Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА1.Обзор литературы 9
ГЛАВА2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 35
ГЛАВА 3. Сравнительная оценка эффективности режима химиотерапии, включающего препарат фторхинолонового ряда и стандартного режима по 1 категории у больных впервые выявленным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью М. tuberculosis 50
3.1 Эффективность расширенного режима XT по основным эпидемиологическим показателям: бактериовыделению и закрытию полостей распада 50
3.2. Сравнительная эффективность XT впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких в зависимости от характера резистентности МБТ и применяемой схемы лечения 68
3.3. Частота формирования вторичной ЛУ в зависимости от режима XT 83
ГЛАВА 4. Частота и характер побочных реакций, возникающих при использовании расширенного и первого стандартного режимов химиотерапии у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких 93
Заключение 123
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы
- Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
- Эффективность расширенного режима XT по основным эпидемиологическим показателям: бактериовыделению и закрытию полостей распада
- Сравнительная эффективность XT впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких в зависимости от характера резистентности МБТ и применяемой схемы лечения
- Частота и характер побочных реакций, возникающих при использовании расширенного и первого стандартного режимов химиотерапии у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких
Введение к работе
Актуальность исследования.
В последние годы в России отмечается рост заболеваемости и смертности от туберкулеза, увеличивается число больных, выделяющих лекарственно устойчивые микобактерии туберкулеза (МБТ). Особую проблему представляют больные туберкулёзом лёгких с первичной множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) возбудителя. Распространенность форм туберкулеза с первичной МЛУ МБТ в России достигла 9,8% в 2007 г.
Применяемая в настоящее время стандартная химиотерапия у впервые выявленных больных предусматривает назначение препаратов основного ряда, к которым в значительном числе случаев выявляется устойчивость возбудителя туберкулеза. Традиционные микробиологические методы позволяют диагностировать первичную лекарственную устойчивость (ЛУ) микобактерии лишь к окончанию интенсивной фазы химиотерапии, что оказывает неблагоприятное влияние на течение заболевания и его исходы. Известно, что неадекватная терапия больных, выделяющих лекарственно устойчивые МБТ, неэффективна и может привести к развитию вторичной устойчивости возбудителя к ранее действенным препаратам. В результате подобной терапии повышается риск развития прогрессирующих форм туберкулеза и формирования резервуара особо опасной лекарственно резистентной туберкулезной инфекции (Васильева И.А., 2002; Мишин В.Ю., 2002; Bastian I., Portaels F., 2000).
В этой связи представляется актуальным решение проблемы совершенствования химиотерапии на начальном ее этапе у впервые выявленных больных туберкулезом легких, выделяющих лекарственно устойчивые микобактерии, до получения микробиологических данных о чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам (ПТП).
Цель исследования
Изучить эффективность и переносимость режима химиотерапии по 26 категории, включающего препараты основного ряда в сочетании с препаратом из группы фторхинолонов и канамицином/амикацином в интенсивной фазе лечения у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих лекарственно устойчивые МВТ.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительное изучение эффективности режимов химиотерапии на начальном этапе лечения: расширенного (по 26 категории), состоящего из 4-х препаратов основного ряда - изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е) в сочетании с фторхинолоном (Рц)/офлоксацин (Ofl) и аминогликозидом (канамицин (К)/амикацин (А)) и стандартного режима по 1 категории, включающего комбинацию из 4-х препаратов основного ряда: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е) — у впервые выявленных больных деструктивным лекарственно устойчивым туберкулезом легких.
2. Изучить влияние первичной лекарственной резистентности МВТ на эффективность химиотерапии у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких при различных режимах химиотерапии.
3. Оценить возможность и частоту развития вторичной лекарственной устойчивости МВТ при использовании различных режимов химиотерапии у впервые выявленных больных деструктивным лекарственно устойчивым туберкулезом легких.
4. Провести сравнительное изучение частоты и характера побочных реакций, возникающих при использовании режимов химиотерапии по 1-ой и 26 категориям у больных впервые выявленным деструктивным лекарственно устойчивым туберкулезом легких.
5. Оценить клинико-лабораторные показатели устранимых и неустранимых побочных реакций на препараты фторхинолонового ряда при их использовании в течение 2-х и более месяцев в режимах химиотерапии впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких. Научная новизна исследования
• Впервые дана сравнительная оценка эффективности режимов химиотерапии: с использованием препарата фторхинолонового ряда и канамицина/амикацина и стандартного 1-го режима у впервые выявленных больных деструктивным лекарственно устойчивым туберкулезом легких.
• Впервые изучена эффективность лечения расширенного и стандартного режимов XT у больных туберкулезом легких с первичной МЛУ МБТ.
• Впервые изучены частота и характер побочных реакций на ПТП при применении различных режимов XT у впервые выявленных больных лекарственно устойчивым туберкулезом легких.
• Впервые изучены частота и характер гепатотоксических реакций у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с ЛУ МБТ с изначальными нарушениями функции печени и без исходных нарушений таковых при применении различных режимов XT.
Практическая значимость работы
1. Разработаны показания для применения режима химиотерапии, включающего 4 препарата основного ряда в сочетании с фторхинолоном и канамицином/амикацином у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких.
2. Разработан алгоритм для выявления побочных реакций на ПТП с использованием комплекса информативных биохимических тестов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Расширенный 26 режим химиотерапии, применяемый на начальном этапе лечения у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, позволяет значительно повысить эффективность лечения как по показателям прекращения бактериовыделения, так и по срокам заживления полостей распада в легких.
2. Применение расширенного режима химиотерапии у впервые выявленных больных с МЛУ туберкулезом легких в течение первых месяцев терапии, до получения результатов ЛУ МБТ, с последующей коррекцией позволяет существенно повысить эффективность лечения по основным эпидемиологическим показателям.
3. При применении расширенного режима в интенсивной фазе химиотерапии вторичная лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам не развивается.
4. У впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, получающих лечение по расширенному режиму XT в течение 3-х месяцев, побочные реакции гепатотоксического характера носят более выраженный характер, чем у больных, получающих лечение по 1 стандартному режиму.
5. При лечении больных режимом химиотерапии с применением препарата фторхинолонового ряда по сравнению с 1-ым стандартным режимом наблюдаются побочные реакции в виде нарушений состава кишечной микрофлоры, а также удлинение интервала Q на ЭКГ без клинических проявлений.
6. Комплексная патогенетическая терапия у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких позволяет устранить все возникающие побочные эффекты без или с кратковременной отменой противотуберкулезных препаратов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу и используются в процессе лечения больных в терапевтических отделениях ГУ ЦНИИТ РАМН, в преподавании на курсах по обучению аспирантов и ординаторов в учебном центре института, а также в противотуберкулезных учреждениях г. Владимира, Орла и Саратова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции молодых ученых (Москва, 2006, 2008), на 17 конгрессе Европейского респираторного общества (Стокгольм, 2007), на VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), на научной конференции ГУ ЦНИИТ РАМН (Москва, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 225 наименований работ, в том числе 127 отечественных и 98 иностранных авторов. Работа изложена на 154 страницах машинописи, иллюстрирована 43 таблицами и 29 рисунками.
Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
В период с 2002 по 2008 г.г. под нашим наблюдением находился 161 ВИЧ-отрицательный пациент с различными клиническими формами деструктивного впервые выявленного туберкулеза легких с бактериовыделением, подтвержденным микроскопически и культурально. У обследованных больных отсутствовало носительство вирусов гепатита и сахарный диабет.
Из таблицы видно, что среди обследованных больных наибольшей по численности оказались возрастные группы 18-29 лет - (54,0%), 30-39 лет -(23,6%), и 40-49 лет - (13,7%). Таким образом, подавляющее большинство больных 147 (91,3%о) из 161 было в возрасте до 50 лет. Соотношение мужчин и женщин по каждой возрастной группе было примерно одинаковым. Характеристика больных по клиническим формам туберкулеза легких представлена в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, инфильтративный туберкулез легких при І поступлении в стационар был у 111 (68,9%) больных, диссеминированный — у 28 (17,4 %), кавернозный - у 13 (8,1%), фиброзно-кавернозный - у 4 (2,5%), казеозная пневмония - у 4 ( 2,5%), туберкулема - у 1 (0,6 %).
У всех из 161 больного диагноз туберкулеза легких установлен впервые в жизни в период до 1 месяца до поступления в клинику ГУ ЦНИИТ РАМН, т.е. это были впервые выявленные больные. Из них 126 (78,3%) пациентов не принимали противотуберкулезные препараты ранее, 28 (17,4%) — получали их не более 10 дней, а 7 (4,3%) пациентов - в течение 1 месяца. К моменту поступления в клинику института у всех пациентов имелись симптомы интоксикации, причем у 71 (44,1%) из 161 больного интоксикационный синдром был резко выраженным в виде подъема температуры тела, снижения аппетита, кахексии и слабости.
Жалобы на кашель с мокротой предъявляли 130 (80,7%) больных, на сухой кашель — 20 (12,4%). Жалобы на одышку предъявляли 79 (49,1%) больных.
Субфебрильная температура в первые дни пребывания в стационаре зарегистрирована у 81 (50,3%), фебрильная — у 49 (30,4%) больных. Влажные хрипы в легких выслушивались у 63 (39,1%) больных.
Рентгенологическое обследование больных в клинике института показало, что распространенность процесса в легких была различной. У 8 (5,0 %) из 161 больного процесс локализовался в пределах 1-2 сегментов легких, у 75 (46,6%) процесс занимал 1-2 доли и у 78 (48,4%) больных протяженность процесса соответствовала 3-5 долям легких. Двусторонний процесс отмечен у 87 (54,0%) больных, односторонний - у 74 (46,0%) больных (табл. 3). Клинические формы туберкулеза, как правило, соответствовали распространенности легочных изменений.
Для инфильтративного туберкулеза легких было характерным поражение легких в пределах 1-2 долей - у 63 (56,8%) больных. Вместе с тем, распространенность процесса на 3 и более долей наблюдалось у 41 (36,9%) больного инфильтративным туберкулезом легких. У 7 (6,3%) больных инфильтративным туберкулезом легких в пределах 1-2 сегментов. Близкие данные были получены при кавернозном туберкулезе легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризовался преимущественно двусторонним поражением (у 3 - 75,0% из 4 больных) и значительной распространенностью.
У 75 (46,6%) из всех пациентов протяженность процесса в легких была в пределах 1-2 долей, а у 78 (48,4%) процесс занимал 3-5 долей. Выраженная распространенность процесса отмечалась также при казеозной пневмонии: у всех 4 больных специфическое поражение распространялось на 3-5 долей легких, при этом, двусторонняя локализация процесса наблюдалась у 3 (75%) больных.
Хотя у всех больных был деструктивный процесс в легких, характер каверны по рентгенологическим данным был неодинаковым. Характеристика деструктивных изменений в легких у наблюдаемых больных приведена в табл. 4.
Как видно из приведенных данных, у 55 (34,2%) больных был так называемый начинающийся распад. В этих случаях, как правило, на рентгенограмме каверна четко не определялась, а выявлялась лишь при томографическом исследовании. У некоторых больных это были участки разрежения в очагах. Наконец, у единичных больных деструктивные изменения этого типа были заподозрены по совокупности других признаков (слившиеся очаговые тени с участком просветления, наличие влажных локальных хрипов и выделение микобактерий).
Эффективность расширенного режима XT по основным эпидемиологическим показателям: бактериовыделению и закрытию полостей распада
Основной задачей исследований, представленных в данной главе, является сравнение разных режимов химиотерапии у больных туберкулезом легких с первичной лекарственной резистентностью М. tuberculosis.
Под наблюдением находился 161 взрослый ВИЧ-отрицательный впервые выявленный больной деструктивным туберкулезом органов дыхания. Все пациенты находились в контакте с больными туберкулезом органов дыхания. До поступления в клинику ГУ ЦНИИТ все больные не получали химиопрепараты или получали их не более 1 месяца и были разделены на 2 группы. Первую группу составили 94 впервые выявленных больных, которым в интенсивной фазе был назначен расширенный режим химиотерапии, включающий изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, один из аминогликозидов (амикацин или канамицин), а также один из препаратов фторхинолонового ряда — офлоксацин. Во вторую группу вошли 67 впервые выявленных больных, которым в начальной фазе лечения был назначен 1 режим химиотерапии, включающий изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Режимы химиотерапии различались в течение первых 3 месяцев. После получения результатов тестов о лекарственной чувствительности МБТ по данным культурального метода исследования проводилась коррекция лечения у больных обеих групп как показано в табл. 7. Состав больных по полу и возрасту в изучаемых группах представлен в табл. 8.
Как видно из табл. 8, достоверных различий в половом и возрастном составе среди больных двух групп не было. Подавляющее большинство составили лица молодого трудоспособного возраста. Лиц старше 50 лет в первой группе было 8,6%, во второй - 9,0%.
Как видно из приведенных данных в обеих группах преобладали больные инфильтративным туберкулезом легких (67,0±4,0 и 71,6±5,5% соответственно). Диссеминированный туберкулез выявлялся в 14,9 и 20,9%) случаев, кавернозный туберкулез в 10,6±3,2 и 4,5±2,5% , соответственно. Фиброзно-кавернозный туберкулез и казеозная пневмония наблюдались с одинаковой частотой (в 3,2±1,0% у пациентов 1-ой и в 1,5±1,5% случаев больных 2-ой группы).
Достоверно не отличались больные обеих групп и по распространенности процесса. Как видно из таблицы 10, поражение легочной ткани в пределах 1-2 сегментов отмечено у больных первой группы в 9,0±3,0% случаев, у больных
второй группы - в 2,1±1,0% случаев. Локализация процесса в пределах 1-2 долей среди больных первой группы отмечена в 46,2±5,1% случаев, среди больных второй группы - в 46,8±6,1% случаев. Распространенный процесс, в пределах 3-5 долей, был у 44,8±5,1% больных первой и 51,1±6,1% больных второй группы.
По числу деструктивных изменений в легочной ткани также не выявлено достоверных различий. Так, в первой группе единичные деструкции наблюдались в 37,2±5,0% случаев, а во второй группе в 35,8±5,9%. У пациентов обеих групп преобладали множественные каверны - в 62,8±5,0% наблюдений в первой и 64,2±5,9% во второй группе соответственно.
Размеры деструктивных изменений в легких у больных в группах также не имели достоверных различий. Так, во второй группе, в большинстве случаев -46,3±6,1% размер деструкции не превышал 2 см в диаметре, а гигантские полости распада диаметром более 4 см встречались в 23,8±5,2%.
В то же время, у больных первой группы полости распада размерами до 2 см в диаметре встречались в 35,1±4,9% случаев, а гигантские полости распада - у 23,4±4,4% больных.
Из таблицы 12 видно, что в обеих группах начинающийся распад определялся приблизительно у 1/3 больных: в 33,0±4,0% в первой и в 35,8±5,9% во второй соответственно. Формирующиеся пневмониогенньте полости чаще наблюдались у больных второй группы — в 22,4±5,1% случаев, тогда как в первой группе этот вид каверн встречался в 2 раза реже - в 11,7±3,3% случаев. Несмотря на то, что в первой группе по сравнению со второй несколько чаще наблюдались больные с эластическими (55,3±5,1% и 41,8±6,0% соответственно) и фиброзными (3,2±1,0% и 1,5±1,5% соответственно) кавернами, эти различия также носили недостоверный характер.
Мы также проанализировали характер клинической симптоматики заболевания и показателей общего анализа крови у больных при поступлении. Данные представлены в таблицах 13, 14 и 15.
Как видно из таблиц 13 и 14, при поступлении в клинику у 31,9% больных первой и у 28,3% больных второй группы симптоматика проявилась остро по типу «гриппа» или пневмонии, у 54,2% больных первой и у 44,8% второй группы подостро и у 7,5%) больных первой, а у 20,9% больных второй У 6 (6,4%) больных первой и у 4 (6,0%) больных второй группы первым проявлением заболевания явилось кровохарканье. Жалобы на кашель с мокротой при поступлении в клинику предъявляли 79,8% больных первой и 82,1% больных второй группы, на сухой кашель - 12,8% первой и 11,9% больных второй группы соответственно.
Сравнительная эффективность XT впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких в зависимости от характера резистентности МБТ и применяемой схемы лечения
Нам представлял большой интерес изучение зависимости частоты и сроков абациллирование мокроты, а также темпов репаративных процессов в легочной ткани от характера резистентности М. tuberculosis. В связи с этим мы распределили больных в группах по подгруппам в зависимости от спектра первичной лекарственной резистентности МБТ. В подгруппу А вошли 39 из 94 (41,5%) пациентов 1-ой и 26 из 67 (38,8%) пациентов 2-ой группы соответственно, которые выделяли штаммы М. tuberculosis с сохраненной чувствительностью к химиопрепаратам либо с монорезистентностью. В подгруппу В вошли 35 из 94 (37,2%) больных 1-ой и 21 из 67 (31,3%) второй группы соответственно с полирезистентностью МБТ, за исключением больных с наличием МЛУ М. tuberculosis. Подгруппу С составили больные с наличием первичной МЛУ М. tuberculosis. Их оказалось по 20 больных — 21,3% и 29,9% в 1-ой и 2-ой группах соответственно. Во всех подгруппах не выявлено существенных различий по полу и по клиническим формам туберкулеза (табл. 22).
Во всех группах, как видно из таблицы преобладали больные с инфильтративным туберкулезом легких. Процентное соотношение остальных клинических форм было примерно одинаковым.
Мы также проанализировали характер распространенности специфического процесса в легких в зависимости от спектра первичной лекарственной чувствительности МВТ (табл. 23). Как видно из таблицы, распространенность процесса существенно не отличалась в подгруппах больных.
Преимущественно встречались больные с распространенными процессами на 1 -2 и более долей в легких.
Таким образом, по клинико-рентгенологическим и лабораторным данным исследований подгруппы больных были сопоставимы.
Сравнительная оценка эффективности двух схем химиотерапии в зависимости от спектра первичной лекарственной резистентности по данным исследования мокроты методом микроскопии представлена в табл. 24.
Как видно из табл. 24 большой разницы в сроках прекращения бактериовыделения в течение первых месяцев у пациентов подгрупп А при разных схемах терапии не наблюдалось и к концу 3-го месяца терапии негативация мокроты методом микроскопии отмечена у всех больных обеих групп.
В отличие от этих данных, у пациентов подгрупп В с первичной полирезистентностью МБТ, но не МЛУ имелись некоторые различия. Так, уже через 1 месяц терапии у больных, леченных с применением препарата фторхинолонового ряда негативация мокроты методом микроскопии, отмечалась у 17 из 32 (53,1+8,8), в то время как у больных, леченных по режиму химиотерапии, абациллирование мокроты достигнуто лишь в 25,0+10,8% (у 4 из 16 больных).
Наиболее выраженные различия в сроках абацииллирования по методу микроскопии наблюдались в подгруппах С - у больных с наличием первичной МЛУ МВТ. Через 3 месяца терапии бактериальная конверсия мокроты достигнута при использовании стандартной схемы (2-С подгруппа) у 22,2±9,8% (у 4 из 18) больных, а у больных подгруппы 1-С, получавших препарат фторхинолонового ряда и аминогликозид в сочетании с другими препаратами основного ряда негативация мокроты методом микроскопии отмечена в 80,0+8,9% (у 16 из 20) наблюдений (р 0,01). Через 6 месяцев лечения бактериовыделителями оставалось более половины больных подгруппы 2-С - 55,6±11,7% случаев (10 из 18) (р 0,01). Анализ динамики бактериовыделения по данным культурального метода исследования представлен в табл. 25 и подтверждает данные микроскопии — частота и темпы абациллирования мокроты значительно нижеху больных, леченных с применением стандартной схемы химиотерапии вне зависимости от спектра первичной ЛУ МВТ. Приведенные данные свидетельствуют о том, что прекращение бактериовыделения по данным посева на первом этапе лечения происходит быстрее при использовании препарата фторхинолонового ряда в начальном режиме химиотерапии у больных с полирезистентностью, и в особенности с первичной МЛУ МВТ. Так, к окончанию интенсивной фазы терапии негативация мокроты отмечалась лишь у 4 из 20 (в 20,0±8,9%) больных 2-С группы, в эти же сроки в группе больных, леченных по режиму с применением офлоксацина, негативация мокроты отмечалась у 16 из 20 (80,0+8,9%) больных (р 0,05). К окончанию 6 месяца терапии бактериовыделителями оставалась половина - 10 из 20 (50,0+11,2%) больных 2-С подгруппы с первичной МЛУ МВТ, в то время как в подгруппе 1-С таких пациентов не наблюдалось. В таблице 26 приведены сводные данные о сроках закрытия каверн в легких при двух схемах химиотерапии в зависимости от спектра первичной лекарственной резистентности МВТ.
Частота и характер побочных реакций, возникающих при использовании расширенного и первого стандартного режимов химиотерапии у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких
В связи с ростом лекарственной устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам (ПТП) в лечении больных впервые выявленным туберкулезом легких все чаще начали использовать режим химиотерапии, включающий препараты фторхинолонового ряда и аминогликозиды (канамицин и амикацин). В задачи нашего исследования входило сравнительное изучение частоты и характера побочных реакций (ПР), возникающих при использовании расширенного и 1 режимов химиотерапии у больных впервые выявленным туберкулезом легких. В литературе этот вопрос освещен противоречиво и фрагментарно.
Частота и характер ПР изучены у 94 впервые выявленных больных туберкулезом легких, получавших расширенный режим химиотерапии (1 группа) и у 67 больных, получавших 1 режим химиотерапии (2 группа). Результаты проведенных исследований свидетельствовали о большом разнообразии клинических и лабораторных проявлений этих реакций в обеих группах больных. В табл. 32 представлены частота и характер побочных реакций у больных сравниваемых групп.
Как видно из табл. 32, наиболее частыми проявлениями побочного действия ПТП в обеих группах больных были дисбактериоз (в 39,4 и 22,4% соответственно) и аллергические реакции (в 1 группе 22,3 и во второй 26,9%). При анализе микрофлоры кишечника за нормальные показатели принимали ту микрофлору, в которой доминировали бифидобактерии (более 60%), сопровождающая флора составляла менее 4%, а остаточная — менее 0,01% от общего числа микроорганизмов и отсутствовали патогенные бактерии (Олейниченко Е.В., 1997).
Отсутствие бифидобактерий или снижение их содержания ниже 50%, повышение присутствия кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами (более 10%), лактозонегативных эшерихий (более 5%), появление гемолизирующих эшерихий, увеличение числа микробов рода Proteus и грибов рода Candida, значительное увеличение стафилококка в
бактериальном спектре кишечного содержимого, - эти сдвиги были положены в основу бактериологической диагностики кишечного дисбактериоза (Митрохин С.Д., 2000).
Изменения одного из компонентов микробиоценоза при нормальном состоянии бифидофлоры диагностировали как дисбактериоз I степени. Количественные и качественные изменения нескольких компонентов микрофлоры: при уменьшении содержания бифидобактерий (менее 50%) относили к дисбактериозу II степени. Отсутствие бифидофлоры при нормальном состоянии остальных показателей микробиоценоза диагностировали как дисбактериоз III степени. Сочетанные изменения бифидофлоры и других компонентов биоценоза кишечника квалифицировали как дисбактериоз IV степени. Результаты бактериологических исследований показали, что дисбактериоз кишечника имел место у 52 (32,3%) больных обеих групп.
Как видно из таблицы 33, при исследовании микрофлоры кишечника количественные и качественные изменения были выявлены у больных обеих групп наиболее часто на втором месяце химиотерапии. При этом у 4 (4,3%) пациентов 1-ой группы и у 5 (7,5%) больных 2-ой был выявлен дисбактериоз I степени (компенсированная форма). У этих пациентов на фоне нормального содержания бифидо- и лактофлоры было отмечено пониженное или повышенное содержание E.coli и условно-патогенных бактерий. Дисбактериоз II степени был обнаружен у 6 (6,4%) больных 1-ой и у 3 (4,5%) больных 2-ой группы и характеризовался значительным снижением количества лактобактерий и появлением условно-патогенных бактерий. У 17 (10,6%) больных диагностирован дисбактериоз кишечника III степени - у 15 (16,0%) больных 1-ой и у 2 (3,0%) больных 2-ой группы, — у них отсутствовала бифидофлора, было снижено количество (вплоть до полного отсутствия) кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью, появились условно-патогенные бактерии.
Изолированные факультативные микроорганизмы были отнесены к 11 видам. Из них у 6 (3,7%) пациентов обеих групп были обнаружены ассоциации из 2-3 представителей условно-патогенных бактерий: у 4 (4,3%) больных 1-ой и у 2 (3,0%) больных 2-ой группы. Грибы рода Candida в титрах, превышающие диагностические, были обнаружены у 8 (5,0%) больных: у 5 (5,3%) 1-ой и у 3 (4,5%) больных 2-ой группы. У 17 (10,6%) больных был выявлен дисбактериоз IV степени: у 15 (16,0%) 1-ой и у 2 (3,0%) больных 2-ой группы — полностью отсутствовала бифидофлора, была значительно снижена или отсутствовала лактофлора, резко изменены другие компоненты биоценоза кишечника.
Для востановления нарушенного микробиоценоза кишечника мы применяли пробиотики — жидкие концентраты бифидум- и лактобактерий. Больным назначали эуфлорин В (для восстановления бифидо-флоры) — курс 30 дней. На 5-тый день приема препарата присоединяли эуфлорин L для восстановления лактобактерий и кишечной палочки. При наличии условно-патогенной микрофлоры перед курсом пробиотиков больным назначался энтеросорбент (энтеросгель) для элиминации патогенов.
При кишечном дисбактериозе, обусловленном грибами рода Candida, больным назначали курс лечения противогрибковым препаратом (дифлюкан, низорал). Внимание также уделялось витаминам А и Е.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что почти у трети больных - 52 (32,3%) преимущественно на втором месяце лечения ПТП, выявлен дисбактериоз различной степени выраженности, с которым можно успешно бороться методами целенаправленной терапии. Благодаря проведенной коррегирующей терапии наличие дисбактериоза кишечника у обследованных больных не привело к необходимости даже временной отмены противотуберкулезных препаратов.
