Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА. Обзор литературы
1. Диспепсия — диагностические критерии 11
2. Этиология, патогенез, факторы риска функциональной диспепсии . 14
3. Диагностика функциональной диспепсии. 26
ГЛАВА. Материал и методы исследования. статистическая обработка материала . 29
ГЛАВА. Результаты собственных исследований
1. Факторы риска у детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с H.Pylori . 34
2. Сравнительная характеристика жалоб у детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с Н. Pylori. 42
3. Физическое развитие детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с H.pylori. 52
4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости у детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с H.Pylori. 56
5 Показатели состава крови у детей с функциональной дис пепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с H.Pylori 60
6. Копрологическое исследование у больных с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с Н. Pylori . 63
7. Частота и характер глистной инвазии у детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с Н. Pylori. 66
8. Скрининговая диагностика инфицированностью Н. Pylori детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом 69
9. Эндоскопическое обследование детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с Н. Pylori. 72
10. Кислотообразующая функция желудка у детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с Н. Pylori . 78
11. Аллергообследование детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с H.Pylori. 82
12 Инструментальное исследование вегетативной нервной системы детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с Н. Pylori. 84
13. Особенности психологического статуса больных с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с Н. Pylori. 97
Обсуждение полученных результатов 105
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
Приложение 136
- Этиология, патогенез, факторы риска функциональной диспепсии
- Факторы риска у детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с H.Pylori
- Копрологическое исследование у больных с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с Н. Pylori
- Кислотообразующая функция желудка у детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с Н. Pylori
Введение к работе
Болезни органов пищеварения относятся к наиболее распространенным заболеваниям детского возраста, занимая по частоте второе место после болезней органов дыхания. Большинство их них может быть отнесено к болезням цивилизации, которые характеризуются прогрессирующим ростом распространенности в развитых странах. В детском возрасте достаточно часто наблюдаются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, в то же время в педиатрической практике постановка диагноза функционального гастроэнтерологического расстройства, как нозологической единицы, до настоящего времени вызывает определенные затруднения. В отечественной и зарубежной гастроэнтерологии синдрому диспепсии уделяется в последнее время самое пристальное внимание, что обусловлено как чрезвычайно широкой распространенностью диспепсических жалоб среди населения, так и большими финансовыми затратами, связанными с обследованием таких больных. Современная концепция о синдроме диспепсии и ее вариантах стала активно разрабатываться в последние 15 лет [29, 47, 63, 90, 91]. Диспепсические расстройства принадлежат к числу наиболее частых гастроэнтерологических жалоб. Распространенность диспепсических жалоб среди населения составляет от 12 до 54%, причем на долю т. н. «органической диспепсии», входящей в клиническую картину хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, приходится 1/3 всех случаев диспепсии, в то время как большая часть - на долю функциональной диспепсии [8, 12, 38, 45, 75]. Неоднократно предпринимались попытки уточнить причины и механизмы возникновения, как в целом функциональной диспепсии, так и отдельных ее симптомов [2, 3, 4, 21, 44, 49, 50, 51, 59, 65, 69, 84, 82, 89, 77, 73, 93, 92, 95]. Однако, и до настоящего времени этот вопрос окончательно не уточнен. Остаются не ясными и «взаимоотношения» между многими симптомами и характером функцио-
нальных нарушений. В ряду возможных причин и механизмов, способствующих развитию функциональной диспепсии (ФД), рассматривается целый ряд факторов: гиперсекреция соляной кислоты, алиментарные погрешности, вредные привычки, прием лекарственных препаратов, нервно-психические факторы, инфекция Helicobacter pylori, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки [62,63,64, 67, 96, 98, 63,67,]. Основными патофизиологическими механизмами, отвечающими за возникновение функциональной диспепсии (ФД), остаются нарушение желудочно-кишечной моторики, появление которой может быть связано с различными факторами (состоянием центральной и вегетативной нервной системы, пищевыми погрешностями и т.д.), и изменение висцеральной чувствительности [2, 15, 29, 42, 43, 57, 58, 59, 60, 62, 64, 65, 66, 70, 71, 77, 79, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 91, 92, 94, 95, 93, 87]. Причины и характер этих нарушений остаются до конца не изученными, что определяет актуальность работы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
На основании изучения клинико-анамнестических данных, исследования психо-вегетативного статуса и морфофункционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявить информативно значимые причины формирования различных вариантов функциональной диспепсии у детей, разработать алгоритм диагностики и прогноза в целях оптимизации лечения. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить информативность и суммарный показатель факторов риска с позиции прогноза функциональной диспепсии и хронического гастрита у детей.
Установить зависимость клинических проявлений функциональной диспепсии у детей от состояния преморбидного фона, двигательной и секреторной функции желудка.
Оценить роль и характер психовегетативных нарушений в развитии ФД у детей.
Разработать алгоритм диагностики функциональной диспепсии с учетом индивидуальных особенностей ребенка и клинико-функциональных показателей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые:
проведена сравнительная математическая оценка анамнестических, клинических, лабораторно-инструментальных данных у детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с H.Pylori;
ранжированы прогностически значимые факторы риска по их информативности с расчетом суммарного показателя, что позволяет выделять группу риска по патологии верхних отделов пищеварительного тракта и осуществлять индивидуальный прогноз и профилактику развития этой патологии;
- изучена частота инфицированности H.Pylori и паразитарной инвазии, пи
щевой сенсибилизации при различных вариантах функциональной диспеп
сии.
- установлена высокая значимость психовегетативных нарушений, лежащих
в основе формирования абдоминальной боли и диспепсических рас
стройств как у детей с функциональной диспепсией, так с хроническим га
стритом, ассоциированным с H.Pylori;
- предложен алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики
функциональной диспепсии и хронического гастрита, ассоциированного с
H.Pylori на этапах поликлинического и стационарного обследования с уче
том информативной ценности данных анамнеза, клинических проявле
ний, результатов лабораторно-инструментального обследования, доступных
для практического здравоохранения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Предложен многофакторный подход для определения группы риска развития функциональной диспепсии и хронического гастрита, ассоциированного с H.Pylori. Выделены высоко информативные факторы риска развития функциональной диспепсии у детей, что с учетом возможности устранения воздействия управляемых факторов риска при правильной организации индивидуальной профилактики позволит уменьшить вероятность заболевания.
Доказана возможность использования иммуноферментного анализа для выявления суммарных антител к антигену Cag A Helicobacter pylori в сыворотке крови для первичной диагностики инфицированности в амбулаторных условиях у детей с рецидивирующей абдоминальной болью и диспепсическими расстройствами.
Разработан алгоритм дифференциальной диагностики функциональной диспепсии и хронического гастрита, ассоциированного с Н. Pylori с использованием современных и доступных для практического здравоохранения методов исследования на этапах поликлинического наблюдения и стационарного обследования.
Внедрение результатов исследования в работу ЛПУ позволит проводить эффективные мероприятия по профилактике у детей группы риска функциональной диспепсии, оптимизировать диагностику и тактику ведения на различных этапах, что приведет к существенному снижению экономических затрат в ходе обследования и наблюдения этих групп детей. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Характер факторов риска и их суммарный показатель могут быть использованы в качестве достоверных критериев для формирования «групп риска» по заболеваниям верхних отделов пищеварительного тракта детей на этапе поликлинического наблюдения.
Функциональная диспепсия у большинства детей является биопсихологической проблемой, при которой функциональные желудочно-кишечные расстройства возникают в результате психовегетативных нарушений.
В формировании клинических вариантов функциональной диспепсии играет роль дополнительное влияние таких этиологических факторов, как инфицированность Н. Pylori, лямблиоз, пищевая, бытовая сенсибилизация, гиперсекреция соляной кислоты.
Лечебные мероприятия детей с функциональной диспепсией должны быть направлены на устранение выявленных этиологических факторов в сочетании с психотерапией и коррекцией вегетативных нарушений.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Алгоритм дифференциальной диагностики функциональной диспепсии и хронического гастрита, ассоциированного с Н. Pylori с использованием современных и доступных для практического здравоохранения методов исследования на этапах поликлинического наблюдения и стационарного обследования внедрен в работу областной детской консультативной поликлиники, областной детской клинической больницы, врачей - педиатров, оказывающих гастроэнтерологическую помощь детям г. Смоленска. Материалы используются в учебном процессе кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии.
По материалам работы опубликовано 14 печатных работ, в том числе 10 в центральной печати, 1- в ВАК рецензируемом журнале, 1 учебно-методическое пособие. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на 32-й и 34-й конференциях молодых ученых, 56-й и 58-й научной студенческой конференции Смоленской государственной медицинской академии (2004, 2006гг); XII (2005), XIII (2006), XIY (2007) конгрессах детских гастроэнтерологов Рос-
сии; 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007», на совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, факультетской и поликлинической педиатрии, кафедры пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка и уходом за детьми, педиатрии лечебного факультета, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.
Этиология, патогенез, факторы риска функциональной диспепсии
Вопросы этиологии и патогенеза функциональной диспепсии до сих пор остаются недостаточно изученными. Причины функциональных нарушений лежат вне органа, функция которого нарушена, и связаны с нарушением регуляции данного органа. Наиболее изучены механизмы нарушений нервной регуляции, обусловленные либо вегетативными дисфункциями, нередко связанными с психоэмоциональными и стрессовыми факторами, либо органическим поражением центральной нервной системы и вторичной вегетативной дистонией [87]. Вегетативная дисфункция, в свою очередь, способствует развитию и прогрессированию нарушений моторной функции пищеварительного тракта.
В ряду возможных причин и механизмов, способствующих развитию функциональной диспепсии, рассматривается целый ряд факторов: гиперсекреция соляной кислоты, алиментарные погрешности, вредные привычки, прием лекарственных препаратов, нервно-психические факторы, инфекция Helicobacter pylori, нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, социально-неблагополучные условия проживания, отягощенная наследственность по болезням органов пищеварения.
Важная роль в развитии диспепсических расстройств у таких пациентов длительное время отводилась гиперсекреции соляной кислоты. Однако проведенные исследования показали, что у здоровых и большинства больных с функциональной диспепсией нет каких-либо различий в уровне секреции соляной кислоты [92]. Выдвигалась также точка зрения о патогенетической роли не гиперсекреци НС1, а гиперчувствительности ее хеморецепторов с формированием неадекватного ответа или увеличения времени контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки при нарушении моторики. Эффективность антацидных и антисекреторных препаратов (правда, весьма умеренная) в лечении больных с язвен-ноподобным вариантом функциональной диспепсии свидетельствует о том, что в патогенезе, по крайней мере, данного варианта кислотно-пептический фактор занимает определенное место [72].
Среди больных с функциональной диспепсией, как правило, не отмечалось большей распространенности вредных привычек и алиментарных погрешностей (курения, употребления алкогольных напитков, чая и кофе), а также приема лекарственных средств (в частности, нестероидных противовоспалительных препаратов) по сравнению с пациентами, страдающими другими гастроэнтерологическими заболеваниями. По другим данным, курение повышает риск развития функциональной диспепсии более чем в 2 раза [58], снижает уровень здоровья и качества жизни детей и подростков [2].
Принято считать, что нервно-психические стрессы способны вызывать симптомы функциональной диспепсии. Но достоверно доказать, что диспепсия развивается чаще у людей, подверженных стрессам, не удалось [98]. Специальные психологические исследования у взрослых пациентов не подтвердили более высокой распространенности тех или иных жизненных событий, способных вызвать стресс (изменение профессии, семейного статуса, жилищных условий) по сравнению со здоровыми. У больных с функциональной диспепсией был выявлен более высокий уровень тревожности, депрессии, невротических и ипохондрических реакций [65]. Однако ранее было установлено, что психологический профиль больных с функциональной диспепсией, составленный на основании анализа результатов теста MMPI, существенно не отличается от такового у больных с другими гастроэнтерологическими заболеваниями [44, 86]. За последнее десятилетие доказано, что некоторые тревожные расстройства являются первичными соматогенными страданиями, в существенной степени генетически детерминированы [43]. У всех детей в возрасте от 2 до 17 лет с заболеваниями пищеварительной системы по данным Ю.Ф. Антропова (2004) выявлены психические расстройства в виде афферентной (депрессивной) патологии, которая у подавляющего числа (94,4%) была мало выраженной, у 5,6% - умеренно выраженной. У большинства больных отмечены также нарушения вегетативного статуса с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (74,7%), указывающие на депрессивный характер реактивности и тяжесть состояния детей [4]. Депрессивные состояния характеризовались в основном незначительно выраженными подавленностью настроения с оттенком скуки, грусти, астеническими проявлениями, усталостью, гиперестезией, раздражительностью, настроенностью на конфликт, тревожными проявлениями, внутренним беспокойством. Формирующийся психовегетативный синдром у детей с функциональной диспепсией характеризовался специфическими особенностями личности: интраверсией, психоэмоциональной нестабильностью, состоянием тревоги и утомления, ухудшением внимания и памяти [22]. Доказано, что психосоматические механизмы могут влиять на тонус и перистальтику желудочно-кишечного тракта. Исследования психологических аспектов при функциональной диспепсии выявили следующее: пси хологические стрессы усиливают гастроинтестинальные расстройства; волнение и тревога ухудшают течение заболевания и плохо влияют на общее состояние здоровья; функциональные гастроинтестинальные расстройства ухудшают качество жизни пациента [59]. В свете проведенных исследований становится очевидным, что функциональная диспепсия является психосоматической проблемой, в которой функциональные желудочно-кишечные расстройства возникают из-за нарушений взаимосвязи кишечника и ЦНС.
Основная роль в регуляции функций пищеварительной системы принадлежит вегетативной нервной системе, посредством которой осуществляется связь собственно нервной системы кишечника с центральной нервной системой. Перинатальные поражения центральной нервной системы оказывают неблагоприятное влияние на становление в онтогенезе функций многих органов и систем, в том числе и желудочно-кишечного тракта. По данным клиники для недоношенных детей НЦЗД РАМН желудочно-кишечные нарушения у новорожденных детей в 10% случаев обусловлены вегето-висцеральным синдромом перинатального поражения ЦНС. Ведущим звеном в формировании вегето-висцеральных нарушений является поражение диэнцефальных структур мозга, лимбической системы, продолговатого мозга и последующее расстройство нейроэндокринной регуляции [56]. При обследовании детей раннего возраста с перинатальным повреждением нервной системы по поводу абдоминальной боли и разнообразных диспепсических расстройств у большинства пациентов диагностированы функциональные расстройства без признаков воспаления.
Факторы риска у детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с H.Pylori
В медицинском понимании под риском подразумевается сочетание условий, которые значительно повышают вероятность утраты здоровья, возникновения, рецидивирования, прогрессирования болезней и летального исхода. Поскольку часто у одного и того же ребенка выявляются несколько факторов риска, важно изучить какие из них оказывают наибольшее влияние на формирование заболеваний верхних отделов органов пищеварения. Концентрация неблагоприятных факторов и их выраженность у каждого ребенка различна. По современным представлениям наиболее объективную оценку суммарного неблагоприятного влияния факторов риска на организм можно получить, используя математические методы оценки их информативности, что позволяет соединить всю информацию для каждого конкретного больного. Такой подход дает возможность унифицировать оценку исходного уровня здоровья и его прогноз по совокупному показателю всех факторов риска.
Анализ факторов риска с расчетом суммарного показателя (Е) проведен у 101 ребенка, находящегося на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении областной детской клинической больницы г. Смоленска (табл. 3).
Большинство пациентов (83%; р 0,05) с диагнозом хронический гастрит, ассоциированный с H.pylori (ХГнр)э по суммарному показателю относятся к группе умеренного и среднего риска (ЕХг =15,4+2,5 - 24,8 + 2,8 балла). Дети с функциональной диспепсией (ФД) по суммарному показателю факторов риска достоверно чаще (76% случаев, р 0,05) относятся к группе минимального и умеренного риска (ЕФД =9,5+ 0,33 - 16,3+ 2,2 балла). Группу среднего риска составляют 19% детей с функциональной диспепсией (2фд = 25,7+ 1,7 балла), в то время как в группе сравнения — 33%. Группа высокого риска (Ефд =33,6+1,3 балла) представлена 5% больных с неспецифическим вариантом функциональной диспепсии, но в то же время детей с высоким риском в группе сравнения не выявлено, возможно, из-за небольшой выборки. ХГцр — хронический гастрит, ассоциированный с Н. Pylori, ФД - функциональная диспепсия: ЯВ - язвенноподобный вариант, ДВ - дискинетический вариант, НВ - неспецифический вариант
У четырех пациентов с неспецифическим вариантом ФД из группы высокого риска выявлено сочетание таких факторов как отягощенная наследственность по язвенной болезни, раннее искусственное вскармливание, пищевая сенсибилизация, неблагоприятные социально-бытовые условия проживания, наличие очагов хронической инфекции.
Анализ факторов риска с расчетом показателя относительного (RR) и атрибутивного риска (AR) у детей свидетельствует об их неравноценной значимости для детей с хроническим гастритом и разными вариантами функциональной диспепсии (табл. 4, 5, рис.2).
Отягощенная наследственность по патологии органов пищеварения досто-верно чаще выявлена у детей с хроническим гастритом (ARXr=28,6%;x ==4,16; р 0,05), при том, что 53,6% детей были из неполной семьи или социального приюта, что затрудняло полноценный сбор раннего анамнеза, выявление наследственной отягощенности. У детей с функциональной диспепсией наследственность по болезням органов желудочно-кишечного тракта в целом чаще не отягощена (АКФД=15,1%). Внутригрупповой анализ факторов риска у детей с разными вариантами функциональной диспепсии (табл.5) показал, что отягощенная наследственность по патологии органов пищеварения выявлена у каждого второго ребенка с неспецифическим вариантом и у 56,2% детей с язвенноподобным вариантом (AR=12,5%).
Атрибутивный риск развития ФД у девочек достоверно выше (А11фд=25,0%; р 0,01), при этом наиболее вероятен риск развития язвенно-подобного (AR=37,5%; р 0,01) и неспецифического варианта (AR= 40,0%; р 0,01). Дискинетический вариант ФД практически с одинаковой частотой выявлен у девочек и мальчиков (51,8% и 48, 1%). У мальчиков достоверно выше атрибутивный риск развития хронического гастрита (ARXr=14,3%; р 0,05).
Копрологическое исследование у больных с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с Н. Pylori
Для детей с функциональной диспепсией наиболее информативны показатели, свидетельствующие об активации адаптационной защиты (ДК=1; J=0,2) повышение индекса аллергизации (77%). У детей с хроническим гастритом наряду с повышением индекса аллергизации (79%), и Э/Л индекса (ДК=-3; J=0,5), свидетельствующих о нарастании аллергии, более информативны показатели, свидетельствующие о переактивации (ДК—3; J—0,9), напряжении адаптационной защиты (ДК=-1; J=0,2). Полученные данные свидетельствует о возможности использования интегральных показателей крови в целях дифференциальной диагностики функциональной диспепсии и хронического гастрита. Копрологическое исследование у больных с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с H.Pylori.
Исследование кала имеет гораздо большее клиническое значение у детей, чем у взрослых. Изменения в составе каловых масс часто бывают первым признаком начинающегося заболевания, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. При микроскопическом исследовании фекалий выделяют основные копрологические синдромы: гастрогенный, пилородуоденальный, синдром секреторной недостаточности поджелудочной железы, недостаточности желчеотделения и другие. Результаты копрологического исследования приведены в таблице 19.
Как видно из данных, приведенных в табл. 19, практически с одинаковой частотой у больных хроническим гастритом и функциональной диспепсией выявлены мышечные волокна в сочетании с переваримой клетчаткой, что может свидетельствовать об ускоренном транзите пищевых масс по желудочно-кишечному тракту. Достоверно чаще у больных хроническим гастритом при исследовании кала выявляются жирные кислоты (92,8%; р 0,05), что может свидетельствовать о недостаточности внешнесекреторной функции печени, дисфункции гепатобилпарной системы и/или нарушении всасывания жира в тонком кишечнике.
Внутригрупповой анализ результатов исследования кала больных с разными вариантами функциональной диспепсии показал, что при язвеннопо-добном варианте достоверно чаще выявлены мышечные волокна (100,0%; р 0,01), перевариваемая (87,5%; р 0,01) и неперевариваемая (87,5%; р 0,05) клетчатка. При дискпнетическом варианте достоверно значимых изменений в копрограмме не выявлено. Для неспецифического варианта характерно наличие жирных кислот (92,8%; р 0,01), мыл (42,8%; р 0,05) и крахмала (35,7%; р 0,01). Анализ распределения диагностического коэффициента и информативной ценности показателей копрограммы у детей с ФД и ХГНр приведен в табл. 20.
Минимальную информативность для детей с хроническим гастритом имеют такие показатели, как наличие в кале неперевариваемои клетчатки (ДК=-1; J=0,2) и мыла (ДК=-1; J=0,1). Для детей с функциональной диспепсией информативных показателей при копрологическом исследовании выявлено не было.
Стеаторея 1 порядка, амилорея и креаторея встречающиеся в обеих группах с одинаковой частотой, являются отражением вторичной панкреатической недостаточности, формирование которой наблюдается при снижении рН в просвете 12-перстной кишки в результате нарушения секреторной и моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта.
На современном этапе паразитарные заболевания признаны общегосударственной проблемой. Это связано с их повсеместным распространением и отрицательным воздействием на здоровье населения, которое приводит к значительным экономическим потерям. Особенно это касается детского населения, так как среди заболевших они составляют более 80%. Дети чаще и легче заражаются различными паразитами, нередко одновременно несколькими. Попадая в организм ребенка, гельминты могут вызывать разнообразные по характеру и выраженности изменения ЦНС, легких, сердца, почек, органов пищеварения и др. Многие паразитарные инвазии приобретают хроническое течение, что существенно отражается на физическом и нервно-психическом развитии ребенка.
Для определения антител к антигенам лямблий и других гельминтов в сыворотке крови был проведен иммуноферментный анализ, результаты которого приведены в таблице 21, рисунке 8.
Кислотообразующая функция желудка у детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, ассоциированным с Н. Pylori
Болезни органов пищеварения относятся к наиболее распространенным заболеваниям детского возраста. В детском возрасте достаточно часто наблюдаются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, в то же время в педиатрической практике постановка диагноза функционального гастроэнтерологического расстройства, как нозологической единицы, до настоящего времени вызывает определенные затруднения. Остаются не ясными и «взаимоотношения» между многими симптомами и характером функциональных нарушений. Основными патофизиологическими механизмами, отвечающими за возникновение функциональной диспепсии (ФД), остаются нарушение желудочно-кишечной моторики и изменение висцеральной чувствительности. Цель исследования на основании изучения клинико-анамнестических данных, исследования психо-вегетативных особенностей и морфофункциопального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявить информативно значимые причины формирования функциональной диспепсии у детей, разработать алгоритм диагностики и прогноза в целях оптимизации лечения.
По специально разработанной программе проведено обследование 101 ребенка в возрасте от 7 до 18 лет, находящихся на обследовании и лечении в областной детской клинической больнице г. Смоленска. Поводом для госпитализации явились абдоминальная боль и диспепсические расстройства. Критерии отбора - длительность заболевания не менее 12 месяцев, сохранение симптомов не менее 12, не обязательно последовательных недель. По результатам обследования больные распределились следующим образом: с функциональной диспепсией 73 ребенка, в том числе с язвенноподобным вариантом 16, неспецифическим - 30, дискинетическим вариантом 27 детей. 28 пациентов с хроническим гастритом, ассоциированным с H.Pylori, составили контрольную группу.
Анализ факторов риска с расчетом суммарного показателя показал, что все обследованные дети относились преимущественно к группе умеренного риска по патологии органов пищеварения, с преобладанием в этой группе детей с хроническим гастритом. Группа минимального риска представлена Рисунок 20. Распределение больных с функциональной диспепсией (ФД) и хроническим гастритом (ХГ), ассоциированным с H.Pylori по группам риска. Внутригрупповой анализ факторов риска у детей с функциональной диспепсией показал, что группу среднего и высокого риска составляют пациенты с неспецифическим вариантом функциональной диспепсии. В этой группе выявлено сочетание таких факторов как отягощенная наследственность по язвенной болезни, раннее искусственное вскармливание, пищевая сенсибилизация, неблагоприятные социально-бытовые условия проживания, наличие очагов хронической инфекции, и эти дети - угрожаемые по формированию органической патологии органов пищеварения.
Анализ факторов риска с определением диагностического коэффициента и информативной ценности позволил выделить информативные факторы риска формирования функциональной диспепсии: аллергические проявления с первого года жизни (ДК=3; J=0,5), женский пол (ДК=2; J=0,3), масса тела при рождении менее 3 кг (ДК=2; J=0,1), что косвенно свидетельствует о неблагоприятном течении беременности, частые простудные заболевания в анамнезе (ДК=1; J=0,1). Возраст детей старше 10 лет, когда в силу анатомо-физиологических особенностей отмечается достаточно высокий уровень ба-зальной секреции и заметный рост стимулируемой секреции, является фактором риска для обеих групп пациентов. Отягощенная наследственность по патологии органов пищеварения (ДК=-2; J=0,4), особенно по линии матери (ДК=-3; J=l,2) в сочетании с ранним искусственным вскармливанием (ДК=-1; J=0,1), сельским местом жительства (ДК=-1; J=0,1), неблагоприятными социальными условиями (ДК=-2; 1=0,4) можно отнести к симптомам «тревоги» и требует исключения в первую очередь органического заболевания.
Проведенные исследования свидетельствуют, что многочисленные факторы риска, выявленные у наших пациентов, оказывают неблагоприятное воздействие на детей с раннего возраста, приводя в конечном итоге к формированию как функциональных, так и органических заболеваний верхних отделов органов пищеварения. Сочетание и продолжительность воздействия неблагоприятных факторов у каждого ребенка индивидуально, их учет позволяет прогнозировать развитие функциональной или органической патологии. Профилактические мероприятия по предупреждению формирования заболеваний пищеварительной системы необходимо начинать у детей из групп риска с раннего возраста. Группы риска необходимо определять во время профилактических осмотров в условиях детской ПОЛИКЛИНИКРІ.
Нами проведена сравнительная оценка частоты встречаемости и информативность жалоб при различных вариантах функциональной диспепсии и хроническом гастрите, ассоциированным с H.Pylori.
У больных с функциональной диспепсией абдоминальная боль в верхней половине живота не имела точной локализации (ДК=6; J=0,5), купировалась самостоятельно (ДК=1; J=0,3), была различной по продолжительности (ДК=3; J=0,3), чаще приступообразной (ДК=1; J=0,2), возникала без видимой причины (ДК=2; J=0,3). Меньшую по величине информативную ценность имели такие характеристики абдоминальной боли как локализация ее в мезогастральной области преимущественно у детей младшего школьного возраста (ДК=3; J=0,2), тупой характер (ДК=1; J=0,1).
Абдоминальная боль у больных хроническим гастритом, ассоциированным с H.Pylori, чаще была интенсивной (ДК=-8; J=l,3), возникала через 1-1,5 часа после приема пищи (ДК=-3; J=0,6) или натощак (ДК=-3; J=0,4), реже отмечался ноющий характер боли (ДК=-2; J=0,4). Купировалась боль у больных хроническим гастритом антацидными (ДК=-3, J=0,3), антисекреторными препаратами и ферментами (ДК=-3; 1=0,2), и локализовалась в эпигастраль-ной области (ДК=-1; J=0,1).
Жалобы на различные диспептические расстройства предъявляли все обследованные нами дети. Для детей с функциональной диспепсией среди дис-пептических расстройств максимальное значение имеют быстрое насыщение (ДК=6; J=2,7), меньшую - ощущение вздутия живота (ДК=4; J=0,2) и минимальную информативность тошнота (ДК=1; J=0,1). Такие жалобы, как метеоризм, чувство переполнения в верхней половине живота и ощущение горечи во рту примерно с одинаковой частотой встречались в обеих группах обследованных детей.
