Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Формирование слухо-речевой функции у недоношенных детей (Обзор литературы) 13
1.1. Факторы, влияющие на формирование сенсоневральной тугоухости 13
1.2. Повреждение сенсорных анализаторов как основная причина нарушения психо-речевого развития ребенка 18
1.3. Анатомо-физиологические особенности созревания слухового анализатора у недоношенных детей в антенатальный и постнатальный периоды 21
1.4. Методы исследования слуховой функции у детей. Их практическая значимость 31
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования 45
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 45
2.2. Методы, использованные в исследовании 47
Глава 3. Формирование зрелого отоакустического ответа (по данным отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения) у доношенных детей в сопоставлении с оценкой психоречевого развития .
Выработка нормативов, свидетельствующих о зрелой слуховой функции у доношенного ребенка 50
3.1. Динамика созревания слухового анализатора посредством оценки слухового ответа методом отоакустической эмиссии и показателей стволовых вызванных потенциалов у здоровых доношенных детей 50
3.2. Динамика этапов становления звуковой вокализации и психоречевых навыков у доношенных детей с периода новорожденное до 1 года 54
Глава 4. Формирование зрелого отоакустического ответа (по данным отоакустическои эмиссии на частоте продукта искажения) у условно здоровых недоношенных детей различного гестационного возраста в сопоставлении с этапами психоречевого развития на 1-2 году жизни. Выработка нормативов, свидетельствующих о зрелой слуховой функции у недоношенного ребенка 58.
4.1. Динамика созревания слухового анализатора посредством оценки слухового ответа методом отоакустическои эмиссии на частоте продукта искажения и показателей стволовых вызванных потенциалов в группе условно здоровых недоношенных детей 58
4.1.1. Группа условно здоровых недоношенных с гестационным возрастом 32-36 недель 59
4.1.2. Группа условно здоровых недоношенных с гестационным возрастом 29-31 неделя 63
4.1.3. Группа условно здоровых недоношенных с гестационным возрастом 28-26 недель 68
4.2. Динамика этапов становления звуковой вокализации и психоречевых навыков у условно здоровых недоношенных детей различного гестационного возраста 76
4.2.1. Группа условно здоровых недоношенных с гестационным возрастом 32-36 недель 76
4.2.2. Группа условно здоровых недоношенных с гестационным возрастом 29-31 неделя 77
4.2.3. Группа условно здоровых недоношенных с гестационным возрастом 28-26 недель 79
4.3. Клинические примеры психоречевого и моторного развития глубоко недоношенных детей условной нормы в сопоставлении с результатами аудиологического скрининга 82
Глава 5. Формирование отоакустического ответа (по данным отоакустическои эмиссии на частоте продукта искажения) у недоношенных детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в сопоставлении с этапами развития психоречевой функции 88
5.1. Динамика созревания слухового анализатора посредством оценки слухового ответа методом отоакустическои эмиссии на частоте продукта искажения и показателей стволовых вызванных потенциалов в группе недоношенных детей, перенесших тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 88
5.2 Динамика этапов становления звуковой вокализации и психоречевых навыков в группе недоношенных детей, перенесших тяжелое гипоксически ишемическое поражение ЦНС 93
5.3. Клинические примеры психоречевого и моторного развития детей с перинатальным поражением ЦНС в соответствии с результатами аудиологического скрининга 96
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 103
Практические рекомендации 112
Выводы 116
Список литературы 117
- Повреждение сенсорных анализаторов как основная причина нарушения психо-речевого развития ребенка
- Методы, использованные в исследовании
- Динамика этапов становления звуковой вокализации и психоречевых навыков у доношенных детей с периода новорожденное до 1 года
- Группа условно здоровых недоношенных с гестационным возрастом 32-36 недель
Повреждение сенсорных анализаторов как основная причина нарушения психо-речевого развития ребенка
В последние десятилетия произошло значительное качественное улучшение помощи преждевременно родившимся детям. Благодаря развитию высоких технологий достигнуты высокие результаты в выхаживании детей с низкой и экстремально низкой массой тела, приближенные к зарубежным [13, 67,131,132,207].
В тоже время, именно эти дети с осложненным течением перинатального периода составляют основную группу риска по инвалидизации в детском возрасте. Известно, что в структуре причин детской инвалидности преобладают болезни нервной системы и органов чувств, болезни органов дыхания. Общая частота нейросенсорных аномалий, включая детский церебральный паралич, гидроцефалию, снижение зрения и слуха разных степеней выраженности, эпилепсию последовательно увеличиваются с уменьшением массы тела при рождении и приблизительно составляет 20% для детей с массой тела при рождении менее 1000 граммов. По данным М.Наск, N.K.Klein в 1995 году частота слепых детей в группе преждевременно родившихся новорожденных составила 5-6 %, а детей с нарушениями слуха различной степени выраженности- 2-3 % [196].
По данным многочисленных зарубежных и отечественных работ известно, что на неврологический прогноз и качество будущей жизни в целом оказывают влияние различные факторы, среди которых выделяют биологические, медицинские и социальные [13, 37, 39, 52, 196, 202,217, 234].
Среди медицинских аспектов, влияющих на прогноз недоношенного ребенка, в первую очередь выделяют перинатальные поражения центральной нервной системы. Наибольшая частота поражений ЦНС у недоношенных детей связана с гипоксически-ишемическими и геморрагическими повреждениями мозга, которым эти дети особенно подвержены в силу анатомо-физиологических особенностей. Среди перинатальных поражений мозга прогностически значимы перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) и перивентрикулярные кровоизлияния (ПВК). Катамнестически неблагоприятными поражениями нервной системы являются внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 3-4 степени и кистозная форма перивентрикулярной лейкомаляции (при ВЖК 3 степени частота инвалидизации составляет 45%, при ВЖК-4 -86%, при сочетании ВЖК и ПВЛ-78%) [3,63, 64, 78, 88, 166].
Некоторые авторы указывают на то, что даже легкая степень поражения головного мозга у недоношенных детей может привести к различным отклонениям в развитии [1, 3, 7,42, 53, 103].
Основной из причин нарушения развития ребенка является повреждение основных анализаторов нервной системы - слухового и зрительного. В большинстве случаев патологическое влияние на орган слуха ребёнка оказывает не один, а комплекс факторов, действующих в различные периоды развития ребёнка [25, 28, 93, 144, 146].
Все причины и факторы, вызывающие патологию слуха или способствующие её развитию, разделяют на 3 группы. 1 группа - наследственные (врожденные) факторы.
На долю наследственной тугоухости приходится 30-50% врожденной тугоухости и глухоты, при этом у трети детей она носит синдромальный характер, т.е. сочетается с другими аномалиями. В структуре наследственной тугоухости у детей различают изолированную тугоухость и различные сочетанные формы, среди которых выделяют тугоухость с аномалиями наружного и среднего уха, с заболеваниями глаз, почек, костно-мышечной, нервной, эндокринной системы [68, 71,96, 230]. 2 группа - факторы, действующие во время беременности.
Это факторы эндо- и/или экзогенного воздействия на орган слуха плода (при отсутствии наследственно отягощенного фона), приводящие к нарушению развития слухового анализатора, и, как следствие, к врожденной тугоухости [144, 145, 146]. По данным Л.А. Бухман и СИ. Ильмер (1976) среди детей с тугоухостью врожденная патология определяется у 27,7% [32]. Среди причин врожденной тугоухости первое место занимают инфекционные заболевания матери во время беременности. Наибольшим тропизмом к органу слуха обладает вирус краснухи, поэтому у детей, матери которых перенесла во время беременности краснуху, выявляется двусторонняя сенсоневральная тугоухость различной степени выраженности или глухота. Среди прочих инфекционных заболеваний с риском врожденной тугоухости выделяют грипп, скарлатину, корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, токсоплазмоз, цитомегаловирус, опоясывающий лишай, туберкулез, полиомиелит и сифилис [125, 128, 150, 189].
Фактором риска врожденной сенсоневральной тугоухости у ребенка являются соматические заболевания у беременной (нефрит, сахарный диабет, тиреотоксикоз, анемия и др.). Наличие у беременной тяжелого и длительно текущего экстрагенитального заболевания ведет к метаболическим нарушениям и, как следствие, к нарушению питания и газообмена плода с развитием гипоксии, которая вызывает патологические изменения в звуковом анализаторе. Среди факторов риска врожденной тугоухости выделяют патологическое течение беременности (токсикоз, гестоз, угроза выкидыша и преждевременных родов, фетоплацентарная недостаточность), а также осложненные роды (длительный безводный период, стремительные или затяжные роды, родовые травмы, наложение щипцов, частичная отслойка плаценты, кесарево сечение и др.), которые могут привести к асфиксии или внутричерепной травме плода. В структуре нарушений слуха родовая травма имеет особое значение, поскольку, по данным ВОЗ, в 65-80% случаев нервно-психические расстройства у детей, включая нарушения со стороны слуха, имеют гипоксически-ишемический генез [71, 106, 230].
Методы, использованные в исследовании
Стабильность и воспроизводимость КСВП у испытуемых разного возраста, независимость от функционального состояния (сон бодрствование) определяют ценность данной методики для объективной оценки слуха у детей раннего возраста, а так же в случаях когда двигательная активность ребенка не позволяет провести электрофизиологическое исследование в состоянии бодрствования [156, 157, 158, 183]. Наряду с этим, КСВП отражает обработку информации лишь в начальных звеньях слуховой системы [4, 5, 6, 7, 8, 9,10,45, 114, 117,148, 155, 156, 157, 158, 183].
Исследования, основанные на регистрации КСВП, показали, что пороги регистрации у доношенного новорожденного ребенка составляют 30-40 дБ нПС, а у недоношенного ребенка 70-80 дБ нПС [30]. Так как у новорожденных часто дифференцируются не все волны КСВП, необходимо ориентироваться на появление V волны. В исследованиях Алиевой З.С., основанных на анализе КСВП и ДСВП, получены нормативные данные, характеризующие созревание разных уровней слухового анализатора у нормально слышащих детей: только к 2 годам завершается созревание периферического отдела звукового анализатора, а в 15-16 лет заканчивается созревание коркового отдела анализатора [1, 4, 5, 10]. По данным Алиевой З.С. (2000), у детей к 2-х месячному возрасту четко регистрируется весь компонентный состав слуховых вызванных потенциалов (СВП), характерный для взрослых нормально слышащих. При регистрации КСВП наиболее четко выражен и прослеживается до значений, близких к порогу звуковосприятия, Y компонент, а при регистрации ДСВП - комплекс N1-P2. Пороги появления СВП к 6-месячному возрасту составляют 10-15 дБ nHL (нормальный порог слышимости), что соответствует дефинитивному типу. Показателем степени зрелости генерирующих СВП структур являются также амплитудно-временные параметры ВП. Выявлено, что с возрастом наблюдается закономерное укорочение временных параметров: пиковые латентности КСВП достигают дефинитивного типа по I компоненту к 6 месяцам , Ш и Y компонентам - к 1 году жизни. Амплитудные значения основных компонентов
КСВП возрастают и достигают дефинитивного типа к 1 году жизни. Пиковые латентности компонентов ДСВП с возрастом сокращаются, а амплитудные значения увеличиваются. Вместе с тем, корковые вызванные потенциалы детей этого возраста значительно отстают по своим параметрам от ДСВП взрослых нормально слышащих. Существуют несколько типов зависимости амплитудных и временных параметров компонентов КСВП и ДСВП при нарастающей интенсивности стимула. Резкое возрастание амплитудно-временных параметров КСВП и ДСВП при незначительном увеличении интенсивности стимула отражает феномен ускорения нарастания громкости (ФУНТ) и является его электрографическим коррелятом . Обнаружение факта отсутствия динамики временных параметров КСВП и ДСВП при нейросенсорных нарушениях слуха указывает на глубокие морфофункциональные изменения, происходящие на разных уровнях слухового анализатора, и, связано с упрощением морфофункциональной организации его стволовых и корковых отделов, обусловленным уменьшением количества нервных элементов, участвующих в приеме и переработке слуховой информации и меньшей их дифференцированностью в случаях патологии. Исследование порогов слуховой чувствительности у детей первых месяцев жизни (2-5 мес.) жизни выявило низкий процент детей с грубым нарушением слуха, в среднем пороги колебались в пределах 60-70 дБ. Этот факт представляется крайне важным, так как позволяют предполагать, что врожденные или рано возникшие нарушения слухового анализатора, как правило, не характеризуются значительными потерями слуха. В комплексе электрофизиологических исследований слуха особое место принадлежит сопоставлению порогов появления СВП с порогами слуховой чувствительности, установленными по поведенческой аудиометрии. Сопоставление результатов электрокорковой аудиометрии с данными исследования поведенческих реакций выявило у детей в возрасте 2 месяца - 2 года расхождение порогов слуховой чувствительности. Так, на тоны частотой 1000 Гц в 69% величина расхождения превышала 25 дБ, в остальных случаях величина колебалась в пределах 10-15 дБ. Выраженность указанных расхождений порогов слуховой чувствительности у детей первых месяцев и лет жизни может быть обусловлена тем, что данные о состоянии слуха ребёнка, полученные при регистрации поведенческих реакций, часто бывают завышенными [4, 6, 7, 8]. Опыт исследования порогов слуховой чувствительности в свободном звуковом поле свидетельствует о неустойчивости компонентов ориентировочного рефлекса: у одних детей реакции возникают спонтанно, тогда как у других они обнаруживаются лишь при высоких интенсивностях звуковых стимулов [97]. Л.В. Нейман (1965) обращает внимание на то, что у детей , с нарушением слуха, отсутствуют навыки прислушивания к звуку и в связи с этим они реагируют лишь на стимулы, интенсивность которых значительно превышает пороговую, что приводит к гипердиагностике степени нарушения слуха [97, 98].
По данным Л.А.Новиковой, Н.В. Рыбалко (1987), Л.А.Новиковой, З.С.Алиевой (1995) величина и частота встречаемости расхождений порогов слуховой чувствительности по электрофизиологическим и поведенческим реакциям зависит от возраста и слухового опыта и позволяет прийти к заключению о том, что с помощью объективных методов можно выявить предельные сенсорные возможности слуховой чувствительности [7, 9, 100, 101, 102, 103].
Таким образом, на основе особенностей нейрофизиологии слухового анализатора, обследование слуховой функции у детей раннего возраста с целью получения достоверных результатов возможно только при сочетанном использовании двух методик: отоакустической эмиссии (ОАЭ) и слуховых вызванных потенциалов (СВП).
Все имеющиеся в литературе данные носят констатирующий характер. В них мы не встретили ни одной попытки выявления сроков появления (становления) у недоношенных детей зрелого слухового ответа при компьютерном исследовании слуха. Однако только зная сроки созревания слухового анализатора можно выявить закономерности и варианты нормального функционирования слухового анализатора как у доношенных новорожденных, так и у группы условно здоровых недоношенных детей для адекватной их оценки и своевременного выявления патологии.
Исходя из выше сказанного, необходимо определить индивидуальные нормативы и сроки созревания слухового ответа, как на основе клинических данных (по поведенческим реакциям, звуковой вокализации), так и с помощью инструментальных методов исследования (компьютерной диагностики) у недоношенных детей различного гестационного возраста в норме и при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС, сравнить с группой здоровых доношенных детей и сопоставить результаты с вероятными критериями исхода. Мы считаем, что это остаётся не исследованным, имеет первостепенное значение, что и определяет цель и задачи нашего исследования. Решению этой проблемы и посвящена данная работа.
Динамика этапов становления звуковой вокализации и психоречевых навыков у доношенных детей с периода новорожденное до 1 года
Нормальное созревание слухового анализатора и центра восприятия речи у детей до года в норме выражается в динамическом становлении и усложнении элементов вокализации, появлении слухоориентировочных реакций и понимания речи. Приводим нормативы слухоречевых реакций и навыков у детей на 1 году жизни, на которые должен ориентироваться, прежде всего, врач при оценке слуховой функции. При условии отставания речевой функции на 2 и более возрастных срока необходимо обследование у сурдолога.
У обследованных нами доношенных детей с безусловной и доказанной нормальной слуховой функцией отмечалась следующая динамика прироста слухоречевых навыков.
Оценка проводилась по шкале КАТ/КЛАМС, высчитывался коэффициент развития (КР). Нормой являлся КР соответствующий 75-100% ( см. формулу в материалах и методах).
В возрасте 1-2 месяцев регистрировалась чёткая ориентировочная реакция на звук, отмечалась фиксация взгляда на предмете, ребенок прослеживал за яркой игрушкой по горизонтали, проявляя к ней живой интерес, плач ребенка был громким, эмоциональным, требовательным, в состоянии бодрствования (при физиологическом и психическом комфорте) ребенок долго однозвучно гулил.
В возрасте 3-4 месяцев определялась реакция локализации источника звука, ребенок активнее интересовался игрушками, следил за ними по горизонтали и вертикали, смеялся в голос, в плаче начинали появляться множественные оттенки: обида, увещевание, просьба, требование. Дети подолгу гулили, используя различные интонации голоса, гуление становилось многозвучным, слоговым.
В 5-6 месяцев ребенок тряс игрушкой, прислушиваясь как она гремит, внимательно реагировал на различные голосовые оттенки, находил быстро источник звука, гуление переходило в лепет, ясно различались слоги ( ма-ма-ма, ба-ба-ба), плач ребёнка становился активным, вовлекающим.
Появление слоговости, сочетание гласно-согласных звуков и переход от гласных к гласносогластным звукам, по нашим наблюдениям, является основным клиническим признаком, бесспорно указывающим на наличие у ребенка нормальной слуховой функции. Отсутствие этих навыков является обязательным показанием к проверке слуха у ребенка (4-5 месяцев). При плановом осмотре врач-педиатр должен не только спросить родителей о звуковом запасе у ребенка, но сам вызвать и услышать вокализацию.
На 7-8 месяце дети били одной игрушкой о другую, самостоятельно вызывая различные звуки (выбрасывали их из кроватки, прослеживая траекторию полёта, с удовольствием шуршали бумагой, полиэтиленовым пакетом, начинали понимать игры (ку-ку, ладушки), т.е. появлялась слухоречевая ответная и понимаемая реакция. Мимика становилась живой, окрашенной яркими эмоциями. Значительно снижалась доля обиженного плача, что вероятно связано с появлением в арсенале ребёнка используемых других средств недовольства, не связанных с плачем (мимических, двигательных, других вокализаций).
На 9-10 месяце дети активно интересовались мелкими предметами, начинали понимать и выполнять простые просьбы, подражали движениям взрослых, охотно демонстрировали свои умения, в плаче начиналось снижение подзывающих и просящих интонаций.
В 11-12 месяцев дети узнавали знакомые предметы, имели любимую игрушку, некоторые из детей показывали до 1-3 части тела, произносили первые слова-обращения, имитировали звуки животных, машин, другие созвучия.
Таким образом, на основании проведения тестирования слухоречевых реакций можно с большой долей вероятности сделать правильное заключение о состоянии слуха у ребенка. Возраст 3-4 месяца является рубежом, когда гуление из однозвучного переходит в многозвучное. С этого возраста дети подолгу разнообразно и многозвучно гулят, в связи с обилием разнообразных окружающих их звуков. У не слышащего ребенка гуление остается однозвучным, сохраняясь в зачаточном состоянии и в последующие возрастные периоды.
Скрининговое инструментальное исследование слуховой функции детей раннего возраста, методом отоакустической эмиссии, является дорогостоящим и экономически не оправданным, в связи с достаточно четкими критериями, описанными выше, при условии, что врач, наблюдающий ребенка на 1 году жизни, акцентирует на этой функции внимание. В этом случае, при минимальных инструментальных экономических затратах можно с большой долей вероятности не упустить ни одного плохо слышащего ребенка. И при наличии нормальных слухоориентировочных реакций и навыков, зрелого слухового ответа по данным отоакустической эмиссии, можно с уверенностью говорить, что эти дети слышат и прогноз их дальнейшей слухоречевой функции будет благоприятным.
Полученные нами данные зрелого отоакустического ответа у доношенных детей мы рассматривали как нормативы и сопоставляли с ними результаты, полученные у недоношенных детей в норме и при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС.
Группа условно здоровых недоношенных с гестационным возрастом 32-36 недель
У детей с гестационным возрастом 32-36 недель изначально психоречевое развитие оценивалось в возрасте от 1 до 2 месяцев на первичном приёме.
Дети этой подгруппы в возрасте 1-2 месяцев фактического возраста (СВ-40 недель гестации) при нежном, ласковом обращении затихали, при громких хлопках определялся рефлекс Моро, дети вздрагивали, морщились. Крик детей был монотонным.
В возрасте 3-4 месяцев фактического возраста (скорригированный возраст-1-2 месяца) регистрировалась четкая ориентировочная реакция на звук, прослеживание за яркой игрушкой по горизонтали, регистрировалось оживление на голос матери, дети начинали однозвучно гулить. Крик детей становился эмоционально окрашенным, по характеру плача младенца можно было понять некоторые его желания.
В 5-6 месяцев ФВ (СВ-3-4 месяца) дети определяли направление источника звука, начинали узнавать голос матери, проявляли живой интерес к погремушкам и музыкальным предметам, начинали смеяться в голос. Появлялись первые попытки повторить отдельные элементы речи взрослых: разнообразные интонации становились не только разнообразными, но и усложнялись сами звуки. Дети подолгу гулили, гуление становилось многозвучным, слоговым.
В последующие месяцы нами было отмечено бурное нарастание звукового запаса с обилием различных слоговых звуков, активация эмоционально-мотивационного фона. Так, в возрасте 7-8 месяцев жизни (СВ-5-6 месяцев) гуление переходило в лепет, ясно различались слоги, дети тянулись к игрушкам, трясли ими, пытаясь вызвать звучание. Мимика становилась живой, окрашенной различными эмоциями. К 9-Ю месяцам жизни (СВ-7-8 месяцев) дети начинали понимать игры (ку-ку, ладушки), внимательно прислушивались к речи, отдавая предпочтения ласковому голосу, нежному звучанию музыки, негромким погремушкам, любили шуршать бумагой или пакетом.
В 12 месяцев (СВ-10-11) дети практически сравнивались по своему звуковому запасу с доношенными сверстниками.
У детей с гестационным возрастом 29-31 неделя оценка состояния доречевой функции производилась только в возрасте не ранее 2-х, 3-х месяцев их фактической жизни.
Активация в психоречевом развитии наступала к 5 месяцам жизни. На этот период приходилась активация психической деятельности ребенка: гуление становилось многозвучным, дети использовали различные интонации голоса, смеялись в голос, в плаче начинали появляться множественные оттенки: обида, увещевание, просьбы, требование. Дети активно интересовались игрушками, тянули к ним руки, локализовали источник звука. С 7-8-го месяца фактического возраста (5-6 месяцев скорригированного возраста) показатели отоакустического ответа соответствовали показателям доношенных детей. Развитие детей с 5,5-6 месяцев соответствовало скорригированному возрасту, к возрасту 1-го года - 9 месяцам скорригированного возраста, а к 14-15 месяцам фактического возраста - развитию годовалых доношенных сверстников.
В дальнейшем - к 20-22 месяцам прирост психомоторных навыков опережал скорригированныи возраст, и развитие детей соответствовало развитию доношенных сверстников (см. график 1,2). График 1. Доречевое развитие (по шкале КАТ/КЛАМС) в группе условно здоровых недоношенных детей с гестационным возрастом 29-31 неделя на фактический возраст. в 5-6 месяцев ФВ происходит активация прироста звуковых вокализаций, что совпадает с началом нарастания амплитуды слухового ответа по ОАЭПИ и неуклонным приростом доречевых навыков. График 2. Доречевое развитие (по шкале КАТУКЛАМС) в группе условно здоровых недоношенных детей с гестационным возрастом 29-31 неделя на скорригированный возраст.
Динамика этапов становления звуковой вокализации и психоречевых навыков у условно здоровых недоношенных детей с ГВ 28 недель и менее.
У детей с гестационным возрастом 28 недель и менее оценка состояния доречевой функции производилась только в возрасте не ранее 3-х, 4-х месяцев их фактической жизни.
В 3-4 месяца фактического возраста (СВ-0-1 месяцев) у детей при раскрывании мы отмечали явления дискомфорта, слабый крик, при хлопках дети зажмуривали глаза, давали рефлекс Моро, при взятии на руки и на ласковый шепот затихали.
В возрасте 5-6 месяцев ФВ (СВ- 2-3 месяца) дети начинали гулить, используя однотонную интонацию, прислушивались и поворачивали голову в сторону источника звука, плач детей из монотонного становился вовлекающим и более требовательным, начинали улыбаться на тихое пение матери и ласковое обращение. В 7-8 месяцев ФВ (СВ 4-5 месяцев) гуление становилось многозвучным, появлялись отдельные гортанные звуки, эквиваленты слогов. Дети могли локализовать и находить глазами источник звука, мимика становилась живой и эмоциональной. Плач детей становился окрашенным в различные эмоции.
К 9-10 месяцам ФВ (СВ-6-7 месяцев) гуление переходило в лепет, с этого момент происходит бурное обогащение звукового запаса, от звукоподражательных реакций до отдельных вычленяемых слогов. Дети с удовольствием играют гремящими погремушками, успокаиваются и с удовольствием слушают мамино нежное пение.
В 12 месяцев (СВ-9-10 месяцев) играют в ладушки и ку-ку, сами пытаются с помощью игрушек получать различные звуки, с удовольствием рвут бумагу и шуршат пакетом. В этот период появляются ритмические повторения слогов со своей мелодикой, тоном, интонацией, другими словами происходит оценка и демонстрация своего отношения к окружающему миру.
С 7-ми месяцев жизни психоречевое развитие соответствовало скорригированному возрасту. В 1 год жизни - 8-9 месяцам скорригированного возраста, а в 15-18 месяцев - годовалому развитию доношенных сверстников. Затем прирост навыков начинает опережать скорригированный возраст, и к 22-24 месяцам дети сравнивались в развитии с доношенным сверстникам (см. график 3,4).
![Роль перинатальных поражений центральной нервной системы в формировании психоневрологической инвалидности детей раннего возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4319/183565.png "Роль перинатальных поражений центральной нервной системы в формировании психоневрологической инвалидности детей раннего возраста [Электронный ресурс] Миронова Надежда Миннуловна")
![Особенности формирования психоневрологических функций у недоношенных новорожденных в онтогенезе [Электронный ресурс]](/i/i/4494/183150.png "Особенности формирования психоневрологических функций у недоношенных новорожденных в онтогенезе [Электронный ресурс] Гаранин Андрей Геннадьевич")
