Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Особенности развития современной эпидемии туберкулеза
1.2. Методы по определению лекарственной чувствительности МБТ
1.3. Факторы риска развития лекарственной устойчивости МБТ
1.4 Молекулярно-генетические методы анализа для описания молекулярной эпидемиологии МБТ
Глава 2. Материалы и методы исследования*
Глава 3. Результаты определения лекарственной чувствительности МБТ и факторы риска развития МЛУ
3.1 Лекарственная чувствительность штаммов МБТ
3.2 Факторы риска1 развития МЛУ
Глава 4. Описание молекулярной эпидемиологии МБТ
Глава 5. Обсуждение результатов исследования
5.1 Лекарственная устойчивость МБТ
5.2 Факторы риска развития лекарственной устойчивости МБТ
5.3 Молекулярная эпидемиология МБТ
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы
- Особенности развития современной эпидемии туберкулеза
- Лекарственная чувствительность штаммов МБТ
- Описание молекулярной эпидемиологии МБТ
- Лекарственная устойчивость МБТ
Введение к работе
Туберкулез - это хроническое инфекционное заболевание, которое сопутствует человечество на протяжении большей части документированной истории его развития. По некоторым оценкам, бактерия-прародитель рода Mycobacterium появилась 150 миллионов лет назад. Однако современные микобактерии туберкулеза (МБТ) появились всего лишь 15,000-20,000 лет назад [63].
В настоящее время, туберкулез является ведущей причиной смерти среди излечимых инфекционных заболеваний в. мире [144]. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), одна треть всего населения мира инфицирована бациллой туберкулеза [ 147].
В последние годы борьба с туберкулезной инфекцией в мировом., масштабе значительно осложнена все более широким распространением лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, а также сочетанием туберкулеза с ВИЧ-инфекцией [ 146].
По степени значимости биологической угрозы для населения, в силу высокой трансмиссивное™ и способности к воспроизводству, лекарственно устойчивые МБТ отнесены к наивысшей категории «С» среди инфекционных агентов [31].
В Российской Федерации (РФ) недостаточная эффективность мер по борьбе с туберкулезом во многом объясняется широким распространением лекарственно-устойчивых форм туберкулеза [26]. Распространение множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) МБТ (устойчивость к изониазиду и рифампицину при возможной резистентности к другим противотуберкулезным препаратам) наблюдается почти во всех регионах РФ [23]. За период с 2002 года по 2006 год, в РФ • доля пациентов с множественной лекарственной устойчивостью среди всех больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением возросла с 14,5% до 20,3%, причем в Северо-Западном Федеральном округе РФ в 2006 году этот показатель оказался одним из наиболее высоких среди, остальных Федеральных округов и составил 28;5% [23]. Таким образом, несмотря;на. то, что основные эпидемиологические показатели характеризующие уровень распространения туберкулеза в регионе остаются ниже общероссийских [8, 15], высокие уровни лекарственной устойчивости МБТ свидетельствуют о напряженной эпидемиологической! обстановке в Северо-Западном Федеральном округе РФ:
Причина, появления? и быстрого распространения лекарственной; устойчивости МБТ заключается: в том, что МБТ свойственна относительно высокая? внутривидовая генетическая изменчивость, в результате которой штаммы- этого возбудителя демонстрируют различную лекарственную устойчивость и патогенные характеристики [ 10]. В условиях применения неадекватных схем химиотерапии, перерывах в лечении, низком качестве применяемых лекарственных препаратов создаются предпосылки для формирования и селекции лекарственно-устойчивых штаммов: МБТ [41,149], которые, возникнув в популяции людещ приводят к появлению случаев, заболевания; туберкулезом, с первичной лекарственной устойчивостью.
Особенности распространения различных штаммов МБТ в популяциях: исследуются стандартизованными методами тенотипирования;. большая часть которых основывается; на; полиморфизме повторяющихся последовательностей генома МБТ [91,137]. О помощью этих методов-в разных регионах мира были выявлены наиболее часто встречающиеся: генотипические варианты возбудителя туберкулеза. Они были: классифицированы по генотипическим; семействам, распространенность, которых варьирует в различных географических регионах. У некоторых генотипических семейств МБТ была выявлена связь с, наличием лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам.
В связи с вышеизложенным, актуальным является проведение бактериологического мониторинга путем детального изучения лекарственной устойчивости и молекулярной эпидемиологии МБТ в четырех административных территориях Северо-Западного Федерального округа РФ.
Особенности развития современной эпидемии туберкулеза
Проблема биологической безопасности наций в современном мире приобрела особое значение и является необходимым условием устойчивого развития любой страны [31]. В этом отношении ведущую роль играют возбудители инфекционных заболеваний человека, так как они способны в короткие сроки вызвать серьезные и даже смертельные заболевания у большого числа людей.
Одной из инфекций, представляющих реальную биологическую опасность для населения является туберкулез, особенно если он обладает лекарственной устойчивостью.
Туберкулез, является одной из старейших инфекций, которая, помимо непосредственного влияния на состояние здоровья населения, также оказывает большое экономическое; социальное и психологическое влияние. Некоторые из этих аспектов нашли свое отражение в искусстве (в частности,, в музыке, художественном искусстве и1 литературе) [62].
Научные знания об4 этой инфекции значительно обогатились лишь за последние 125 лет. Самое первое из наиболее важных событий произошло 24 марта 1882 года, когда Robert Koch провел свою презентацию "Die Aetiologie der Tuberculose" для Берлинского сообщества физиологов. В своей презентации он описал агент, вызывающий туберкулез - бациллу туберкулеза. В 1905 году Robert Koch получил Нобелевскую, премию по физиологии за это открытие.
Следующим важным событием было открытие и внедрение антибактериальной химиотерапии для лечения туберкулеза. До внедрения современной химиотерапии около 50% всех больных туберкулезом погибали в течение 5 лет после начала заболевания [54]. Первым антибактериальным препаратом была парааминосалициловая кислота (ПАСК), которую открыл Jorgen Lehmann в 1943 году. Также в 1943 году Gerhard Domagh открыл тиосемикарбазон, а в 1944 году Albert Schatz, Elisabet Bugie и Selman Waksman заявили об открытии стрептомицина, первого антибиотика действующего против МБТ [ 63 ]. За это открытие Selman Waksman получил Нобелевскую премию1 по физиологии в 1952 году. В 1952 и в 1957 гг., соответственно, появились изониазид, первый пероральный микобактерицидный препарат, и рифампицин, которые открыли новую эру в лечении туберкулеза.
В последние десятилетия, наиболее заметное влияние данная инфекция оказала на развитие биотехнологии и внедрение новых подходов в оказании, медицинской помощи населению (принципы DOTS и DOTS-плюс стратегий) [45].
Однако, несмотря на все накопленные знания о туберкулезе, имеющиеся противотуберкулезные препараты, применение вакцины БЦЖ, отлаженные противотуберкулезные программы во многих странах мира, а также пристальное внимание к проблемам туберкулеза со стороны международных экспертов, ожидается, что около 50 миллионов человек погибнут от туберкулеза в период с 1998 по 2020 гг. [54]. Это означает, что проблема искоренения туберкулеза в современном мире еще далека от решения.
До конца 19 века туберкулез был неуправляемой инфекцией, развивающейся в форме эпидемий в популяции восприимчивых к нему людей. Модели математической симуляции продемонстрировали, что наличие популяции размером от 180 до 440 человек уже позволяют развиться эпидемии туберкулеза [97].
Однако, в начале 20 века, на фоне обогащения знаний о туберкулезе, стимулированного работами Villemin, Koch, von Pirquet и других исследователей, заболеваемость и смертность от туберкулеза начали снижаться [63]. Наиболее вероятными причинами этого, явились улучшение социально-экономических условий и гигиены мест проживания населения, естественный отбор наиболее иммунизированных популяций людей, улучшенные условия питания, введение основ инфекционного контроля, а также пастеризация, введение санаторной изоляции для инфекционно-опасных больных, применение вакцины БЦЖ и др. По всей вероятности, снижение уровней заболеваемости и смертности от туберкулеза было вызвано совокупным эффектом от внедрения всех этих мер, так как ни одна из них самостоятельно не в состоянии привести к подобному эффекту. В-результате, возрастной пик заболеваемости туберкулезом сместился на старшие возрастные группы.
В странах Западной Европы и Северной Америки данная ситуация сохраняется по настоящее время, с небольшими вспышками эпидемий туберкулеза в некоторых странах в периоды Первой и Второй Мировых войн [63]. С другой стороны, в развивающихся странах туберкулез продолжает оставаться ведущей причиной смерти среди излечимых инфекционных заболеваний.
Согласно оценок ВОЗ, в 2005 году в мире туберкулезом заболело 8,8 миллионов и 1,6-миллиона человек умерло от этого заболевания [147]. При-1 этом, около 80% всех новых случаев заболевания туберкулезом возникают в 22 странах, в которых показатели заболеваемости туберкулезом наиболее высокие [146]. К этим странам относятся (в алфавитном порядке): Афганистан, Бангладеш, Бразилия, Вьетнам, Эфиопия, Зимбабве, Индия,-Индонезия, Камбоджи, Кения, Китай, Конго, Мозамбик, Мьянма, Нигерия, Пакистан, Россия, Таиланд, Танзания, Уганда, Филиппины, ЮАР.
По отчетам медицинских экспертов ВОЗ, в,2005 году, по сравнению с предыдущим годом, заболеваемость туберкулезом была- стабильной или снижалась во всех шести регионах, выделяемых ВОЗ [146]. Тем не менее, общее количество новых случаев заболевания туберкулезом постепенно увеличивается. Этот прирост обеспечивается в основном странами, входящими в Африканский, Восточный Средиземноморский и Юго 13 Восточный Азиатский регионы. Заболеваемость туберкулезом в Восточной Европе (преимущественно страны бывшего Советского Союза) увеличивалась в течение 90-х гг., достигла своего пика в 2001 году, и с того времени начала снижаться.
Однако стабильная динамика показателей заболеваемости туберкулезом во многих странах мира не является признаком локального успеха в борьбе с туберкулезом, так как необходимо добиться не только стабилизации показателей заболеваемости туберкулезом, но и их снижения.
Достижение этой цели в значительной степени осложнено развитием эпидемии, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [9,12], а также распространением лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, которые являются наиболее важными аспектами современной эпидемии туберкулеза [146].
Лекарственная чувствительность штаммов МБТ
Результаты определения лекарственной чувствительности методом ВАСТЕС 460 к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда у 176 штаммов МБТ представлены в таблице 1. Штаммы МБТ, у которых была выявлена лекарственная устойчивость, а также с переходной лекарственной чувствительностью были классифицированы как лекарственно-устойчивые, потому что переходная лекарственная устойчивость рассматривалась как проявление лекарственной устойчивости низкого уровня. Среди 176 протестированных штаммов МБТ, переходные результаты лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам первого ряда встречались редко - лишь у одного штамма МБТ была переходная лекарственная чувствительность к стрептомицину и у двух была выявлена переходная лекарственная чувствительность к пиразинамиду. К противотуберкулезным препаратам второго ряда переходные результаты лекарственной чувствительности встречались чаще. У штаммов МБТ посланных в НИОЗ в 2004 и 2005 годах (п=106) лекарственная чувствительность к амикацину не определялась, а определялась только у штаммов МБТ посланных в 2006 году (п=70). Потому что лишь в 2006 году ВОЗ обозначила значимость определения лекарственной чувствительности к амикацину для диагностики ШЛУ. Среди противотуберкулезных препаратов второго ряда, лекарственная устойчивость к амикацину и капреомицину в концентрации 10,0 мг/мл была невысокой и составила 4,3% и 1,9%, соответственно. К капреомицину в концентрации 1,25 мг/мл и к канамицину лекарственная устойчивость выявлена в 17,0% и 14,2% случаев, соответственно. Обращает на себя внимание такой факт, что количество штаммов МБТ с лекарственной устойчивость к амикацину и канамицину не совпадало, несмотря на то, что эти препараты родственны- по строению - 2 штамма МБТ, устойчивые к канамицину, были чувствительны, к амикацину. Амикацин является полусинтетическим производным канамицина, поэтому считается, что при появлении лекарственной устойчивости к канамицину, появляется перекрестная лекарственная устойчивость к амикацину [150]. Выявленное нами несовпадение лекарственной устойчивости может быть связано или с несовершенством методологии определения лекарственной чувствительности к этим препаратам, или с истинным- наличием неполной перекрестной лекарственной устойчивости.
3;4% штаммов- МБТ имели устойчивость к офлоксацину. Для-правильной оценки уровня лекарственной устойчивости к этионамиду, тестирование штаммов МБТ проводилось к трем разным концентрациям этионамида. Самый высокий уровень лекарственной устойчивости был выявлен к этионамиду в концентрации 1,25 мг/мл - в 77,4% случаев, затем следуют этионамид в концентрации 5,0 мг/мл - 33,0%, и этионамид в концентрации 2,5 мг/мл - 32,9% всех случаев. Необходимо отметить, что выявленная доля устойчивых штаммов к этионамиду в концентрации 5,0 мг/мл оказалась немного больше, чем в концентрации 2,5 мг/мл. Это объясняется тем, что для тестирования лекарственной устойчивости к каждой из этих концентраций применялись разные партии штаммов МБТ -объяснение этому дано в описании методологии настоящего исследования.
МЛУ выявлен у 30,7% от всех протестированных штаммов МБТ. По данным ранее проведенных исследований, устойчивость к рифампицину может служить маркером МЛУ [127]. В настоящем исследовании описан один штамм МБТ, устойчивый к рифампицину, но чувствительный к изониазиду - то есть, не являющимся штаммом с МЛУ. Все остальные штаммы МБТ (п=54), у которых была лекарственная устойчивость к рифампицину, также были устойчивы и к изониазиду.
Среди всей выборки штаммов МБТ встретился один штамм МБТ, изолированный от больного из Архангельской области, с профилем лекарственной устойчивости, характерным для ШЛУ. Данный штамм МБТ был устойчив к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину, пиразинамиду, офлоксацину, канамицину, амикацину и капреомицину в концентрации 1,25 мг/мл, этионамиду в концентрации 1,25 мг/мл. Этот штамм МБТ имел лекарственную чувствительность лишь к этионамиду в концентрации 5,0 мг/мл и капреомицину в концентрации 10,0 мг/мл. Однако, как было описано в разделе материалы и методы исследования; подобные in vitro концентрации этионамида и капреомицина являются завышенными по отношению к in vivo концентрациям этих препаратов [92, 111]. Поэтому, можно заключить, что данный штамм МБТ имел лекарственную устойчивость ко всем противотуберкулезным препаратам первого и второго-ряда, к которым проводилось определение лекарственной чувствительности в настоящем исследовании. Определение лекарственной чувствительности этого штамма МБТ к, антибактериальным препаратам- широкого спектра действия, обладающих противотуберкулезной активностью не проводилось. Данный штамм принадлежал к генотипу Beijing.
Статистически значимые различия в уровнях лекарственной устойчивости между группами штаммов МБТ с МЛУ и без МЛУ отмечались у изониазида, рифампицина, этамбутола, стрептомицина, пиразинамида, канамицина, этионамида в трех различных концентрациях и у амикацина (р 0,05). У капреомицина в обеих концентрациях и офлоксацина статистически значимых различий между сравниваемыми группами не обнаружено (р 0,05).
Результаты определения лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда у штаммов МБТ, циркулирующих в каждом из четырех исследуемых регионах в отдельности, представлены в таблице 2. Из таблицы 2 можно заключить, что уровни лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда в четырех исследуемых регионах находятся примерно на одном уровне.
Однако, имеются и некоторые отличия. К примеру, при сравнении уровней лекарственной устойчивости штаммов МБТ к противотуберкулезным препаратам первого ряда в различных регионах, с помощью методов унивариационного анализа, были выявлены следующие различия. Уровень лекарственной устойчивости к изониазиду в Архангельской области был достоверно выше, чем в Мурманской области (%2=4.48, р=0,034), а уровень лекарственной устойчивости к рифампицину в Республике Коми был статистически значимо ниже, чем в Архангельской области (х2=5,08, р=0,024). Лекарственная устойчивость к стрептомицину в Архангельской области достоверно выше, чем в Мурманской области ( 2=9,46, р=0,002) и Республике Карелия (х2=11,45, р 0,001). Достоверных отличий в уровнях лекарственной устойчивости к этамбутолу и пиразинамиду между сравниваемыми регионами выявлено не было.
Описание молекулярной эпидемиологии МБТ
Результаты сполиготипирования всей выборки штаммов МБТ, включенных в настоящее исследование, представлены в таблице 7. С целью классификации штаммов МБТ по генотипическим семействам, было проведено сравнение полученных паттернов сполиготипирования с паттернами сполиготипирования известных генотипических семейств МБТ представленных в SpolDB4 [56].
Данные таблицы 7 свидетельствуют, о том, что в исследуемых регионах преобладают 3 основные генотипические семейства МБТ. Наиболее распространенным является генотип Beijing — к нему отнесены 47,1% всех выделенных штаммов МБТ, далее следуют Т-семейство и генотип Haarlem, выявленные в 24,4 % и 11,9% случаев, соответственно. Оставшиеся 14,8% были распределены между генотипами LAM, MANU, U, CAS и S. 3 штамма МБТ (1,8%) имели уникальный профиль сполиготипирования, не позволяющий классифицировать их ни в одно генотипическое семейство.
Данные по распространенности различных генотипов МБТ в четырех исследуемых административных территориях Северо-Западного Федерального округа РФ, по отдельности, представлены в таблице 8. Генотип Beijing является превалирующим во всех четырех исследуемых территориях Северо-Западного Федерального округа РФ - в некоторых регионах он встречается в каждом третьем случае, а в других в каждом втором случае среди всех новых случаев заболевания туберкулезом. Другие генотипы МБТ встречаются реже - среди них наиболее часто выявляются генотипы Т и Haarlem, частота встречаемости которых в разных регионах варьирует от 12,9% до 26,1% - у генотипа Т, и от 4,3% до 25,6% - у генотипа Haarlem.
С использованием однофакторного анализа, статистически значимые различия по распространенности различных генотипов МБТ были обнаружены между нижеперечисленными регионами. Генотип Beijing достоверно чаще встречается в Архангельской области, чем в Республике Карелия (%2=4,77, р=0,029). С другой стороны, генотип Haarlem в Архангельской области менее распространен, чем в Республике Карелия (р=0,002) и в Республике Коми (р=0,023). В Мурманской области генотип Haarlem также реже ассоциирован с новыми случаями заболевания туберкулезом, чем в Республике Карелия (р=0,04). Генотип LAM в Архангельской области встречается достоверно реже, чем в Республике Коми (р=0,027). Штаммы МБТ принадлежащие к генотипу MANU2 более распространены в Архангельской области, чем в Республике Карелия (р=0,048). Распространенность других генотипов во всех исследуемых территориях статистически не отличалась друг от друга (р 0,05).
Результаты RFLP анализа всей выборки штаммов МБТ (п=176) представлены на рисунке 6. В центральной части рисунка отображены положения вставочных последовательностей IS6J10 в геноме проанализированных штаммов МБТ. В левой части рисунка компьютерной программой "Bionumerics" (AppliedMaths, Kortrijk, Бельгия), построено "дерево схожести", показывающее степень схожести паттернов ДНК, полученных методом IS6110 RFLP, от каждого конкретного штаммам МБТ с паттернами ДНК других штаммов МБТ. Степень схожести измеряется в процентах. Если степень схожести паттернов ДРІК между сравниваемыми штаммами МБТ составляет 100% (при заданных параметрах анализа на схожесть), то эти штаммы составляют кластер. Кластер - это два и более штамма МБТ, ДНК паттерны которых обладают полным сходством между собой. Считается, что штаммы, входящие в один кластер, являются идентичными [ 135, 143 ].
Анализ паттернов ДНК и проведение кластерного анализа выявили 10 кластеров в исследуемой выборке. Размеры кластеров составили от 2 до 10 штаммов МБТ. 9 из 10 обнаруженных кластеров включали в себя штаммы, принадлежащие к генотипу Beijing - таким образом, штаммы данного генотипа обладают самым высоким уровнем кластерности в исследуемой выборке. Это свидетельствует об активной передаче штаммов генотипа Beijing в популяции. Подобные данные были получены в ряде исследований, проведенных в других территориях РФ [3,4].
Детальное описание каждого кластера представлено ниже: Кластер А Включает в себя 10 штаммов МБТ и является самым крупным среди всех выявленных кластеров. Состоит из 6 штамммов МБТ из Архангельской области, 2 из Мурманской области, 1 из Республики Карелия и 1 из Республики Коми. 9 штаммов из этого кластера принадлежат к генотипу Beijing и 1 к генотипу LAM.
Все штаммы МВТ, входящие в этот кластер были устойчивы к изониазиду, стрептомицину и как минимум к одной из концентраций этионамида. 8 (80%) штаммов МВТ были устойчивы к рифампицину, 9 (90%) к этамбутолу, 6 (60%) к пиразинамиду, 3 (30%) к канамицину и 1 (10%) к капреомицину.
Включает в себя 2 штамма МВТ — оба из Архангельской области. Один принадлежит к генотипу MANU2, а второй - Beijing-подобный генотип.
Оба штамма МВТ имели лекарственную устойчивость к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину, пиразинамиду и этионамиду в концентрациях 1,25 и 5 мг/мл. Кроме этого, один из штаммов имел резистентность к капреомицину и канамицину.
Включает в себя 2 штамма МВТ - один из Республики Карелия, а второй из Архангельской области. Оба принадлежат к генотипу Beijing.
Оба штамма были устойчивы к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину, пиразинамиду, канамицину и к одной из концентраций этионамида. Кроме этого, один из штаммов был устойчив к капреомицину и офлоксацину. Этот штамм имел ШЛУ.
Включает в себя 6 штаммов МВТ. Состоит из 2 штаммов МВТ из Архангельской области, 2 из Мурманской области и 2 из Республики Карелия. Все штаммы принадлежат либо к Beijing, либо к Beijing-подобному генотипу. В этот кластер вошли 3 штамма с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, пиразинамиду, канамицину, к одной из концентраций этионамида. Один из этих штаммов имел дополнительную устойчивость к капреомицину, а другой - к амикацину. Другие 3 штамма, вошедшие в данный кластер были менее устойчивы к противотуберкулезным препаратам. Два штамма были устойчивы к этионамиду в концентрации 1,25 мг/мл, при этом один из штаммов имел дополнительную лекарственную устойчивость к стрептомицину. А третий штамм МБТ имел лекарственную чувствительность ко всем противотуберкулезным препаратам, к которым проводилось тестирование.
Лекарственная устойчивость МБТ
На основании данных о лекарственной чувствительности выборки штаммов МБТ из четырех регионов Северо-Западного Федерального округа РФ, представленных в таблице 1, можно заключить, что лекарственная устойчивость штаммов МБТ, выделенных от больных с новыми случаями заболевания туберкулезом легких, является довольно распространенной как к противотуберкулезным препаратам первого ряда, так и второго ряда.
При этом, лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам первого ряда более распространена, чем к препаратам второго ряда. Это не является неожиданностью, так как известно, что чем больше история применения антибактериального препарата, тем больше риск возникновения лекарственной устойчивости у бактериального патогена, против которого применятся этот препарат. К примеру, стрептомицин был одним из самых первых противотуберкулезных препаратов, который начал применяться для лечения туберкулеза в исследуемых территориях и, в настоящее время, согласно данным нашего исследования, почти половина всех циркулирующих штаммов МБТ (44,3%) устойчива к данному препарату.
Высокие уровни лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам первого ряда вызывают серьезные опасения, так как именно данные препараты являются наиболее активными в отношении туберкулезной инфекции и дешевыми по стоимости. К примеру, лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину составили 44,9% и 31,3%, соответственно.
Выявленные показатели лекарственной устойчивости в Северо-Западном Федеральном округе РФ значительно выше показателей некоторых других территорий Российской Федерации. Например, первичная лекарственная устойчивость в Томской и Ивановской областях зарегистрирована в 37,3% и 21,1% соответственно, а распространенность МЛУ у МБТ составило 13,7% и 2,6% [ 148].
В нашем исследовании выявленный уровень МЛУ составил 30,7%, что свидетельствует о том, что в четырех административных территориях Северо-Западного Федерального округа РФ сложилась напряженная эпидемическая ситуация по распространению лекарственно-устойчивого туберкулеза - почти треть пациентов впервые заболевших туберкулезом легких имеют крайне сложную для лечения форму туберкулеза. Согласно определению ВОЗ, если уровень МЛУ в территориях среди новых случаев заболевания туберкулезом превышает 3,0%, то это расценивается как превышение порога широкого распространения лекарственной устойчивости МБТ [148]. Согласно данных нашего исследования, этот порог в четырех административных территориях Северо-Западного Федерального округа РФ превышен в 10 раз. Это является угрожающей ситуацией, так как известно, что более половины больных туберкулезом умирают от прогрессирования заболевания, вызванного штаммами с МЛУ [35 ].
Более того, сравнивая полученные нами данные по Архангельской области с данными научного исследования, проведенного в Архангельской области в 1998-1999 гг. (таблица 4), можно проследить статистически значимое увеличение уровней лекарственной устойчивости среди циркулирующих штаммов МБТ [133]. В частности, МЛУ среди новых случаев заболевания туберкулезом в предыдущем исследовании был выявлен у 13,5% новых случаев заболевания легочным туберкулезом, а в нашем исследовании - у 41,4% случаев. Таким образом, уровень МЛУ увеличился в 3 раза. Данное различие было статистически значимо (#2=14,56, р 0,001).
Увеличение уровня МЛУ в Архангельской области, при значительном улучшении эпидемиологической ситуации по распространенности туберкулеза, можно объяснить успешным излечением больных с лекарственно чувствительным туберкулезом и не достаточным охватом лечения больных туберкулезом с МЛУ. Больные туберкулезом с МЛУ инфицируют окружающих людей, что приводит к увеличению заболеваемости данной формой туберкулеза.
Этот факт подтверждает сформировавшуюся напряженную эпидемиологическую ситуацию, так как может произойти изменение циркулирующей популяции МБТ. Через несколько лет, при сохранении наметившейся тенденции, все штаммы МБТ могут быть с МЛУ. Более того, при лечении больных с МЛУ, в ряде случаев, развивается туберкулез с ШЛУ. Если штаммы МБТ с такой формой лекарственной устойчивости приобретут распространение в человеческой популяции, то у больных туберкулезом почти не будет шансов на излечение.
Полученные данные о широком распространении штаммов МБТ с МЛУ в четырех территориях Северо-Западного Федерального округа РФ и достоверное увеличение уровней лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам первого ряда у циркулирующих МБТ в Архангельской области, свидетельствуют об угрозе развития лекарственно-устойчивой эпидемии туберкулеза.
Еще одним важным аспектом современной популяции штаммов МБТ является то, что в исследованной популяции циркулирующих штаммов МБТ велика лекарственная устойчивость к пиразинамиду - в 29,0% случаев. Пиразинамид является препаратом с уникальной фармакокинетикой и фармакодинамикой, поэтому в случае наличия к нему лекарственной устойчивости, очень сложно подобрать для него замену среди известных противотуберкулезных препаратов. Таким образом, арсенал эффективных антибактериальных препаратов для лечения туберкулеза снижается из года в год.
В разделе описания методологии настоящего исследования, было упомянуто, что определение лекарственной чувствительности к капреомицину и этионамиду проводилось в нескольких концентрациях. Принимая во внимание последние рекомендации британских и немецких авторов [92,111 ], мы пришли к выводу, что наиболее соотносимой с in vivo концентрацией этионамида является концентрация 2,5 мг/мл, а капреомицина - 1,25 мг/мл. Таким образом, среди нашей выборки штаммов МБТ, лекарственная устойчивость к этионамиду была выявлена в 32,9%, а к капреомицину - в 17,0% случаев.
При этом стоит отметить, что среди штаммов МБТ классифицированных как устойчивые к капреомицину, встретилось большое количество штаммов МБТ с переходной лекарственной устойчивостью, что предполагает наличие лекарственной устойчивости низкого уровня. С другой стороны, это также отображает определенную степень неизвестности в отношении истинной концентрации капреомицина, которая должна применяться при тестировании методом ВАСТЕС 460.
Уровни лекарственной устойчивости к остальным противотуберкулезным препаратам второго ряда были более низкие - от 3,4% к офлоксацину, до 14,2% к канамицину. Тем не менее, стоить отметить, что в группе штаммов МБТ с МЛУ, лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам второго ряда была гораздо более распространенной, чем в группе штаммов без МЛУ (рисунок 3).
Ранее проведенное исследование в Архангельской области по изучению лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам второго ряда штаммов МБТ с МЛУ также выявило высокие показатели лекарственной устойчивости [131]. В частности, у 95,5% штаммов МБТ, выделенных от больных с новыми случаями заболевания из гражданского сектора, выявлена устойчивость к этионамиду в концентрации 1,25 мг. К капреомицину в концентрации 1,25 мг и к канамицину лекарственная устойчивость наблюдалась в 31,8% случаев, а к офлоксацину устойчивых штаммов выявлено не было [131].
