Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Распространенность туберкулеза в России в конце XX века характеризуется увеличением роли экзогенной инфекции и суперинфекции в течение эпидемического процесса. Уровни основных показателей, по которым принято оценивать эпидемическую обстановку туберкулеза, в 1998 г. стали равными 1968-1973 г.г. Уровень показателя смертности в 1998 г. возвратился, примерно, к величине 1973 г., заболеваемости - к 1968-1969 г.г. [Хоменко А.Г., 1998; Шилова М.В., 2000, 2001].
Наряду с ростом заболеваемости отмечено существенное изменение структуры вновь выявляемого туберкулеза легких с увеличением доли остро прогрессирующих форм. Развитие остро прогрессирующих форм связывают с быстрым размножением микобактерий туберкулеза [Ерохин В.В. и др., 1996; Хоменко А.Г., 1999; Ариэль Б.М. и др., 2001]. В связи с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу разработка и внедрение в практику эффективных методов его лечения приобретает первостепенное значение в современной фтизиатрии [Чуканов В.И., 2001].
Туберкулезное воспаление вызывает существенные морфологические нарушения в легочной ткани, которые носят весьма разнообразный характер - от локальных нераспространенных инфилыративных изменений без деструкции легочной ткани, до диффузных, в том числе с распространенным деструктивным процессом [Чуканов В.И., 1985; Стрелис АА и др., 1999].
Нарушения возникают не только вследствие прямого вовлечения в воспаление тканей, но и в результате существенных иммунологических и биохимических изменений в организме больного [Каминская Г.О., 1997].
Вследствие этих процессов у больных туберкулезом легких возникают разнообразные нарушения механики дыхания, в том числе растяжимости легких, частота которых, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах - от 39% до 90% больных [ЕЕфимьевскяййП, и лр„ 199^г^|ифедов
БИБЛИОТЕК*
СП 09
"ями
В.Б. и др., 1998]. Существенные нарушения механики приводят к дыхательной недостаточности, легочному сердцу, могут стать причиной смерти больного [ВизельАА, 1995; Нефедов В.Б. и др., 1996; Евфимьевский В.П.идр., 1998].
Существует достаточно большое количество опубликованных работ, посвященных изучению особенностей ФВД больных туберкулезом легких [Нефедов В.Б., 1980, 1998; Кузьмина Л.В., 1981; Евфимьевский В.П. и др., 1993, 1998; Шмелев Е.И., 1998].
Вместе с тем обращает на себя внимание то, что в подавляющем большинстве работ для изучения механики дыхания используются только показатели спирометрии и петли поток-объем форсированного выдоха.
На этом фоне количество работ, посвященных изучению растяжимости легких (кривых давление-объем) значительно меньше. Причин здесь много -высокая стоимость оборудования, существенные сложности в методике исследований и интерпретации полученных данных [Шик Л.Л. и др., 1980; Евфимьевский В.П. и др., 1998; УэстД., 1988].
Поэтому данные об особенностях нарушения показателей растяжимости легких больных туберкулезом легких не могут считаться полными. Вместе с тем, информация, получаемая при исследовании растяжимости легких, представляет чрезвычайный интерес, поскольку вскрывает интимные механизмы развития вентиляционных нарушений.
В многочисленных работах показано участие разнообразных патофизиологических механизмов развития вентиляционных нарушений [Соколов Т.В., 1986; Каминская Г.О. и др., 1990; Корнилова З.Х. и др., 1992; Свистунова А.С. и др., 1992]. В последнее время активно изучается участие в патогенезе многих заболеваний, в том числе бронхиальной астмы и ХОБЛ, нарушений программированной клеточной гибели (апоптоза) клеток иммунного ответа [Хоменко А.Г. и др., 1996; БойчукСВ. и др., 2003; Vignola AM. etal.,2000].
Представляет большой интерес изучение связи процесса
программированной клеточной гибели при туберкулезе с характером
клинических и морфологических особенностей процесса, типом и
выраженностью вентиляционных нарушений, в том числе синдромом
бронхиальной обструкции.
Цель исследования
Выявление клинико-рентгенологических особенностей заболевания, влияющих на механику дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом легких для ранней диагностики, с целью прогноза развития вентиляционных нарушений и их лекарственной коррекции
Задачи исследования
Выявить клинико-рентгенологические особенности заболевания, оказывающие существенное влияние на характер, частоту и выраженность нарушений механику дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом.
Установить взаимосвязь и взаимовлияние различных по характеру нарушений механики дыхания больных туберкулезом легких и клинико-рентгенологических проявлений, влияющие на эти нарушения.
Определить характер влияния химиотерапии в начальной фазе на параметры механики дыхания больных туберкулезом легких.
Оценить сопряженность клинико-рентгенологической динамики туберкулеза легких в процессе начальной фазы химиотерапии с характером и выраженностью изменений параметров механики дыхания.
Выявить взаимосвязь между нарушениями механики дыхания и процессом программированной клеточной гибели при туберкулезе.
Провести сравнительное исследование влияния на механику дыхания больных туберкулезом ингаляционного стероида ингакорта - индуктора апоптоза клеток иммунного ответа, и начальной фазы химиотерапии.
Научная новизна
Получены новые данные, касающиеся взаимосвязи клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза с механикой дыхания больных туберкулезом легких, механизмами развития вентиляционных нарушений.
Впервые показано, что для больных туберкулезом легких является характерным высокая частота несоответствия величины давления ретракции значениям показателей растяжимости легких. Предложен оригинальный механизм, объясняющий эти нарушения: влияние плевро-пульмонального спаечного процесса в легких на показатель статической растяжимости и давление ретракции.
Показана доминирующая роль в формировании нарушений механики дыхания туберкулезного воспаления и вторичное влияние сопутствующей патологии - ХОБЛ.
Впервые показана высокая информативность динамики показателя удельной динамической растяжимости легких для оценки течения туберкулеза легких в процессе начальной фазы химиотерапии.
Установлена связь формирования нарушений механики дыхания с процессами программированной клеточной гибели лимфоцитов периферической крови. Впервые показана связь нарушений процессов апоптоза лимфоцитов периферической крови больных туберкулезом легких с выраженностью обструктивных нарушений вентиляции.
Показана эффективность индуктора апоптоза - ингаляционного стероида ингакорта в лечении нарушений бронхиальной проходимости больных туберкулезом.
Обоснованы и разработаны рекомендации по оптимизации исследования механики дыхания и коррекции нарушений бронхиальной проходимости ингаляционными глюкокортикостероидами больных туберкулезом легких, оценке клинического течения туберкулеза легких с помощью показателей динамической растяжимости и общего аэродинамического сопротивления дыхательных путей.
7 Практическая значимость
Использование в практической деятельности исследования параметров растяжимости легких позволит оптимизировать функциональное обследование больных вновь выявленным туберкулезом с ранними признаками дыхательной недостаточности. Исследование растяжимости легких позволяет судить об интимных механизмах нарушений механики дыхания больных туберкулезом.
Основная роль в формировании нарушений механики дыхания принадлежит туберкулезному процессу, который по своему влиянию превосходит сопутствующую патологию — ХОБЛ, эмфизему. Это подчеркивает жизненную важность химиотерапии не только в ликвидации микобактериальной популяции в организме, снижения активности туберкулезного воспаления в легких, но и как фактора восстановления нарушений дыхательной функции.
Изменение показателей механики дыхания в процессе химиотерапии отражает направленность клинического течения туберкулеза и наряду с клинико-рентгенологическими критериями может использоваться для прогнозирования течения туберкулезного процесса в легких.
Исследование влияния ингаляционного глюкокортикостероида ингакорта на бронхиальную проходимость больных туберкулезом легких позволяет рекомендовать его в качестве средства лечения при выявлении синдрома бронхиальной обструкции.
Положения, выносимые на защиту
Клинико-рентгенологические проявления туберкулезного процесса оказывают существенное влияние на характер и выраженность нарушений механики дыхания.
Наибольшее влияние на механику дыхания больных вновь выявленным туберкулезом имеют морфологические изменения легочной
ткани, тесно связанные с клинической формой, протяженностью туберкулеза легких, вовлечением в туберкулезный процесс плевры.
Больные впервые выявленным туберкулезом легких имеют характерные изменения механики дыхания, в том числе параметров растяжимости легких. Наибольший факторный вес среди нарушений механики дыхания имеет обструктивный синдром. Значительное влияние имеют нарушения динамической растяжимости, тесно связанные с выраженностью рестриктивного синдрома.
Роль туберкулезного воспаления в формировании нарушений показателей растяжимости и других показателей механики дыхания является доминирующим в сравнении с сопутствующей патологией.
В процессе химиотерапии отмечается различная по направленности и выраженности динамика показателей механики дыхания, связанная с клинико-рентгенологической оценкой течения туберкулеза.
У больных вновь выявленным туберкулезом легких имеются нарушения процессов апоптоза лимфоцитов периферической крови, которые коррелируют с выраженностью вентиляционной недостаточности.
Ингаляционный стероид ингакорт при курсовом лечении больных туберкулезом легких в течение 1 мес. оказывает положительное влияние на механику дыхания.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу отделения функциональной диагностики Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера МЗ РТ, Межрегионального клинико-диагностического центра г.Казани, Городской больницы № 9 г.Казани. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной академии последипломного образования.
9 Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на 5-12 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003), Ш и VII Съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (1997,2003), Всемирном конгрессе по борьбе с туберкулезом (IUATLD) (1997, 1999,2002).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, 11 из которых -в центральных медицинских журналах. Издано 1 методическое пособие для врачей и 1 монография. Кроме того, 2 журнальные статьи приняты к печати в 2003 г. редакцией журнала «Проблемы туберкулеза».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста (без учета списка литературы), состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Библиография включает 315 литературных источников, из них 192 отечественных. Работа проиллюстрирована 66 таблицами и 44 рисунками.
Похожие диссертации на Влияние клинико-рентгенологических проявлений и течения заболевания на механику дыхания у впервые выявленных больных туберкулезом легких
