Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр. 11.
1.1 Частота ГЗФАП у новорожденных стр. 11.
1.2 Физиологическое закрытие артериального протока у новорожденных стр. 12.
1.3 Гемодинамические нарушения у детей с ГЗФАП стр. 14.
1.4 Факторы риска развития ГЗФАП у новорожденных стр. 15.
1.5 Клинические признаки ГЗФАП стр. 15.
1.6 Эхо-кардиографическая диагностика ГЗФАП стр. 18.
1.7 Другие методы исследования стр. 21.
1.8 Заболевания, ассоциированные с ГЗФАП стр. 21.
1.9 Лечение стр. 22.
Глава 2. Материалы и методы. Общая характеристика исследуемых групп стр. 37.
2.1 Исследуемые группы детей стр. 37.
2.2 Общая характеристика детей исследуемой группы стр .38.
2.3 Критерии гемодинамической значимости протока стр. 40.
2.4 Критерии включения и исключения из исследования стр. 41.
2.5 Лабораторные и инструментальные методы исследований в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных стр. 42.
2.6 Определения исследуемых клинических признаков стр. 43.
2.7 Первичная медицинская документация, использованная для определения частоты ГЗФАП стр. 44.
2.8 Статистические методы стр. 44.
Глава 3. Результаты исследования стр. 45.
3.1 Частота ГЗФАП у недоношенных новорожденных с тяжелой перинатальной патологией; взаимосвязь с гестационным возрастом и массой тела при рождении стр. 45.
3.2 Патологические факторы, действующие в анте-, интра- и неонатальном периодах, предрасполагающие к развитию ГЗФАП у глубоконедоношенных детей стр. 46.
3.3 Клиническая картина и критерии гемо динамической значимости открытого артериального протока стр. 60.
3.4 Взаимосвязь между ГЗФАП и частотой развития ВЖК, БЛД, РН, нарушений функции почек и кишечника у глубоконедоношенных детей стр. 82.
3.5. Объем и длительность терапии, направленной на поддержание адекватной гемодинамики у детей с ГЗФАП; расчет материальных затрат, связанных с негативным влиянием ГЗФАП на здоровье глубоконедоношенных детей, на этапе их стационарного лечения стр. 96.
3.6. Определение особенностей клинической картины, объема и длительности терапии, направленной на поддержание гемодинамики в зависимости от длительности функционирования ГЗФАП стр. 115.
Глава 4. Обсуждение результатов исследования стр. 128.
Выводы стр. 137.
Практические рекомендации стр. 138.
Список литературы стр. 139.
- Частота ГЗФАП у новорожденных
- Физиологическое закрытие артериального протока у новорожденных
- Общая характеристика детей исследуемой группы
- Частота ГЗФАП у недоношенных новорожденных с тяжелой перинатальной патологией; взаимосвязь с гестационным возрастом и массой тела при рождении
Введение к работе
По данным различных исследований частота развития гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗФАП) колеблется в зависимости от гестационного возраста и используемых диагностических критериев. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше частота заболевания. Так, у детей с весом при рождении менее 1500 грамм она составляет от 28% до 60%. Было показано, что наличие ГЗФАП ассоциировано с увеличением длительности искусственной вентиляции легких и необходимости в кислородотерапии; повышением частоты легочного кровотечения, внутрижелудочковых кровоизлияний и бронхолегочной дисплазии. Феномен диастолического обкрадывания, обусловленный ГЗФАП, ассоциируется с увеличением риска острой почечной недостаточности, энтероколита и вызывает нарушение мозгового кровотока с формированием перивентрикулярной лейкомаляции. Факторами, предрасполагающими к развитию ГЗФАП, являются респираторный дистресс синдром (РДС), баротравма легких, использование сурфактанта, перинатальная гипоксия, заболевания легких, приводящие к гипоксии, и избыточная инфузионная терапия в первые дни жизни. Таким образом, установлено, что к группе высокого риска по развитию ГЗФАП относятся глубоко недоношенные дети, нуждающиеся в лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Клиническими критериями гемодинамической значимости функционирующего артериального протока является наличие шума при аускультации сердца, снижение артериального давления с большой систоло-диастолическая разницей, скачущий пульс, тахикардия, наличие усиленного верхушечного толчка, наличие дыхательной недостаточности вплоть до необходимости искусственной вентиляции легких, стойкий метаболический ацидоз. При рентгенографии грудной клетки могут быть выявлены кардиомегалия и признаки вазогенного отека легких. Доказано, что
7 диагностика ГЗФАП, основанная только на клинических данных, недостаточно надежна. В настоящее время золотым стандартом диагностики является наличие эхо-кардиография.
В зарубежной практике для медикаментозного закрытия протока широко используются два препарата ингибитора циклооксигеназы - индометацин и ибупрофен. При сохранении или повторном возникновении клинических либо эхо-кардиографических признаков ГЗФАП проводится повторный курс лечения. Необходимость повторного медикаментозного закрытия протока чаще бывает у детей с гестационным возрастом менее 26 недель, недоношенных, получающих респираторную терапию методом высокочастотной искусственной вентиляции легких и у новорожденных с выраженным повышением давления в легочной артерии. Повторное открытие однажды закрывшегося функционирующего артериального протока может произойти при состояниях, сопровождающихся гипоксией и ацидозом в циркулирующей крови.
При неэффективности медикаментозного лечения либо при наличии противопоказаний к нему производится хирургическое вмешательство. Некоторые авторы рекомендуют хирургическое закрытие протока без начальной попытки медикаментозного лечения, если ребенок имеет вес при рождении 800 грамм и менее в связи с низкой эффективностью консервативной терапии в данной группе больных.
В связи с переходом на критерии живорожденности, рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения в 1993 году (приказ № 318 от 4/12/1992 г. МЗ РФ), перед отделениями реанимации и интенсивной терапии встала задача выхаживания детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Согласно статистическим данным в нашей стране в последние годы увеличивается количество недоношенных детей и, соответственно, должна увеличиваться частота ГЗФАП. Вместе с тем, тактика лечения недоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком в большинстве регионов Российской Федерации является не отработанной. Лекарственные формы индометацина и ибупрофена,
8 предназначенные для внутривенного введения в периоде новорожденности, до сих пор не зарегистрированы. Отсутствуют четкие рекомендации по объему инфузионной терапии, особенностям кардиотонической и респираторной терапии, нет единой точки зрения по поводу оптимальных сроков и способов оперативного закрытия протока.
Цель работы: определить влияние ГЗФАП на течение и прогноз перинатальных заболеваний; обосновать необходимость медико-организационных мероприятий, направленных на уменьшение негативных последствий ГЗФАП для здоровья глубоконедоношенных детей.
Задачи:
Определить частоту ГЗФАП у недоношенных новорожденных с тяжелой перинатальной патологией; выявить ее взаимосвязь с гестационным возрастом и массой тела при рождении.
Выявить факторы, предрасполагающие к развитию ГЗФАП.
Описать клиническую картину ГЗФАП в зависимости от длительности гемодинамических нарушений и массы тела при рождении.
Выявить взаимосвязь между ГЗФАП и частотой развития ВЖК, ретинопатии недоношенных, бронхолегочной дисплазии, нарушений функции почек и кишечника в зависимости от длительности гемодинамических нарушений и массы тела при рождении.
Оценить объем и длительность терапии, направленной на поддержание адекватной гемодинамики; рассчитать материальные затраты, связанные с негативным влиянием ГЗФАП на здоровье глубоконедоношенных детей, на этапе их стационарного лечения.
Обосновать необходимость медико-организационных мероприятий, направленных на профилактику и своевременную коррекцию ГЗФАП у глубоконедоношенных детей.
Научная новизна
Впервые получены данные о частоте гемодинамически значимого функционирующего артериального протока у глубоконедоношенных
9 новорожденных в нашей стране. В группе детей 22-26 недель гестации она составила 26%, 27-28 недель - 17%, 29-30 недель - 9%, 31-34 недели - 1,3%. Впервые проведен комплексный анализ течения неонатального периода у глубоконедоношенных детей с ГЗФАП с учетом особенностей акушерской тактики ведения преждевременных родов и протоколов обследования и лечения недоношенных новорожденных, принятых в нашей стране, и показано, что наличие ГЗФАП ассоциировано с ростом частоты перинатальных поражений центральной нервной системы, энтероколита, нарушения функции почек. Установлено, что отсутствие антенатальной профилактики РДС, асфиксия в родах с оценкой по шкале Апгар четыре балла и менее, РДС, анемия и течение инфекционного процесса являются факторами, предрасполагающими к развитию ГЗФАП. Описаны клинические и эхо-кардиографические признаки ГЗФАП. Изучены особенности симптоматического лечения, включающего в себя кардиотоническую, инфузионную, респираторную и диуретическую терапию. Подсчитана эффективность данной терапии, которая составила 43%.
Практическое значение
В результате работы показана необходимость проведения планового эхо-кардиографического исследования недоношенным новорожденным, особенно с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, нуждающимся в терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в связи с течением РДС, асфиксией в родах и/или течением внутриутробной инфекции. Неукоснительное соблюдение рекомендаций по лечению беременных с угрозой преждевременных родов, совершенствование акушерских технологий, направленных на снижение степени тяжести перинатальной гипоксии при преждевременных родах, своевременное использование сурфактанта (в первые часы жизни) с целью предотвращения тяжелых форм течения РДС, ограничение инфузионной терапии относительно физиологической потребности в первые 48 часов жизни у детей с тяжелым течением РДС и симптомами сердечной недостаточности, а так же своевременная коррекция анемии (гемоглобин менее 130 г/л) у недоношенных новорожденных в первые
10 48 часов жизни позволит снизить риск нарастания гемодинамическои значимости функционирующего артериального протока.
В связи с тем, что симптоматическая терапия увеличивает стоимость лечения на этапе ОРИТН на 46,2% и лишь у 43,3% детей приводит к прекращению гемодинамически значимого сброса крови через артериальный проток целесообразно как можно более быстрое внедрение в практическое здравоохранение применения патогенетической терапии в раннем неонатальном периоде.
Частота ГЗФАП у новорожденных
Проблемой гемодинамически значимого открытого артериального протока у недоношенных новорожденных в мировой практике занимаются около тридцати лет. Первые работы относятся к 1974-1978гг., когда было доказано увеличение смертности и заболеваемости недоношенных новорожденных с ГЗФАП (16,34,73). Частота заболевания у недоношенных новорожденных составляет от 20% до 60% в зависимости от гестационного возраста и используемых диагностических критериев (19,21,26,31). Чем меньше гестационный возраст, тем выше частота (11,21,26,54, 57,58,62,79). В 1993 году в нашей стране приняты критерии живорожденности, рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения, (приказ № 318 от 4/12/1992 г. МЗ РФ) и перед родовспомогательными учреждениями и отделениями реанимации и интенсивной терапии нашей страны встала задача выхаживания детей с экстремально низкой массой тела. Рост недоношенности среди новорожденных в России отмечается многочисленными исследованиями и статистическими показателями. Анализ родившихся с 1991 года по 2003 год детей по сроку гестации выявил неравномерный характер изменения доли недоношенных детей в России в эти годы (5). Отмечено увеличение количества недоношенных среди живорожденных детей с 5,55% в 1991 году до 5,76-5,64% в 2002-2003 годах при «волнообразном» типе кривой с неравномерным ростом по годам. Выявлено повышение числа недоношенных в 1993-1994 годах (до 6,13-6,22%) и 1999 году (до 6,30% - максимальное значение показателя - 75,6 тысяч недоношенных из 1198,6 живорожденных). С 2000 года отмечено снижение количества преждевременных родов, но этот показатель еще не достиг уровня 1991 года. Необходимо отметить отсутствие в отечественной государственной статистике официального учета детей, родившихся в сроке 22-27 недель гестации с массой тела 500-999 грамм, вопреки рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения регистрировать перинатальную смертность с 22 недель беременности и массы тела 500 г (параметры жизнеспособного новорожденного). Отсутствие учета детей, рожденных в сроке 22-27 недель гестации, в официальной статистике создает определенные условия для «переброса» погибших новорожденных с очень низкой массой тела в группу нерегистрируемых (5).
Исходя из сказанного выше, с учетом обратно пропорциональной зависимости частоты ГЗФАГТ от гестационного возраста новорожденных, в нашей стране в последние годы она, вероятно, увеличивается. Однако точные данные о частоте ГЗФАП у недоношенных новорожденных в отечественной литературе отсутствуют. 1.2. Физиологическое закрытие артериального протока у новорожденных
С началом дыхания давление в легочной артерии быстро падает вследствие раскрытия легочных сосудов, а в большом круге кровообращения давление возрастает за счет выключения из циркуляции плаценты. Это происходит в течение нескольких минут после рождения (27,106). Сначала это приводит к функциональному закрытию, т. е. уравновешиванию сопротивлений двух кругов кровообращения, прекращению сброса крови из легочной артерии в аорту, а затем к ремоделированию и анатомической облитерации протока. Срок физиологического закрытия протока составляет в среднем двое суток (27,51,97). Однако становление гемодинамики МКК продолжается до конца раннего неонатального периода. В течение первых недель жизни у новорожденных может происходить перекрестный сброс крови через ФАЛ в аорту (при плаче, натуживании, сосании) с возникновением кратковременного цианоза. У 35 % детей полная облитерация протока завершается в течение двух недель, 80 % детей — в течение восьми недель жизни (1,3,26).
Основными факторами, поддерживающими артериальный проток открытым внутриутробно, являются низкое содержание кислорода и высокий уровень PGE2 и PGI2. При низкой концентрации кислорода мембранный потенциал гладкой мускулатуры протока поддерживается в гиперполяризованном состоянии, что препятствует поступлению кальция в клетки, а высокий уровень
PGE2 и PGI2 поддерживают высокий внутриклеточный уровень цАМФ, что снижает чувствительность миоцитов к воздействию кальция (19).
Физиологическое закрытие протока обеспечивается за счет сокращения его стенок и разрастания интимы, обусловленные повышением оксигенации крови, проходящей через проток после начала легочного дыхания (14,16). Вследствие возрастания содержания кислорода в крови, происходит деполяризация мембран миоцитов и поступление кальция в клетки, что приводит к сокращению гладкой мускулатуры протока. В это же время резко снижается концентрация PGE2 и PGI2 (в несколько десятков раз в течение первых часов жизни), падает содержание цАМФ в клетках и повышается чувствительность сократительных белков клеток гладкой мускулатуры к кальцию. Снижение концентрации PGE2 и PGI2 происходит вследствие выключения из кровотока плаценты, являющейся их основным источником, и значительного увеличения легочного кровотока, а легкие являются основным местом катаболизма данных веществ (108,109).
Таким образом, кислород оказывает прямое воздействие на гладкую мускулатуру протока (97). Но помимо этого он повышает чувствительность к другим факторам, стимулирующим сокращение гладкой мускулатуры протока, таким, как брадикинин и ацетилхолин, и снижает чувствительность к релаксантам (66,98,99). Большое значение для облитерации имеет накопление в интиме протока гиалиновой кислоты, способствующей его сокращению (3). Факторами, препятствующими закрытию протока, являются гипоксемия, гиперкапния, увеличение содержания в крови PGE2 и PGI2 (19). Чаще всего проток остается открытым у недоношенных новорожденных. Чем меньше гестационный возраст и масса тела при рождении, тем выше риск функционирующего артериального протока. Это связано преимущественно с тем, что чувствительность кальциевых каналов гладкой мускулатуры протока формируется в конце внутриутробного развития, соответственно, у недоношенных детей она снижена (87).
Физиологическое закрытие артериального протока у новорожденных
Учитывая неблагоприятное влияние нарушений центральной гемодинамики, обусловленных ГЗФАП, на почечный, мезентериальный и мозговой кровоток с середины 70-х годов стали предприниматься попытки терапевтического закрытия ФАП у глубоко недоношенных детей нестероидными противовоспалительными лекарственными препаратами -ингибиторами циклооксигеназы (27,33). В зарубежной практике для медикаментозного закрытия протока используются два препарата этой фармакологической группы - индометацин и ибупрофен. Первым стал применяться индометацин, но в связи с наличием побочных эффектов, а так же для повышения эффективности лечения начиная с 1990 гг. начали применять ибупрофен.
Традиционным является внутривенное введение индометацина, однако есть единичные работы, в которых оценивается возможность использования перорального назначения, что, однако, не является общепринятым. Всего в доступной нам литературе были найдены около двадцати работ, посвященных профилактической терапии ГЗФАП. С профилактическойцелью индометацин назначается с первых суток жизни (оптимально - в первые двенадцать часов) в дозе 0,2 мг/кг, с последующим введением в дозе 0,1 мг/кг двукратно с интервалом в двенадцать часов, внутривенно капельно за пятнадцать минут. Во всех работах было доказано уменьшение частоты внутрижелудочковых кровоизлияний третьей степени паренхиматозных кровоизлияний, а так же частоты развития ГЗФАП. Соответственно, реже требовалось оперативное лечение (21,23,38,90).
Других преимуществ профилактического лечения не обнаружено. Несмотря на снижение частоты внутрижелудочковых кровоизлияний и гемодинамически
значимого функционирующего артериального протока, профилактическое назначение индометацина не оказывает влияния на летальность, длительность искусственной вентиляции легких и частоту формирования бронхолегочной дисплазии, не уменьшает, но и не увеличивает частоту психоневрологических нарушений в дальнейшем, максимально, в возрасте до восьми лет (38,67,90,114). С учетом возможности развития побочных эффектов, многие авторы считают профилактику развития ГЗФАП не целесообразной. Подсчитано, что для того, чтобы избежать операции по поводу гемодинамически значимого функционирующего артериального протока у одного ребенка, лечение должны получить двадцать детей. Для предотвращения развития ГЗФАП у четырех детей лечение должны получить так же двадцать больных (38,90).
Тем не менее, исходя из данных доступной нам литературы, профилактическое и лечебное введение индометацина применяется примерно в одинаковой степени. Каждый доктор в каждом конкретном случае может выбрать тот или иной метод, дозировку, кратность и длительность лечения, взвесив все возможные преимущества и недостатки выбранной терапии для данного больного. Профилактическое лечение снижает частоту внутрижелудочковых кровоизлияний третьей степени, паренхиматозных кровоизлияний и частоту возникновения ГЗФАП, но большинство недоношенных новорожденных в ней не нуждаются, тем не менее, риск осложнений имеется у всех детей.
Существует два подхода к назначению препарата: профилактический (с первых суток жизни у детей группы риска) и лечебный (с момента выявления клинических и эхо-кардиографических признаков ГЗФАП). С лечебной целью индометацин назначается в дозе 0,2 мг/кг трехкратно с интервалом в двенадцать часов или в дозе 0,2 мг/кг, с последующим введением в дозе 0,1 мг/кг двукратно с интервалом в двенадцать часов, внутривенно капельно за пятнадцать минут. В связи с наличием побочных эффектов, а так же предпринимая попытку увеличить эффективности терапии, некоторые авторы предлагают введение индометацина в более низкой дозе, но более длительно, на пример по 0,1 мг/кг шесть-семь дней каждые 24 часа (88,105). При этом отмечено некоторое снижение частоты олигурии.
По данным Sperandio максимальная доза каждого введения составляет 1 мг/кг. В данном исследовании индометацин применялся в традиционной дозе 0,2 мг/кг каждые двенадцать часов. При сохранении признаков ГЗФАП через 36 часов после начала лечения доза увеличивалась от 0,4 до 1 мг/кг. Всего дети получали пять доз препарата. Эффективность терапии составила 98,5% при использовании максимальной разовой дозы, т.е. 1 мг/кг без существенного увеличения частоты побочных эффектов при увеличении дозы индометацина (101).
Эффективность различных схем медикаментозной терапии составляет 60-93% (50,79,94). Поздним началом терапии является возраст более восьми, максимально десяти суток жизни (35,79,41). Некоторые авторы при позднем начале терапии рекомендуют использовать более высокие дозы, например, 0,25 мг/кг трехкратно каждые двенадцать часов (79). При этом его эффективность составляет до 35% (80,41). Описан случай эффективной медикаментозной терапии индометацином у ребенка в возрасте одиннадцати недель жизни (вес при рождении 680 грамм, гестационный возраст 25 недель) (103). Некоторые авторы считают начало лечения ранним и своевременным сразу после появления первых клинических симптомов гемодинамически значимого функционирующего артериального протока. При этом отмечено, что лечение индометацином в данном случае ассоциировано со снижением частоты энтероколита, бронхолегочной дисплазии и длительности искусственной вентиляции легких по сравнению с детьми, получившими курс лечения данным препаратом, который был начат после манифестации развернутой клинической картины (63). Отмечено, что закрытие гемодинамически значимого протока после четырнадцати суток жизни не приводит к снижению длительности искусственной вентиляции легких, зависимости от кислорода и длительности пребывания в стационаре (12,63).
Общая характеристика детей исследуемой группы
В исследование вошло 66 детей, проходивших лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных №1 и №2 ГБ №8 в период с 12.2004 по 11.2006. Гестационный возраст составлял от 22 до 34 недель беременности (медиана 28,4; 10 процентиль 25, 90 процентиль - 32), масса тела при рождении от 530 до 2140 грамм (медиана 1116,4; 10 процентиль - 780, 90 процентиль 1500). При этом 60 (90,9%) из 66 детей имели массу тела при рождении менее 1500 грамм, из них 27 (45,0% и 40,9% всей группы) - менее 1000 грамм. Из 66 детей 20 (30,3%)) девочек и 46 (69,7% ) мальчиков.
У всех детей при рождении имелись признаки асфиксии разной степени тяжести. Оценка по шкале Апгар колебалась от двух до семи баллов. Медиана -пять, нижний квартиль - четыре, верхний — шесть. Распределение детей, в зависимости от оценки по шкале Апгар через одну минуту после рождения, приведены в таблице 2. Один ребенок не имел оценки по шкале, в связи с тем, что был рожден вне лечебного учреждения и был доставлен в отделение реанимации в возрасте тридцати минут жизни. Данные представлены в табл. 2.
Тяжесть состояния детей в первые дни жизни была обусловлена дыхательными расстройствами вследствие РДС или внутриутробной инфекции (пневмонии). У большинства детей имелись гемодинамические нарушения различной степени тяжести: от расстройств микроциркуляции до шока.
Учитывая тяжесть состояния при рождении, комплексное лечение всех детей в первые недели жизни проводилось в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Все дети получали инфузионную, антибактериальную терапию с первых суток жизни, по показаниям проводились гемотрансфузии, кардиотоническая, диуретическая, противосудорожная, гормональная, гемостатическая терапия. Респираторная терапия у 63 детей (95%) осуществлялась методом искусственной вентиляции легких, у двоих детей (3%) методом спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением на выдохе. Один ребенок (2%) нуждался только в дополнительной оксигенации через кислородную палатку. Наиболее частые заболевания, имевшие место у детей, включенных в исследование, представлены в табл. 3.
Критерии гемодинамическои значимости протока
Критериями гемодинамическои значимости протока являлись следующие эхо-кардиографические признаки: - соотношение ЛП/Ао более 1,2; - наличие феномена «диастолического обкрадывания» (сниженный диастолический кровоток в брюшной аорте или стволе почечных артерий сосудах головного мозга- ИР ПМА более 0,8, его отсутствие или наличие диастолического реверса крови); - наличие признаков легочной гипертензии, определяемое как величина среднего давления в легочной артерии более 30 мм.рт.ст; В связи с тем, что у недоношенных детей проток небольшого диаметра со сравнительно малым объемом сброса крови может иметь гемодинамическую значимость, к вспомогательным признакам были отнесены: - диаметр протока более 1,5 мм; - большой объем сброса крови, определявшийся максимальной скоростью потока 220 см/сек и более.
Проток считался гемодинамически значимым либо при наличии трех основных признаков, либо при наличии двух основных в сочетании с двумя дополнительными признаками.
Для детей, включенных в контрольную группу, допускалось наличие при эхо-кардиографии признаков функционирующего протока любого диаметра, при условии, что отсутствовали все остальные признаки ГЗФАП, как основные, так и второстепенные. 2.4 Критерии включения и исключения из исследования В основную группу вошли недоношенные новорожденные с ГЗФАП за исключением: - детей, рожденных в других стационарах и переведенных в последующем в ОРИТН №2 ГБ№ 8 в связи с отсутствием возможности детального анализа динамики состояния детей за время лечения в других стационарах; - детей, которым по техническим причинам не проведен соответствующий протоколу комплекс лабораторных и инструментальных исследований; - детей, переведенных в другой стационар; - детей с комбинацией ГЗФАП и ВПС.
В контрольную группу вошли больные, которые проходили лечение в ОРИТН № 1 и ОРИТН №2 ГБ№8 в тот же период времени, гестационный возраст и масса тела при рождении которых соответствовали гестационному возрасту и массе тела при рождении детей с ГЗФАП. В контрольную группу не включались: - дети, рожденные в других стационарах и переведенные в последующем в ОРИТН №2; - дети, которым по техническим причинам не проведен соответствующий протоколу комплекс лабораторных и инструментальных исследований; - дети, переведенные в другой стационар; - дети с множественными врожденными пороками развития; - дети, умершие в течение первых пяти суток жизни.
Частота ГЗФАП у недоношенных новорожденных с тяжелой перинатальной патологией; взаимосвязь с гестационным возрастом и массой тела при рождении
Лабораторные и инструментальные методы исследований в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных - Круглосуточное мониторирование ЧСС, SaCb, среднего, диастолического и систолического артериального давления. Данные фиксировались каждые два часа. За норму принимались значения ЧСС от 120 до 170 ударов в минуту, Sa02 - от 88% до 100%; артериальное давление считалось нормальным при значении среднего артериального давления равном или большем, чем гестационный возраст ребенка; производился расчет систоло-диастолической разницы, определяемой как разница систолического и диастолического давлений, выраженная в процентах; - КЩР три раза в сутки ежедневно; - определение уровня глюкозы в крови каждые двенадцать часов ежедневно; - определение времени свертывания крови каждые двенадцать часов ежедневно; - общий анализ крови и мочи на первые или вторые сутки жизни далее каждые три - пять дней планово, по показаниям чаще; - биохимический анализ крови с определением уровней общего билирубина, прямого билирубина, общего белка, альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, ALT, AST, триглицеридов, электролитов (К, Na, Са, С1) ежедневно на первой неделе жизни, далее каждые пять - семь дней; - посевы аспирата из интубационной трубки или мазка из зева, мочи, на первые или вторые сутки жизни, далее каждые пять - семь дней; посевы крови, ликвора проводились по показаниям; - рентгенография грудной клетки и брюшной полости на первые - вторые сутки жизни, далее каждые семь - десять дней, по показаниям чаще; - НСГ с допплерографией сосудов головного мозга на вторые или третьи сутки жизни далее каждые семь - десять дней, по показаниям чаще (при риске нарастания ВЖК, развития вентрикулодилятации, для контроля динамики нарастания размеров желудочковой системы при вентрикулодилятации с целью определения тактики лечения); - УЗИ органов брюшной полости проводилось по показаниям; - для оценки состояния центральной и региональной гемодинамики дополнительно проводилась Эхо-КГ всем детям с третьих по седьмые сутки жизни, при отсутствии патологии однократно; экстренные исследования проводились при наличии недостаточности кровообращения или ее нарастании в любом возрасте, далее через три - пять суток для определения динамики процесса; в последующем Эхо-КГ проводилась по показаниям (при нарастании сердечной недостаточности, а так же детям с ГЗФАП, с целью определения тактики лечения); - все дети наблюдались совместно с детским неврологом и офтальмологом.
Определения исследуемых клинических признаков. - Степень тяжести асфиксии определялась по шкале Апгар в конце первой минуты жизни; тяжелая асфиксии соответствовала оценке по шкале Апгар от нуля до трех баллов, асфиксия средней степени — оценке от четырех до шести баллов, асфиксия легкой степени - оценке семь баллов в конце первой минуты жизни. - для определения степени ВЖК использовалась классификация по L.-A. Papile; - как показатель степени тяжести патологических изменений в легких и инвазивности ИВЛ производился расчет индекса оксигенации; значение ИО более двенадцати расценивался как проявление тяжелой дыхательной недостаточности; ИО от 25 до 35 свидетельствовало о дыхательной недостаточности, требующей экстремальной респираторной терапии.
Первичная медицинская документация, использованная для определения частоты ГЗФАП
Определение частоты ГЗФАП среди недоношенных детей, нуждавшихся в проведении интенсивной терапии в ОРИТН№1 и ОРИТН№2, проведено на основании данных журналов движения детей в данных отделениях и журналах записи ультразвуковых исследований.
Статистические методы
Для сравнения групп по количественным признакам, имеющих нормальное распределение и равные генеральные дисперсии применялся критерий Стьюдента для независимых групп. Разница считалась статистически значимой при уровне значимости р меньшем 0,05. Нормальность распределений определялось с использованием критериев Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Равенство дисперсий распределения определялось с помощью теста Левена. Сравнение количественных признаков, распределение которых отличалось от нормального, проводилось с использованием критерия Манна-Уитни, р 0,05.
При описании количественных признаков, имеющих нормальное распределение, указано их среднее значение и стандартное отклонение в виде М ± S. Значения, не имеющие нормального распределения, описаны с указанием медианы и интеркваритльного размаха (двадцать пятый и семьдесят пятый процентиль, т.е. интервалы, в пределах которых входят 50% значений).
Сравнение частот бинарных признаков проводилось с расчетом относительного риска. Так же проводился анализ различия частот бинарных признаков с помощью точного критерия Фишера.
Оценка отдельных симптомов ГЗФАП производилась с учетом значений чувствительности (отношение количества детей с ГЗФАП, у которых выявлен симптом к общему количеству детей с ГЗФАП) и специфичности (отношение количества детей без ГЗФАП, у которых не выявлен симптом к общему количеству детей без ГЗФАП).
Компьютерная статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica 6,0 (Statsoft, USA).
