Содержание к диссертации
Введение
Г л а в а 1. Обзор литературы 9
1.1. Распространённость туберкулёза и состояние неспецифической резистентности у больных туберкулёзом 9
1.2.Функционально-метаболическая активность нейтрофилов в норме, при инфекционных и неинфекционных заболеваниях 11
1.2.1 .Цитохимическая характеристика основных микробицидных компонентов нейтрофилов 11
1.2.2.НСТ-тест - показатель фагоцитарной и функционально-метаболической функции нейтрофилов 23
Г л а в а 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Клиническая характеристика больных 27
2.2. Методы исследования микробицидных компонентов нейтрофилов 34
2.3. Цитохимические тест восстановления нитросинего тетразолия 36
2.4. Количественное изучение цитохимических показателей 37
2.5. Математическая обработка и анализ полученных данных 37
Г л а в а 3. Функционально-метаболическая активность неитрофильных гранулоцитов в норме и у больных туберкулёзом лёгких 38
3.1. Функционально-метаболическая активность нейтрофилов у здоровых лиц (контрольная группа) 38
3.2. Состояние основных микробицидных компонентов нейтрофилов у больных диссеминированным туберкулёзом лёгких 42
3.3. Состояние основных микробицидных компонентов нейтрофилов у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких 53
3.4. Состояние основных микробицидных компонентов нейтрофилов у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких 75
Г л а в а 4. Тетразолиевая активность нейтрофилов у больных различными формами туберкулёза лёгких 92
4.1 .Диссеминированный туберкулёз лёгких 92
4.2]Инфильтративный туберкулёз лёгких 94
4.3.Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких 98
Заключение 102
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Указатель литературы 112
- .Цитохимическая характеристика основных микробицидных компонентов нейтрофилов
- Клиническая характеристика больных
- Функционально-метаболическая активность нейтрофилов у здоровых лиц (контрольная группа)
- Состояние основных микробицидных компонентов нейтрофилов у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких
Введение к работе
Актуальность проблемы. В начале XXI туберкулёз в России остаётся проблемой государственного масштаба. Так, в 1997 г. число больных туберкулёзом увеличилось более чем в два раза (с 50407 до 108166 человек), среди них зарегистрировано 4377 детей (Пунга В.В., Капков Л.П., 1999). Число впервые выявленных больных туберкулёзом в России к 2001 г. увеличилось более чем в 2,5 раза, смертность от туберкулёза повысилась в 1,5 раза, в структуре клинических форм стало больше больных с распространёнными, запущенными и осложнёнными формами (Пунга В.В. и соавт., 2003). Подобная тенденция роста заболеваемости туберкулёзом отмечается и в КБР: если в 2004г. число вновь заболевших туберкулёзом составляло 49,5 на 100 тыс. населения, то 2005г. - 54.5. В связи с этими печальными статистическими данными и не менее пессимистическим прогнозом социальная значимость этого заболевания неоспорима.
Туберкулёз, как и другие инфекционно-воспалительные процессы, не оставляет безучастными различные звенья неспецифической резистентности организма. Неоднозначность и ограниченность сведений о состоянии микробицид-ной системы организма при туберкулёзе указывает на малоизученность проблемы и создает предпосылки для более детальных исследований в этой области.
Несомненно важным показателем неспецифической резистентности организма является функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов, ответственных за процесс фагоцитоза в очаге воспаления и нейтрализацию инфекционных агентов (Нагоев Б. С, 1986, 1992; Дорошенкова А.Е. с соавт., 1988; Маянский А. Н., Маянский Д.Н., 1989; Houde, Grey, 1986; Alam, 1987; Pires et al., 1993). Микробицидная функция гранулоцитов обеспечивается наличием и активностью в их цитоплазме лизосомальных биологически активных веществ (лизоцим, пероксидаза, катионные белки, фосфатазы, гликоген, липиды и т. д.). Поэтому, для бактериальных инфекций, в том числе и для туберкулёза актуальным представляется изучение состояния микробицидной системы нейтрофилов как весомого звена неспецифической резистентности организма (Дорошенкова А.Е. и соавт., 1988; Каминская Г.О., Абдуллаев Р.Ю., 2002; Сахарова И.Я. и соавт., 2003).
Динамическому и комплексному изучению интралейкоцитарных компонентов, ответственных за уничтожение инфекционных агентов при туберкулёзе лёгких не уделялось должного внимания. Между тем, определение активности миелопероксидазы, кислой фосфатазы нейтрофилов, содержания в них катионного белка, гликогена и липидов, а также установление роли и значения показателей спонтанного тетразолиевого теста в динамике инфекционно-воспалительного процесса раскрыли бы многие стороны неспецифической реактивности организма при туберкулёзной инфекции, что и побудило нас к выбору данного исследования.
Цель работы: провести клинико-цитохимическую оценку неспецифической реактивности у больных туберкулёзом лёгких путем изучения состояния важнейших компонентов микробицидной системы и функционально-метаболических показателей лейкоцитов в зависимости от клинической формы, наличия деструкции и распространённости процесса в лёгочной ткани, сопутствующей патологии.
Задачи исследования:
1. Изучить активность миелопероксидазы и кислой фосфатазы, содержания лизосомальных катионных белков и гликогена нейтрофилов в периферической крови больных различными формами туберкулёза лёгких.
2. Выявить зависимость активности миелопероксидазы, кислой фосфатазы, содержания катионного белка и гликогена нейтрофилов от расспространённости туберкулёзного процесса в лёгких, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
3. Установить динамику показателей активности миелопероксидазы, кислой фосфатазы, содержания катионного белка и гликогена нейтрофилов на фоне химиотерапии туберкулёза.
4. Выявить состояние функционально-метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови при помощи спонтанного НСТ-теста при различных формах туберкулёза лёгких.
Работа проводилась в соответствии с комплексным планом НИР Кабардино-Балкарского госуниверситета Минобразования и науки РФ по программе «Университеты России», раздел II «Медицина». Тема: «Состояние функционально-метаболической активности лейкоцитов и средне-молекулярных пептидов сыворотки крови в норме и при инфекционных заболеваниях различной этиологии» (регистрационный номер 01.95.0003849).
Научная новизна. Впервые с помощью комплекса методик, характеризующих микробицидную систему нейтрофилов, проведена оценка его функционального состояния у больных различными формами туберкулёза лёгких. Установлено угнетение ферментативной активности миелопероксидазы и снижение концентрации цитоплазматических катионных белков. Одновременно наблюдается повышение активности кислой фосфатазы, содержания гликогена, возрастание показателей спонтанного теста с нитросиним тетразолием. Выявлена связь выраженности изменений показателей функционального состояния нейтрофилов с распространённостью туберкулёзного процесса, наличием деструкции в лёгочной ткани, осложнений специфического характера и сопутствующих заболеваний.
Практическая значимость. У больных различными клиническими формами туберкулёза лёгких установлено закономерное снижение активности миелопероксидазы, содержания катионного белка при повышенных значениях кислой фосфатазы, гликогена и показателей спонтанного НСТ-теста, которые являются дополнительными критериями для оценки состояния неспецифической резистентности организма. Наряду с этим они могут служить дополнением к общепринятым критериям излеченности больных туберкулёзом лёгких, поскольку при неэффективности химиотерапии и хронизации процесса возвращение цитохимических показателей к исходной норме задерживается или не происходит. Наиболее быстрое восстановление нормальных величин выявлено при успешном лечении инфильтративного и диссеминированного туберкулёза лёгких при отсутствии распада лёгочной ткани, осложнений и сопутствующей патологии. При наличии этих же факторов, а также при фиброзно-кавернозной форме заболевания нормализация цитохимических показателей происходила достаточно медленно или оставалась патологической.
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексное исследование содержания основных компонентов микробицидной системы и показателей функционально-метаболической активности нейтрофилов у больных различными формами туберкулёза лёгких позволяет дать оценку состояния неспецифической резистентности организма.
2. В основе сдвигов функционально-метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов лежат угнетение активности миелопероксидазы, снижение содержания катионного белка, повышения концентрации гликогена, активности кислой фосфатазы и показателей спонтанного НСТ-теста.
3. Изменения, выявленные при изучении содержания внутриклеточных компонентов нейтрофилов и их функционально-метаболической активности, позволяют считать их дополнительными критериями оценки степени активности, распространённости инфекционно-воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждены на ежегодных итоговых конференциях сотрудников медицинского факультета КБГУ (Нальчик, 2002-2004), на научно-практических конференциях Республиканского филиала Всероссийского научно-медицинского общества фтизиатров (Нальчик, 2002-2004), на научной конференции «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению», посвященной 70-летию КБГУ (Нальчик, 2002), на Всероссийских конференциях молодых ученых «Перспектива-2003» (Нальчик, 2003) и «Перспектива-2004» (Нальчик, 2004), на научно- практической конференции «Актуальные вопросы региональной фтизиатрии и пульмонологии» посвященной 75-летию противотуберкулёзной службы Кабардино-Балкарии (Нальчик, 2003), на VII-м Российском съезде фтизиатров «Туберкулёз сегодня» (Москва, 2003).
Диссертация апробирована на совместной конференции кафедр инфекционных болезней, общественного здоровья и здравоохранения, курса фтизиатрии, а также ГУЗ «Противотуберкулёзный диспансер» МЗ КБР (Нальчик, июнь, 2005).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ.
Внедрение. Данные клинико-цитохимических сопоставлений внедрены в практику работы Республиканского противотуберкулёзного диспансера МЗ КБР и используются в учебном процессе на кафедрах и курсах фтизиатрии, инфекционных болезней, микробиологии и иммунологии Кабардино-Балкарского госуниверситета при изучении тем «Туберкулёз лёгких», «Инфекция, инфекционный процесс», «Неспецифическая реактивность и иммунитет».
Структура и объем диссертации. Диссертационный материал изложен на 141 странице машинописного текста и содержит введение, 4 главы, заключение, выводы и указатель литературы, включающий 179 работ отечественных и 121 иностранных авторов. Иллюстрации представлены 65 таблицами, 17 рисунками и 11 клиническими наблюдениями.
.Цитохимическая характеристика основных микробицидных компонентов нейтрофилов
Цитохимическая характеристика основных микробицидных компонентов нейтрофилов Согласно утвердившимся представлениям, нейтрофильные гранулоциты входят в состав первой линии защиты организма в их взаимодействии с патогенными микроорганизмами (Пигаревский В.Е.,1978; Нагоев Б.С., 1986; Hartwig G.H., 1982; Baggiolini М., 1984; Hill H.R., 1984; Patriarca P., 1984; Morenz J., 1986). В морфо-физиологических и цитохимических исследованиях отечественных учёных показаны основы функциональной активности нейтрофилов и их незаменимая роль в борьбе с инфекционными возбудителями различной этиологии (Морозова В.Т., 1977; Шубич М.Г., Нагоев B.C., 1980; Нагоев Б.С., 1982,1986; Покровский В.И., Нагоев Б.С., 1983; Пигаревский В.Е., 1987; Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1989).
Зрелый сегментоядерный нейтрофильный лейкоцит имеет в мазках крови диаметр 9-12 мкм. Ядро клетки состоит из 2-4 сегментов, цитоплазма содержит единичные митохондрии, слаборазвитые клеточные органеллы, большое количество зёрен гликогена, липидов. В каждой клетке заключено от 50 до 200 цитоплазматических гранул, имеющих сродство к нейтрофильным, ацидофильным или базофильным анилиновым красителям (Кокряков В.Н. с соавт., 1981; Baggiolini М., 1982). Нейтрофильные гранулоциты имеют небольшой период жизни, который составляет 10,8 часов. В кровь они попадают из костного мозга, в течение 2 недель происходит их дифференцировка из миелобластных клеток. В течение суток в кровеносное русло попадает в среднем 2 поколения нейтрофилов (Котельников В.И. с соавт., 1982).
Лизосомы нейтрофилов. С помощью современных цитохимических, биохимических, цитофлюориметрических и электронно-микроскопических методов исследования доказано, что нейтрофильные гранулоциты имеют высокоорганизованную внутреннюю структуру и обладают достаточно мощной внутренней микробицидной.системой. Цитохимической характеристике азурофильных и специфических гранул нейтрофильных гранулоцитов посвящены работы многих отечественных и зарубежных авторов (В. Е. Пигаревский, 1978; М. Г. Шубич, Б. С. Нагоев, 1980; Bainton D.F., 1971, 1981; Bentwood G.J., Smolen J.E. etal.,1982). Каждая лизосома представляет собой мембранный пузырек диаметром 0,4-0,5 мкм. Повреждения и нарушения проницаемости лизосомальных мембран приводят к аутолизуклетки (Ченцов Ю.С., 1984). Основная функция лизосом — внутриклеточный лизис («переваривание») высокомолекулярных соединений и частиц. Захваченные частицы обычно окружены мембраной. Такой комплекс принято называть фагосомой (Панченко Л. Ф. с соавт., 1981). Процесс внутриклеточного лизиса осуществляется в несколько этапов. Сначала первичная лизосома сливается с фагосомой. Их комплекс образует так называемую вторичную лизосому (фаголизосому). Во вторичной лизосоме ферменты активируются и расщепляют поступившие в клетку полимеры до мономеров. Непреваренные вещества остаются в лизосоме и могут долго сохраняться в клетке, окруженные мембраной в виде остаточного тельца (Билич Г. Л. с соавт., 1999).
Азурофильные гранулы появляются на стадии промиелоцита. В зрелых азурофильных или первичных гранулах содержатся миелопероксидаза, кислая фосфатаза, лизоцим и неферментный катионный белок (Baggiolini М. et al., 1978). Диаметр этих гранул в нейтрофилах человека в среднем 0,3 мкм (Bainton D.F. et al., 1971). В них нет водорастворимых кислых гидролаз, не содержится щелочная фосфатаза, лактоферин, катионный белок и лизоцим (Bainton D.F. et al., 1971; Baggiolini M. et al., 1978). Оба типа лизосомальных гранул возникают благодаря деятельности мембран пластинчатого комплекса клетки. В связи с этим оба типа гранул можно назвать по своей природе первичными. По характеру происхождения они отличаются от истинных вторичных лизосом, образующихся путем эндоцитоза и пиноцитоза (Пигаревский В.Е., 1978).
Вторичные гранулы имеют размеры 0,1-0,2 мкм и продуцируются в костном мозгу, в миелоцитах. Гранулы катионных белков нейтрофилов соответствуют первичным гранулам, описанным Bainton D.F. etal. (1971).
Лизосомы являются органоидами, качественное и количественное изменение которых может в известной степени отражать степень внутриклеточного метаболизма и служить цито-морфологическим эквивалентом функциональной активности клетки (Baehner R.L. et al., 1976). Втюрин Б. В., Орлов Г. Н. (1971) обобщили имеющиеся данные о структуре, образовании и функциональном значении лизосом. Важно отметить, что длительность жизни лизосом в лейкоцитах составляет несколько часов (Крыстев Л. П., Попов А. А., 1976; Flaherty J.T. etal., 1979). Физиологические функции лизосом сводятся к участию во многих процессах - точном расщеплении макромолекул, аутолизе секреторной клетки и участию в иммунологических реакциях (Пигаревский В. Е., 1978, 1982; Kryshewski J., Jedrzecezak W., 1982). Как подчеркивают Zeya H.I. и Spitznagel J.K. (1969), лизосомы имеют специфическое антибактериальное действие, которое обеспечивается за счет катионных белков нейтрофилов. Функциональную активность нейтрофилов обуславливают следующие факторы: состояние лизосомальных мембран, активность фосфатаз и миелопероксидазы, неферментных катионных белков, заключенных в лизосомальных гранулах (Пигаревский В. Е., 1978). Лизосомы обладают достаточно универсальным набором ферментативных веществ, обеспечивающих расщепление практически всех биологических полимеров, содержащихся в клетках (KlebanoffSJ., Clark R. А., 1978). Лизосомальные катионные белки. Катионные белки являются биологически активными веществами, участвующими в процессах фагоцитоза и воспаления (Пигаревский В. Е., 1978, 1983; Нагоев Б. С, 1982, 1986; Spitznagel J.K., 1984; Кокряков В. Н., 1990). H.I. Zeya и J.K Spitznagel в 1963 году описали низкомолекулярные основные белки, содержащиеся в гранулах нейтрофилов. Ими же предложен термин «катионные белки». Преимущественно эти белки содержатся в азурофильных гранулах и в меньшем количестве - в специфических (Пигаревский В. Е., 1978). Катионные белки выявлены только в лизосомах лейкоцитов, их нет в лизосомах других клеток (Filley W.W. et al., 1981). Катионные белки, имея положительный заряд своих молекул, активно взаимодействуют с полианионными соединениями других живых клеток, в развитии многих патогенетических и защитно-приспособительных процессах макроорганизма (Кокряков В. Н., 1990). Исследованиями многих авторов доказана высокая микробицидная активность катионных белков (Пигаревскийский В. Е., 1978; Нагоев Б. С, 1983, 1986; Пигаревский В. Е. с соавт., 1987; Spitznagel J.K., 1984; Hounde С.J., Gray В.Н., 1986; Piers et al., 1993; Gray B.H., Haseman J.R., 1994).
Клиническая характеристика больных
Работа выполнялась на базе Республиканского противотуберкулёзного диспансера МЗ КБР. Под наблюдением находилось 165 больных различными формами туберкулёза лёгких в возрасте от 18 до 69 лет (136 мужчин и 29 женщин). Из них инфильтративным туберкулёзом лёгких страдало 82 больных, фиброзно-кавернозным туберкулезом лёгких -46, диссеминированным туберкулёзом легких -26 и другими формами -11 (табл.1,рис.1). Диагноз туберкулёза лёгких у всех обследованных больных был установлен на основании микробиологических, клинико-лабораторных и рентгенологических данных. Подавляющее число больных составляют представители работоспособного населения - диапазон возраста от 18 до 50 лет и, в основном, это мужчины (табл.1). Эти данные закономерны, если учесть, что именно мужское население чаще подвержено вредным привычкам (алкоголизм, наркомания и табакокурение) и имеют больше контактов с потенциальными больными туберкулёзом по работе, в обществе и т.п. Большинство больных составляют лица с инфильтративной формой туберкулёза лёгких (рис.1). Среди обследованных больных было выявлено, что у 118 были деструктивные формы (в том числе - 46 с фиброзно-кавернозной формой), что говорит о запущенности процесса у большинства подверженных обследованию больных. 1. инфильтративный туберкулёз лёгких 49,7% 2. фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких 27,9% 3. диссеминированный туберкулёз лёгких 15,8% 4. другие формы туберкулёза лёгких 6,6% Рис. 1 Структура больных туберкулёзом лёгких в зависимости от клинических форм заболевания. При выраженной туберкулёзной интоксикации наблюдали повышение основного обмена и нарушение функций вегетативной нервной системы, что приводило к таким изменениям как похудание и повышенное потоотделение. Так, у 117(70,9%) больных отмечался такой симптом как кашель сухой или с отделением скудной мокроты - у 54(32,7%). Эти симптомы выявлены, в основном, у больных с деструктивными формами туберкулёза лёгких: фиброзно-кавернозный, инфильтративный и диссеминированный в фазе распада. Повышение температуры тела отмечалось у 144(87,3%) обследованных пациентов, слабость - у 126(76,4%). На плохой аппетит жаловались 134(81,2%) из числа обследованных, потеря в весе наблюдалось у 128(77,6%). Жалобы на кровохарканье наблюдались у 28 (17%) больных. 32(19,4%) обследованных пациента предъявляли жалобы на боли в грудной клетке, на одышку - 67(40,6%)(таб. 2). Изменения со стороны периферической крови отмечались у 18(10,9%) обследованных, из них 12(7,3%) с умеренным лимфоцитозом, умеренный лейкоцитоз (до 9-10 тыс.) выявлен у 6(3,6%) больных и небольшая анемия 1 У эритропения в пределах 3,2-3,4-10 — определялась у 16(9,7%).
В настоящее время ведущее место среди всех методов диагностики туберкулёза лёгких занимает рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В данном случае в основном применяли рентгеноскопию и рентгенографию (томография, бронхография и флюорография). При рентгенологическом исследовании последовательно описываются локализации и протяжённость туберкулёзных поражений, характер и величина тени, интенсивность, однородность и границы затемнения. Таблица 2 Характер и частота клинических симптомов у больных туберкулёзом лёгких Симптомы Число больных абсолютные цифры % % Кашель сухой 117 70,9 Кашель со скудной мокротой 54 32,7 Похудание 128 77,6 Плохой аппетит 134 81,2 Слабость 126 76,4 Кровохарканье 28 17 1 Боли в грудной клетке 32 19,4 Одышка 67 40,6 [ Повышение температуры тела 144 87,3 Диссеминированный туберкулёз лёгких. Немалый удельный вес занимают больные с диссеминированной формой туберкулёза лёгких. У 26 больных, из числа обследованных наблюдалась эта форма туберкулёза лёгких. При несвоевременном выявлении и неадекватном лечении милиарный и подострый диссеминированный туберкулёз переходят в хроническую форму. Все 26 больных с диссеминированным туберкулёзом лёгких страдали хронической формой процесса. В свою очередь хронический диссеминированный туберкулёз характеризуется волнообразным течением и симметричным поражением обоих лёгких. Клиническая картина при этой форме была многообразна и зависела от фазы процесса, его распространённости и давности. Так, укорочение звука при перкуссии наблюдалась только у 4(15,3%)больных с диссеминированным туберкулёзом лёгких, рассеянные сухие хрипы — у 7(26,9%) и.единичные влажные хрипы — у 6(23,0%) подверженных обследованию (таб.3). Таблица 3 Характер и частота физикальных данных при диссеминированном туберкулёзе лёгких Физикальные данные частота абсолют, цифры % % 1 укорочение перкуторного звука 4 15,3 сухие рассеянные хрипы 7 26,9 единичные влажные хрипы 6 23,0 Рентгенологически определяются масса полиморфных очагов на фоне фиброзно деформированного легочного рисунка, поражения носят симметричный характер, нередко наличие полостей распада разного диаметра. Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе распада наблюдался у 19(73%) пациентов из числа обследованных с этой формой заболевания.
Инфильтративный туберкулёз лёгких. Среди вновь выявляемых больных основную долю составляют лица с инфильтративной формой туберкулёза лёгких. Из 165 обследованных 82(49,7%) страдали именно этой формой туберкулёза лёгких. Ограниченные инфильтративные тени более крупных размеров, локализующиеся преимущественно в I и II сегментах лёгкого ближе к кортикальному слою, были выявлены у 48(58,5%) обследованных больных, инфильтрат Ассмана-Редекера - 9(10,9%). Характерная картина перисциссурита была у 11(13,4%) пациентов из числа обследованных. Инфильтраты по типу лобита определялись 7(8,5%) пациентов. Казеозная пневмония наблюдалась у 3(3,7%) обследованных. При запущенности процесса возникают полости распада и очаги обсеменения. У 53(64,6%) обследованных больных с различными формами инфильтративного туберкулёза были выявлены полости распада, а у 23(28%) из них — с обсеменением других отделов лёгких (таб. 4).
LINK3 Функционально-метаболическая активность нейтрофилов у здоровых лиц (контрольная группа) LINK3 Установлен диапазон физологических колебаний этого фермента у 56 здоровых лиц (табл. 11). Высокая активность (3-й тип) выявлена у 37,2% гранулоцитов, умеренная (2-й тип) - у 40,3%, низкая (1-й тип) - у 21% и отсутствовала реакция на фермент (нулевой тип) - у 1,5% клеток. Эти показатели совпадают с результатами, полученными большинством исследователей, по данным которых активность миелопероксидазы колебалась в пределах 180 - 230 усл. ед. (таб. 9). При сравнении показателей миелопероксидазы здоровых мужчин и женщин у последних наблюдалась достоверно более высокая активность энзима (Р 0,01). Однако это различие обнаруживается при сравнении средних величин и не может служить для оценки индивидуальных колебаний активности фермента, связанных с полом. Таблица 9 Миелопероксидазная активность нейтрофилов у здоровых Высокая воспроизводимость, точное соотношение ингредиентов, стойкость реактива по методике Sato А. (1928)(см. гл. II) позволяют считать, что установленные показатели нормального уровня миелопероксидазы нейтрофилов у здоровых людей могут служить исходным критерием для оценки этого показателя при патологических состояниях, в том числе при туберкулёзе лёгких. Цитохимическое изучение активности кислой фосфатазы проведено у 56 здоровых лиц. На основании динамических данных установлены границы нормальных колебаний активности фермента (табл. 12). Аналогичные данные получены и рядом других авторов, изучавших фосфатазную активность нейтрофилов человека в норме методом азосочетания. Более высокие уровни активности энзима приводят некоторые авторы (Павлова Т. Г., 1982). Между тем, Билибин А. Ф. с соавт. (1977) и Малов Ю. Я. с соавт. (1978) напротив, находили значительно более низкие показатели кислой фосфатазы в лейкоцитах. Вероятно, неоднозначность результатов разных авторов обусловлена различием использованных методик и критериев оценки цитохимической картины.
При сравнительном изучении кислой фосфатазы у мужчин и женщин нами не выявлено каких-либо различий в активности фермента, связанных с полом, что совпадает с результатами других авторов (Лецкий В. Б., 1973; Соколов В. В. с соавт., 1975, Нагоев Б. С, 1986).
Таблица 10 Активность кислой фосфатазы нейтрофилов у здоровых Показатели, полученные при окрашивании кислой фосфатазы у здоровых лиц апробированным методом азосочетания, позволяют расценивать полученные результаты как исходный критерий для оценки фосфатазной активности в клинических условиях у больных туберкулёзом лёгких. Нами изучено содержание катионного белка нейтрофилов у группы, состоящей из 56 клинически здоровых людей. Среди них было 29 мужчин и 27 женщин в возрасте от 18 до 54 лет. Все препараты обрабатывались в одинаковых условиях и изучались при единых критериях визуальной оценки. Полученные результаты позволили вывести «собственную норму» физиологических колебаний интралейкоцитарного катионного белка. В периферической крови здоровых лиц основную массу составляют нейтрофилы, содержащие умеренное количество этого вещества(2-й тип). Их в среднем 78,4%. Высокие концентрации катионного белка (3-й тип) обнаружены в 4,1% клеток; 12% вообще не давали реакцию на катионный белок (нулевой тип). Слабо положительная реакция (1-й тип) найдена в 5,5% нейтрофилов. Эти данные совпадают с результатами Нагоева Б. С. (1986, 1988). По данным Вишневецкого Ф. Е. с соавт. (1981) 31% нейтрофилов у взрослых и 43% у детей не дают положительной реакции на катионный белок.
Цитохимическое исследование катионного белка нейтрофилов не выявило каких-либо половых различий в его концентрации (табл. 11). Аналогичные данные были получены и при цитофлюориметрическом исследовании (Нагоев Б. С, 1982). Полученные данные позволяют заключить, что насыщенность нейт-рофильных гранулоцитов катионным белком достаточно вариабельна в рамках физиологической нормы. Средние значения и пределы колебаний уровня этого вещества, выявленные при обследовании здоровых людей, могут служить для сравнения с данными, полученными при цитохимическом обследовании больных туберкулёзом лёгких. 3.1.4. Гликоген Полученные данные выявили достаточно большую вариабельность в содержании гликогена, что, вероятно, обусловлено различными методами фиксации, окраски и визуальной оценки препаратов. Обследовано 56 здоровых людей (29 мужчин и 27 женщин) в возрасте от 18 до 54 лет. В результате проведенных исследований установлены средние значения нормальных показателей гликогена нейтрофилов у здоровых людей (табл. 12). Наши данные совпадают с результатами, полученными Нагоевым Б. С. (1986), Ивановым А. Б. с соавт. (1994), Кожаевой И. М. с соавт. (1995) и др. При сравнении статистических данных мы не выявили половых различий в содержании интралейкоцитарного гликогена у мужчин и женщин. 3.1.6. Показатели спонтанного НСТ-теста у здоровых Для получения сопоставимых результатов при проведении НСТ-теста необходимым является строгое соблюдение стандартных условий обработки препаратов (фиксация, температура инкубации, рН среды, доза антикоагулянта, количество, качество, серия нитросинего тетразолия) и единых критериев визуальной оценки цитохимических показателей (Покровский В. И., Нагоев Б. С, 1983). Вариабельность нормальных показателей НСТ-теста нейтрофильных гранулоцитов в работах разных авторов, очевидно, можно объяснить вышеназванным. Согласно методическим указаниям Меньшикова В. В. и Делекторской Л. Н. (1981) основными условиями надежности и точности цитохимических методов исследования являются специфичность и воспроизводимость. Для НСТ-теста позднее были установлены биохимизм и специфичность (Покровский В. И., Нагоев Б. С, 1983). При изучении препаратов выявлено, что среди нейтрофилов здоровых людей имеются клетки как с нулевой, так и с разной степенью позитивности НСТ-теста. Как видно из табл. 13, достоверная разница между активностью тетразолиевого теста у мужчин и женщин отсутствует. По отдельным данным у здоровых детей до 10 лет НСТ-тест имеет половые и возрастные различия (Медникова В. Г., 1980). Между тем, Шубич М. Г. и Рыковская Г. И. (1980) не нашли существенных различий в активности НСТ-теста у мужчин и женщин. Имеются данные, что у женщин в первой половине беременности наблюдается достоверное уменьшение числа НСТ-положительных нейтрофилов (Нагоев Б. С, Каноков А. А., 1997).
Состояние основных микробицидных компонентов нейтрофилов у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких
В ходе обследования 82 больных инфильтративным туберкулёзом лёгких были изучены состояния основных компонентов микробицидной системы лейкоцитов. Так, проведены исследования содержания катионного белка, липидов, гликогена, активности миелопероксидазы и кислой фосфатазы. Цитохимические показатели определялись в динамике: при поступлении, на 4-5 и 8-9 неделях лечения и перед выпиской из стационара, т.е. в период клинического выздоровления. 3.3.1. Катионный белок В период поступления на стационарное лечение больные инфильтративным туберкулёзом лёгких предъявляли жалобы на слабость, похудание, кашель, повышение температуры тела до 37,5-38,5С, плохой аппетит. При изучении уровня неферментных катионных белков у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких, было выявлено закономерное снижение их уровня при поступлении на стационарное лечение, т.е. в период разгара заболевания. Угнетение уровня катионного белка в лейкоцитах составляло в среднем 22,8% по сравнению со средним значением у здоровых лиц. Так, у 75 из 82 больных инфильтративным туберкулёзом лёгких отмечено значительное снижение внутриклеточного протеина - от 28,2 до 35,4% и только у 7 пациентов — от 10,2 до 28,1%. На 4-5 неделе проводимой специфической антибактериальной терапии, параллельно положительной динамике заболевания, происходило постепенное повышение содержания катионных белков в нейтрофилах. В этот период снижение уровня катионного белка в лейкоцитах у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких составляло в среднем на 16,5% , а на 8-9 неделе лечения -11%. Примечание: здесь и далее в таб. 33,36,39 - Р — достоверность различия по отношению к здоровым лицам; Р] - достоверность к предыдущему периоду. Периоды исследования соответствуют: I - при поступ-лении на стационарное лечение, II - на 4-5 неделе лечения, III - на 8-9 неделе лечения, IV - перед выпиской из стационара. При этом в зависимости от наличия деструкции, осложнений и распространённости процесса отмечалось более резкое снижение концентрации катионного белка у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких. Так у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких без деструкции, осложнений и одностороннем поражении угнетение катионного белка составляло в среднем 14.2 %, при наличии деструкции - 29,9 %, при двустороннем поражении лёгких 32.2 % и при осложнении плевритом — 26,8 % (таб. 25).
Более глубокое угнетение катионного белка выявлено также при наличии таких сопутствующих патологий как алкоголизм, наркомания, сифилис, хронический гастрит и хронический гепатит. При отсутствии у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких сопутствующей патологии угнетение катионного белка нейтрофилов было в среднем 15,7 %. Таблица 25 Уровень катионного белка у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в зависимости от наличия деструкции, осложнений и распространённости процесса Группа обследованных Проявления специфического процесса п Xmin-Xmax X±m ±S Р Pi І Здоровые 56 98-151 127±2.3 8.7 Больные синфильтративнымтуберкулёзомлёгких Без деструкции и осложнений, односторонний 20 102-114 109±0.9 4.0 0.001 С деструкцией 49 82-98 89±0.5 3.7 0.001 0.001 Осложнённый плевритом 9 84-102 93±1.9 5.4 0.001 0.001 Двусторонний 4 84-96 89±2.9 5.8 О.001 0.001 Примечание: здесь и далее в таб. 34,37,40 - Р - достоверность различия по отношению к здоровым лицам; Pj - достоверность по отношению к группе без деструкции, осложнений и односторонним процессом. Таблица 26 Содержание катионного белка в нейтрофильных гранулоцитах у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в зависимости от наличия сопутствующей патологии Группа обследованных п Xmin-Xmax X±m ±S Р "! Здоровые 56 98-151 127±2.3 8.7 Больные с инфильтративным туберкулёзом лёгких Безсопутствующейпатологии 44 98-114 107±0.5 3.6 О.001 В сочетании с сифилисом 3 82-98 89±6.7 9.5 О.001 0.001 Примечание: здесь и далее в таб. 35,38,41: Р — достоверность различия по отношению к здоровым лицам; Pj - достоверность по отношению к группе без сопутствующей патологии.
Если наблюдалось сочетание с сифилисом, то уровень катионного белка снижался в среднем на 29,9 %, в сочетании с хроническим гепатитом — на 27,6 %, с хроническим гастритом — на 20,5 %, с алкоголизмом — на 19,7 %, с наркоманией — 22,0 %. Статистическая обработка полученных данных показывает существенно более выраженное угнетение содержание катионного белка лейкоцитов у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких с сопутствующими заболеваниями (таб.26).
Выше указанные отклонения цитохимических показателей у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких проиллюстрированы в следующих наблюдениях. Наблюдение 3. Больной Б.,46 лет, история болезни № 1433. Поступил в Республиканский противотуберкулёзный диспансер 17 декабря 2002 г. и находился на стационарном лечении до 4 августа 2003 г. с диагнозом Ин-фильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, фаза распада, БК (+). На обзорной рентгенограмме и томограмме 6 см от 27 декабря 2002 г.: Справа в S3 верхней доли определяется округлой формы полость распада d=2,0 см, очаговые тени средней интенсивности на фоне инфильтрации и фиброза лёгочной ткани. Слева прикорневое усиление лёгочного рисунка. Корни, купол диафрагмы и сердце в норме. В посеве мокроты от 18.12.03г. выделена культура микобактерий туберкулёза (БК+). За период лечения больной получил стандартный курс противотуберкулёзной терапии. На фоне лечения отмечалась стабильная положительная рентгенологическая динамика по контрольным точкам, соответственно, на 4-5, 8-9 неделях и перед выпиской из стационара. Контрольная обзорная рентгенограмма от 28 августа 2003 г.: Справа в верхней доле единичные мелкие интенсивные очаги на фоне мелкоячеистого фиброза. Корень справа уплотнён. Цитохимические показатели нейтрофилов больного Б. приведены в таблице 27. Таблица 27 Динамика основных цитохимических показателей больного Б. Интралейкоцитарные компоненты Средниезначения уздоровыхлюдей При поступлении 17.12.02 На 4-5неделе 23.01.03 На 8-9Неделе 02.03.03 Перед 1 выпиской 28.07.03 Как видно из таблицы, максимальное снижение уровня катионного белка выявлено при поступлении, на фоне жалоб, клинических проявлений туберкулёза и выраженных рентгенологических изменений. В процессе специфической терапии, параллельно уменьшению жалоб, угасанию клинических симптомов и положительной рентгенологической динамике, происходило возрастание показателей протеина с приближением их к норме.
