг).

Установлено, что применение вакцины позволяет значительно уменьшить риск заболевания ГВ, продолжить ПХТ в полном объеме. Специфическая иммунопрофилактика ГВ у онкогематологических больных по экстренной схеме (0-7-21 день) позволяет эффективно предотвратить заболеваемость ГВ и рекомендуется для использования в протоколах ведения гематологических больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. ГВ остается частым осложнением терапии заболеваний системы крови, связанным с проведением массивной гемотрансфузионной терапии.

2. Вакцинация против ГВ является высокоэффективным и безопасным методом профилактики ГВ и позволяет достичь 100% эпидемиологической защищенности пациентов.

3. Объем антигенной нагрузки (20 и 40 мкг) не оказывает значимого влияния на формируемый уровень напряженности поствакцинального ответа при иммунизации больных онкогематологического профиля отечественной вакциной против ВГВ «Комбиотех Лтд» по экстренной схеме (0-7-21 день).

4. Вакцинация против ГВ не оказывает отрицательного влияния на течение основного заболевания и продолжительность, жизни онкогематологических больных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные на основании проведенного исследования рекомендации по профилактике ГВ у пациентов с онкогематологическими заболеваниями применяются в гематологических отделениях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко.

Материалы диссертации широко используются в преподавательской деятельности кафедр общей и военной эпидемиологии и военной (военно-морской) гигиены Государственного института усовершенствования военных врачей Минобороны России, общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы диссертации доложены на 7-й Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2007 г.), Всеармейской научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Москва, 2007 г.).

В завершённом виде диссертация была апробирована, обсуждена и рекомендована к защите на заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко 25 марта 2008 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, в т.ч. 3 -в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 15 рисунками и 7 таблицами. Библиография включает 193 источника, из которых 67 отечественных и 126 зарубежных авторов.

ТЛАВАІ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГВ является важной проблемой современной медицины в связи с ростом заболеваемости, высокой частотой хронизации и огромным ущербом, наносимым здоровью населения и экономике всех стран мира. Идентифицировано 7 типов вирусов поражающих клетки печени - A, B;G,D, Е, F, G. Хронизация вирусных заболеваний регистрируется лишь при гепатитах В, С, D (F.H. Єторожаков; 2005; М.Н; Бойченко, 2004, H;S;Margalis, 1991).

В настоящее время BFB в мире инфицированы 350 млн. человек (F.H: Сторожаков, 2005, G. Roure, 1995, М.J. Alter, 1994, B.Ghristenson, 1992). Все носители BF В подвержены высокому риску развития цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной* карциномы (NH Park,. 2006, НЕ Єпащ 2006). Ежегодно от этой инфекции шее осложнений умирают от 1 до 2 міш. людей (Д.К. Львов, 1996, МЩ. Алейник, 2000, J*M: Као, 2002; 3;F. Апросина^ 1997). Заболевание передается парентеральным, половым и вертикальным путем,(от матери к ребенку, при этом 90-100% новорожденных сами становятся носителями инфекции) (Л GHendon, 1993, M;J^:i Alter, 1992). Возможно заражение при пересадке органов и тканей; В' ряде случаев источник заражения определить не удается. Попадание даже Г вирусной частицы способно вызвать острый FB. Хронизация процесса отмечается приблизительно у 10% больных острым FB, при этом легкие формы заболевания значительно чаще: трансформируются; в хроническиш гепатит (A.F. Рахманова, 2006, ВЛР. Ивашкин, 1997, Є.Н;Соринсон, 1995; А.И. Хазанов, 1994, L.A. Моуег, 1994).

ВГВ, передающийся парентерально, выделили в 40-х годах XX века. В 1963 г. Бланбергом в сыворотке крови аборигенов Австралии был открыт новый антиген, названный австралийским. В 1970 г. в сыворотке больного гепатитом методом электронной микроскопии был обнаружен

j инфекционный ВГВ с поверхностным австралийским антигеном. В 1974 г.

выделен геном ВГВ, а в конце 70-х гг. расшифрована его нуклеотидная последовательность.

ВГВ является сложноорганизованным ДНК-содержащим вирусом сферической формы (диаметр 42-47 нм). Он состоит из ядра, построенного по кубическому типу симметрии, состоящей из 180 белковых частиц, составляющих ядерный HBcAg, диаметром 28 нм, и липосодержащеи оболочки, содержащей поверхностный HBsAg. Внутри сердцевины находится ДНК, фермент ДНК-полимераза, обладающая ревертазной активностью, и концевой белок HBeAg (О. Yokosuka, 2006, S. Locarnini, 2004, H.Takahashi, 2004). Геном представлен двунитевой ДНК кольцевой формы, с

I молекулярной массой 1,6x10 Да, у которой плюс-цепь укорочена на 1/3

s длины. Полноценная минус-цепь ковалентно связана с ДНК-полимеразой,

которая достраивает плюс-цепь до полноценной структуры. Геном записан на минус-цепи и состоит из 4 генов-транскриптов: Р, С, S, X, кодирующих структурные белки и полимеразу (М.Н.Бойченко,2004, J. Beck, 2007, BF Chen, 2006, Т. Santontonio, 1999, Y.M.Wang, 1999, G. Leroux-Rolis, 1997, T.F.Baumerl, 1996).

) Как упомянуто выше, оболочка и ядро ВГВ различаются в

антигенном отношении. Во время заболевания против этих составных частей вируса образуются различные антитела. Значение антигенов ВГВ и антител к ним имеет большое значение с точки зрения диагностики и прогностической оценки (К.-П. Майер, 2004, СВ. Нетесов, 1997, V. Bmss, 2004, С.К. Tan,

*

1998). HBsAg не является единым белком, существуют подтипы этого

антигена. HBsAg имеет несколько антигенных детерминант. Помимо

¹ детерминанты а, общей для всех серотипов, различные варианты HBsAg

содержат взаимоисключающие детерминанты d или у и w или г. Однако

течение болезни и ее прогноз не зависят от серотипа вируса (CJ Liu, 2005,

[ ЕМ. Kfoury Baz, 2001, К.Н. Weinberqer, 2000). HBsAg появляется в

* сыворотке крови перед клинической манифестацией заболевания и достигает

I 12

*

максимальной концентрации примерно в момент развертывания клинических симптомов. HBsAg сохраняется обычно в течение всего периода существования симптомов заболевания и исчезает в фазу реконвалесценции. Это означает, что при неосложненном течении заболевания HBsAg элиминируется из сыворотки в течение 2 мес. Если этот маркер сохраняется более 12 недель то, весьма вероятно, острый гепатит переходит в хроническую форму. Динамика элиминации HBsAg может быть индивидуально различной. У некоторых больных HBsAg элиминируется уже в течение первой недели после появления клинических симптомов, так что у 10% пациентов можно диагностировать острый ГВ только с помощью определения анти-HBc-IgM. Однако, HBsAg обнаруживается также в сыворотке хронически инфицированных. По одной пробе сыворотки нельзя, сделать вывод об острой или хронической форме ГВ (Э. Фраучи, Ю. Браунвальда, 2005, W.F.Carman, 1995).

HBeAg является продуктом распада HBcAg. У большинства больных острым ГВ выявляются HBeAg, вирусная ДНК и ДНК-полимераза. Эти маркеры свидетельствуют о значительной репликации вируса, циркуляции в крови множества полных вирусов. При остром ГВ HBeAg обнаруживают с помощью серологических исследований лишь в течение нескольких дней, иногда нескольких недель. Это означает, что больной острым ГВ при первом визите к врачу вполне уже может быть HBeAg-отрицательным.. HBeAg элиминируется из крови раньше, чем HBsAg. Как и в случае определения HBsAg, на основании однократного определения HBeAg нельзя, сделать вывод об острой или хронической форме ГВ: При повторном обнаружении этого маркера в течение более длительного времени у большинства HBeAg-положительных больных выявляется активное заболевание печени (I.S. Sheen, 2007, Z. Wang, 2007, S.J.Hadziyannis, 2006 ).

Ядерный антиген ВГВ (HBcAg), компонент нуклеопротеина вируса, в периферической крови не обнаруживается, поскольку он всегда окружен белком оболочки. Его можно выявить с помощью оптической

иммунофлуоресценции в ядрах гепатоцитов. Обсуждается вопрос о том, что случайное освобождение HBcAg индуцирует образование антител (анти-НВс) (К.-П. Майер, 2004).

Анти-HBs выявляются в сыворотке больных ГВ в фазу реконвалесценции (З.Г. Апросина, 1996, В.Т. Ивашкин, 1994, 1997). Обнаружение анти-HBs свидетельствует о развитии иммунитета против реинфекции. Пациенты, которые после перенесенного ГВ становятся анти-HBs-положительными, являются также, как правило, и анти-НВс-положительными. В отличие от естественно приобретенного иммунитета, при иммунитете, развивающемся после вакцинации, пациенты становятся анти-НВв-положительными и анти-НВс-отрицательными.

У всех больных, инфицированных ВГВ, образуются антитела против ядерного антигена. Анти-НВс сохраняются, по-видимому, в течение всей жизни. Эти антитела служат очень чувствительным маркером только что перенесенного или начинающегося воспаления. В некоторых случаях данный параметр служит единственным признаком субклинической формы гепатита. У таких больных при серологическом исследовании обнаруживается, как правило, вирусная ДНК. Однако, менее чем у 10% только анти-НВс-положительных пациентов в действительности имеется активная репликация ВГВ. В большинстве таких случаев ГВ закончился у пациентов, которые уже стали анти-НВ8-отрицательными. Если этим лицам проводится вакцинация, то эффект очень быстро усиливается. Напротив, относительно низкая частота активной репликации ВГВ у анти-НВс-положительных больных означает, что повышенный уровень трансаминаз заставляет думать в первую очередь о других причинах (например, вирусный гепатит С, экзогенные факторы, медикаменты и т.д.) (К.-П. Майер, 2004, J.H.Park, 2004).

Анти-HBc-IgM выявляется в острую фазу ГВ и сохраняется, как правило, 6 мес. и более после перенесенной инфекции. Этот маркер обнаруживается также и у хронических носителей ВГВ. При этом различия касаются показателей титра. Во время острой инфекции анти-HBc-IgM

обнаруживается в высоком титре, при хронической инфекции, напротив, в низком. Таким образом, «окно», которое образуется в течение заболевания после элиминации HBsAg и перед появлением анти-HBs заполняется этим маркером (Э.Фраучи, Ю. Браунвальда, 2005).

Анти-НВе обычно обнаруживаются в сыворотке пациентов после острого FB, а так же в сыворотке хронических бессимптомных носителей BFB; Исследование HBeAg и анти-НВе целесообразно лишь при выявлении HBsAg-положительных проб сыворотки.

Определение ДНК-полимеразы не относится к рутинным методам исследования в клинической практике. Как при остром^ так и при хроническом ГВ обнаруживается четкая корреляция между данным ферментом и обнаружением HBeAg. ДНК-полимераза и HBeAg могут служить маркерами активной репликации вируса (Y. Tanaka, 2004, J-Gervain,

2003, G. Renzulle, 1992).

Таким образом, диагноз FB удается поставить при использовании трех серологических тестов: HBsAg, анти-НВе и анти-HBs (E.G. Белозерав,

2004, V. Desmet, 2005, HY Pan, 2007, S. Bowden, 2006). Каждый из этих
тестов может быть положительным или отрицательным, так что
принципиально можно получить только 8 потенциальных комбинаций
(табл.1) . Поскольку некоторые очень редкие комбинации свидетельствуют,
прежде всего, о различных подтипах и почти не имеют практического
значения, в клинической гепатологии достаточно учитывать 5 главных
комбинаций сывороточных маркеров (Е.П. Шувалова, 1996, J.F. Navarro,
1996).

Таблица 1.

Серологические маркеры при FB

(К.-П. Майер, 2004).

Среди заболеваний системы крови важное место занимают гемобластозы. В основе их патогенеза лежит опухолевая трансформация нормальных кроветворных клеток, при которой происходит постоянная, безудержная пролиферация патологического клона кроветворения, приводящая к угнетению нормальных ростков гемопоэза (В. Хоффбранд, 2007, К.МАбдулкадыров, 2006, А.И. Воробьев, 2003, СЮ. Ермолов, 2003).

Проблема вирусных гепатитов у онкогематологических больных-занимает важное место. Это связано с большим* объемом оперативных вмешательств, частыми-и. массивными трансфузиями компонентов крови и глубокой имммуносупрессией, вызванной полихимиотерапией. (Т.В.Голосова, 1996, А.Р. Райзис, 1996, Е.В. Самочатова, 1996, В.Г. Савченко, 1993, Е.Н. Гусак, 1993, G. Gamber, 1995). Доноры крови и плазмы - это представители здорового населения страны, сдающие свою кровь или плазму в целях спасения жизни других людей. Проводимые в учреждениях службы крови обязательные исследования каждого донора на наличие тех или иных маркеров гемотрансфузионных инфекций, имеют целью предотвращение инфицирования реципиентов гемотрансфузий вводимыми им компонентами.

Так, согласно данным исследования Т.И.Поспеловой, Д.А. Осипова (2006), из общего числа доноров плазмы те или иные маркеры вирусных гепатитов В и С обнаружены у 109 человек (29,1%). Положительная реакция ИФА на ВГВ выявляется у 93 доноров (85,3%), на гепатит С - у 7 (6,4%), из них вирусный гепатит В+С установлен у 9 доноров (8,3%). При исследовании частоты обнаружения различных маркеров данных инфекций в группах доноров с нормальным и повышенным уровнем АЛТ установлено, что как у лиц с нормальными значениями фермента, так и с повышенными, ИФА-маркеры выявлены примерно с одинаковой частотой (29,5% и 28,2%, соответственно).

К сожалению, точной и достаточно объективной статистики о распространенности хронического ГВ у онкологических больных нет. Частота распространения маркеров инфицированности ГВ среди больных с заболеваниями системы крови варьирует в широких пределах и, по* данным разных авторов, составляет от 3,9 до 97% (Т.В.Голосовой, 1997, Е.В. Жуковская, 1996, Т.С. Константинова, 1996, Н.Н.Кузнецова, 1995, J. Lopez-Jimenez, 1995, A. Kumar, 1992). Столь значимая разница в результатах может быть связана с местом и временем проведения исследования, спектром выявляемых маркеров, используемыми для этого методами (ИФА, ПЦР), объемом обследованных и главное, качеством тестирования донорской крови в разных странах (Н.Н. Кузнецова, 1995, R.M. Prucell, 1994).

Полихимиотерапия у пациентов с онкогематологическими заболеваниями приводит к иммуносупрессии, миелодепрессии и токсическим осложнениям, что в свою очередь повышает чувствительность больных к вирусным, бактериальным и грибковым инфекциям. Панцитопения, возникающая при проведении интенсивных программ ПХТ, требует проведения интенсивной гемозаместительной терапии, тем самым создавая риск контаминации вирусами гепатита В, С, D (О.Г.Желудкова, М.Г.Русанова, 2001, А.К. Дрондина, 1995, Л.И. Выгорская, 1995, М. Perry, 1996).

Реактивация вирусной инфекции ГВ на фоне ПХТ приводит к тяжелому сочетанному поражению печени (токсическому, ятрогенному и вирусному) у 52-63% больных. Показано, что в процессе ПХТ у больных происходит значительное увеличение количества копий вируса (Y.Nakamura, 1996, A.S. Lok, 1991, J.M-. Hoofnag, 1982). Повреждение гепатоцитов обусловлено не только самим ВГВ, но и иммунокомпетентными клетками, распознающими антигены гепатита на поверхности клеток, что приводит к лизису клеток, пораженных вирусом (V.Naumov, 2002).

Поражения печени при гемобластозах занимают особое место, так как печень является органом, метаболизирующим большинство цитостатических препаратов (В.М. Щербаков, 1995, К. Lindros, 1997, M.D. Watkins, 1990). Кроме того, печень занимает ключевые позиции в поддержании гомеостаза в организме, играет важную роль в адаптационных реакциях, что определяется ее участием в осуществлении метаболических функций, поддержании межорганных и межсистемных связей (Е.П. Шувалова, 1995). В большинстве случаев присоединение ГВ заставляет прерывать терапию гематологического заболевания вследствие угрозы развития печеночной недостаточности. В результате вынужденных перерывов и нарушений протоколов лечения существенно возрастает частота рецидивов (F.X. Bosch, 1995).

Одной из форм реактивации ГВ во время проведения
полихимиотерапии является возникновение фиброзирующего

холестатического гепатита, который развивается после окончания курса химиотерапии и приводит к гибели больного (Н. Kajioma, М. Abei, 2002, J.R.Wands, 1975).

Прогрессирование хронического ГВ в цирроз печени происходит в разные сроки у 30 % больных (H.Jay, 1995, JYN Lau, 1994, Vander Poel CL, 1994, U. Horf, 1992, F. Dianzani, 1990). Доказано, что на прогрессирование гистологических изменений в печени при инфицировании ВГВ влияют такие факторы, как коинфекция вирусом гепатита дельта (HDV), одновременное инфицирование HBV, HCV, HDV, дефицит альфа-1-антитрипсина,

гемохроматоз, гепатотоксические лекарственные препараты (В.Ф. Учайкин, 1993).

По данным ряда авторов, у больных с онкологическими заболеваниями нарушено соотношение в системе Т- и В- лимфоцитов. Это повышает восприимчивость к инфекции у данной группы больных и способствует увеличению хронических форм гепатита (М.И. Лосева, Т.И. Поспелова, 1999). Так, в исследования, проведенные с 1991 по 2002 г., было включено 490 пациентов (S. Markovic, 1999, Y. Nakamura, 1996, A.S. Lok, 1991). Исходно частота выявления HBsAg колебалась от 3,2 до 27%. После курсов ПХТ терапии частота реактивации вирусных инфекций в исследуемой группе составила от 48 до 78% и в 6% случав привела к смерти больных. Описаны случаи реактивации ГВ с развитием его фульминантной формы после аутологичной трансплантации костного мозга среди больных, у которых перед началом лечения HBsAg был отрицательным, анти - HBcAg -положительным, и при ретроспективной ПЦР диагностике были обнаружены копии ДНК вируса (D. Senecal, 2001, Y. Sato, 2004).

К реактивации ГВ может приводить любая терапия, снижающая активность Т- и В- лимфоцитов. Так, у больных на фоне лечения ритуксимабом (Мабтера) произошла реактивация ГВ с развитием его тяжелых форм, в т.ч. и фульминантного гепатита (Y. Tsutsumi, 2004, ТЛатакі, 2001).

Таким образом, ВГВ может быть причиной фатального поражения печени у онкогематологических больных на фоне проведения- лечения основного заболевания. Кроме того, сочетание неблагоприятных факторов у онкологических пациентов в виде опухолевой интоксикации, специфического поражения печени опухолевыми клетками, массивная цитостатическая терапия в сочетании с вирусной инфекцией приводит к тому, что становится невозможным проведение адекватной и своевременной ПХТ. Это ведет к ухудшению непосредственных результатов лечения больных.

Отмеченное выше определяет необходимость проведения адекватных мероприятий по диагностике и профилактике ГВ перед началом лечения основного заболевания и, при необходимости, как можно более ранней адекватной противовирусной терапии у этих больных (W. Yeo, 2006).

Комплекс обследования при хроническом ГВ включает:

1. биохимический анализ крови (определение энзимного спектра, белково-синтетической и пигментной функции печени);

2. определение маркеров инфицирования ВГВ (выявление антигенов вируса и антител к нему методом ИФА и обнаружение вирусной ДНК в

ищу,

3. УЗИ-органов брюшной полости;

4. биопсия печени (О.Г.Желудкова, М.Г. Русанова, 2001).

У больных онкогематологическими заболеваниями, получающих ПХТ, диагностика ГВ имеет некоторые особенности. У данной группы больных происходит снижение синтеза противовирусных антител вследствие иммуносупрессивного действия ПХТ. В связи с низким уровнем антител у 40% пациентов определяется ложноотрицательный результат ИФА (Г.И. Сторожаков, 2007). Поэтому недостаточно использовать только метод ИФА для диагностики ГВ.

В лабораторной диагностике у онкогематологических больных ведущую роль занимают методы генно-инженерной технологии, основным достоверным и наиболее специфичным методом является определение ДНК ВГВ (О.Г. Желудкова, А.Ф. Бухны, 1996, Н.Д. Коломиец, 1995, А.Р. Райзис, 1996, G. Giusti, 1993). Широко используют метод ПЦР, который позволяет: непосредственно выявить генетический материал вируса в сыворотке крови и тканях (мононуклеарах, гепатоцитах, ткани костного мозга и т.д.); и количественно определить концентрацию вируса в сыворотке крови, что важно для назначения адекватной терапии больному (Г.И.Сторожаков, 2007).

По результатам лабораторных анализов, у онкологических больных с постоянно нормальным уровнем аминотрансфераз сыворотки крови при

позитивных ДНК ВГВ изменения в печени могут прогрессировать (В.Ф. Учайкин, 1993, К. Tokushige, 1994). При этом повышение уровня АЛТ не обязательно коррелирует с активностью изменений, выявляемых при гистологическом исследовании.

Биопсия печени проводится с целью оценки активности процесса и для определения стадии хронического гепатита, которая характеризуется степенью фиброза (В.В. Серов, 1996, Д.Л. Непомнящих, 2006). По результатам исследования М.И. Лосевой, Т.И. Поспеловой (2000), при проведении биопсии печени у 47 больных гемобластозами в отдаленном периоде лечения, на этапе клинико-гематологической ремиссии, у всех больных имелись морфологические изменения печени (дистрофия, воспалительная инфильтация, фиброз, некрозы), что позволило поставить диагноз хронического гепатита у 100% обследуемых. У 72% больных поражение печени являлось результатом как гепатитов В и С, так и токсического воздействия цитостатических препаратов, а у 28% - только ' лекарственно индуцируемого.

При ультразвуковом исследовании гепатолиенальной системы этой же группы больных в отдаленный период клинико-гематологической ремиссии гепатомегалия наблюдалась у 23 больных из 57, что составило 40,4%, причем у 37 человек (64,9%) отмечалось усиление эхоструктуры печени. Авторы отмечают, что в дебюте заболевания, до начала ПХТ, гепатомегалия определялась у 28,7% обследуемых, а усиление эхоструктуры печени - у 26,6%. При исследовании кровотока печени были выявлены значительные нарушения кровообращения в гепатолиенальной'. системе, свидетельствующие о наличии отдельных признаков портальной гипертензии (расширение печеночных вен - у 22,8% больных, снижение линейной (у 29,8%) и объемной (у 45;6%) скоростей в воротной вене, а также повышение объемной (у 47,4%) и линейной (у 8,8%) скоростей в селезеночной вене). Выявленные изменения, по мнению авторов, могут быть следствием развития шунтирующего кровотока и фиброзных изменений в печени у больных

хроническим ГВ. Снижение периферического сопротивления в результате уменьшения чувствительности сосудов к эндогенным вазоконстрикторным стимулам способствовало венозному полнокровию и, возможно, явилось одной из причин гепатомегалии, зарегистрированной почти у половины обследуемых.

Больные гемобластозами являются особой группой больных, для которой проблема прогнозирования течения особенностей хронического гепатита выходит на одно из ведущих мест. Хронический ГВ у больных гемобластозами часто наслаивается на уже имеющиеся специфическое и лекарственное поражение печени. Ранняя диагностика ГВ затрудняется отсутствием яркой клинической симптоматики, основные клинико-лабораторные синдромы хронического ГВ перекрываются клиникой гемобластоза. Состояние иммуносупрессии способствует развитию латентных субклинических форм хронического ГВ. Е.Г.Овсянниковым, Л.В. Закляковым (2007) изобретен способ прогнозирования особенностей течения хронического ГВ у больных гемобластозами путем иммуногенетического исследования. Этот способ характеризуется тем, что в венозной крови определяют антигены локусов А, В, С системы HLA. Таким образом, при наличии антигена HLA-B35 прогнозируют хронический ГВ и гемобластоз, при наличии антигена HLA-B40 прогнозируют хронизацию ГВ, при наличии гаплотипа А2/В27 прогнозируют резистентность к инфицированию вирусом гепатита В.

Всех онкологических больных можно разделить на 4 неравные группы в зависимости от присутствия маркеров инфицирования ВГВ (Г.И. Сторожаков, 2007):

1. больные, ранее не имевшие контакта с ВГВ;

2. пациенты со следами перенесенной инфекции;

3. больные с персистирующей вирусной инфекцией;

4. больные, у которых в крови и тканях происходит активная репликация ВГВ.

У всех больных группы 1 в процессе лечения основного заболевания может произойти инфицирование ВГВ с развитием острого вирусного гепатита. Этим больным перед началом основного лечения необходимо провести вакцинацию.

У больных 2 и 3 групп при проведении лечения, особенно иммуносупрессивной терапии, в 75 % случаев происходит реактивация ранее перенесенного ГВ. Это ведет к прерыванию курса, терапии основного заболевания и часто к необходимости изменения схемы лечения: снижению доз препаратов, замене препаратов, что снижает эффективность терапии и повышает вероятность возникновения рецидивов.

У пациентов 4 группы ВГВ представляет непосредственную угрозу жизни и эпидемиологическую опасность для медицинского персонала и других больных. В процессе лечения основного онкологического заболевания у этой категории больных может развиться, фульминантный гепатит (SiSato, 1995). Это приводит к гибели до 12% онкологических больных, получающих любое иммуносупрессивное лечение (А.Р. Рейзис, 1996, Е.А. Нурмихаметова 2001, W. Caselman, 1997).

Всем онкологическим больным 2, 3, 4 групп (со следами перенесенной инфекции ГВ, с персистирующей вирусной инфекцией и больным, у которых в крови и тканях происходим активная репликация вируса) до начала основного противоопухолевого лечения необходимо проводить адъювантную противовирусную терапию.

Методом этиопатогенетического лечения хронического ГВ' у онкологических больных является сочетание препаратов интерферона альфа и атипичных нуклеозидных аналогов. До сих пор нет четких и доказанных рекомендаций по срокам лечения, дозовым режимам и критериями эффективности противовирусной терапии у этих больных (Г.И. Єторожаков, 2007, В. Лучшев, 2006, Л.А. Кожемякин, 2001).

В последнее время основным средством для терапии ГВ у иммуносупрессивных больных является ламивудин. Это нуклеозидный

аналог, который обладает высокой активностью против ВГВ (В. Coiffier, 2006, С.А. Liao, 2002, G. Rossi, 2001, A. Ahmed, 1999, F.L. Clark, 1998).

Как в инфицированных, так и в неинфицированных клетках ламивудин метаболизируется до ламивудина трифосфата, который является активной формой препарата. Ламивудин трифосфат включается в ДНК-полимеразы вируса, блокируя дальнейшее образование вирусной ДНК. Ламивудин является препаратом, ингибурующим РНК-зависимую обратную транскриптазу, необходимую для транскрипции прегенома РНК ВГВ' в ДНК.

Многочисленные исследования показали, что ламивидун может применяться как препарат для лечения ГВ, так и для профилактики реактивации ранее перенесенной инфекции (J.S. Kim, 2007, S.Vives, 2006, G.W. Lee, 2003, A.A. van der Eijk, 2002). Так в исследовании N.Uchida, H. Gondo, (2000) ламивудин был применен для профилактики реактивации вирусного гепатита у пациентов с лейкозом после аутологичной трансплантации стволовых клеток с положительными по HBsAg результатами, у которых на фоне химиотерапии отмечалось повышение уровня трансаминаз и титра ДНК ВГВ в сыворотке крови. В результате проведенного лечения вирусная нагрузка уменьшилась и оставалась низкой в течение всего трансплантационного периода. Не отмечалось также повышения уровня печеночных трансаминаз.

В другом исследовании, проведенным Т. Endo, Т. Sakai, (2001), с целью предотвращения реактивации ВГВ на фоне химиотерапии и аутологичной трансплантации был проведен профилактический курс лечения ламивудином в дозе 150 мг/сут, который продолжался от. начала химиотерапии до 16 нед. после трансплантации костного мозга. На протяжении всего курса лечения не наблюдалось никаких побочных эффектов. Все больные хорошо переносили ламивудин, и ни разу не пришлось менять режим введения химиопрепаратов, включая кортикостероиды. Похожие данные приводят М. Shtalrid, М. Нагап (2001),

W.Nakagawa, Y. Simizu (2002), которые наблюдали своих больных в течение года.

В Италии с целью профилактики реактивации ВГВ 20 больным одновременно с началом химиотерапии был назначен ламивудин в дозе 100 мг/сут. Лечение ламивудином продолжали в течение 1 мес. после окончания ПХТ. Программа ПХТ была проведена без изменения у всех пациентов. У 6 пациентов наблюдалось снижение вирусной нагрузки. У 5 из 6 пациентов с изначально повышенным уровнем трансаминаз отмечалось снижение уровня АЛТ. У 2 больных развился кратковременный гепатит. Только у 1 больного, который прекратил прием ламивудина ранее, чем через 1 мес. после окончания ПХТ, произошла реактивация ВГВ. В течение последующих 6 мес. у 18 больных отрицательной динамики не наблюдалось (G. Rossi, А. Palizzari, 2001).

В исследование, в которое были включены 86 больных с неходжскинской лимфомой, у 11 пациентов (12,8%) был выявлен положительный HBsAg. Из них у 6 больных (54,5%) на фоне химиотерапии произошла реактивация ВГВ. Всем больным был назначен ламивудин. У 5 пациентов наблюдалось клиническое улучшение, 1 пациент умер от фульмининтного гепатита вследствие того, что ламивудин ему был назначен отсрочено из-за отсутствия своевременного согласия (Chang Gung, 2002).

Данные исследований показывают, что профилактика ламивудином может быть не только безопасной, но и в значительной мере снизить количество реактиваций ВГВ у HBsAg-положительных больных. Таким образом ламивудин может быть перспективным препаратом для HBsAg-положительных больных, получающих трансплантацию костного мозга (F.Silvestri, 2000, М. Persico, 2002, К. Ohmoto, 2003, С.А. Liao, 2002, Y. Kawai, 2001, Т. Stroffolini, 2001).

Для лечения хронического ГВ у онкологических больных ламивудин применяется в стандартных дозах - 100 мг/сут. Доза препарата может быть скорректирована в зависимости от вирусной нагрузки, уровня печеночных

ферментов, клиренса креатинина и необходимости получения быстрого противовирусного эффекта. Максимально допустимая доза ламивудина составляет 300 мг/сут. Продолжительность терапии колеблется от 6 до 12 мес. Значительное снижение вирусной нагрузки отмечается уже после 1 месяца лечения ламивудином (Г.И. Сторожаков, 2007).

Другим препаратом для лечения ГВ является интерферон-альфа (R.P. Perrillo, 1989). Механизм действия интерферона включает: индуцирование продукции антивирусных протеинов, ингибирующих синтез вирусных РНК и ДНК; повышение экспрессии HLA-антигенов 1 типа на поверхности инфицированных клеток, что позволяет цитотоксическим Т-лимфоцитам их распознавать и элиминировать (О.Г.Желудкова, М.Г. Русанова, 2001). Интерферон обладает также иммунномодулирующим эффектом -увеличивает активность естественных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов, которые распознают инфицированные клетки и повышают высвобождение цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкин-1 и тд.) (С. Д. По дымов, 1996). Интерферон-альфа, подавляя активную вирусную репликацию, уменьшает степень активности печеночного процесса и предупреждает прогрессирование хронического гепатита в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.

Однако дозы и режимы терапии интерфероном-альфа, принятые на Парижском консенсусе Европейской ассоциации по изучению болезней печени для лечения больных в обычной популяции, не подходят для применения у онкологических пациентов. Это связано с тем, что интерферон альфа обладает выраженным гемодепрессивным эффектом в дозах, необходимых для лечения-ГВ (6-9 ME через день). Продолжительность такой терапии должна быть не менее 6 месяцев, а сочетание интерферона-альфа с цитостатиками в таких дозах и режиме введения вызывает более глубокую панцитопению.

У детей с ГВ на фоне онкогематологической патологии отсутствуют почти все предпосылки благоприятного ответа на терапию интерфероном-

І альфа: имеет место низкая активность трансаминаз, высокая виремия,

і выраженная иммуносупрессия, а нередко - позднее распознавание в связи с

} бессимптомным течением. По этим причинам эффективность интерферон-

j альфа терапии у детей с онкогематологическими заболеваниями почти в два

і раза ниже, чем у детей с ГВ* без сопутствующего онкогематологического

* поражения (20-25% против 45-47%, соответственно). Решение о лечении

препаратами интерферона-альфа должно приниматься с учетом фазы ПХТ

(завершение консолидации, начало поддерживающей терапии),

прогностических факторов эффективности, возраста пациента, состояния

кроветворной системы, вероятностей осложнений. Пристальное внимание

следует уделять побочным эффектам, хотя в целом, количественно и

качественно они не отличаются от таковых у пациентов без онкологических

заболеваний системы» крови. Изменения в составе периферической крови на.

I фоне лечения препаратами интерферона при онкогематологических

І заболеваниях встречаются» часто (75%), но выраженные изменения

t (тромбоцитопения ниже 100 тыс, нейтропения менее 1000 клеток) - у 8,3-

12,5% больных, что сопоставимо с показателями у детей без

онкогематологических заболеваний, получающих терапию интерферонами.

і Изменения в составе крови выявляются тем чаще, чем моложе ребенок и

выше дозы интерферона-альфа. Среди детей 3-5 лет цитопении наблюдается

і у всех, причем у абсолютного большинства касаются двух ростков

і (нейтрофильных лейкоцитов и тромбоцитов). При дозе 3 млн ME изменения

, состава крови^ являются умеренными или отсутствуют. При дозе 5-6 млн ME

! эти явления отмечаются почти у всех детей и более значительны, однако все

^{ они обратимыми при снижении дозы показатели нормализуются.

В результате исследования О.Г. Желудковой, М.Г. Русановой (2001), при лечении ГВ у детей со злокачественными новообразованиями (острый лимфобластный лейкоз, острый нелимфобластный лейкоз, неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз, апластическая анемия, гистоцитоз X и солидные опухоли) получены данные, свидетельствующие об эффективности

Интрона А (интерферон а-2Ъ): репликация вируса прекратилась у 50% больных. Переносимость Интрона А в ходе лечения была хорошей. Побочные явления не влияли на проведение терапии в полном объеме. Интрон А при хроническом вирусном гепатите назначали в дозе 5 млн. МЕ/м² Зраза в неделю в течение 6 месяцев. По данным других авторов, такое длительное , использование препарата обеспечивает снижение частоты рецидивов после отмены терапии, которые могут развиваться в 50% случаев (S. Brillianti, 1994, U. Horf, 1992, Е.Н.Косминкова,. 1996).

Исходя из этого, для лечения хронического ГВ у онкологических больных, необходимо изучить возможные комбинации других противовирусных препаратов, таких, как атипичные нуклеозиды (рибавйрин, ламивудин, адефавир; абакавйр, фамцикловир, фоскарнет натрия),, которые не обладают гемо депрессивным эффектом (М;Х. Гурьянов, 1999; F.Zoulimj 2006, R. Chin, 2003,. R.Voiosu, 2001). Одним; из перспективных препаратов: для лечения вирусных инфекций у онкологических больных может стать производное глицирризиновой. кислоты. В ряде работ показан; противовирусный эффект этого средства. Это особенно актуально для больных гемобластозами и больных с необходимостью трансплантации костного мозга, т.к. он не обладает гемодепрессивным эффектом.

В современных условиях все онкологические больные, ранее не имевшие контакта с ВГВ, и медицинский: персонал, работающий: с, этими больными, должны быть иммунизированы против FB (A.L. Eddelson, 1997, S.K. Sarin, 1996, S.C. Hadler, 1993)..

До 1982 г. проводилась только пассивная иммунизация^ против FB нормальным иммуноглобулином (с низким титром антител к HBsAg) и иммуноглобулином;против ВГВ (с высоким титром антител). Эффективность первого препарата сомнительна, а польза второго, хотя и доказана в клинических испытаниях, заключается не в предотвращении инфицирования ВГВ, а скорее в переводе инфекции в бессимптомную форму (Г.И. Сторожаков, 2007). Первая вакцина была получена в 1982 г. из очищенных

сферических частиц HBsAg при фракционировании крови сотен доноров этанолом (HJ Yim, 2006, F. Hoffman, 1999).

В 1987 г. появилась вакцина, содержащая рекомбинатный HBsAg, синтезируемый дрожжами. Вакцина представляет собой поверхностный антиген ВГВ, выделенный из штамма продуцента Saccharomyces cerevisiae, сорбированный на гидроксиде алюминия. В* отличие от сферических частиц, рекомбинантная вакцина содержит негликозилированную форму HBsAg. Разработана методика профилактики как до, так и после заражения- (S.M. Lemon, 1997, F. Deinhart, 1983).

Профилактику инфицирования ГВ проводят в группе риска. По данным Centers for Disease Control (1995) в- странах с низкой заболеваемостью, например в США, вакцинация лиц из группы риска оказалась неэффективной, и в первые годы- после появления вакцины заболеваемость продолжала расти.

В России разработана, и разрешена к применению рекомбинантная дрожжевая вакцина Комбиотех. Кроме того, в России зарегистрированы коммерческие зарубежные вакцины фирмы «Мерк Шарп и Доум», Швейцария, фирмы «Смит Кляйн Бичем», производства республики Куба, Индия и др. В настоящее время наилучшим образом зарекомендовала себя вакцина «Энджерикс-В» (производства - «Смит Кляйн Бичем», Бельгия). Трехкратное введение этой вакцины приводит к образованию специфических антител, предотвращающих развитие заболевания у 95-98% привитых (В.Д.Прокопенко, Е.Г. Волина, 2001). В США разрешено применение двух рекомбинантных вакцин против гепатита В - «Рекомбивакс НВ», содержащий 10 мкг HBsAg, и «Энджерикс-В» (20 мкг HBsAg) (H.J.Huengsberg, 1995, M.J. Alter, 1994). Если используют «Рекомбивакс НВ», вакцину вводят по 2,5 мкг детям до 10 лет, у матерей которых не обнаружен HBsAg, 5 мкг - детям, рожденным от матерей - носительниц HBsAg, и подросткам 11-18 лет, 10 мкг - взрослым с нормальным иммунитетом и 40 мкг - при иммунодефиците (например, онкологическим больным,

получающим терапию цитостатиками, больным на гемодиализе). При использовании «Энджерикс-В» вакцину вводят по 10 мкг детям до 10 лет, 20 мкг - детям старше 10 лет и взрослым с нормальным иммунитетом и 40 мкг -больным с иммунодефицитом.

Точный срою действия- вакцины неизвестен: по меньшей мере у 80-90% вакцинированных при нормальном иммунитете защитный титр антител сохраняется не менее 5 лет (D.R. Milich, 2003). Но и позднее, даже когда антитела перестают выявляться, при* заражении инфекция протекает бессимптомно, в крови редко обнаруживают HBsAg и^ редко развивается хронический гепатит. Ревакцинация после исчезновения антител к. HBsAg показана-только больным с иммунодефицитом и лицам, входящим в группу риска (R. Zannolli, 1997, H.S. Margolis, 1995, A.R. Zonetti, 1990, N.M. Waite, 1986).

В настоящее время разработаны методики специфической иммунопрофилактики рекомбинантными вакцинами как до, так и после возможного инфицирования» ВГВ. Для получения оптимального напряженного иммунитета требуется 3-кратное введение вакцины внутримышечно (Г.И. Сторожаков, 2007, M.N. Boichenko, 2006, В. Descos, 1990, J.A. Cottone, 1990).

По стандартной схеме вакцинации инъекции проводятся по схеме 0, 1, 6 мес. Данная схема обеспечивает формирование напряженного иммунитета в несколько более поздние сроки, однако достигается высокая концентрация антител. Ревакцинация необходима через 5-7 лет (Г.И. Сторожаков, 2007, И.Г. Никитин, 2005).

Ускоренная иммунизация проводится по схеме 0, 1, 2 мес. Инъекции проводятся с месячным интервалом. Иммунитет при этом формируется быстрее, но концентрация¹ антител находится на более низком уровне. В связи с этим необходимо проведение ревакцинации через 12 мес. после первой дозы вакцины. Эта схема предусмотрена для профилактических целей

при вакцинации детей, родившихся от матерей-носителей ВГВ (Г.И.Сторожаков, 2007).

Экстренная вакцинация применяется тогда, когда необходимо быстрое формирование иммунитета. Данная схема может быть применена у онкологических больных перед предполагаемыми плановыми хирургическими вмешательствами и гемотрансфузиями или в случае контакта медицинского персонала с инфицированной кровью. Вакцинация проводится по схеме 0-7-21 день. Ревакцинация* при данной схеме должна проводиться через 12 месяцев после введения первой дозы (Г.И. Сторожаков, 2007).

М.О. Tarhan (2006) и соавторы провели исследование по сравнению эффективности ускоренной схемы вакцинации (0, 30, 60 дней по 20⁴мкг) и экстренной (0, 10, 21 дней по 20 мкг). Производилась иммунизация против ВГВ медицинских работников. В результате работы было установлено; что ускоренная схема вакцинации обладает такой же эффективностью, что. и экстренная.

Ранее предполагалось, что-решающим фактором для формирования долгосрочной защиты является достаточная концентрация антител к HBsAg в сыворотке (более 10 МЕ/л). Однако в последнее время получены результаты длительных исследований активно иммунизированных здоровых лиц. Эти проспективные исследования показали, что даже тогда, когда в завершение успешной базисной вакцинации титр антител падал ниже критического значения 10 МЕ/л, защитное действие сохранялось. Швейцарское здравоохранение считает, что после успешной вакцинации* против ГВ развивается пожизненный иммунитет, и потому повторной вакцинации следует избегать (К.-П. Майер, 2004).

Успешной считают вакцинацию, при которой через 4-6 недель после последней инъекции титр антител к HBsAg достигает по крайней мере 100 МЕ/л. Повторная вакцинация против ВГВ в соответствии с титром проводится на 4-6 недели после базисной вакцинации. При титре антител

менее 10 МЕ/л требуется немедленная вакцинация с последующим контролем. При титре антител от 10 до 100 МЕ/л - вакцинация в течение 1 года с последующим контролем (К.-П. Майер, 2004).

В России согласно приказу минздравмедпрома РФ N 226, госкомсанэпиднадзора РФ N 79 от 03.06.96 «Овведении профилактических прививок против гепатита В», больным, получающим повторные гемотрансфузии необходимо придерживаться схемы вакцинации с месячным интервалом (0-1-2 мес). Такая вакцинация дает быстрое нарастание антител, ревакцинация проводится через 12-14 месяцев.

В* Турции выполнено исследование по изучению эффективности иммунизации против ГВ детей с онкологическими заболеваниями, проведенной в течение первого месяца после установления диагноза (S.Berberoglu, 1995). Схема вакцинации: 0, 1, 2 месяц по 40 мкг. В случае отсутствие эффекта, проводилось четвертое введение вакцины через месяц. Концентрация антител определялась на 1, 2, 3, 4, 6, 9 и 12 месяц. Уровень сероконверсии составил 12,4%, 21,9%, 41,0% и 48,7% после первой, второй, третьей и четверной вакцинации, соответственно. Уровень сероконверсии на 6 месяц - 56,0%, 9-ый - 67,5%, 12-ый - 70,5%. Серьезных побочных реакций не выявлено.

Rokicka-Milewska и соавт. (Польша, 1995), использовали вакцину Engerix В (в двойной дозе по схеме 0-1-2-6 месяцев) у детей с лейкозами и лимфомами, полностью закончивших ПХТ. Вакцинация была эффективной в 88% случаев, причем у большинства детей через год после окончания вакцинации титр anti-HBs был выше 10 МЕ/л, а из 18 детей, получавших поддерживающую терапию, ни один не ответил выработкой антител.

В исследовании В.Ф. Учайкина, А.В. Смирнова и других (Москва, 1999) против ВГВ было вакцинировано 72 ребенка с онкогематологическими заболеваниями рекомбинатной дрожжевой вакциной Комбиотех по схеме 0, 1, 3, 9 месяцев удвоенной дозой (20 мкг). Эффективность вакцинации через месяц после четвертого введения вакцины составила 43%, а через 10 месяцев

- 37%. Дети вакцинировались на фоне проводимой ПХТ. Группы сравнения в этом исследовании составили 46 детей (25 с острым лейкозом, 21 с солидными опухолями), получавших ПХТ и не вакцинированных против ТВ. Исследователи показали, что в группе вакцинированных против FB детей HBV-инфекция развивалась у 4 больных (5;5%), а в группе не вакцинированных - у 9 (19,6%).

По результатам проделанной работы, авторы делают вывод о необходимости проведения вакцинации против FB у онкологических пациентов в педиатрии.

A. Meral. (2000) с соавторами подтвердили; эффективность иммунизации против ГВ- детей с онкологическими заболеваниями: При вакцинация по схеме 0, 1, 2,. 12 месяц по 40 мкг уровень сероконверсии составил 77% для.детей с;солидными опухолями, 88% - с острым лейкозом и 48% - с лимфомами.

По данным исследования S; Yetgin (2001), уровень сероконверсии после иммунизации против ТВїпациентов с острыми лейкозами по схеме 0; 1, 6 месяц и 0, 1, 2 месяц ивведения при необходимости бустерной дозы на 12 и 6 месяц соответственно составил 35; 1%. Причем юн был ниже у детей старше 10 лет (24%). Таким образом, только у одной трети детей титр антител HBsAg в сыворотке превышал 10 МЕ/л.

По данным литературы, приблизительно у 5% в остальном здоровых лиц не развивается достаточный иммунный ответ на вакцинацию против FB, что, возможно, обусловлено генетическими причинами (К.-П. Майер; 2004).

Известны многочисленные факторы, влияющие на; успешность вакцинации. G одной стороны^ это может быть связано с вакцинируемым, например, курение, ожирение, возраст старше 40 лет. С другой - существуют факторы, на которые можно повлиять, например, неправильная область вакцинации (жировая ткань вместо мышцы). Неэффективность вакцинации наблюдается также у детей, рожденных от HBsAg-положительных матерей. Предполагается, что в этом случае неэффективность связана с высокой

материнской виремией, а не наследственной предрасположенностью (К.-П. Майер, 2004).

Таким образом, ГВ является проблемой современной медицины в связи с ростом заболеваемости, высокой частотой хронизации и огромным ущербом, наносимым здоровью населения и экономике всех стран мира. Возбудитель ГВ характеризуется высокой инфекциозностью, основными путями передачи которого являются парентеральный и половой. Проблема вирусных гепатитов у онкологических больных занимает важное место. Это связано с большим объемом оперативных вмешательств, частыми и массивными трансфузиями компонентов крови и глубокой иммунодепрессией, вызванной ПХТ. Панцитопения, возникающая при проведении интенсивных программ ПХТ, требует заместительной терапии с трансфузией препаратов крови, тем самым создавая риск инфицирования ВГВ. ВГВ может быть причиной фатального поражения печени у онкогематологических больных на фоне проведения лечения основного заболевания. Кроме того, сочетание неблагоприятных факторов у онкологических пациентов в виде опухолевой интоксикации, специфического поражения печени опухолевыми клетками, массивная цитостатическая терапия в сочетании с вирусной инфекцией приводит к тому, что становится невозможным проведение адекватной и своевременной химиотерапии. Все это ведет к ухудшению непосредственных результатов лечения больных. До сих пор нет четких и доказательных рекомендаций по срокам лечения, дозовым режимам и критериям эффективности противовирусной терапии у данной группы больных. Возможным способом снижения риска инфицирования гемотрансфузионным ГВ у онкогематологических больных является профилактики путем формирования специфического иммунитета против ГВ у больных с гемобластозами в активной фазе заболевания на фоне проведения интенсивной химиотерапии специфическая иммунная защита.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАВА Н. Материалы и методььисследования

Основным направлением нашей работы являлось изучение иммунологической и эпидемиологической эффективности при экстренной иммунизации против ГВ у онкогематологических больных, оценка этого процесса при различных вариантах заболеваний системы крови, в зависимости от дозового режима вакцинации. Такое исследование требует обязательного наблюдения за несколькими группами больных с учетом возраста, диагноза основного заболевания, выбранного дозового режима, что и было-предусмотрено при планировании данной работы.

Предварительно выполнению экспериментальной части работы была-охарактеризована инфицированность ВГВ>больных с заболеваниями системы крови в Гематологическом центре Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко для подтвержденияі острой необходимости проведения вакцинации против ГВ в настоящих условиях.

2.1 Ретроспективный анализ историй болезней

Исследование проводилось в Гематологическом центре ГВКГ имени академика Н.Н.Бурденко. Гематологический центр состоит из 4 отделений, в которых ежегодно проходят лечение более 300 человек с различными гематологическими заболеваниями (острые и хронические лейкозы, лимфопролиферативные заболевания, миелодиспластические синдромы, парапротеинемические гемобластозы и др. заболевания системы крови), с 2000 по 2007 гг. проведено более 100 аутологичных и аллогенных трансплантаций костного мозга.

Ретроспективно проанализированы клинические и лабораторные данные 303 пациентов в возрасте от 15 до 76 лет, проходивших лечение в стационаре отделения химиотерапии острых лейкозов*по поводу различных

вариантов острого лимфо- и миелобластного лейкозов, хронического миелолейкоза в бластном кризе, миелодиспластического синдрома с трансформацией в лейкоз, различных вариантов лимфопролиферативных заболеваний с поражением костного мозга. Гематологический диагноз устанавливался на основании анализа результатов миелограмм, иммуногистохимического, цитохимического и цитогенетического исследований.

Больным с заместительной целью проводились трансфузии свежезамороженной плазмы, эритроцитарной и/или тромбоцитарной массы, тромбоцитарного концентрата. Средний объем гемокомпонентов, который больные получали в период лечения, составил 7090,0±1472,5 мл народного человека.

Диагноз ГВ, приобретенного пациентами в¹ результате проведения лечебных мероприятий, устанавливался путем выявления ДНК вируса при» проведении ПЦР после получения положительного HBsAg- при иммуноферментном анализе (ИФА), который в настоящее время является рутинным методом диагностики ГВ в ГВКГ им. Бурденко. Тестирование на HBsAg проводилось до начала и после проведения лечебных мероприятий, включающих гемозаместительную терапию в различных объемах. Все пациенты, вошедшие в исследование, при первичном поступлении были НВ s Ag-негативны.

2.2 Клиническая характеристика больных

Объектом клинического исследования являлись

онкогематологические больные, получавшие лечение по поводу основного заболевания. За период с сентября 2006 по сентябрь 2007 года было вакцинировано против ВГВ 36 больных.

Диагноз онкогематологического заболевания устанавливался на основании клинических признаков, результатов лабораторного и

инструментального обследования. Исследование костного мозга проводили стандартным методом с использованием цитохимических реакций, которые позволили провести морфологическую дифференциацию бластных клеток. При оценке полученных результатов, применяли классификацию Франко-Американско-Британской рабочей группы 1976 г. (ФАБ классификацию).

По вариантам заболеваний крови пациенты распределились следующим образом (рисЛ):

острый миелобластный лейкоз - 16;

острый лимфобластный лейкоз - 12;

лимфогранулематоз - 4;

неходжскинская лимфома - 2;

лимфома Беркитта - 2.

Рисунок 1.

Распределение вакцинированных онкогематологических

больных по диагнозу основного заболевания

ОМЛ - острый миелобластный лейкоз, ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз, ЛГМ - лимфогранулематоз, НХЛ - неходжскинская лимфома, ЛБ - лимфома Беркитта.

Для специфической иммунопрофилактики пациентов с онкогематологическими заболеваниями использовали бесконсервантную

отечественную рекомбинантную дрожжевую жидкую вакцину против FB производства НПК «Комбиотех Лтд». Для вакцинации использовалась экстренная схема 0-7-21 день. Данная схема вакцинации выбрана для уменьшения» времени между введениями антигена с целью максимальной стимуляции, и ускорения^ иммунного ответа, выработки; протективной концентрации: специфических антител у иммуносупрессивных больных онкогематологического профиля в период наибольшего риска заражения:

Больные были разделены согласно двум дозовым режимам экстренношвакцинации:

II дозовыю режим' - это экстренная- вакцинация? Вх дозе:. 20 мкг рекомбинантного HBsAg отечественной вакцины «Комбиотех Лтд» (п=16).

Ш дозовыш режим - это экстренная* вакцинация в двойном* дозовом режиме40мкгвакцины «Комбиотех Лтд» (п=20);

G моментапостановки диагнозатемобластозаначинаетсяпервыйЬтаго терапии; сопровождающийся множеством^ парентеральных манипуляций (повторные заборы крови, инъекции; пункции и др;) и, что особенно-важно, многократные повторяющиеся трансфузии препаратов крови..

Первый этап лечения - это период адаптации к ПХТ, время развития аплазии кроветворения и, как следствие, снижения возможности антителообразования; Поэтому мы посчитали необходимым провести повышение антигенной нагрузки, путем удвоения дозы» вакцины и сравнить данный дозовый режим со стандартным.

Помимо; этого, нами было- проведено исследование уровня сероконверсии и напряженности специфического иммунитета-, у больных с онкогематологическими; заболеваниями в зависимости от возраста. Всех пациентов, включенных в исследование, мы разделили на две группы: молодую возрастную группу, куда вошли лица, от 19 до 30 лет, и старшую возрастную группу - от 31 до 67 лет.

2.2.1 Группы исследования - онкогематологические больные, прошедшие вакцинацию против ВГВ в двух дозовых режимах

Первая группа наблюдения была составлена из пациентов страдающих онкогематологическими заболеваниями получивших вакцину трехкратно в дозе 20 мкг. В эту группу в результате случайного отбора вошли 16 пациентов, из них больные с ОМЛ -12, ОЛЛ - 2 и ЛГМ - 2 (рис.2).

Рисунок 2.

Распределение вакцинированных онкогематологических больных I группы (11=16) по диагнозу основного заболевания

ОМЛ - острый миелобластный лейкоз, ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз, ЛГМ - лимфогранулематоз.

По возрасту пациенты из первой группы распределились следующим образом: 8 лиц принадлежало молодой возрастной группе и 8 - старшей возрастной (рис.3).

Рисунок 3.

Распределение вакцинированных онкогематологических

больных I группы по возрасту

Во вторую группу наблюдения, получивших вакцину производства «Комбиотех Лтд» трехкратно в дозе 40 мкг, вошли 20 человек. В результате случайного отбора эту группу составили лица, страдающие ОЛЛ - 10 пациентов, ОМЛ - 4, ЛГМ - 2, НХЛ - 2, ЛБ - 2 (рис. 4).

По возрасту больные II группы распределились следующим образом: 10 лиц принадлежало молодой возрастной группе и 10 - старшей возрастной группе (рис. 5).

Рисунок 4.

Распределение вакцинированных онкогематологических больных II группы (11=20) по диагнозу основного заболевания

НХЛ

ОМЛ - острый миелобластный лейкоз, ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз, ЛГМ - лимфогранулематоз, НХЛ - неходжскинская лимфома, ЛБ - лимфома Беркитта.

Рисунок 5.

Распределение вакцинированных онкогематологических больных II группы по возрасту

2.2.2 Группа контроля - онкогематологические больные не вакцинированные против ГВ

Группа контроля была выделена из HBsAg-негативных пациентов с целью оценки иммунологической и эпидемиологической эффективности специфической иммунопрофилактики ГВ.

Группа контроля состояла из 40 первичных пациентов отделений терапии острых лейкозов, терапии хронических гемобластозов и терапии лимфопролиферативных заболеваний гематологического центра ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. Из группы контроля 8 пациентов страдало различными вариантами миелодиспластического синдрома, 4 - хроническим миелолейкозом в стадии бластной трансформации, 9 - апластической анемией; 17 - лимфопролиферативными^ заболеваниями, 2 - острыми лейкозами. Определение HBsAg и анти-HBs проводилось до начала и в

Течение Лечебных МерОПрИЯТИЙ:

2.3 Характеристика вакцины ГВ

Вакцина гепатита В-производства НПК "Комбиотех Лтд" по своим характеристикам соответствует требованиям ВОЗ, не уступая зарубежным аналогам, зарегистрированным в России. Вакцина утверждена в качестве отраслевого стандартного образца для определения иммуногенной активности вакцины против ГВ рекомбинантной дрожжевой жидкой (ОСО 42-28-202-98). Рекомбинантная дpoжжeвaя^ вакцина ГВ производства НПК "Комбиотех Лтд" представляет собойловерхностный антиген HBsAg (подтип "ayw") BFB, выделенный из штамма-продуцента Saccharomyces cerevisiae, сорбированный на геле алюминия гидроксида. Основой действия всех вакцин ВГВ является контакт макроорганизма с поверхностным антигеном вируса (HBsAg). Сам по себе HBsAg не является инфекционным. При контакте с достаточно высокими дозами HBsAg у здоровых людей вырабатывается эффективный иммунитет к ВГВ. HBsAg индуцирует выработку

специфических антител (анти-HBs), которые и обеспечивают иммунитет к ВГВ. Поскольку инфицирующим компонентом вируса является его ядро, то вакцины, содержащие HBsAg, не представляют никакого риска для заражения ВГВ.

В технологической схеме очистки вакцины производства НПК "Комбиотех Лтд" не используется аффинная хроматография, при применении которой возможно загрязнение вакцинного препарата чужеродными белками. Антиген, синтезируемый рекомбинантными клетками пекарских дрожжей в оптимальных условиях культивирования, выделяют из дрожжевого экстракта. Схема очистки проста, заключается в использование различных видов хроматографии и ультрацентрифугирования в градиенте плотности, включает применение отечественных сорбентов и ультрафильтрационных материалов. Все используемые реактивы разрешены для фармацевтической промышленности и безопасны. Степень чистоты вакцины превышает, 98%. Процедура контроля качества обеспечивает выпуск вакцины, соответствующей по своим' параметрам всем требованиям Национального органа контроля и рекомендациям ВОЗ. Все серии выпускаемой вакцины в обязательном порядке проходят предреализационный контроль в Национальном органе контроля (ГИСК им. Л.А.Тарасевича).

Государственные клинические испытания отечественной рекомбинантной вакцины ВГВ, проведенные ГИСК им. Л.А.Тарасевича под руководством проф. М.А.Горбунова в условиях строго контролируемого эпидемиологического опыта, позволили сделать вывод о низкой реактогенности, специфической безопасности и высокой иммунологической активности вакцины. Под наблюдением находились 234 человека в возрасте 20-22 лет, из которых методом случайной выборки были сформированы 4 группы по 58 человек в каждой (единица выборки - 1 человек).

Изучение наличия и степени побочного действия вакцины, проведенное в условиях клинико-лабораторного наблюдения за, привитыми, не выявило каких-либо отклонений от физиологической нормы показателей

периферической крови и мочи, частоты и характера интеркуррентных заболеваний при практически полном отсутствии местных проявлений поствакциональных реакций.

При иммунизации 952 человек в возрасте 20-22 лет в закрытом организованном коллективе не было зарегистрировано ни одного случая повышения температуры выше 37,5С, жалоб на плохое самочувствие и каких-либо местных проявлений постпрививочных реакций.

Оценка иммунологической активности отечественной

рекомбинантной вакцины BFB. в условиях контролируемых испытаний выявила 92,5% положительных реакций» у серонегативных лиц, определенных через месяц после иммунизации по схеме 0-1-2'мес, а через месяц после иммунизации по схеме 0-1-6 мес. - 97,5%. При этом учитывались только лица, у которых титр антител превышал защитный уровень (10 МЕ/л).

При иммунизации по схеме 0-1-6 мес. 66,6% привитых имели титры болееЛООО МЕ/л.

Учитывая связь уровня специфических антител с продолжительностью иммунитета, можно рассчитывать на защиту от ГВ практически у 90% привитых, по крайней мере в течение 7-10 лет.

Результаты применения вакцины для иммунизации новорожденных и детей в возрасте от 6 мес. до 4,5 лет, полученные также ГИСК им. Л.А.Тарасевича, подтвердили низкую реактогенность и^ высокую иммуногенность вакцины (серопротекция составила 100%).

Серьезные исследования, проведенные под руководством профессора В. Ф. Учайкина при-вакцинации детей с тяжелой соматической патологией и онкогематологическими заболеваниями, показали^- полную безопасность применения - вакцины и продемонстрировали возможность выработки иммунитета против ВГВ на фоне цитостатической терапии. Эти исследования дали основание рекомендовать вакцинацию против ВГВ в максимально ранние сроки после постановки диагноза.

, / ' 44

Стандартная- схема вакцинации против BFB состоит из трех внутримышечных введений: I доза - в выбранный день, П доза - месяц спустя и Ш доза - через 6 месяцев после первой дозы. Экстренная* схема отличается тем, что третья доза вводится через 2 месяца после первой-дозы.

В нашем исследовании для ускоренной вакцинации онкогематологических больных мы использовали как одинарные (20 мкг), так и двойные дозы вакцины (40 мкг). Удвоение дозы вакцины связано стем, что вакцинируемые онкогематологические больные длительно; в силу основного заболевания и проводимой многокомпонентной ПХТ, находятся в иммносупрессивном состоянии*. Удвоение дозы вакцины в этом случае, возможно, поможет стимулировать* процесс антителообразования у иммунокомпрометированных пациентов. Вакцину вводили внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча.

2.4 Методы исследования

Для решения поставленных задач- в работе использовались эпидемиологический, иммунологический (серологический), клинико-диагностический и статистический методы исследования.

До начала нашего исследования проводилось серологическое исследование сывороток крови больных основных групп и группы контроля для определения HbsAg (табл. 2).

После вакцинации I и II группы больных проводилось серологическое исследование сывороток крови для определения концентрации специфических антител к HBsAg. Забор крови производили на 4 и 16 неделю после окончания вакцинации.

Для исследования биохимических и иммунологических показателей кровь забирали натощак из кубитальной вены. Исследовали сыворотку крови после центрифугирования.в течение 10 мин. при 1500 об/мин.

При выполнении настоящей работы проводили исследования сывороток крови на наличие маркеров инфицирования ВГВ: HBsAg, анти-

HBs методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием высокочувствительных и высокоспецифичных тест-систем 2-го поколения фирмы "ДИАплюс" (Россия - Швейцария).

ИФА "ДИАплюс" - твердофазный иммуно ферментный метод, основанный на принципе "сэндвича". Принцип метода можно рассмотреть на примере определения HBsAg.

Качественное определение поверхностного антигена ВГВ происходит следующим образом: образец (сыворотку или плазму) инкубируют в одну стадию с полистироловым шариком, покрытым мышиными моноклональными анти-HBs телами, и раствором конъюгата мышиных моноклональных анти-HBs антител с пероксидазой. После отмывки не связавшегося коньюгата шарики инкубируют с рабочим раствором субстрата для обнаружения фермента по развитию окраски. После остановки ферментативной реакции серной кислотой измеряют оптическую плотность на спектрофотометре "ROCHE" при 450 нм. Интенсивность желтой окраски пропорциональна количеству связанного коньюгата и, соответственно, количеству HBsAg в образце. Сравниваются полученные в одной постановке анализа оптические плотности образцов пациентов положительного и отрицательного контролей.

Уровень анти-HBs в сыворотках крови после вакцинации определяли индивидуально методом количественного ИФА, используя наборы "Anti-HBs EIA" фирмы "Hoffman - La Roche Ltd" (Швейцария) и стандартный отраслевой образец anti-HBs антигена ВГВ (анти-HBsAg) (ОСО - 42-2815488).

Исследования на анти-HBs выполнено твердофазным иммуно-пероксидазным методом типа "сэндвич" на основе моноклональных антител двойной специфичности коммерческих наборов "Рош-Москва" (Россия-Швейцария).

Исследуемая проба (сыворотка или плазма) инкубировались с полистироловыми шариками, покрытыми HBsAg и конъюгатом пероксидаза-

HBsAg. В; случае наличия, в пробе: антител к. HBsAg, онш связывались на твердой фазе в виде двойного сэндвич-антигена. После промывания* и удаления не прореагировавшего материала добавлялся субстрат в виде тетраметилбензидина и перекиси водорода для развития! цветной; реакции;. После инкубации; реакция останавливалась добавлением, серной: кислоты и измерялась оптическая плотность-на длине волньь450нм;

Таблица 21

Общий объем проанализированного материала и лечебно-диагностических мероприятий, использованных при выполнении: работы-

Результаты, исследования подвергались статистическому анализу общепринятыми методами статистики. Непараметрическим критерием для оценки эффективности вакцинации в разных группах выбран критерий Манна-Уитни. Вычисления производились для каждого контроля: титра антител отдельно. Статистические расчеты производились с использованием статистического пакета программ Statistica 5.1 для Windows.

Ретроспективный анализ историй болезней

Исследование проводилось в Гематологическом центре ГВКГ имени академика Н.Н.Бурденко. Гематологический центр состоит из 4 отделений, в которых ежегодно проходят лечение более 300 человек с различными гематологическими заболеваниями (острые и хронические лейкозы, лимфопролиферативные заболевания, миелодиспластические синдромы, парапротеинемические гемобластозы и др. заболевания системы крови), с 2000 по 2007 гг. проведено более 100 аутологичных и аллогенных трансплантаций костного мозга.

Ретроспективно проанализированы клинические и лабораторные данные 303 пациентов в возрасте от 15 до 76 лет, проходивших лечение в стационаре отделения химиотерапии острых лейкозов по поводу различных вариантов острого лимфо- и миелобластного лейкозов, хронического миелолейкоза в бластном кризе, миелодиспластического синдрома с трансформацией в лейкоз, различных вариантов лимфопролиферативных заболеваний с поражением костного мозга. Гематологический диагноз устанавливался на основании анализа результатов миелограмм, иммуногистохимического, цитохимического и цитогенетического исследований.

Больным с заместительной целью проводились трансфузии свежезамороженной плазмы, эритроцитарной и/или тромбоцитарной массы, тромбоцитарного концентрата. Средний объем гемокомпонентов, который больные получали в период лечения, составил 7090,0±1472,5 мл народного человека.

Диагноз ГВ, приобретенного пациентами в1 результате проведения лечебных мероприятий, устанавливался путем выявления ДНК вируса при» проведении ПЦР после получения положительного HBsAg- при иммуноферментном анализе (ИФА), который в настоящее время является рутинным методом диагностики ГВ в ГВКГ им. Бурденко. Тестирование на HBsAg проводилось до начала и после проведения лечебных мероприятий, включающих гемозаместительную терапию в различных объемах. Все пациенты, вошедшие в исследование, при первичном поступлении были НВ s Ag-негативны.

Объектом клинического исследования являлись онкогематологические больные, получавшие лечение по поводу основного заболевания. За период с сентября 2006 по сентябрь 2007 года было вакцинировано против ВГВ 36 больных.

Диагноз онкогематологического заболевания устанавливался на основании клинических признаков, результатов лабораторного и инструментального обследования. Исследование костного мозга проводили стандартным методом с использованием цитохимических реакций, которые позволили провести морфологическую дифференциацию бластных клеток. При оценке полученных результатов, применяли классификацию Франко-Американско-Британской рабочей группы 1976 г. (ФАБ классификацию).

По вариантам заболеваний крови пациенты распределились следующим образом (рисЛ): - острый миелобластный лейкоз - 16; - острый лимфобластный лейкоз - 12; - лимфогранулематоз - 4; - неходжскинская лимфома - 2; - лимфома Беркитта - 2.

Для специфической иммунопрофилактики пациентов с онкогематологическими заболеваниями использовали бесконсервантную отечественную рекомбинантную дрожжевую жидкую вакцину против FB производства НПК «Комбиотех Лтд». Для вакцинации использовалась экстренная схема 0-7-21 день. Данная схема вакцинации выбрана для уменьшения» времени между введениями антигена с целью максимальной стимуляции, и ускорения иммунного ответа, выработки; протективной концентрации: специфических антител у иммуносупрессивных больных онкогематологического профиля в период наибольшего риска заражения:

Больные были разделены согласно двум дозовым режимам экстренношвакцинации:

II дозовыю режим - это экстренная- вакцинация? Вх дозе:. 20 мкг рекомбинантного HBsAg отечественной вакцины «Комбиотех Лтд» (п=16).

Ш дозовыш режим - это экстренная вакцинация в двойном дозовом режиме40мкгвакцины «Комбиотех Лтд» (п=20);

G моментапостановки диагнозатемобластозаначинаетсяпервыйЬтаго терапии; сопровождающийся множеством парентеральных манипуляций (повторные заборы крови, инъекции; пункции и др;) и, что особенно-важно, многократные повторяющиеся трансфузии препаратов крови..

Первый этап лечения - это период адаптации к ПХТ, время развития аплазии кроветворения и, как следствие, снижения возможности антителообразования; Поэтому мы посчитали необходимым провести повышение антигенной нагрузки, путем удвоения дозы» вакцины и сравнить данный дозовый режим со стандартным.

Помимо; этого, нами было- проведено исследование уровня сероконверсии и напряженности специфического иммунитета-, у больных с онкогематологическими; заболеваниями в зависимости от возраста. Всех пациентов, включенных в исследование, мы разделили на две группы: молодую возрастную группу, куда вошли лица, от 19 до 30 лет, и старшую возрастную группу - от 31 до 67 лет.

Группы исследования - онкогематологические больные, прошедшие вакцинацию против гепатита В в двух дозовых режимах

Вакцина гепатита В-производства НПК "Комбиотех Лтд" по своим характеристикам соответствует требованиям ВОЗ, не уступая зарубежным аналогам, зарегистрированным в России. Вакцина утверждена в качестве отраслевого стандартного образца для определения иммуногенной активности вакцины против ГВ рекомбинантной дрожжевой жидкой (ОСО 42-28-202-98). Рекомбинантная дpoжжeвaя вакцина ГВ производства НПК "Комбиотех Лтд" представляет собойловерхностный антиген HBsAg (подтип "ayw") BFB, выделенный из штамма-продуцента Saccharomyces cerevisiae, сорбированный на геле алюминия гидроксида. Основой действия всех вакцин ВГВ является контакт макроорганизма с поверхностным антигеном вируса (HBsAg). Сам по себе HBsAg не является инфекционным. При контакте с достаточно высокими дозами HBsAg у здоровых людей вырабатывается эффективный иммунитет к ВГВ. HBsAg индуцирует выработку специфических антител (анти-HBs), которые и обеспечивают иммунитет к ВГВ. Поскольку инфицирующим компонентом вируса является его ядро, то вакцины, содержащие HBsAg, не представляют никакого риска для заражения ВГВ.

В технологической схеме очистки вакцины производства НПК "Комбиотех Лтд" не используется аффинная хроматография, при применении которой возможно загрязнение вакцинного препарата чужеродными белками. Антиген, синтезируемый рекомбинантными клетками пекарских дрожжей в оптимальных условиях культивирования, выделяют из дрожжевого экстракта. Схема очистки проста, заключается в использование различных видов хроматографии и ультрацентрифугирования в градиенте плотности, включает применение отечественных сорбентов и ультрафильтрационных материалов. Все используемые реактивы разрешены для фармацевтической промышленности и безопасны. Степень чистоты вакцины превышает, 98%. Процедура контроля качества обеспечивает выпуск вакцины, соответствующей по своим параметрам всем требованиям Национального органа контроля и рекомендациям ВОЗ. Все серии выпускаемой вакцины в обязательном порядке проходят предреализационный контроль в Национальном органе контроля (ГИСК им. Л.А.Тарасевича).

Государственные клинические испытания отечественной рекомбинантной вакцины ВГВ, проведенные ГИСК им. Л.А.Тарасевича под руководством проф. М.А.Горбунова в условиях строго контролируемого эпидемиологического опыта, позволили сделать вывод о низкой реактогенности, специфической безопасности и высокой иммунологической активности вакцины. Под наблюдением находились 234 человека в возрасте 20-22 лет, из которых методом случайной выборки были сформированы 4 группы по 58 человек в каждой (единица выборки - 1 человек).

Изучение наличия и степени побочного действия вакцины, проведенное в условиях клинико-лабораторного наблюдения за, привитыми, не выявило каких-либо отклонений от физиологической нормы показателей периферической крови и мочи, частоты и характера интеркуррентных заболеваний при практически полном отсутствии местных проявлений поствакциональных реакций.

При иммунизации 952 человек в возрасте 20-22 лет в закрытом организованном коллективе не было зарегистрировано ни одного случая повышения температуры выше 37,5С, жалоб на плохое самочувствие и каких-либо местных проявлений постпрививочных реакций.

Оценка иммунологической активности отечественной рекомбинантной вакцины BFB. в условиях контролируемых испытаний выявила 92,5% положительных реакций» у серонегативных лиц, определенных через месяц после иммунизации по схеме 0-1-2 мес, а через месяц после иммунизации по схеме 0-1-6 мес. - 97,5%. При этом учитывались только лица, у которых титр антител превышал защитный уровень (10 МЕ/л).

При иммунизации по схеме 0-1-6 мес. 66,6% привитых имели титры болееЛООО МЕ/л. Учитывая связь уровня специфических антител с продолжительностью иммунитета, можно рассчитывать на защиту от ГВ практически у 90% привитых, по крайней мере в течение 7-10 лет.

Результаты применения вакцины для иммунизации новорожденных и детей в возрасте от 6 мес. до 4,5 лет, полученные также ГИСК им. Л.А.Тарасевича, подтвердили низкую реактогенность и высокую иммуногенность вакцины (серопротекция составила 100%).

Серьезные исследования, проведенные под руководством профессора В. Ф. Учайкина при-вакцинации детей с тяжелой соматической патологией и онкогематологическими заболеваниями, показали- полную безопасность применения - вакцины и продемонстрировали возможность выработки иммунитета против ВГВ на фоне цитостатической терапии. Эти исследования дали основание рекомендовать вакцинацию против ВГВ в максимально ранние сроки после постановки диагноза.

Характеристика концентрации специфических антител у больных онкогематологического профиля, вакцинированных против ГВ, в зависимости от применяемой дозы вакцины

В задачу нашего исследования входило сравнить эффективность двух дозовых режимов экстренной вакцинации против ГВ у больных с заболеваниями системы крови: I дозовый .режим - это экстренная вакцинация по схеме 0-7-21 день в дозе 20 мкг рекомбинантного HBsAg отечественной вакцины «Комбиотех Лтд» без мертиолята; П дозовый режим - это экстренная вакцинация аналогичной вакциной по схеме 0-7-2 Ь день в дозе 40 мкг.

Исследованию подвергались HBsAg-негативные пациенты, отобранные по результатам предварительного скрининга.

В результате наблюдения сероконверсия в I и во П группах вакцинированных пациентов составила 100%.

В I группе больных, получивших трехкратное введение вакцины (0-7-21 день) в дозе 20 мкг вакцины «Комбитех Лтд.» число серопротективных лиц (под серопротекцией следует понимать образование после проведенной вакцинации защитной концентрации антител к HBsAg 10 МЕ/л) через 4 недели после вакцинации составило 75%, через 16 недель, также - 75% (табл.

3). Во II группе вакцинированных по схеме 0-7-21 день количество серопротективных лиц было несколько больше, чем в I и составило 80% через 4 недели после вакцинации и, также 80% через 16 недель.

Реакция на введение вакцины отмечалась у 1 пациента (2,7%) от общего количества иммунизированных, проявляясь в виде местной гиперемии и болевого синдрома низкой интенсивности.

Различие в эффективности вакцинации против ГВ между онкогематологическими больными и здоровыми людьми- зависит от состояния иммунодепрессии, в которой длительно находятся больные с заболеваниями системы крови. Следует особо отметить, что все пациенты нашего исследования вакцинировались в период развернутых клинико-гематологических проявлений заболевания системы крови и получали интенсивную многокомпонентную химиотерапию. У пациентов, находящихся в таких условиях, может значительно снижается поствакцинальный иммунный ответ. Так же снижение эффективности вакцинации в нашем исследовании, по сравнению с данными литературы, можно объяснить и тем, что в любой популяции есть люди, которые независимо от дозы и кратности введения вакцины будут иметь крайне низкие концентрации антител к HBsAg. Это связано с тем, что для этих людей HBsAg является крайне слабым иммуногеном и необходимы дополнительные факторы, которые смогут повысить его иммуногенность. Помимо всего, нами обоснованно с целью ускорения выработки специфического иммунитета для онкогематологических больных выбрана схема экстренной вакцинации (0-7-21 день).

Следующим этапом исследования было статистическое сравнение двух дозовых режимов экстренной вакцинации (20 мкг рекомбинантного HBsAg в отечественной вакцине «Комбиотех Лтд» без мертиолята, И — 40 мкг) по эффективности иммунного ответа.

По значениям, табл. 3 видно, что данные не подчиняются нормальному распределению, тем самым; параметрические методы, например критерий Стьюдента, к этим данным неприменимы. Если условие нормальности распределения не выполняется хотя бы приблизительно, их чувствительность существенно снижается и непараметрические критерии дают больше шансов выявить реально существующие различия. Хотя, если даже нет явного подтверждения гипотезы нормальности распределения, лучше воспользоваться непараметрическим методом, т.к. исследователь не должен исходить из предположений, которые нельзя проверить.

Непараметрическим критерием для оценки выбран аналог критерия Стьюдента - критерий суммы рангов Манн-Уитни (Т). Так как численность групп больше 8, мы применили в своих расчетах нормальное приближение для Т, перейдя от Т к поправке на непрерывность Йейтса zT (табл. 4).

Нами была выдвинута нулевая гипотеза об отсутствие влияния дозы вакцины на эффективность вакцинации.

Характеристика концентрации специфических антител у онкогематологических больных, вакцинированных против ГВ, в зависимости от основного заболевания

В задачи нашего исследования входило проследить эффективность 2 дозовых режимов экстренной вакцинации (0-7-21 день); вакциной «Комбиотех Лтд» у больных с различными заболеваниями: системы крови; Производился отбор, пациентов со всеми; возможными онкогематологическими заболеваниями,, госпитализируемых на момент проведения исследования в стационар.

Большинство вакцинированных больных нашего исследования страдают ОМЛ (16), на втором месте по частоте встречаемости больные с ОЛЛ (12), 4 проходится на ЛГМ и по 2 на НХЛ и ЛБ.

В I группу пациентов, иммунизированных вакциной «Комбиотех Лтд» трехкратно в дозе 20 мкг, в результате случайного отбора попали больные с ОМЛ (12), ОЛЛ (2) и ЛГМ (2). Во II группу онкогематологических больных, иммунизированных вакциной «Комбиотех Лтд» трехкратно в дозе 40 мкг попали лица, страдающие ОЛЛ (10), ОМЛ (4), ЛГМ (2), НХЛ (2), ЛБ (2).

При анализе уровня специфического иммунитета в зависимости от диагноза основного гематологического заболевания выявлено, что в I группе больных (п=16), получивших вакцину в дозе 20 мкг, 4 больных с концентрацией антител HBsAg меньше 10 МЕ/л имели диагноз ОМЛ, что составило 25% от численности I группы и от 11,1% от общего числа вакцинированных пациентов.

Во II группе больных, получивших вакцину в дозе 40 мкг, 4 пациента оставались серонегативными, из них 2 пациента с недостаточным уровнем специфического иммунитета страдали ОМЛ, что составило 10% от общего числа больных II группы (п=20), а еще 2 - ОЛМ (2 пациента из 20) (рис. 11).

Таким образом, в нашем исследовании было обнаружено,, что отсутствие серопротекции после вакцинации определялось у лиц, страдающих ОМЛ (4 больных, входящих в I группу вакцинируемых и 2 из II группы больных) и ОЛЛ (2 больных, входящих во II группу). : Напрашивается вывод о более низком иммунном ответе у пациентов с различными вариантами лейкозов. Однако, при статистическом сравнении групп больных с лимфомами и лейкозами, используя непараметрический критерий Иейтса, статистически значимых различий между группами; по уровню серопротекции обнаружено не. было. При статистической оценке данных было получено: zT = 1,020 и р = 0,308. Поэтому в нашем случае правильнее говорить об общем уровне серопротекции у больных с заболеваниями системы крови; который составил 77,8% на фоне 100% сероконверсии. ; .

Для. сравнения напряженности специфического иммунитета среди лиц.с наличием серопротективного иммунитета больных с диагнозом ОМЛ и ОЛЛ определяли концентрацию антител к HBsAg, через 4 и 16 недель после вакцинации, не разделяя больных на группы по дозовому режиму.

При исследовании показателей концентрации антител к HBsAg через 4 недели после вакцинации в группе больных страдающих ОМЛ средняя геометрическая концентраций антител составила 75,9±45,7 МЕ/л, разброс значений составил от 12,5 МЕ/л до 203,7 МЕ/л; в группе больных с ОЛЛ -72,3±50,9 МЕ/л с диапазоном значений от 17,1 МЕ/л до 203,4 МЕ/л.

При исследовании показателей концентрации антител к HBsAg через 16 недель после вакцинации в больных с ОМЛ, замечено, что рамки диапазона значений серопротекции значительно раздвигаются и составляют 15,3 МЕ/л - 852,8 МЕ/л, а средняя геометрическая возросла до 116,7+64,2 МЕ/л. В группе больных с ОЛЛ диапазон значений концентраций антител несколько снизился до 55,5±33,9 МЕ/л и сузился до значений от 10,7 МЕ/л до 104,5 МЕ/л (табл. 6).

Похожие диссертации на Эффективность специфической иммунопрофилактики гепатита B у больных Онкогематологического профиля

Эффективность иммунопрофилактики ОРВИ и гриппа у детей с бронхиальной астмойГирина Асия Ахмедовна

Научное обоснование и эффективность иммунопрофилактики и иммунотерапии вирусной и бактериальной инфекции у детей с бронхиальной астмойБулгакова Виля Ахтямовна

Иммунопрофилактика гепатита В у детей со злокачественными новообразованиями на фоне полихимиотерапииПредеина Наталья Сергеевна

Клинико-биохимическая характеристика больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими гепатитами B и/или C [Электронный ресурс]Харламова Юлия Михайловна

Особенности формирования специфического иммунитета у детей с гипотрофией на вакцинацию против гепатита "B"Ёдгорова Майрамби Джумахоновна

Прогнозирование развития и лечение рецидива хронического HBeAg-негативного гепатита BКонстантинова, Елена Александровна

Эффективность специфической иммунопрофилактики гепатита В у больных онкогематологического профиляЛедин Евгений Витальевич

Эффективность специфической иммунопрофилактики гепатита В медицинского персонала отечественной вакцинойЕналеева Альфия Ахмедулловна

Механизмы изменений гемореологического профиля и транспортной эффективности крови у больных анемией при новообразованияхКислов Николай Викторович

Сравнительная анализ эффективности коррекции суточного профиля артериального давления различными антигипертензивными препаратами (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, диуХостикоева Айшат Самавдиновна