Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 53
ГЛАВА 3. Эпидемиология туберкулёза и развитие противотуберкулёзной службы ульяновской области с 1912 по 2002 годы 58
ГЛАВА 4. Особенности развития эпидемического процесса при туберкулезе на современном этапе.. 83
4.1. Варианты клинического течения туберкулеза и их взаимосвязь с эпидемическим процессом 84
4.2. Основные движущие факторы эпидемического процесса при туберкулезе и их участие в формировании заболеваемости населения... 94
ГЛАВА 5. Динамика эпидемического процесса и основных показателей по туберкулезу в ульяновской области с 1960 по 2002 г.г . 112
5.1. Заболеваемость 112
5.2. Смертность 149
5.3. Распространенность туберкулеза 163
5.4. Рецидивы туберкулеза органов дыхания 172
ГЛАВА 6. Эпидемиология туберкулеза у детей и подростков 190
ГЛАВА 7. Особенности течения туберкулеза у лиц с различными генетическими факторами крови, половой и этнической принадлежностью 208
ГЛАВА 8. Особенности эпидемиологии туберкулеза и организации борьбы с ним в пенитенциарных учреждениях ульяновской области 230
Заключение 249
Выводы 264
Практические рекомендации 266
Список литературы 268
Список применяемых сокращений 300
- Материалы и методы исследования
- Варианты клинического течения туберкулеза и их взаимосвязь с эпидемическим процессом
- Распространенность туберкулеза
- Особенности течения туберкулеза у лиц с различными генетическими факторами крови, половой и этнической принадлежностью
Введение к работе
В последнем десятилетии XX века ситуация по туберкулёзу в России, как и во всем мире серьезно осложнилась. В 1993 г. ВОЗ было объявлено, что туберкулез вышел из-под контроля и находится «в критическом положении во всем мире». Туберкулез был объявлен глобальной проблемой, наносящей человечеству колоссальный экономический и биологический ущерб. В мире ежегодно регистрируется около 9 млн. новых случаев заболевания туберкулезом и около 1.5 млн. смертей от данной инфекции [236,257,299,320].
Успехи в борьбе с туберкулёзом в Ульяновской области, как и во всей России, в конце 80-х годов прошлого века породили уверенность в возможности быстрого снижения заболеваемости населения туберкулёзом и ликвидации его как распространённого заболевания. Для этого имелись веские основания: с 1982 по 1991 гг. заболеваемость и смертность от туберкулёза населения области снизились в два раза, а распространённость - в 1,7 раза.
Однако еще в начале 80-х годов в России отмечено замедление темпов снижения заболеваемости, а в части территорий отмечалась стабилизация этого показателя [166]. В ряде исследований тех лет отмечено, что на фоне снижения заболеваемости, ухудшается ее клиническая структура, растет удельный вес инфильтративных и деструктивных форм туберкулёза [65J. При этом создавалось впечатление, что противотуберкулезные мероприятия» в частности флюорографические осмотры, при низкой заболеваемости не позволяют обеспечить ее дальнейшее снижение и в значительной степени работают «вхолостую» [76]. В научных сообщениях отмечалось, что проведение массовых профилактических мероприятий не оправдано ни с медицинской, ни с экономической точек зрения [105].
С началом экономического кризиса 90-х годов в России и других странах СНГ повсеместно началось быстрое ухудшение всех основных эпидемических показателей по туберкулёзу [199, 208]. Произошли серьезные изменения в клинической структуре заболеваемости в сторону увеличения инфильтративных, диссеминированных и деструктивных форм туберкулёза [60], быстрыми темпами растет заболеваемость детей и подростков [4]. Особенно напряженная ситуация сложилась в пенитенциарной системе России, где заболеваемость на порядок выше остального населения [97,157].
Среди причин, способствовавших обострению ситуации по туберкулёзу в России, называются социально — экономический кризис и ухудшение жизненного уровня населения [97, 199, 206], снижение эффективности и уровня активности противотуберкулёзных мероприятий [48,200,207].
Все указанные особенности развития эпидемического процесса по туберкулёзу характерны и для Ульяновской области, однако в научной литературе исчерпывающих ответов на многие из этих важных для практической работы вопросов не было получено. Тенденция ухудшения эпидемической ситуации по туберкулёзу в области носит устойчивый характер и диктует необходимость пересмотра стратегии и тактики борьбы с этим заболеванием.
Решение таких задач возможно только на основе изучения закономерностей развития эпидемического процесса в конкретно сложившихся условиях и анализа участия его основных движущих факторов в формировании заболеваемости населения области туберкулёзом.
Недостаточная изученность вышеуказанного комплекса вопросов и их несомненная актуальность, теоретическая и практическая значимость послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Выявить современные закономерные тенденции развития эпидемического процесса по туберкулёзу и разработать рекомендации по оптимизации противотуберкулёзных мероприятий.
Задачи исследования
1 .Изучить эпидемиологию туберкулёза и историю развития противотуберкулёзной службы Ульяновской области с 1912 по 2002 гг.;
2. Установить взаимосвязь вариантов клинического течения туберкулё за с периодами развития эпидемического процесса;
3. Выявить закономерности участия основных движущих факторов эпидемического процесса в формировании заболеваемости населения туберкулёзом при разных уровнях организации противотуберкулёзных мероприятий;
4. Провести анализ динамики эпидемических показателей по туберкулёзу с 1960 по 2002 гг. среди разных возрастных групп населения;
5. Выяснить особенности течения специфического процесса у лиц с разными генетическими факторами крови и этнической принадлежностью;
6. Дать развернутую характеристику эпидемиологии туберкулёза в пенитенциарных учреждениях Ульяновской области.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые:
1.Изучена эпидемиология туберкулёза и развитие системы оказания противотуберкулёзной помощи населению Ульяновской области за 90 лет; 2. Установлена взаимосвязь вариантов течения туберкулёза с клинической структурой заболеваемости и характером течения эпидемического процесса;
3. Применены системный подход в эпидемиологии туберкулёза и анализ основных движущих факторов эпидемического процесса, разработана схема их взаимодействия.
4. Выявлены дополнительные «группы риска» заболевания туберкулёзом среди лиц с разными генетическими факторами крови в основных этнических группах населения, проживающих на территории Ульяновской области;
5. Установлены и объяснены причины напряжённой эпидемической ситуации в пенитенциарных учреждениях.
Практическая значимость
1. Изучение эпидемиологии туберкулёза и динамики развития противотуберкулёзной службы позволило провести ретроспективный анализ участия движущих факторов эпидемического процесса на разных этапах его развития и оценить эффективность противотуберкулёзных мероприятий;
2. Анализ вариантов течения туберкулёза объясняет причины утяжеления клинической структуры заболеваемости в разных условиях развития эпидемического процесса;
3. Изучение особенностей эпидемиологии и клиники туберкулёза у лиц с различными генетическими факторами крови и этнической принадлежность позволил учесть их при профилактике и лечении заболевания;
4. Применение методики системного подхода и анализа участия основных факторов эпидемического процесса в формировании заболеваемости позволяет оценить ситуацию по туберкулёзу и принять адекватное управленческое решение в организации противотуберкулёзных мероприятий.
5. Анализ особенностей эпидемического процесса в пенитенциарных учреждениях способствовал выявлению причин роста заболеваемости, что позволило учесть их при планировании противотуберкулёзных мероприятий среди заключенных.
Основные положения, выносимые на защиту
1 .Ульяновская область является одним из звеньев в цепи закономерностей развития эпидемической волны туберкулёзного процесса в России;
2. Варианты течения туберкулёза существенно влияют на формирование клинической структуры заболеваемости и характер течения эпидемического процесса;
3. Применение системного подхода в эпидемиологии туберкулёза и анализа взаимодействия основных факторов эпидемического процесса позволяют адекватно оценить его состояние и динамику;
4. При планировании и проведении противотуберкулёзных мероприятий целесообразно учитывать этническую принадлежность населения и генетические факторы крови;
5. Основными причинами роста заболеваемости туберкулёзом в пенитенциарных учреждениях являются: увеличение количества заключённых, ухудшение бытовых условий их содержания и высокая инфицированность микобактериями туберкулёза.
Внедрение в практику
Результаты исследования использованы при подготовке с участием автора ряда нормативных, организационно - методических и программных документов, направленных на охрану здоровья населения и совершенствование противотуберкулёзной помоши:
1. Нормативные документы.
- «Профилактика внутрибольничных заражений туберкулёзом сотрудников бактериологических, клинико-диагностических лабораторий и посевных пунктов противотуберкулёзных учреждений Ульяновской области». (Методические указания. Авторы: Молофеев А.Н., Зыков В.М. М., Салахи-ева Р. М., Нафеев А. А., Никишина Н.М. -1996. - 27с).
- «Общие требования по профилактике туберкулёза» (Санитарные правила разработаны Ульяновским областным ЦГСЭН и областным тубдиспансером. Авторы: Меркулов А.В., Нафеев А.А., Молофеев А.Н. — Ульяновск. - 1999. - 24 с.)
2. Программные документы.
- Постановления Ульяновского облисполкома № 501 от 6.10.1987 г. «О мерах по усилению борьбы с туберкулёзом скота в колхозах и совхозах области»
- Постановление Главы администрации Ульяновской области № 600 от 25.12.1992 г.«Об усилении борьбы с туберкулёзом в области».
- Программа борьбы с туберкулёзом в Ульяновской области на 1996-2000 гг. 3. Приказы органов здравоохранения: № 449 ОЗО (от 25. 12. 1987 г.), № 411 КЗО (от 11.12.1989 г.), № 504 КЗО (от 13.12.1991 г.), № 303 КЗО (от 20.8.1993 г.), № 184/28 КЗО (от 4.7.1994 г.), № 338 КЗО (от 14.10.1996 г.).
Результаты работы внедрены в практическую деятельность здравоохранения Ульяновской области.
Диссертационные материалы используется в учебном процессе института медицины и экологии Ульяновского государственного университета. Апробация работы
Материалы диссертации доложены на П (ХП) съезде врачей — фтизиатров (Саратов, 1994), на 3-й Российской научно - практической конференции фтизиопедиатров «Туберкулёз у детей и подростков ростков» (Москва, 1997), на международной конференции по вопросам социального обслуживания лиц пожилого и старческого возраста (Ульяновск, 1997), на IV (XTV) съезде научно - медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар - Ола, 1999), на I Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999), на конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии (Н. Новгород, 1999), на 3-й конференции «Проблемы профилактики социально - значимых заболеваний в УИС» (Н. Новгород, 2002), на межрегиональных научно-практических конференциях врачей (Ульяновск, 1978 - 2003), на VII съезде фтизиатров России (Москва, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 52 работ, в том числе 4 методических рекомендации и 48 статей.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практичес- ких рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 220 отечественных и 100 иностранных источников. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 34 рисунками и тремя клиническими примерами.
Материалы и методы исследования
Организованная борьба с туберкулезом на территории Ульяновской области (до 1924 года - Симбирской губернии) начинается с апреля 1912 года, когда по инициативе местных врачей и Пироговского общества в Симбирске было учреждено отделение Всероссийской Лиги борьбы с туберкулезом. Средствами Лиги являлись: членские взносы, отчисления Земства и города, частная благотворительность и сборы денежных средств в дни Белой ромашки. В 1914 году на собранные средства Лига построила лечебницу для больных туберкулезом по специальному проекту. До 1915 года включительно в ней проводился прием больных и оказывалась разносторонняя помощь. С началом первой мировой войны здание было передано для лечения раненых и противотуберкулезная работа практически прекратилась. Во время революций и гражданской войны вплоть до 1919 года в Симбирске организованной борьбы с туберкулезом не велось.
С 1919 года в Симбирске начинает возрождаться организованное противотуберкулезное движение. Симбирский губздравотдел поручил врачу Капельман создать секцию по борьбе с социальными болезнями и приступить к организации тубдиспансера с 10 койками (5 мужских и 5 женских). Тогда же при диспансере было организовано попечительство. Однако, тяжелое материальное положение, голод и разруха вынудили губздравотдел сокращать лечебные учреждения и в первую очередь это коснулось противотуберкулезного диспансера.
В феврале 1922 года губернский отдел здравоохранения отказал в выдаче пайков стационару диспансера и перевел амбулаторный прием в один из кабинетов рабочей амбулатории. Имущество и оборудование диспансера, помещавшегося в здании на ул. Смоленской, д. 15, было передано подотделу охраны материнства и младенчества. Этим самым противотуберкулезной службе был нанесен серьезный урон, а денежные средств, отпускаемые Правительством на противотуберку-кулезную помощь, пошли на другие нужды.
В ноябре 1922 года по настоянию тубсекции Наркомата Здравоохранения и благодаря государственному кредитованию, губздравотдел снова принимает решение об открытии тубдиспансера, поручив это врачу С. Д. Грязнову (1887 — 1938 гг.). Уже через год были проведены все необходимые работы по ремонту помещения и укомплектованию диспансера мягким и твердым инвентарем. С 7 ноября 1923 года губернский противотуберкулезный диспансер стал функционировать как самостоятельное лечебное учреждение. В штатах диспансера числились два врача, управляющий аптекой, 4 медицинских сестры, заведующий хозяйством и 5 единиц прочего персонала.
Диспансер вел работу по осмотру и взятию на учет больных туберкулезом, при этом принимались все без исключения граждане. Детей принимали отдельно от взрослых, лекарства отпускались бесплатно. С первых дней работы диспансера серьезное внимание уделялось социально-обследовательской работе и санитарной пропаганде. Целью такой работы было выявить среди больных туберкулёзом социально малоимущих граждан. При диспансере был создан Совет Социальной помощи из членов туберкулёзных ячеек, созданных на предприятиях и в учреждениях, представителей различных общественных организаций и тубдиспансера. Таким образом была установлена взаимосвязь между диспансером и населением, что в дальнейшем благоприятно отразилось на работе противотуберкулезной службы. В Симбирске ежегодно проводились туберкулезные Трехдневни-ки, основной целью которых был сбор средств на нужды борьбы с туберкулезом и санитарное просвещение населения. В 1924 году на средства Трехдневника диспансер построил солярий и открыл диетическую столовую на 35 мест, в которую больные туберкулезом направлялись Советом Социальной помощи. С декабря 1925 года вместо столовой были открыты ночной санаторий на 20 мест и диетическая столовая на 10 мест. Тогда же для лечения больных в диспансере начала использоваться ртутно-кварцевая лампа ("Горное солнце "), приобретенная на средства от Трехдневников.
Ситуация по туберкулезу в Симбирской губернии и Симбирске (Ульяновск - с 1924 г.) по данным губздравотдела и губернского статистического бюро была крайне напряженной. Первые статистические данные, характеризующие осведомленность о распространенности туберкулеза в Симбирской губернии относятся к 1920 - 1924 гг. [39]. Согласно приведенным С. Д. Грязновым данным из статистических отчетов губернского статистического бюро заболеваемость туберкулёзом составляла 5200 на 100 тыс. населения в центре города и 4090 - на его окраинах.
Заболеваемость туберкулезом рабочих в Ульяновске за 5 лет (1920 — 1924 гг.) составляла 3300, а служащих - 6500 на 100 тыс. Показатель смертности от туберкулеза равнялся 243 на 100 тыс. населения. Ежегодно в Ульяновске умирало от туберкулеза 137 - 200 человек [39]. В действительности же заболеваемость и смертность от туберкулёза были гораздо выше, так как осведомленность диспансера о больных туберкулезом была очень низкой.
Варианты клинического течения туберкулеза и их взаимосвязь с эпидемическим процессом
Проведенные в Ульяновской области в 70 - 80 -х годах XX века мероприятия по борьбе с туберкулёзом привели к существенному улучшению эпидемиологической ситуации по этому заболеванию. Однако, в средине 80-х годов в клинической структуре заболеваемости увеличился удельный вес инфильтративных и деструктивных форм с одновременным снижением удельного веса очаговых форм заболевания. Таким образом, на фоне улучшения эпидемиологических показателей произошло явное ухудше-шение структуры заболеваемости туберкулёзом органов дыхания, что было отмечено и другими исследователями.
С целью изучения эпидемиологии туберкулёза в Ульяновске в 1989 году была проанализирована динамика клинической структуры заболеваемости у впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания. Работа включает три периода: первый период (1954 - 1955 гг.), когда охват населения профилактическими осмотрами на туберкулёз был низким (около 5 %), а противотуберкулезные препараты только начали внедряться в лечебную практику; второй период (1970 — 1972 гт.) характеризуется значительным развитием флюорографческой службы и ростом профилактических осмотров населения на туберкулёз (до 50 — 60 %), становлением современных методов диагностики и лечения этого заболевания и третий период (1985 — 1987 гт.) - в котором были достигнуты наиболее высокий уровень профилактических осмотров (80 - 85 % населения), серьезные успехи в лечении заболевания и значительное улучшения эпидемической ситуации в области по туберкулёзу. Как следует из данных таблицы 1 в клинической структуре заболеваемости туберкулёзом за 1954 - 1955 гг. отмечается высокий удельный вес диссеминированных и фиброзно-кавернозных форм. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу была тяжелой, среди впервые выявленных больных до 50 % составляли дети и подростки.
Туберкулёз выявлялся преимущественно «по обращению», профилактическими осмотрами на туберкулёз охватывалось лишь около 5% населения. Сходную клиническую структуру заболеваемости туберкулёзом в период, когда мероприятия по профилактике и выявлению туберкулёза проводились весьма слабо приводят и другие исследователи. Очевидно, при отсутствии своевременного выявления и лечения туберкулёза клиническая структура заболеваемости формируется путем естественного перехода малых форм в распространенные, малосимптомных в манифестные, что и приводило к высокому удельному весу запущенных форм туберкулёза органов дыхания.
В клинической структуре заболеваемости за 1970 - 72 годы по сравнению с первым периодом произошли существенные перемены: значительно снизился удельный вес запущенных случаев и вырос удельный вес очаговых и инфильтративных форм заболевания. Профилактические осмотры населения на туберкулёз в этом периоде увеличились до 54 - 56 % при значительном улучшении их качества за счет более широкого применения флюорографического метода. При профилактических осмотрах выявлялось более 70 % всех взятых на учет больных. В лечебной практике кроме этиотропной терапии широкое применение получили хирургические методы лечения. Рост удельного веса очаговых форм в клинической структуре заболеваемости на первых порах отмечался повсеместно, что расценивалось прогностически благоприятным показателем, свидетельствующим о хорошей организации профилактических осмотров, а во фтизиатрии стало бытовать мнение, что в будущем врачи - фтизиатры будут в основном встречаться с малыми формами заболевания.
В 1985 — 87 годах интенсивность противотуберкулезных мероприятий в Ульяновске еще более возросла. Вакцинацией и ревакцинацией охватыва-валось 95 — 98 % детей, эффективность лечения деструктивных форм достигала 85 — 88 %, ежегодно на туберкулёз осматривалось около 80% населения. За 15 лет значительно снизились заболеваемость, болезненность и смертность от туберкулёза, удельный вес детей и подростков среди заболевших снизился до 5 %.
На фоне улучшения эпидемиологической ситуации в структуре клинических форм туберкулёза у впервые выявленных больных произошли на первый взгляд неожиданные перемены: удельный вес очаговых форм снизился с 54,15% до 30,11% , а инфильтративных-повысился с 27,45% до 53,15 %. Кроме этого суммарный удельный вес этих форм туберкулёза в структуре заболеваемости вырос с 59,6 % в 1954 - 55 гг. до 83,26 % в 1985 - 87 гг. Следовательно значимость этих двух форм туберкулёза в эпидемическом процессе существенно возросла. По данным литературы такие изменения в клинической структуре заболеваемости на фоне активизации противотуберкулёзных мероприятий происходили и в других регионах. При этом подчеркивалось, что указанные изменения наступали раньше там, где активнее проводились профилактические осмотры населения на туберкулёз методом флюорографии. В литературе не было удовлетворительных объяснений по этому важному для эпидемиологии туберкулёза вопросу.
Эта задача серьезно облегчается, если принять во внимание значение различных вариантов течения заболевания в эпидемиологии туберкулёза, в частности, в формировании клинической структуры заболеваемости. Согласно имеющимся данным различают два основных варианта (типа) течения туберкулёзного процесса: первый - с преимущественно экссудативной и второй - с продуктивной тканевой реакцией. Для первого характерны острое ( подострое) начало, прогрессирующее течение и манифестные формы туберкулеза. Больные с такими формами заболевания выявляются в основном при обращении за помощью в лечебные учреждения. Для второго ва-рианта характерно торпидное течение туберкулёзного процесса с малой симптоматикой и такие больные чаще выявляются при флюорографических осмотрах населения.
Формирование контингентов заболевших туберкулёзом с учетом раз-различных вариантов течения процесса идет по - разному. Контингенты заболевших экссудативным вариантом течения заболевания вследствие указанных выше особенностей течения туберкулёзного процесса формируются и выявляются быстрее. Для их своевременного выявления недостаточно ежегодного однократного обследования на туберкулёз. Они будут выявляться как при осмотрах, так и в период между сроками их проведения даже при самой хорошей их организации. Примером может служить уровень организации флюорографических осмотров на туберкулёз в пенитенциарных учреждениях области, где заключенных осматривают дважды в году с охватом 98-100 %. Это позволяет выявить 80 % заболевших, но около 20 % пациентов выявляются при обращении за медицинской помощью, в том числе и с деструктивными формами заболевания.
Контингенты больных со вторым (продуктивным) вариантом течения туберкулеза вследствие того, что процесс у них чаще протекает с малой симптоматикой, реже обращаются за медицинской помощью по поводу заболевания и потому могут накапливаться среди населения. Эта особенность проявляется при проведении массовых флюорографических осмотров населения тем, что в клинической структуре заболеваемости у впервые выявленных больных, наряду с другими формами, на первых порах возрастает удельный вес продуктивных (преимущественно очаговых) форм туберкулёза. В дальнейшем удельный вес очаговых форм быстро снижается, но параллельно с этим нарастает удельный вес инфильтративных форм заболевания. Чтобы подтвердить указанный тезис и уточнить динамику инфильтративных и очаговых форм туберкулёза был проведен анализ заболеваемости населения г. Ульяновска за 1970 и 1987 годы (таблица 2). Анализ табл. 2 и рис. 4 показывает, что по сравнению с уровнем 1972 г.. заболеваемость туберкулёзом органов дыхания населения
Распространенность туберкулеза
Показатель распространенности (контингенты больных активными формами туберкулеза) является одним из важнейших эпидемических показателей по туберкулезу. Важность этого показателя обусловлена тем, что именно в контингентах больных с активными формами туберкулеза в значительной мере сосредоточены наиболее опасные в эпидемиологическом отношении бациллярные больные — один из важных источников формирования фактора экзогенной инфекции.
Распространенность туберкулеза определяется не только числом вновь выявленных больных в течение года, но и всей совокупностью пациентов взятых на учет с активными формами туберкулеза, что в диспансерной практике принято называть контингентами. Показатель распространенности является более инертным показателем, чем заболеваемость, так как его величина в значительной степени зависит от целого ряда объективных и субъективных факторов: уровня и клинической структуры заболеваемости, охвата населения профилактичес-ческими осмотрами на туберкулез и их качества, эффективности лечения больных туберкулезом, уровня смертности от туберкулеза, миграционных процессов среди населения и качества диспансеризации больных туберкулезом.
Первые статистически достоверные сведения о распространенности активного туберкулеза среди населения Ульяновской области имеются с 1960 года (табл.20). В 1960 году распространенность в среднем по области составляла 554,6 на 100 тыс. У городских жителей она достигала уровня 656,2, а у сельских жителей - 459,4 на 100 тыс. Более высокий уровень этого показателя у городских жителей был обусловлен лучшей постановкой работы по выявлению туберкулеза у городских жителей. Охват профилактическими осмотрами на туберкулез городских жителей был равен 31,7%, а сельских — 12,3%.
С 1960 по 1962 годы показатель распространенности вырос до 582 на 100 тыс. при росте уровня профилактических осмотров более чем на 10 %. При этом у городских жителей смотры на туберкулёз выросли с 31,7 % до 63,4 %, а у сельских жителей с 12,3 до 15,4%. Показатель распространённости у городских жителей вырос с 554,6 до 647,0 на 100 тыс., а у сельских жителей - с 459,4 до 544,0 на 100 тыс. Следовательно, увеличение охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез за счет увеличения количества выявленных больных приводит к росту показателя распространенности, что дальнейшем неоднократно подтверждалось в практической работе.
Например, в 1967 - 1968 гг., 1970 - 1971гг. и 1979 - 1980 гг. отмечался рост показателя заболеваемости на фоне значительного увеличения уровня охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез. В эти же периоды времени отмечались подъемы показателя распространенности (таблица 5).
На фоне улучшения эпидемической ситуации по туберкулезу показатель распространенности за 10 лет (1960 - 1970 гг.) снизился на 28,8% (с 554,6 до 429,9 на 100 тыс.) При этом произошли серьезные изменения в структуре клинических форм туберкулеза у состоящих на учете больных активными формами легочного и внелегочного туберкулеза, (табл. 23 и табл. 24).
Анализ таблицы 23 показывает, что в 1965 году показатель распространённости у сельских жителей был значительно ниже, чем у городских. Однако, если у городских жителей этот показатель постоянно снижался, то у сельских к 1971 году он вырос с 418 до 447,5 на 100 тыс., что было обусловлено ростом выявляемости больных: за указанное время охват сельского населения осмотрами на туберкулез вырос в 2 раза (с 28 % в 1965 г. до 55,9%- в 1971 г.). У городских жителей осмотры на туберкулёз за это время выросли только на 4,7 %. Такая закономерность прослеживается по всей структуре показателя распространенности легочного туберкулёза.
Несмотря на общее снижение контингентов больных особо эпидемически опасными деструктивными и бациллярными формами туберкулеза, более всего они снизились среди городских жителей, в то время как у жителей села все указанные показатели остались практически без изменений. Несколько другая ситуация отмечается по внелегочным формам туберкулёза, выявление которых часто требует инструментальных методов обследования. У городских жителей таких возможностей большеше и показатель распространенности у них с 1965 по 1971 гг. вырос на 30,75%, а у жителей села этот показатель оставался примерно на одном уровне.
Особенности течения туберкулеза у лиц с различными генетическими факторами крови, половой и этнической принадлежностью
Учитывая важность проблемы и разноречивость данных литерату- " ры о влиянии антигенной структуры крови на заболеваемость туберкулёзом и характер течения туберкулезного процесса, было решено изучить эту проблему с учетом эпидемиологии туберкулеза и этнического состава населения области.
С целью изучения влияния антигенного состава крови по системе АВО и резус-фактору на особенности течения и структуру клинических туберкулёза органов дыхания была проанализирована медицинская документация 1496 больных туберкулезом жителей Ульяновской области, находившихся на лечении в стационаре областного противотуберкулёзного диспансера в 1988 - 1997гг. В их числе были пациенты с впервые выявленным туберкулёзом, больные из контингентов противотуберкулёзных диспансеров и умершие от туберкулёза. Под понятием «контингенты» подразумеваются пациенты с активными формами заболевания, за исключением впервые выявленных больных. Кроме этого, были проведены исследования, позволяющие установить взаимосвязь антигенов крови с вариантами течения туберкулёзного процесса (экссудативным или продуктивным), проанализировать распределение антигенов крови среди впервые выявленных больных, пациентов из контингентов и у умерших от туберкулеза, а также изучить антигенный состав крови у больных туберкулезом разной этнической принадлежности.
Из 1496 больных туберкулезом органов дыхания (взрослых и подростков) 791 пациент были с впервые в жизни установленным диагно-гнозом, 482 - из контингентов диспансера и 223 — из числа умерших от туберкулеза и его последствий (табл. 35).
Все исследуемые группы были взяты методом сплошного отбора, а в качестве контроля использованы статистические данные областной станции переливания крови о распространенности групп крови среди населения Ульяновской области за 1987 год (19182 донора).
При выборе контрольной группы решено использовать данные по антигенной структуре крови системы АВО и резус-фактору по безвозмездному донорству, результаты которого можно считать методом сплошного отбора, отражающий близкий к истинному антигенный состав крови у населения области, в отличие от кадрового донорства, для которого более характерен типологический отбор.
Анализ данных таблицы 35 показывает, что имеются существенные различия в антигенной структуре крови по системе АВО и резус-фактору между здоровыми и больными туберкулезом. В результате исследования установлено, что среди больных с впервые выявленным туберкулезом достоверно реже встречаются пациенты с А(И) группой крови (р = 0,0399) и достоверно чаще лица с В(Ш) группой (р = 0,0028). Это подтверждает мнение других исследователей о большей устойчивости к туберкулезу пациентов А(Н) группы крови и предрасположенности к заболеванию туберкулезом лиц с В(Ш) группой крови. Кроме этого установлено, что в структуре смертности по сравнению с заболеваемостью и болезненностью достоверно ниже (р = 0,0485) удельный вес лиц с AB(IV) группой, что может свидетельствовать о более благоприятном течении туберкулёза у пациентов с этой группой крови.
Исследование позволило установить, что среди впервые выявленных больных туберкулезом значительно реже регистрируются лица с резус-отрицательной кровью, чем в контрольной группе. Эта разница статистически высоко достоверна (р = 2,94-ю-6) по всем группам крови, кроме AB(IV), и свидетельствует о том, что пациенты с резус-отрицательной группой реже заболевают туберкулезом. Одновременно прослеживается и другая закономерность: удельный вес лиц с резус-отрицательной кровью повышается от 7,0 % у впервые выявленных больных до 9,9 % у больных из контингентов и 14,3 % у умерших от туберкулеза (р = 0,0005).
Примечание: р-1 = 0,0399; р-2 = 0,0028; р-3 = 2,94-106; р-4 = 0,0005 Это является косвенным свидетельством более тяжелого течения туберкулеза у резус-отрицательных пациентов. Такой вывод согласуется с данными литературы по этому вопросу о том, что результаты лечения деструктивных форм туберкулеза у таких больных хуже. Если принять во внимание такую точку зрения, то становится понятным почему удельный вес больных с резус-отрицательной кровью постепенно увеличивается от впервые выявленных больных до пациентов, умерших от туберкулеза (рис. 32).
С целью изучения взаимосвязи генетических маркеров крови с тяжестью течения туберкулезного процесса были обследованы 791 больной (табл. 36) из числа лиц с впервые установленным диагнозом туберкулеза органов дыхания. Из них мужчин было 573 (72,44 %) и женщин — 218 (27,56%). По возрасту пациенты распределялись следующим образом: до 20 лет - 29 (3,67%), 20-29 лет - 131 (16,56%), 30-39 лет - 208 (26,29%), 40-49 лет - 191(24,15%), 50-59 лет - 129 (16,31%) и старше 60 лет - 103 (13,02%). Возрастно-половой состав больных в исследуемой группе характерен для заболеваемости туберкулезом населения области.
