Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1. Современные представления о хронических заболев АНПЯХ ЛОР-органов у детей: эпидемиология, пути формирования, лечение II профилактика 18
1.2. Взаимосвязи хронических заболеваний ЛОР-органов с соматической и неврологической патологией у ребенка 40
Глава 2. Материалы и методы 71
2.1. Дизайн научного исследования 71
2.2. Описание групп обследованных детей. Принципы создания информационной матрицы для статистической обработки данных 73
Глава 3. Ассоциация хронических заболеваний лор-органов и классов профиля патологии ребенка 102
3.1. Корреляция хронических ЛОР-заболеваний и прочих видов патологии у детей 102
3.2. Построение классификационных деревьев с целью выявления тенденций к образованию кластеров сочетанной соматической и ЛОР-патологии 114
Глава 4. Роль рефлексогенных зон в ЛОР-органах в деформировании паттерна автономной регуляции 125
Глава 5. Углубленное изучение взаимосвязей отдельных нозологических форм хронической лор-патологии с соматическими и неврологическими заболеваниями 131
Глава 6. Генетические детерминанты хронических заболеваний ЛОР-органов 155
Глава 7. Прогнозирование профиля патологии у детей с хроническими заболеваниями ЛОР-органов 181
Глава 8. Алгоритмы диагностики и выбора лечебной тактики у детей с хроническими заболеваниями уха, горла и носа с учетом профиля патологии, анамнеза и генетической предрасположенности 203
Заключение 223
Выводы 226
Практические рекомендации 228
Список литературы 231
Список сокращений 262
- Взаимосвязи хронических заболеваний ЛОР-органов с соматической и неврологической патологией у ребенка
- Описание групп обследованных детей. Принципы создания информационной матрицы для статистической обработки данных
- Построение классификационных деревьев с целью выявления тенденций к образованию кластеров сочетанной соматической и ЛОР-патологии
- Роль рефлексогенных зон в ЛОР-органах в деформировании паттерна автономной регуляции
Введение к работе
Актуальность работы
Результаты анализа литературы, посвященной описанию ассоциации заболеваний ЛОР органов с соматической и неврологической патологией, подтверждая, в целом, факт наличия этой ассоциации, не позволяют высказать суждение о патогенетических механизмах этого явления и сделать уверенного вывода о причинно-следственных связях. Это, по-видимому, является одной из причин многократного пересмотра перечня ассоциированной патологии, а также существенного расхождения во взглядах на формирование связанных с ней симптомокомплексов. В историческом аспекте прослеживается отчетливая тенденция перехода от гиперболизированного описания связей патологии ЛОР органов, в первую очередь, — патологии лимфоэпителиального глоточного кольца (ЛЭГК) — с патологией внутренних органов и деформацией паттерна их автономной регуляции при признании патологии ЛОР органов причиной (Монаенков А.М., 1979; Ковалева Л.М., 1981; Плужников М.С., 1984; Климанцев С.А., 1994; Солдатов И.Б., 1994) до современных представлений, основанных на признании наличия общей причины для появления этих ассоциаций tonsilsymptoms).
В последнее десятилетие отмечен рост заболеваемости детей по всем классам болезней, в том числе и болезней ЛОР органов (Баранов А.А, 1999; Тонкова-Ямпольская Р.В., 2002; Богомильский М.Р., 2006; , 2008).
Благодаря современным исследованиям на новом уровне описаны изменения нейро-когнитивных функций при аденоидах ( P. et al., 2006), механизм энуреза при обструкции ВДП (Cinar U. et al., 2001). Стали известны такие синдромы как PANDAS (Swedo S., 2004). Многочисленны работы по изучению роли аллергии в формировании ЛОР заболеваний (Keles E., 2004; Modrzynski, 2007), взаимовлиянии патологии ЛОР органов и иммунной (Гаращенко Т.И., 1999; Черныш А.В., 2003; I., 2006), сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной систем и системы гемостаза (Борзов Е.В., 2002; E., 2006; ).
Внедрение новых методов исследования в клиническую практику, позволяет, во-первых, в значительной мере изменить наши представления о механизмах формирования патологических состояний, во-вторых, пересмотреть роль наследуемого и приобретенного в этиологии как хронических заболеваний ЛОР органов, так и хронических соматических заболеваний.
Согласно концепции «программирования развития» формирование патологии начинается на генетическом уровне до рождения (Nathanielsz P., 2003; Fowden, 2006). Множество факторов определяют программу развития органов и систем: особенности метаболизма и вегетативной регуляции (Zhang L., 2005; Ford S. et al., 2007), воздействие на генетическую матрицу факторов внешней среды. Концепция, в какой-то степени, представляет собой видоизмененное современное представление об аномалиях конституции. Классики педиатрии прогнозировали склонность ребенка с экссудативным диатезом к воспалительным заболеваниям слизистых оболочек, аденоидитам, экссудативным отитам, ребенка с лимфатико-гипопластическим диатезом — к увеличению небных миндалин (Маслов М.С., 1926; Тур А.Ф., 1945).
Очевидно, что лечение донозологических и неосложненных состояний экономически более целесообразно. В связи с чем, актуален поиск маркеров предрасположенности к хроническим ЛОР заболевания, чему посвящено крайне мало работ, в частности отиту (Kvarner K.J., 1997; ., 2005), хроническому тонзиллиту ( 1980).
Современные представления об этиопатогенезе наиболее распространенных хронических ЛОР заболеваний в детской популяции склоняются в большинстве случаев к мультифакториальности их развития (Боровкова Т.С., 2003; Дергачев В.С., 2003; Цветков Э.А., 2003; Юнусов А.С., 2000; Brook I., 2003). Недооценка единой цепи этиопатогенеза некоторых сочетанных состояний может привести к полипрагмазии, некорректному определению показаний к хирургическому лечению или развитию осложнений.
В связи с чем, представляется чрезвычайно важным комплексное исследование всего профиля патологии ребенка с последующим построением индивидуальной программы лечения. Программа АСПОНд, предназначенная для ранней комплексной диагностики заболеваний и факторов риска их развития, обладающая высокой диагностической чувствительностью, остается редко используемой в научных исследованиях (Александрович Ю.С., 2003; Бобко Я.Н., 2000; Мальцева Т.В., 2006).
Известно, что вегетативная регуляция генетически обусловлена, но подвержена афферентации из зон патологии (Шустова Т.И., 2000; Philips, 2007), что объясняет целесообразность оценки состояния ВР при лечении хронических ЛОР заболеваний у детей. Работы, посвященные данной тематике малочисленны.
Недостаточно изучено влияние неблагоприятных средовых факторов на формирование хронических ЛОР заболеваний у детей (Демина Ю.А., 2006)
Целью настоящего исследования является оценка роли хронических заболеваний ЛОР органов в формировании профиля патологии ребенка и разработка комплексных дифференцированных программ диагностики и лечения детей с хроническими ЛОР заболеваниями с учетом выявленных причинно-следственных связей.
Задачи:
-
Провести многофакторный анализ связей между наличием хронического ЛОР заболевания и соматической, неврологической патологией.
-
Изучить особенности вегетативной регуляции у детей с хронической ЛОР патологией.
-
Выявить классы патологии, заболевания, синдромы, наиболее часто ассоциированные с хроническими ЛОР заболеваниями (аденоиды, хронический тонзиллит, вазомоторный ринит, хронический синусит, искривление носовой перегородки, хронический секреторный средний отит).
-
Изучить взаимосвязь хронического тонзиллита с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) и педиатрическим аутоиммунным нейропсихиатрическим синдром (PANDAS).
-
Исследовать роль аллергии в формировании заболеваний лимфоэпителиального глоточного кольца и секреторного среднего отита у детей.
-
Изучить факторы, способствующие формированию хронической ЛОР патологии у ребенка и влияющие на ее развитие
-
Провести поиск генетических маркеров предрасположенности к ЛОР заболеваниям и ассоциированных с ними видами соматической и неврологической патологии.
-
Оценить вероятность прогнозирования у детей профиля соматической патологии при наличии различных форм хронических ЛОР заболеваний.
-
Разработать принципы формирования индивидуальных программ диагностики и лечения детей с хронической ЛОР патологией с учетом профиля патологии и генетической предрасположенности.
Научная новизна
Впервые определен порядок программирования профиля патологии (ПП) ребенка с хроническими заболеваниями ЛОР органов. Впервые построены прогностические модели формирования ассоциированного ПП у детей с заболеваниями ЛЭГС, ИНП, ХС.
Впервые показано, что ПП детей с хроническими ЛОР заболеваниями имеет существенные отличия от ПП детей, не имеющих таковых в классах: аллергология-иммунология, кардиоревматология, неврология, ортопедия, логопатология (в терминах АСПОНд). Впервые выявлено, что образование кластеров сочетанной патологии имеет возрастную зависимость. Во всех возрастных группах хронические ЛОР заболевания наиболее устойчиво ассоциируются с наличием патологии в классе «кардиология»
Впервые определен вклад отдельных рефлексогенных зон, располагающихся в ЛОР органах, в формирование паттерна вегетативной регуляции у ребенка. Наибольшее влияние на формирование вегетативной дисфункции по парасимпатическому типу оказывает наличие аденоидов, хронического ринита, меньшее — наличие синусита, искривления носовой перегородки, минимальное — патология уха.
Выявлены наиболее информативные характеристики спектра ритма сердца для мониторинга этих влияний: К10, S1, S2.
Впервые наряду с методами изучения родословных, семейного анамнеза, применена оценка полиморфизма генов, кодирующих регуляторные интерлейкины — Il4, Il4R и гена, регулирующего секрецию муцина CC16. Обнаружено, что полиморфизм генов Il-4[-590 С > T] ассоциирован с наличием у ребенка аденоидов 3 степени. Впервые выявлена роль полиморфизма генов Il4-R[Gln551Arg]mm в формировании хронического тонзиллита у ребенка до 8 лет.
Определено соотношение спорадических и семейных форм хронического тонзиллита у детей.
Впервые при анализе полиморфизма гена СС16(38 G>A) выявлено, что частота встречаемости гомо- и гетерозиготных полиморфных аллелей у детей с секреторным средним отитом, заключающаяся в замене G (гуанин) на A (аденин), в два раза выше, чем в группе сравнения.
Выявлено, что уровень IgE плазмы достоверно выше в группе детей до 8 лет, страдающих секреторным средним отитом.
Показано, что роль наследуемых факторов в формировании хронических заболеваний ЛОР органов существенна.
Впервые выявлены признаки этиопатогенетической гетерогенности таких нозологических единиц как: аденоиды, хронический тонзиллит, секреторный средний отит.
Практическая значимость
Разработаны комплексные программы обследования детей с ХЗ ЛОР органов, включающие процедуру скрининг-диагностики для построения профиля патологии по технологии АСПОНд.
Проведено углубленное обследование детей с ЛОР заболеваниями в классах «кардиология», «неврология», «аллергология» с расшифровкой синдромов.
Выявлена преобладающая роль аллергии в формировании секреторного отита у детей до 8 лет, что следует учитывать при диагностике и лечении. Впервые предложено использовать в качестве маркера генетической предрасположенности к ЭСО определение полиморфизма гена СС16 (38 G>A).
Получены данные, позволяющие рекомендовать детям с хроническим тонзиллитом и персистенцией БГСА, проводить иммунологическое обследование с определением АСЛ-О, а так же расширенное неврологическое обследование с определением показателей невнимательности, гиперактивности и импульсивности по шкале SNAP-IV. По совокупной клинической картине в случае наличия ХТ и PANDAS синдрома целесообразно рекомендовать тонзилэктомию.
Определена тесная ассоциация кардиологической патологии с наличием патологии ЛОР органов у детей всех возрастных групп. Расшифрованы кардиологические синдромы при наличии аденоидов, ХТ, ИНП.
Впервые произведена сравнительная характеристика информативности показателей спектрального анализа ритма сердца при различных заболеваниях полости носа и пазух, носоглотки, среднего уха. Предложено использовать показатели: К10, S1, S2 в качестве маркеров для определения вегетативной дисфункции у детей с хроническими ЛОР заболеваниями.
Определено влияние анамнестических факторов применительно к программированию формирования патологии ЛЭГС. Данные семейного анамнеза детей с патологией ЛЭГС свидетельствуют о наличии генетической предрасположенности к ней.
Построены прогностические таблицы формирования ПП у детей с заболеваниями ЛЭГС, ИНП, ХС. Впервые выявлено влияние уровня IgE плазмы и повышения показателей АСЛ-О на выраженность отклонений в определенных классах патологии АСПОНд. Впервые выявлены изменения в классе «ортопедия» в терминах АСПОНд у детей с ИНП.
Разработаны принципы формирования индивидуальных программ лечения детей с хронической ЛОР патологией с учетом ПП и генетической предрасположенности.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и информационные карты, проведен набор данных. Самостоятельно проведен также анализ материала, интерпретация полученных результатов, их изложение, а также формулировка выводов и практических рекомендаций. Доля автора в накоплении информации — 90%, в статистической обработке — 80%, в обобщении и анализе материала — 100%
Положения, выносимые на защиту
1) Хронические заболевания ЛОР органов у детей существенно деформируют профиль соматической и неврологической патологии ребенка, сопровождаются дисрегуляцией автономной нервной системы, что обусловлено совокупностью наследуемых и приобретенных факторов.
2) Заболевания «аденоиды», «хронический тонзиллит», «секреторный средний отит» являются гетерогенной нозологической группой. Их формирование в существенной степени определяется генетическими факторами. Лечение этого вида патологии должно проводится с учетом этой гетерогенности.
3) Комплексная оценка состояния ребенка с учетом ЛОР диагноза, профиля патологии и генетических детерминант позволяют выработать дифференцированные программы диагностики и лечения у детей с хронической ЛОР патологией.
Внедрение в практику
Основные результаты работы включены в учебные программы курсов ревматологии и кардиологии на кафедре госпитальной педиатрии СПбГПМА, используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре педиатрии им. И.М. Воронцова ФПК и ПП, кафедре ЛОР болезней СПбГПМА, кафедре высоких технологий в оториноларингологии СПбМАПО.
Предложенные схемы диагностики, профилактики и лечения используются в работе клиники педиатрии № 3 СПбГПМА, кардиоревматологического отделения СПб ГУЗ «Детская городская больница № 2 святой Марии Магдалины», СПб ГУЗ «Детская городская больница № 1», детского хирургического отделения СПб НИИ ЛОР, Центра полярной медицины ФЦ «Научно-исследовательский институт Арктики и Антарктики».
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на:
7th International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology — ESPO (Helsinki, 1997) (получен грант ESPO за лучшую работу среди молодых ученых); 8th International Congress ESPO (Oxford, 2002), VII Конгрессе Российского Общества Ринологов (Петербург, 2005), Обществах оториноларингологов Санкт-Петербурга (2005, 2007, 2009), Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005), Северо-Западной Конференции «Стандарты диагностики и лечения патологии лимфаденоидного кольца у детей» (Санкт-Петербург, 2006), XXVII Съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), IXth International Congress ESPO (Paris, 2006), V Всероссийской ежегодной конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007), 6th European Congress ORL (Vienna, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «100-лет Российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2008), Седьмом Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009).
Публикации
Основные результаты проведенных исследований изложены в 31 публикациях, из них 19 в изданиях из списка ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 277страницах машинописного текста, содержит 53 таблицы и 17 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 343 источников, из них 224 зарубежных.
Взаимосвязи хронических заболеваний ЛОР-органов с соматической и неврологической патологией у ребенка
Анализ литературы показал, что большинство работ, рассматривая варианты взаимосвязи заболеваний ЛОР-органов с другими органами и системами, приводит один из четырех вариантов ассоциации заболеваний ЛОР-органов с соматическими и неврологическими заболеваниями: 1) заболевания ЛОР-органов и иная сомато-неврологическая патология не связаны; 2) патология ЛОР-органов и других органов и систем — проявления одного и того же заболевания; 3) ЛОР-патология обусловливает заболевания других органов и систем; 4) заболевания различных органов и систем обусловливают патологию ЛОР-органов.
Рассматривая не связанные патогенетически заболевания, из которых одно является основным и имеется несколько сопутствующих, оториноларинголог воссоздает целостную картину и формирует полное представление о здоровье пациента. Патология гемостаза, эписиндром, заболевания желудочно-кишечного тракта могут оказать решающее влияние на выбор лечебной тактики, способ введения препаратов, выбор дозы. Поиск литературы по таким сочетанным заболеваниям выявил особый интерес у отоларингологов к патологии свертывающей систем, что широко обсуждается на страницах специализированных журналов [11; 234; 235]. Рассматривается патогенез нарушений гемостаза [235], методы скрининга и ценность таких маркеров как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ) и количество тромбоцитов [311; 319].
Классическим примером заболеваний с проявлениями в различных органах при едином патогенезе служит, например, аллергический ринит и бронхиальная астма. Для больных аллергическим ринитом характерная высокая сочетаемость с астмой (25-35 %), атопическим дерматитом. У 85 % пациентов с астмой присутствуют симптомы аллергического ринита. Своевременная диагностика и одномоментное патогенетическое лечение аллергического ринита, астмы, дерматита может предупредить развитие осложнений и облегчить течение всего заболевания [301; 302].
Патология ЛОР-органов, безусловно, оказывает влияние на формирование патологии в иных органах и системах. Наиболее хорошо изученным в этом плане заболеванием можно считать хронический тонзиллит с его общеизвестными аутоиммунными осложнениями на сердце, почки, соединительную ткань суставов. В последнее время перечень взаимосвязанных заболеваний дополнился PANDAS-синдромом — Pediatric Autoimmune Nueropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal infection (педиатрическое нейропсихиатриче-ское нарушение, ассоциированное со стрептококковой инфекцией). Аутоиммунные процессы, запущенные стрептококковой инфекцией, поражающей первоначально небные миндалины в виде стрептококкового тонзиллита, реализуются в виде клинических проявлений- синдрома нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) и тиков у детей [299; 341]. Примерами ассоциации патологии могут являться рино-кардиальный [57; 58], ринобронхиальный [96] рефлексы, поражение нижних дыхательных путей при наличии очага инфекции или затруд -42 ненного дыхания на уровне верхних дыхательных путей [97; 35; 36; 15], энурез у детей при наличии синдрома обструкции верхних дыхательных путей [290]. Патология лимфоэпителпального глоточного кольца Работы, посвященные комплексной оценке состояния соматического и неврологического здоровья детей с аденоидами, малочисленны. Вызывает интерес серия работ Е.В. Борзова, посвященная изучению особенностей функционального состояния центральной нервной системы у детей с аденоидами [18], клинико-гематологическим характеристикам [17; 19]. Имеется хорошая доказательная база для объяснения связи нейрокогнитивных способностей у детей с аденотонзиллярной гипертрофией [177; 288].
Большинство работ «соматического» направления касается изучения сердечно-сосудистой системы при гипертрофии миндалин с применением эхокардиографии и суточнго мониторирования ЭКГ, при помощи которых выявлено: увеличение левого и/или правого желудочка [186], повышение давления в легочной артерии [348], синусовая тахикардия, атрио-вентрикулярная блокада типа Мобиц 1 второй степени [243], повышение частоты митральной регургитации [146].
Достоверное увеличение роста и веса у детей 3—10 лет после адено-тонзиллэктомии обьясняется влиянием инсулино-подобного фактора роста (IGF-1), уровень которого с исходно низкого до операции возвращался к норме в течение 6 месяцев после операции [178; 161]. Описано изменение функции щитовидной железы у детей после тонзиллэктомии в связи с наличием хронического тонзиллита [135].
Описание групп обследованных детей. Принципы создания информационной матрицы для статистической обработки данных
Для организации исходного банка медицинских данных использована информация, полученная при непосредственном обследовании детских популяций. Ввиду предполагаемого при обследовании многочисленной группы детей несовпадения диагнозов матрица данных была расширена за счет «мелких» признаков (на уровне симптомов). Предпосылками для расширения были: 1. Участие в обследовании детей специалистов одной экспертной группы (школы), интерпретирующих одно и то же явление одинаково с достаточной вероятностью. 2. Разработка формализованной базы данных и карты для регистрации медицинской информации. 3. Широкий диапазон вариабельности значений исследуемых признаков. 4. Большая численность обследованных групп детей. 5. Возможность обработки большого количества информации за счет наличия достаточно мощного аппаратно-программного обеспечения.
В период с 1998 по 2008 год обследовано 1908 детей в возрасте от 2 до 15 лет. Обследование и лечение проводилось на базе СПб НИИ ЛОР, кафедры госпитальной педиатрии СПбГПМА, Института мозга человека РАН, а также в ходе профилактических осмотров детских популяций Петербурга и Ямало-Ненецкого автономного округа. В ходе набора информации для проведения научного исследования нами были осмотрены 1908 детей (с наличием и без ЛОР-патологии) и 188 семей детей (с наличием ЛОР-патологии). Из 1908 детей, осмотренных нами, было: 914 детей, проживающих в Санкт-Петербурге и обратившихся на консультативный прием с заболеваниями уха, горла, носа (из них: аденоиды — 673 ребенок, хронический тонзиллит 128 детей, вазомоторный ринит 24 ребенка, хронический синусит 12, искривление носовой пере-гордки, требующее хирургической коррекции 7, секреторный средний отит 70); 140 детей, проживающих в Санкт-Петербурге и осмотренных в ходе профилактических осмотров детской популяции города; 854 ребенка, проживающих в сельских отдаленных районах ЯНАО. В силу разнообразия поставленных задач и большого количества обследуемых детей, подразумевалось наличие «базисного» уровня верификации состояния здоровья детей и «углубленного» с применением высокотехнологических методик. Результаты всех обследований заносились в базу данных, матрица которой могла иметь пробелы в тех случаях, когда ребенку не проводили по какой-либо причине то или иное обследование (отказ родителей, отсутствие технической возможности и тому подобное). Для решения каждой задачи из общего массива данных выбиралась требуемая информация для проведения статистической обработки, что объясняет указание различного количества обследованных детей в разных главах диссертации. Контрольной группой являлась группа детей, данные на которых отбирались автоматически при задании параметров «без того или иного признака, диагноза, показателя и так далее», то есть фактически это была группа сравнения. Дети, входящие в данную группу могли иметь различные заболевания, но не имели, например, ЛОР-заболеваиий (при решении задачи прогнозирования профиля патологии) или, не имели диагноза секреторный отит при решении задачи изучения полиморфизма генов и поиска генетической обусловленности возникновения секреторного среднего отита.
На первом этапе исследования с целью выявления классов патологии наиболее часто ассоциированных с хронической патологией уха, горла и носа у детей использовалась программа АСПОНд (задача, решаемая в главе 3). Всего прошли обследование, включающее данный уровень верификации состояния здоровья 1229 детей трех групп: Группу 1 составили 235 детей от 2 до 15 лет, проживающих в Санкт-Петербурге, обратившиеся в НИИ ЛОР-для консультации и лечения и имеющие хронические заболевания уха, горла и носа. В группу 2 были включены 140 детей, проживающих в Санкт-Петербурге, считающихся здоровыми и обследованных в ходе профилактических осмотров. В группу 3 были включены 854 ребенка, обследованных в ходе профилактических осмотров детской популяции сельских районов Ямало-Ненецкого Автономного Округа (ЯНАО). Районы, в которых проводилось обследование детей, имели разный уровень медицинского обслуживания, что позволяет полнее выявить спектр истинных корреляций. С целью исследования корреляционных связей наиболее распространенных нозологических единиц хронической патологии уха, горла и носа и прочих видов соматической, неврологической патологии у детей (задача, решаемая в главе 5) углубленно обследовано 186 детей из 235 детей группы 1 в возрасте от 2-х до 15 лет. Обследование проведено по стандартным диагностическим программам стационара кратковременного пребывания клиники госпитальной педиатрии СПбГПМА. Программа обследования включала помимо стандартного обследования консультацию и обследование ребенка у кардиоревматолога, аллерголога, гастроэнтеролога, невролога, по показаниям — нефролога, ортопеда, хирурга, эндокринолога, гематолога, офтальмолога, дерматолога и иных специалистов в консультации которых нуждался педиатр, обследующий углубленно данного ребенка. В обязательном порядке проводилось инструментальное и лабораторное обследование, включая ЭКГ, УЗИ внутренних органов. У 78 детей был проведен спектральный анализ ритма сердца.
В ходе углубленного обследования детей в Педиатрической медицинской академии нами была сформирована база данных на 186 детей, из них 82 ребенка с диагнозом аденоиды, 41 ребенок с диагнозом хронический тонзиллит, 39 детей с диагнозом секреторный средний отит, 11 детей с диагнозом хронический синусит, 7 детей с различными формами вазомоторного ринита, 6 — с оперируемым искривлением носовой перегородки.
Для решения задачи изучения взаимосвязи хронического тонзиллита и неврологической патологии, а именно синдрома нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) мы обследовали группу детей с хроническим тонзиллитом. В целом группа составила 128 человек с XT из 914 детей. Дети проживают в Петербурге и родители обратились на консультацию к оториноларингологу. Из них все 128 детей были обследованы в оториноларингологом и тестированы на гемолитический стрептококк путем определения титра АСЛ-О; 41 ребенок из 128 был обследован углубленно в СПбПМА, у 15 пациентов из 128 с хроническим тонзиллитом произведен анализ волновой структуры ритма сердца, 74 ребенка из 128 углубленно обследованы в Институте Мозга человека РАН. Дети консультированы и обследованы совместно с д.м.н. Чутко Леонидом Семеновичем в Институте Мозга Человека РАН (Директор — член. корр. РАН, проф. Медведев СВ.). Среди 128 детей с хроническим тонзиллитом пациенты мужского пола составили — 70 человек (54,7 %), женского пола — 58 человек (45,3 %).
Для решения задачи изучения взаимосвязи секреторного отита с аллергией мы обследовали 70 детей. В целом, группа составила 70 человек из 914 проживающих в СПБ и обратившихся на консультацию к оториноларингологу (из них все 70 были обследованы в НИИ ЛОР, включая отомикроскопию и импедансометрию). 37 детей проходили лечение в детской хирургической клинике НИИ ЛОР и были объеденены в подгруппу с диагнозом — «клейкое ухо». В данную подгруппу включались дети с наличием характерной клинической картины секреторного отита, давностью возникновения не менее 6 месяцев, снижением слуха, доказанным аудиограммой, наличием жидкости в полости среднего уха, подтвержденным характерным типом В тимпанометрической кривой и ин-траоперационными находками — густым клейким экссудатом в барабанной полости. Критериями исключения являлись: отсутствие проведенного консервативного курса лечения ЭСО, нормальный слух по данным аудиометрии. У 27 детей из 37, проходивших лечение в хирургической клинике, исследованы иммунологические показатели.
Второй этап исследования, подразумевающий изучение особенностей вегетативной регуляции у детей с хроническими ЛОР-заболеваниями, требовал углубленного изучения характеристик автономной нервной системы, что было выполнено у 201 ребенка (из них 78 детей из 235 детей группы 1 — с хроническими заболеваниями уха, горла, носа, и 123 ребенка из группы сравнения, профилактически осмотренных и считающихся «здоровыми». Основным критерием отбора 123 детей в группу сравнения был признак «отсутствие ЛОР-заболевания». Программа включала помимо стандартного обследования обязательное исследование волновой структуры ритма сердца.
Построение классификационных деревьев с целью выявления тенденций к образованию кластеров сочетанной соматической и ЛОР-патологии
Удовлетворительная классификация была достигнута после 17 бифуркаций при 18 конечных узлах. В табл. 14 представлены результаты классификации. Как видно из представленных в табл. 14 данных, из 891 ребенка, не имеющих хронической ЛОР-патологии, правильно было классифицировано (опознано, как не имеющих ее) 882 ребенка (ошибка классификации составляет 1 %). Из 237 детей, имеющих ЛОР-патологию, правильно было классифицировано (опознано, как имеющих ее) 218 детей (ошибка классификации составляет 8 %). Таким образом, в результате построения классификационных деревьев ошибочно отнесено к классу 1 из класса 0 всего 1 % детей, ошибочно отнесено к классу 0 из класса 1 всего 8 % детей, что убедительно доказывает возможность весьма удовлетворительной классификации детей с хронической ЛОР-патологией по наличию комбинации прочей патологии, описываемой в терминах АСПОНд. Признаки, использованные для классификации и их информативность, представлены на рис. 4.
Как видно на представленном рисунке 4, наибольшей информативностью обладают заболевания классов: 1 — «кардиология», 2 — «аллергология», 3 — «логопедия», 4 — «неврология», «иммунология», 5 — «ревматология», «психоневрология». Необходимо отметить, что пол ребенка не имеет значения для классификации (gender, информативность=8), а возраст ребенка достаточно информативен (ageyrs, информативность=40, что является 4-м по информативности признаком в общем списке). Это предполагает наличие возрастной зависимости образования кластеров, требующей дополнительного анализа.
Исследование возрастной динамики взаимосвязей хронической ЛОР-патологии и прочих видов патологии по АСПОНд проведено при анализе данных, выбранных из информационной матрицы 996 детей из 1229детей, обследованных по программе АСПОНд групп 1, 2, 3 (смотри главу 3.1), имеющих и не имеющих хронические заболевания уха, горла и носа). Для выявления зависимости использовано построение классификационных деревьев отдельно для 3-х возрастных групп детей, что было обусловлено периодизацией возрастов ребенка на дошкольный и младший школьный воз раст. Количество детей составило: 1) до 6 лет — 149 человек, из них имели ЛОР-патологию 120, не имели — 29 детей; 2) в возрасте 7-10 лет включительно — 393 человек, из них имели ЛОР-патологию 67, не имели — 326 детей; 3) дети в возрасте старше 10 лет — 454 чел, из них имели ЛОР-патологию 59, не имели — 395 детей. Таким образом, хронические заболевания уха горла, носа имели 246 детей, не имели ЛОР-заболеваний — 750 детей. Всего 996 детей возрастом от 2 до 15 лет. При построении классификационных деревьев в качестве управляемой переменной был факт наличия хронического ЛОР-заболевания, в качестве управляемых характеристик — показатели классов патологии по АСПОНд, пол, возраст ребенка. Как видно из представленных в табл. 16 данных, из 29 детей, не имеющих хронической ЛОР-патологии, правильно было классифицировано (опознано, как не имеющих ее) 26 детей (ошибка классификации составляет 10%). Из 120 детей, имеющих ЛОР-патологию, правильно были классифицированы (опознано, как имеющих ее) все 120 детей (ошибка классификации составляет 0%). Таким образом, в результате построения классификационных деревьев ошибочно отнесено к классу 1 из класса 0-10% детей, что убедительно доказывает возможность удовлетворительной классификации детей с хронической ЛОР-патологией по наличию комбинации прочей патологии, описываемой в терминах АСПОНд. —119 — Как видно на представленном рисунке 5, как и при классификации детей без учета возраста, наибольшей информативностью обладают заболевания классов «кардиология», «аллергология», «иммунология», «неврология». Появляется эффект половых различий, уменьшается информативность классов «ревматология», «психоневрология», «логопедия», увеличивается информативность класса «стоматология». Количество имеющих и не имеющих хроническую ЛОР-патологию, а также исходная вероятность разграничения детей с ЛОР-патологией и без ЛОР-патологии в группе детей в возрасте от 7 до 10 лет включительно представлены в табл. 16. Как видно из представленных в табл. 17 данных, из 326 детей, не имеющих хронической ЛОР-патологии, правильно было классифицировано (опознано, как не имеющих ее) 322 ребенка (ошибка классификации состав ляет 1 %). Из 67детей, имеющих ЛОР-патологию, правильно были классифицированы (опознано, как имеющих ее) лишь 20 детей (ошибка классификации составляет 70%). В целом, результаты классификации не могут быть признаны удовлетворительными из-за высокого уровня гиподиагностики хронической ЛОР-патологии. Признаки, использованные для классификации, и их информативность представлены на рис. 6.
Как видно на представленном рисунке 6, как и при классификации детей без учета возраста, наибольшей информативностью обладают заболевания классов «кардиология», «аллергология», «ревматология», «логопедия».
Количество имеющих и не имеющих хроническую ЛОР-патологию, а также исходная вероятность разграничения детей с ЛОР-патологией и без ЛОР-патологии в группе детей в возрасте старше 10 лет представлены в табл. 18.
Как видно из представленных в табл. 19 данных, из 395 детей, не имеющих хронической ЛОР-патологии, правильно было классифицировано (опознано, как не имеющих ее) 389 детей (ошибка классификации составляет 1,5%). Из 59 детей, имеющих ЛОР-патологию, правильно были классифицированы (опознано, как имеющих ее) 39 детей (ошибка классификации составляет 34 %). Таким образом, в результате построения классификационных деревьев ошибочно отнесено к классу 1 из класса 0 лишь 1,5% детей, но ошибочно отнесено из класса 1 в класс 0 34 % детей, что не позволяет считать результаты классификации удовлетворительными. Признаки, использованные для классификации, и их информативность представлены на рис. 7.
Роль рефлексогенных зон в ЛОР-органах в деформировании паттерна автономной регуляции
С целью описания рефлекторных влияний, которые могли бы лежать в основе формирования соматической и неврологической патологии при хронических заболеваниях ЛОР-органов у детей, обследованы дети в возрасте 3-15 лет, страдающие хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца, носа и придаточных пазух, среднего уха, и дети без ЛОР-патологии. Программа обследования включала помимо стандартного обследования обязательное исследование волновой структуры ритма сердца. Общее количество детей, обследованных по этой программе, представлено в табл. 20. Всего анализ волновой структуры ритма сердца проведен у 201 ребенка: у 78 детей с наличием хронической ЛОР-патологии (из группы 1 — 235 детей, обратившихся для консультации к врачу оториноларингологу и имеющих хронические заболевания уха, горла, носа) и у 123 «здоровых», не имеющих ЛОР-заболеваний детей, проживающих в Петербурге, обследованных на профосмотре.
Анализ информативности признаков анамнеза, характеристик волновой структуры ритма сердца, характеристик ЛОР-статуса при объяснении причин вегетативной дисрегуляции у ребенка.
Необходимо подчеркнуть, что ассоциации вегетативной дисфункции по симпатическому типу с наличием хронической ЛОР-патологии нами получено не было. Из 64 попыток построения моделей с использованием признака «вегетативная дисфункция по симпатическому типу» в качестве управляемой переменной все были неудачными, в то время как использование признака «вегетативная дисфункция по парасимпатическому типу» в качестве управляемой переменной и хронической ЛОР-патологии и ряда других признаков в качестве управляющих переменных приводило к успеху. Один из вариантов классификации представлен в табл. 21, 22.
Как видно из представленных в табл. 22 данных, из 31 ребенка, не имеющего вегетативной дисфункции, правильно было классифицировано (опознано, как не имеющих ее) 28 детей (ошибка классификации составляет 9,7%). Из 16 детей, имеющих вегетативную дисфункцию, правильно было классифицировано (опознано, как имеющих ее) 12 детей (ошибка классификации составляет 25 %). Таким образом, в результате построения классификационных деревьев ошибочно отнесено к классу 1 из класса 0 всего 9,7 % детей, ошибочно отнесено к классу 0 из класса 1 25 % детей, что убедительно доказывает возможность весьма удовлетворительной классификации детей с вегетативной дисфункцией. Признаки, использованные для классификации и их информативность, представлены на рис. 9.
Как видно на представленном рис. 9, наиболее информативными, наряду с патологией родов, для классификации оказались признаки «наличие аденоидов» и «гипертрофия носовых раковин». Данный факт, в соответствие с представлениями о распределении рефлексогенных зон регуляции сердечной деятельности, был расценен нами как свидетельство особой роли рефлекторного звена в формировании вегетативной дисфункции при хронических заболеваниях лимфоэпителиального глоточного кольца и полости носа.
Обращает на себя внимание, что именно заболевания, протекающие с синдромом назальной обструкции, а не заболевания среднего уха или ротоглотки, вносят наибольший вклад среди всех ЛОР-заболеваний в объяснение наличия парасимпатической вегетативной дисфункции у детей. Информативность признака «гипертрофия носовых раковин» оказалась выше, чем информативность признака «искривление носовой перегородки». Predictor Variable Importance Rankings Dependent variable: k10_para_class Rankings on scale Irom 0=low importance to 100=high importance Информативность характеристик, использованных при классификации парасимпатической вегетативной дисфункции у детей с хронической ЛОР-патологией и без нее. По оси абсцисс — пол, возраст, вес и рост при рождении, признаки патология беременности, родов, патология ЛОР-органов различной локализации, характеристики спектра ритма сердца, по оси ординат — информативность (баллы).
В наибольшей степени деформируется паттерн автономной регуляции по степени убывания при наличии аденоидов, хронического гипертрофического ринита, хронического синусита, искривления носовой перегородки. Достаточно высокая информативность характеристик волновой структуры ритма сердца свидетельствует об ассоциации этой формы вегетативной дисфункции с наличием существенных изменений в механизмах регуляции артериального давления (S2), терморегуляции (SO, SI), что более детально представленных нарис. 10. Predictor Variable Importance Rankings Dependent variable: k10_para_c!sss Rankings on scale from 0=tow importance to 1Q0=hfgh importance Информативность характеристик структуры ритма сердца в классификации вегетативной дисфункции у детей с хронической ЛОР-патологией и без нее. По оси абсцисс — пол, возраст, патология ЛОР-органов различной локализации, характеристики спектра ритма сердца, по оси ординат — информативность (баллы). Наиболее информативной характеристикой структуры ритма сердца является вариабельность ритма сердца (К10, см. рис. 10), определяемая, в первую очередь, дисперсией длительности кардиоцикла в связи с актом дыхания. Как видно на рис. 10, высок уровень ассоциации ЛОР-патологии и с выраженностью спектральных составляющих структуры ритма на недыхательных частотах (SI, S2), что в рамках существующих представлений интерпретируется как вегетативная дисфункция с нарушением механизмов регуляции артериального давления и терморегуляции. Таким образом, исследование волновой структуры ритма сердца методом спектрального анализа выявило ассоциацию хронических заболеваний ЛОР-органов с парасимпатическим типом вегетативных нарушений у детей. Наиболее информативными признаками в объяснении причин вегетативных нарушений оказалось, прежде всего, наличие заболеваний полости носа и носоглоки, протекающих с синдромом затруднения носового дыхания.
Использование характеристик спектрального анализа ритма сердца при обследовании детей с хроническими заболеваниями ЛОР-органов обусловлено их информативностью, интегральностью и объективностью при оценке состояния автономной нервной системы. Наиболее информативной характеристикой при анализе волновой структуры ритма сердца у детей с хроническими ЛОР-заболеваниями является К10 — коэффициент вариабельности ритма сердца.
![Перинатальные факторы риска формирования патологии ЛОР-органов в отдаленном катамнезе (5 - 13 лет) у недоношенных детей [Электронный ресурс]](/i/i/4303/191095.png "Перинатальные факторы риска формирования патологии ЛОР-органов в отдаленном катамнезе (5 - 13 лет) у недоношенных детей [Электронный ресурс] Демина Юлия Алексеевна")
