Введение к работе
Актуальность проблемы. Высокоактивные хронические гепатити у детей - наиболее сложная и недостаточно изученная проблема ге-патологии. Длительное течение с нередким исходом в цирроз и ин-валидизация детей требуют, по возможности, ранней и целенаправленной терапевтической коррекции.
Терапевтами достаточно полно изучена клинико-лабораторная симптоматика, иммунология и норфология хронического активного гепатита, в том числе и аутоиммунного [З.Г. Апросина, І98І; Й.С. Логинов, 1988; С.Д. Поднмова, 1993; A. Czaija, 1987; S. Sherlock. 1388; I. Mackey, 19921. В педиатрии представлены лишь единичные публикации, в виде описаний отдельных случаев [Ю.Е. Малаховский, 1972; Л.С. Игнатова, 1983; Н.Я. Нисевич. 1993; J. Sra-su, 1979]. Нет достаточно полного представления об этиологической структуре высокоактивных хронических гепатитов, а аутоиммунннй гепатит в отечественной педиатрии не выделен и не верифицирован.
Широкое внедрение в практику иммуноферментного анализа, позволило утвердиь у ряда гепатологов представление о хроническом активном гепатите, как процессе исключительно вирусном (В.Ф. Эчайкин. 1988; В.В. Серов, 1991; Е. ТаЬег, 1988; L. Devis, 1989 3. Тем не менее, в последние годы доказан аутоиммунннй генез наиболее тязелых форм хронических активных гепатитов, в том числе и у детей ІК. Meyer ш Buschenfelde. 1990; Т. Jonson, 1992; Не Far lane, 19921.
Следует отметить, что среди различных аспектов хронических высокоактивных гепатитов, вопросы их лечения наименее изучены. Схема пммуносупрессивной терапии предложенная Я. Н. Sumraerskill
-/-
С1978 > и ее различные модификации использовались терапевтами в единичных и частично контролируемых испытаниях її. Нелиус, 1984; З.Г. Апросика, 1985: ft.С. Логинов, 1336; С.Л. Подымова. 1991; 1. 3 педиатрической пракике господствует эмпиризм з подборе доз гормонов и цитостатиков [Ц.Н. Новгородский, 1983; О. Махмудова, 198?; И.В. Гсльзанд, 19911.
Главными среди нерешенных терапевтических проблем являются определение четких показаний к назначении иммросррессивной терапии, дозы гормонов и цитостатиков, продолшпельность лечения и критерии его отмены.
При аутоиммунном гепатите не апробированы методи интенсивной иммуносупрессин С стероидный "пульс" и плазмаферез), получившие признание при многих иммуноопосредованных заболеваниях, в том числе и у детей [I.E. Малаховский, 1983; В.И. Картаиева, 1991; Б.Г. Накарец. 19921.
Морфологический мониторинг терапии и оценка ее результатов по данным отдаленных гепатобиопсий представлены терапевтами в отдельных публикациях [Л.И. Аррн, 1985; 8.Л. Павлов, 1988; Х.Х. Мансуров, 138?, Е. ТаЬег, 1988]. У детей динамика морфологических изменений на фоне имнуносупрессивной терапии практически не изучена.
Все эти нерешенные вопросы визвали необходимость проведения данной работы.
Цель исследования: изучить клинику и морфологию аутоиммунного гепатита у детей, выделить его особенности в сравнении с высокоактивным гепатитом вирусной этиологии, разработать более эффективные программы иммуносупрессиной терапии под контролем гистологической динамики.
-z-
Задачи исследования:
і. Проанализировать в сравнительном плане клиника-биохимические, иммунологические и морфологические нарушения при аутоиммунном гепатите и внсокоактивном хроническом гепатите вирусной этиологии.
2. Выделить критерии диагностики аутоиммунного гепатита и выработать показания к назначении имиуносупрессивной терапии.
3.Апробировать у детей лечение аутоиммунного гепатита и высокоактивного хронического гепатита вирусной этиологии длительной пероральной комбинированной имиуносупрессивной терапией (преднизолон и азатиоприн).
-
Проанализировать терапевтические возможности реаферона при високоактивних хронических гепатитах вирусной этиологии.
-
Выработать показания для включения в общую лечебную программу методов интенсивной иммуносупрессии (стероидного "пульса" и плазмафереза), а также разработать режимы их использования.
-
Оценить по данным повторних гепатобиопсий эффективность различных методов имиуносупрессивной терапии при аутоиммунном гепатите и высокоактивной хроническом гепатите вирусной этиологии.
Научная новизна. Впервые представлена клинико-биохимическая симптоматика, иммунологические нар рения и морфология аутоиммунного гепатита у детей, верифицированного негативными результатами иммуноферментного анализа со всеми известными гепатотропннми вирусами. Полученные данные сопоставлены с аналогичными при высокоактивном хроническом гепатите вирусной этиологии.
Представлена этиологическая структура высокоактивных хронических гепатитов у детей.
. з—
Разработана и апробирована конкретная этапная программа пе-роральной комбинированной иммуносупрессивной терапии у детей. Показана динамика шнико-лабораторной симптоматики и морфологических изменений при аутоиммунном гепатите и высокоактивном хроническом вирусном гепатите.
Впервые в педиатрической гепатологии апробированы методы интенсивной иммуносупрессивной терапии: стероидный "пульс" и плазмафереэ. Выработаны конкретные показаний, определены дозы и реаиын применения.
Выделены клинические особенности рецидивов аутоиммунного хронического гепатита.
Показана нецелесообразность инициального лечения реафероном высокоактивного хронического гепатита вирусной этиологии.
Впервые у детей (по данным повторных гепатобиопсий) представлена морфологическая динамика аутоиммунного хронического активного гепатита и высокоактивного хронического гепатита вирусной этиологии на иммуносупрессивной терапии.
Практическая ценность. Полученные результаты позволяют проводить дифференциальную диагностику аутоиммунного гепатита и высокоактивного хронического гепатита вирусной этиологии.
Разработаны клинические, биохимические , иммунологические и морфологические критерий для проведения иммуносупрессивной терапии высокоактивных хронических гепатитов у детей.
Предлоаенн варианты иммуносупрессивной терапии, включающие пероральную комбинированную терапии преднизолоном и азатиопри-ном, методы интенсивной иммросупрессии (гормональная "пульс-терапия" и плазмаферез). Разработаны и апробированн программы с указанием доз препаратов, длительности и режимов их использования.
-4>-
Показано, что контролируемая длительная иммуносупрессивная терапия у детей не приводит к клинически значимим осложнениям.
Подтверждена необходимость морфологического контроля, позволяющего достоверно оценить эффективность проводимой терапии.
Внедрение в практику методов диагностики аутоиммунного гепатита, а такзе применение различных вариантов иммуносупрессив-нои терапии осуществлено с 1390 г в отделении иммунопатологии детской городской клинической больница N 4 г. Новокузнецка, а такзе в лечебных учреждениях гг Новосибирска, Красноярска, Павлодара, Зкибастуза (Казахстан).
Основные положения работы, ее практические вывода с і391 г используются в лекционном курсе и семинарских занятиях кафедри педиатрии N і Новокузнецкого ГЛДНВа, на кафедре педиатрии II і Красноярской Медицинской Академии, а такзе при подготовке врачей на рабочем месте.
Результаты работы долояенн на заседании Новокузнецкого городского научного общества педиатров (1391), городском обществе инфекционистов (г. Павлодар, Казахстан, 1992), Международной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ЦНИИЛ Гастроэнтерологии (г Москва, 1993), совместном обществе педиатров, инфекционистов и детских хирургов (г Красноярск, 1995).
Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии "Охрана материнства и детства" Новокузнецкого ГИДУВа 30 января 1995 г, а также на совместном заседании кафедр педиатрии и детских инфекций Красноярского Государственного медицинского института ? Февраля 1995 г.
~~~
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 науч-ннх работ.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литература. Материалн диссертации изложенн на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 9 рисунками. Библиография включает 289 источников, из которых 128 отечественных и 161 зарубежных изданий,
