Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Причины и механизмы развития синдрома диспепсии: обзор исследований 1972 - 2002 годов 16
Глава 2. Методы и объем исследования 30
2.1. Контингент обследованных детей, критерии включения в исследование 30
2.2. Инструментальные и лабораторные методы исследований 32
2.3. Описание и математическое обеспечение методов эпидемиологических исследований 41
Глава 3. Эпидемиология синдрома диспепсии у детей 46
3.1. Распространенность, структура и динамика болезней
органов пищеварения у детей в Самарской области (анализ данных Государственной Статистической Отчетности за 1990-2001 годы) 46
3.2. Показатели гастроэнтерологической заболеваемости у детей на этапах медицинской помощи 51
3.3. Распространенность и коморбидность синдрома диспепсии у школьников 56
Глава 4. Этиопатогенетические механизмы синдрома диспепсии 61
4.1. Распространенность некоторых факторов риска у детей с синдромом диспепсии: исследование серии случаев 61
4.2. Причины рецидивирующих болей в животе: исследование случай-контроль в неклинической группе
4.3. Вегетативные изменения желудочно-кишечного тракта у детей с синдромом диспепсии 68
4.4. Синдром диспепсии у детей и подростков как психосоматическое страдание 74
4.5. Синдром диспепсии у детей с аллергическими заболеваниями кожи и дыхательных путей 93
4.6. Желудочное кислотообразование и моторная функция верхних отелов пищеварительного тракта у детей с
синдромом диспепсии 111
4.7. Дисбаланс цинка и меди при синдроме диспепсии у детей 119
Глава 5. Рациональные подходы к ведению детей с синдромом диспепсии 125
5.1. Проблемы диагностики и лечения синдрома диспепсии на амбулаторном этапе 125
5.2. Клинические проявления синдрома диспепсии у детей, особенности в различных возрастных группах 130
5.3. Параклинические данные при синдроме диспепсии у детей 137
5.4. Диагностика хронического гастрита: какой метод ближе к «золотому» стандарту? 140
5.5. Использование клинических тестов при определении приоритетности обследования детей с синдромом диспепсии 152
5.6. Опыт применения Римских Критериев II в педиатрической практике 163
5.7. Дифференцированный подход к назначению холинолитиков при синдроме диспепсии у детей 172
Глава 6. Организация амбулаторной помощи детям с синдромом диспепсии 180
6.1. Ведение детей с синдромом диспепсии при первичном обращении 180
6.2. Принципы деятельности гастроэнтерологических центров по оказанию консультативно-диагностической помощи детям с синдромом диспепсии 185
Выводы 193
Практические рекомендации 195
Заключение 197
Список литературы
- Инструментальные и лабораторные методы исследований
- Показатели гастроэнтерологической заболеваемости у детей на этапах медицинской помощи
- Синдром диспепсии у детей и подростков как психосоматическое страдание
- Использование клинических тестов при определении приоритетности обследования детей с синдромом диспепсии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Современное определение диспепсии, было сформулировано в 1991 году в рамках комитета по функциональным заболеваниям Всемирного Конгресса Гастроэнтерологов. Синдром диспепсии (СД) в нем обозначен как комплекс расстройств, включающий боль и дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу [Talley N.J., 1994]. Эпидемиологические исследования, основывающиеся, прежде всего, на данных анкетирования показывают, что у детей и подростков СД встречается с частотой 13-40% [Арифуллина К.В., 2001, Курилович СА., 2000].
Принято различать органическую и функциональную диспепсию (ФД). Симптомы органической диспепсии могут быть обусловлены такими заболеваниями, как хронический холецистит (XX) и панкреатит, язвенная болезнь (ЯБ), гастроэзофагсальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), некоторыми другими [Шептулин А.А., 2002]. Распространенность, структура и клинические проявления заболеваний, составляющих группу органической диспепсии, имеют существенные отличия в детском возрасте, что должно обуславливать особенности диагностических подходов. Пока эти закономерности не нашли отражения в педиатрической практике и рекомендации по ведению детей и подростков с синдромом диспепсии отличаются от схем ведения взрослых пациентов лишь незначительно [Римарчук Г.В. и соавт., 2001, Хавкин А.И. и соавт., 2003].
В основе клинических проявлений функциональной диспепсии лежат две группы факторов: двигательные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также висцеральная гиперчувствительность [Fisher R.S., 1999, Mertz Н., 1998, Salet G.A.M. et al., 1998]. Круг патологических состояний, способных за счет гуморальных и нервно-рефлекторных влияний вызвать функциональные расстройства (ФР) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), достаточно широк. В литературе приводятся сведения о диспепсическом
синдроме при депрессиях, вегетативных дисфункциях, аллергии, хронических
|
~Р0СТНАЦК0НАЛЬНАЯ КИ&ЛИОТЖ* , yaffil
2 инфекциях [Антропов Ю.Ф., 2000, Балаболкин И.И., 1997, Вейн A.M. и соавт., 2000, Денисов М.Ю., 2001].
Однако, до настоящего времени обследование при синдроме диспепсии направлено, прежде всего, на уточнение локализации и характера поражения верхних отделов пищеварительного тракта (СО ВОПТ), что не способствует диагностике внегастроинтестинальных механизмов диспепсии, позволяет проводить преимущественно симптоматическую терапию, обуславливает рецидивирующее течение этого состояния. Полученные при таком обследовании результаты часто уводят врача от поиска и устранения истинных причин болезни, обуславливают избыточное и необоснованное лечение. Тем более, что инструментальные данные при диспепсии часто не коррелируют с клиническими проявлениями [Ивашкин В.Т. и соавт., 2001].
Таким образом, существует разрыв между научными представлениями о природе и лечении синдрома диспепсии и принятыми во врачебной практике стереотипами. Внедрение современньж подходов в ведении таких детей будет способствовать повышению оперативности и качества медицинской помощи, принесет значительный экономический эффект.
Цель исследования:
Повысить эффективность диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей и подростков путем внедрения новых технологических решений и организационньж форм на этапах медицинской помощи.
Задачи исследования:
Определить распространенность и структуру синдрома диспепсии у детей и подростков в Самарской области по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и по данным собственных исследований в клинической и неклинической группах.
Изучить этиопатогенетическое значение вегетативных дисфункций желудочно-кишечного тракта, невротических нарушений, аллергии, дисбаланса цинка и меди в развитии синдрома диспепсии, разработать меры по их выявлению и устранению.
Оценить возможность и целесообразность использования Римских Критериев II для предварительной оценки поражений желудочно-кишечного тракта у детей, изучить клинико-инструментальные особенности синдрома диспепсии у детей различных возрастных групп.
Провести сравнительный анализ методов диагностики хронического гастрита (ХГ) путем эндоскопии и выявления Hpylori.
Разработать и внедрить технологически и экономически обоснованные подходы к ведению детей с синдромом диспепсии с учетом выявленных этиопатогенетических механизмов и с соблюдением принципа этапности оказания медицинской помощи.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное обследование детей с синдромом диспепсии, включающее клинические, лабораторно-инструментальные, морфологические методы, психологическое тестирование и анкетирование.
Получены данные о распространенности и структуре этого состояния по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и по данным собственных эпидемиологических исследований. Впервые проведен сравнительный анализ показателей распространенности и структуры синдрома диспепсии у детей в клинической и неклинической группах. Показано, что в этом возрасте доля заболеваний, склонных к прогрессированию и развитию осложнений, относящихся к органической диспепсии, не превышает 5%. Обоснована необходимость первоочередной диагностики этих заболеваний с использованием предварительного клинического отбора.
Впервые путем исследования "случай-контроль" определена значимость этиологических факторов, в развитии синдрома диспепсии. Созданы и впервые использованы способ скрининг-диагностики психического напряжения и невротических тенденций у детей, а также способ диагностики вегетативных изменений желудочно-кишечного тракта и лечения диспепсии холинолитиками. Определены распространенность и структура невротических расстройств, девиаций поведения и вегетативных изменений при диспепсии.
4 Полученные данные легли в основу концепции диспепсии, предусматривающей полиэтиологичность и гетерогенность синдрома.
При изучении особенностей патогенеза синдрома диспепсии у детей с аллергическими заболеваниями кожи и дыхательных путей показано особое значение кислотно-пепсического фактора в развитии диспепсических расстройств на фоне аллергии, впервые обосновано включение в комплексную терапию этой группы больных антисекреторных препаратов.
Принципиально новым является положение о целесообразности использования Римских Критериев II для предварительной оценки поражений желудочно-кишечного тракта, протекающих с абдоминальными болями в целях оптимизации диагностических и лечебных мероприятий. Впервые показаны особенности синдрома диспепсии у детей разных возрастных групп, требующие отражения в его определении диспепсии и учета при диагностике состояния.
Разработанный способ скрининга язвенной болезни, предполагающий клинический отбор по признакам с изученными характеристиками чувствительности, специфичности и прогностической ценности, представляет собой новое научное направление, которое должно получить развитие в отношении других нозологических форм. Впервые проведено сравнительное исследование чувствительности и специфичности методов диагностики хронического гастрита путем эндоскопии и неинвазивного теста на Н pylori, обоснована альтернативная стратегия диагностики гастрита.
Практическая значимость результатов работы.
Выявленные клинические и эпидемиологические особенности синдрома диспепсии у детей, включены в федеральный стандарт диагностики и лечения этого состояния. Показано, что при планировании диагностических мероприятий необходимо преследовать цель первоочередного выявления заболеваний, склонных к прогрессированию и развитию осложнений.
Изучение этиопатогенетических механизмов синдрома диспепсии позволило обосновать необходимость включения в комплексное лечение
5 соответствующих компонентов: антисекреторных средств у детей с аллергическими заболеваниями и препаратов цинка в случае сочетания диспепсии с дисфункцией кишечника. Впервые обоснован и оформлен в виде изобретения синдромологический подход к назначению холинолитиков
Установленные в ходе исследования закономерности позволяют конкретно формулировать показания и цели отдельных методов исследования как при первичном обращении детей и подростков с синдромом диспепсии, так и в процессе дальнейшего наблюдения. Найденные решения существенно сокращают объем исследований и сроки диагностики, конкретизируют лечебные мероприятия, снижают потребность в госпитализации и затраты при ведении детей на амбулаторном этапе. Разработанный способ диагностики язвенной болезни способствует значительному снижению эндоскопической нагрузки, раннему выявлению этого заболевания.
Внедрение полученных результатов в практику. Полученные при изучении этиопатогенетических механизмов синдрома диспепсии данные внедрены в практику работы Детской Городской Клинической Больницы № 1, Самарского Консультативно-диагностического Центра для Детей и учебный процесс Института Последипломного Образования СамГМУ.
Для врачей первичного звена разработаны информационные письма «Единое реабилитационное пространство как основа медико-социальной помощи детям и подросткам с язвенной болезнью на различных этапах медицинской помощи» и «Современные подходы к ведению детей с синдромом диспепсии в амбулаторных условиях». Рекомендации по лечению синдрома диспепсии включены в сборник Министерства Здравоохранения Самарской области «Формулярная система: рекомендуемые схемы амбулаторного лечения больных, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение».
В практику работы Самарского областного Центра Гастроэнтерологии и Гепатологии внедрены разработанные в ходе исследования способы
диагностики язвенной болезни, скрининга невротических нарушений и лечения диспепсии холинолитиками.
Предложенные подходы к ведению детей с синдромом диспепсии внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений Самарской области, а новая организационная форма консультативно-диагностической помощи детям с заболеваниями желудочно-кишечного тракта используется в работе областного Гастроэнтерологического Центра.
На основании материалов, полученных в ходе исследования созданы методические рекомендации к практическим занятиям и лекция для педиатров и врачей общей практики: «Диагностика и лечение синдрома диспепсии», которые применяются в учебном процессе кафедры педиатрии института последипломного образования СамГМУ.
Апробация работы. Основные результаты доложены и одобрены на VIII Международном Конгрессе «Актуальные проблемы экологии человека», 3-5 декабря 2002 г., Самара; X Юбилейного Конгресса детских гастроэнтерологов России 19-21 марта 2003 г., Москва, научно-практической конференции «Синдром бронхиальной обструкции у детей» 16 апреля 2003 г., Самара; Международной научно-практической конференции «Самара - Штутгарт: десятилетнее сотрудничество во имя здоровья детей» 17-19 июня 2003 г., Самара; IV Съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России 3-6 февраля 2004 г., Москва; XI Конгресса Детских Гастроэнтерологов России 17-19 марта 2004 г., Москва, Славяно-Балтийском Форуме Гастро-2004 (Санкт-Петербург, 13-16 сентября 2004 года).
Материалы диссертационной работы в 2000-2004 г.г. обсуждались с врачами и руководителями учреждений здравоохранения Самарской области в рамках Дней Гастроэнтеролога, конференций, круглых столов, совещаний.
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из предисловия, введения, 6 глав, заключения, библиографического списка, включающего 362 наименования, и приложений. Работа изложена на 259 листах текста, содержит 35 рисунков и 44 таблицы.
Инструментальные и лабораторные методы исследований
В нашей стране исследования, касающиеся распространенности, структуры и патогенеза СД, насчитывают не один десяток лет. Ведущие отечественные педиатры - академики А.В. Мазурин, М.Я. Студеникин, А.А. Баранов, профессоры Б.Г. Апостолов, А.М. Запруднов и другие в своих работах изучали состояния, обозначаемые различными терминами, но имеющие сходные клинические проявления.
При этом чаще использовался нозологический подход, основанный на современных диагностических методах и теоретических концепциях. При болях в эпигастрии и диспепсических проявлениях преобладающими диагнозами являлись "холепатия", "функциональное расстройство желудка" (ФРЖ), "холецистит", "дискинезия, "гастрит с повышенной или пониженной кислотностью", наконец, "гастродуоденит", в том числе хеликобактерный [27, 35, 145, 153, 232]. В ряде случаев предлагалось использовать близкие по смыслу СД, но не получившие широкого распространения понятия «синдром рецидивирующих болей в животе», «хроническая абдоминальная боль» [108, 154].
В течение многих лет предметом дискуссий являлась методика проведения эпидемиологических исследований. Еще в 1984 году академик А.А. Баранов указывал на "отсутствие унифицированного подхода" к ним [45]. К сожалению, эта проблема не решена до сих пор. Результаты проводимых в одно время исследований разных авторов значительно расходятся, не говоря уже о ретроспективном анализе работ. Например, в 1960-70-х годах считалось, что наиболее распространенным гастроэнтерологическим заболеванием является холецистохолангит, который диагностировался у 53,2 % детей с рецидивирующими болями в животе, а ХГ у детей школьного возраста встречается редко [26, 156, 247]. А в 1990-х годах общепризнанным считался факт преобладания в структуре гастрита и дуоденита, которые стали выявляться у 70 - 90 % детей [7]. Распространенность хронической патологии органов пищеварения по данным специального обследования в 1990-е годы во Владивостоке составляла 77%о [70], а в Подмосковье 676 %о [193].
Мы полагаем, что столь значительные расхождения нельзя объяснить только лишь региональными особенностями. Во многом они связаны с использованием различных диагностических методов и подходов к оценке результатов, а так же с недооценкой богатого опыта, накопленного отечественными педиатрами за десятилетия работ в этой области. Поэтому нами была поставлена цель провести анализ некоторых исследований распространенности и структуры СД, имевших место в течение последних тридцати лет. При этом мы исходим из того, СД может быть обусловлен такими заболеваниями, как ХГ и дуоденит, ФРЖ, XX и панкреатит, ЯБ, некоторыми другими [220].
Эпидемиологические исследования, как правило, проводятся в несколько этапов: медицинским осмотрам предшествует первичный отбор пациентов с высоким риском патологии (скрининг), а те лица, у которых при осмотре выявлены симптомы заболеваний, подвергаются углубленному обследованию. Такие принципы при изучении эпидемиологии болезней пищеварительной системы были заложены в 1970-х годах в работах А.А.Баранова и Л.В.Климанской [27,132].
В качестве скринирующего метода при обследовании детей чаще всего используется анкетирование - интервьюирование пациентов или их родителей. Наличие жалоб гастроэнтерологического характера отмечают от 21 до 40% опрошенных [83, 154]. Причем рецидивирующие боли в животе и(или) дискомфорт составляют абсолютное большинство всех активно предъявляемых жалоб [192, 278]. Методы первичного отбора с использованием биохимических тестов или инструментальных обследований широкого распространения в России пока не получили [23, 25].
Медицинские осмотры проводятся с целью отбора детей для дальнейшего обследования. В большинстве работ было показано отсутствие достоверно выраженных клинических отличий между отдельными нозологическими формами поражений ВОПТ и гепатобилиарной системы. Многими учеными отрицаются четкие дифференциально-диагностические критерии гастрита и дуоденита, ФРЖ, XX, даже ЯБ [34, 117, 93, 155, 277]. Отмечается схожесть и стереотипность симптоматики поражения желудка, двенадцатиперстной кишки (ДІЖ) и желчевыделительной системы (ЖВС), что обусловлено особенностями топографического расположения и делает диагностику заболеваний этой зоны затруднительной [108, 116]. Часто симптомы, являющиеся диагностическими критериями одной нозологической формы, встречаются у пациентов с другими заболеваниями [128].
В то же время, во многих работах, продемонстрировано, что клинические проявления зависят в большей степени не от факта наличия заболевания, а от сопутствующей патологии и особенностей нервно гуморальной регуляции. Течение хронического гастродуоденита (ХГД) на фоне пищевой аллергии характеризуется отсутствием сезонности обострений, выраженным болевым синдромом, повышением желудочного кислотообразования [15, 24, 52, 96, 170]. Заболевания органов пищеварения при аллергических поражениях кожи и дыхательных путей отличаются значительными нарушениями функционального состояния пищеварительного тракта, резко выраженными эндоскопически воспалительными изменениями [1].
Показатели гастроэнтерологической заболеваемости у детей на этапах медицинской помощи
Сбор и анализ данных об этиологических аспектах СД осуществлялся с использованием методик исследования серии случаев и «случай-контроль» (ИСК), вычислением отношения шансов и доверительных интервалов [256]. Эти и некоторые другие методики и их математическое обеспечение разработаны в рамках нового научного направления, которое получило название клиническая эпидемиология.
В течение длительного времени медицинские исследования носили описательный характер, а выводы, во многом, представляли собой умозаключения авторов. Совершенствование экспериментальной базы не сопровождалось изменением методологии оценки результатов [33]. Между тем, грамотно проведенный математический анализ способен выявить причины развития и факторы риска патологических состояний [91,141].
Попытки использования количественного анализа клинических данных начали предприниматься в середине XX столетия [324, 359]. Около 15 лет назад за рубежом, прежде всего, в США и Канаде, окончательно сформировался и получил математическое обеспечение новый подход к проведению и оценке медицинских исследований, обозначенный термином "evidence-based medicine", что переводится как "медицина, основанная на фактах" или "научно-доказательная медицина" [291]. Методы доказательной медицины дали основу для развития нового направления медицинской науки и практики, в котором существенная роль на этапах планирования исследований и анализа полученных данных отводится статистическим методам. Это направление получило название клиническая эпидемиология, непременным признаком которой является использование принципа доказательности на любом уровне - от назначения индивидуальной терапии до планирования национальных программ в сфере охраны здоровья [174].
Клиническая эпидемиология изучает различные аспекты заболеваний: их распространенность, клинические признаки и прогноз, факторы риска и причины развития, чувствительность диагностических тестов, стоимость и эффективность методов профилактики и лечения. Любой из этих вопросов может стать предметом исследования, обуславливая выбор соответствующего метода и способа организации научной работы. Значимость получаемых результатов тем выше, чем строже метод исследования, в ходе которого они получены [312, 313].
В клинической эпидемиологии методом, позволяющим получать наиболее достоверные сведения, считается рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) [65, 337]. Это обязательно проспективное исследование, в котором сопоставляемые группы получают различные виды лечения, если пациенты контрольной группы получают плацебо, такое исследование называют плацебо-контролируемым. Рандомизация - способ случайного распределения больных между опытной и контрольной группами, обеспечивающий их однородность. Исследователь не должен знать заранее, в какую группу попадет пациент [148]. По истечении определенного промежутка времени сравнивается частота наступления клинически важных результатов в основной и контрольной группах [256].
Несмотря на очевидные достоинства, РКИ обладают и существенными недостатками: они требуют значительных финансовых затрат, сложны организационно и, как правило, продолжительны. Важно, что при высокой внутренней валидности (достоверности в специфических условиях данного эксперимента), применение метода в реальной жизни приводит к более низкому эффекту [310]. Сфера применения РКИ ограничена изучением эффективности способов лечения и профилактики.
г Внешняя валидность высока в обсервационных (без преднамеренного вмешательства) исследованиях. Таковыми могут являться когортные исследования, при которых определенная группа пациентов (когорта) прослеживается в течение некоторого периода времени. Под когортой понимается группа лиц, изначально объединенных каким-либо общим признаком и наблюдаемых в течение определенного периода времени [285]. Выделяют ретроспективный и проспективный способ организации таких исследований. Когортные исследования дают наиболее достоверные представления о рисках развития заболеваний, их естественном течении и позволяют составлять прогноз [63]. Только они позволяют оценивать абсолютный риск и отвечают на вопрос, заболеют ли люди, если они подверглись воздействию неблагоприятных факторов [256]. Однако, подобные исследования предполагают наблюдение за значительным числом лиц в течение длительного времени, иногда десятилетий, при этом результаты долгое время остаются неизвестными. Поэтому в нашей работе применялись менее достоверные, но широко применяемые эпидемиологические методы исследование серии случаев и ИСК.
Метод «исследование серии случаев» - широко распространенный способ описания клинической картины и анамнеза заболевания, лабораторных и инструментальных данных. Однако, отсутствие группы сравнения не позволяет исследователям производить оценку рисков и делать выводы о значимости выявленных признаков в развитии заболеваний. Математическая обработка в таком исследовании сводится к вычислению доли лиц, обычно в процентах, у которых был обнаружен исследуемый признак.
ИСК всегда ретроспективные, в них по архивным данным, воспоминаниям или суждениям пациентов производится сравнение двух групп, в одну из которых отобраны лица с определенной патологией, а в другую без нее. При этом обследование каждого пациента выполняется однократно. Путем проведения опроса, анкетирования, либо обследования можно описать картину болезни у одного пациента или распространенность заболевания в популяции, оценить воздействие возможных этиологических факторов. Характерной особенностью ИСК является то, что к моменту начала исследования все изучаемые исходы уже наступили [64].
Недостатком ИСК является то, что они не дают представления о причинно-следственных отношениях в развитии заболевания, частоте новых случаев и, соответственно, не позволяют осуществлять прогнозирование и выработку клинических решений. Поэтому, целью метода является количественное определение относительного риска развития заболевания в связи с изучаемым фактором. Показатель относительного риска в ИСК носит название отношения шансов (ОШ) и определяется как шанс наличия воздействия в основной группе деленный на шанс наличия воздействия в группе контроля. В англоязычной литературе ОШ обозначается как OR (Odds Ratio).
Для вычисления ОШ данные заносятся в четырехпольную таблицу, при этом в поле А заносится число лиц из основной группы, у которых было воздействие фактора риска, а в поле D - число лиц, из контрольной группы, у которых такого воздействия не было. В поля В и С вносится число лиц, у которых присутствует хотя бы один из перечисленных признаков (Таб. 2.3.1).
Синдром диспепсии у детей и подростков как психосоматическое страдание
Однако, на этом этапе в большинстве случаев перечисленные диагнозы являются поисковыми, по сути, синдромными и выставляются до полного завершения обследования на основании любых имеющихся сведений.
В 2001 году в Гастроэнтерологическом Центре было проведено 1830 консультаций и 848 госпитализаций пациентов с гастроэнтерологической патологией. На консультативном приеме в качестве поискового чаще используется диагноз диспепсии (КЗО), а доля ДЖВП, которые расцениваются как вторичные состояния значительно сокращается. На наш взгляд, различия в диагнозах диспепсии и ДЖВП носят не формальный, а принципиальный характер, так как обуславливают особенности тактики лечения детей. В структуре госпитализации доля диспепсии и ФРЖ по сравнению со вторым этапом сократилось в 3 раза и это явилось следствием более полного обследования. Большинству пациентов по результатам эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) был выставлен диагноз ХГД, который составляет около двух третей всех случаев госпитализации (Таб. 3.2.2.).
Все дети с ЯБ, согласно плану диспансерного наблюдения ежегодно консультируются, обследуются и лечатся у гастроэнтеролога. В связи с этим удельный вес этого заболевания возрастает на этапах специализированной помощи. Снижение доли XX с 2,4 до 0,7% свидетельствует о том, что при обследовании в стационаре почти всегда этот диагноз исключается. Так в 2001 году из гастроэнтерологического отделения ДГКБ №1 было выписано только 4 ребенка, с заключительным диагнозом XX.
На консультативном этапе значительно возрастает удельный вес заболеваний кишечника - хронического запора и синдрома раздраженного кишечника (СРК). Это связано с тем, что гастроэнтеролог, учитывая клинические данные, более дифференцированно подходит к оценке симптоматики. В специализированном отделении реализуется стандарт диагностики, который предусматривает проведение ЭГДС. Поэтому в значительном числе случаев при формулировании заключительного диагноза в стационаре заболевания кишечника вновь отодвигаются на второй план, что на наш взгляд, не совсем правильно. Целесообразнее при последующем наблюдении акцентировать внимание участковых врачей на ведущем клиническом синдроме, а не на инструментальных заключениях, чрезвычайно многообразных при СД.
На этапах специализированной помощи увеличивается доля прочих заболеваний, что свидетельствует о более глубоком обследовании детей. Таким образом, реализуется принцип «от общего к частному», когда вместо симптоматической посиндромнои терапии осуществляется нозологическая диагностика, этиотропное лечение и целенаправленная профилактика.
Итак, СД занимает ведущее место в структуре на всех этапах медицинской помощи. Доля органической диспепсии на специализированных этапах возрастает, не превышая, однако, 10,0%. Наши данные согласуются с мнением зарубежных авторов, о том, что в большинстве случаев абдоминальные боли и диспепсия у детей имеют функциональный характер [283, 294]. Очень важным следствием диагностических возможностей специализированного этапа является повышение удельного веса, так называемых, прочих заболеваний. Совершенствование диагностической базы и применение новых методов, на наш взгляд будет способствовать увеличению регистрируемой заболеваемости в этой группе.
Во многих случаях пациенты с болями в животе и диспепсическими расстройствами не обращаются за медицинской помощью. Поэтому изучение распространенности СД по обращаемости не является полным. Эпидемиологические исследования в неклинических группах проводятся путем анкетирования, осмотров или обследования в определенной популяции. Нами был проведен углубленный осмотр с изучением первичной медицинской документации учащихся 1-11 классов гимназии № 11 г. Самары и анкетирование их родителей. Муниципальное учебное заведение «Гимназия № 11» г. Самары относится к учреждениям инновационного типа с углубленным изучением иностранного языка, типично по наполняемости и санитарно-гигиеническим характеристикам. Исследование являлось анонимным и проводилось одновременно во всех классах. Опросник открытого типа включал в себя два вопроса, медицинского характера: родителей просили перечислить предъявляемые детьми жалобы и указать, что их не устраивает в состоянии здоровья детей.
Анализ 628 заполненных анкет показал, что боли различной локализации являются наиболее распространенными жалобами, их предъявляют 38,7% школьников. Чаще отмечались головные боли и боли в животе, реже боли прочей локализации (спина, конечности, сердце, орально-дентальные боли) (Рисунок 3.3.1). Еще в 6 анкетах (1,1%) были отмечены жалобы на запоры или склонность к диарее. Таким образом, гастроэнтерологические проблемы были указаны в 111 анкетах (17,8%).
Треть школьников жаловалось на повышенную утомляемость или раздражительность, каждый пятый ребенок предъявлял жалобы на снижение зрения, в части анкет (4,1%) отмечались симптомы, характерные для вегетативных расстройств (головокружение, сердцебиение, потливость, длительный субфебрилитет). Нужно признать, что большинство из перечисленных симптомов не являются специфическими, они во многих случаях сочетаются и, на наш взгляд, характеризуют степень напряжения адаптационных процессов и связанные с этим невротические и вегетативные расстройства. Поэтому ценность полученных при анкетировании данных состоит, прежде всего в определении групп высокого риска для дальнейшего обследования.
Беспокойство по поводу состояния здоровья своих детей в анкетах выразили около половины опрошенных родителей (47,6 %). Чаще их беспокоили простудные заболевания или хроническая патология ЛОР-органов (28,3%), нарушения осанки или плоскостопие (18,0%), реже болезни зубов и полости рта (7,2%), аллергические заболевания (6,1%) и прочие проблемы, чаще касающиеся дефицита или избытка массы тела (3,5%). Рисунок 3.3.1
Наиболее распространенные жалобы медицинского характера среди школьников 1-11 классов
Затем бригадой врачей в составе хирурга, отоларинголога, психоневролога, окулиста и педиатра были проведены углубленные профилактические осмотры с изучением первичной медицинской документации 573 учащихся (344 девочки и 229 мальчиков). Отклонения в состоянии здоровья выявлены у 91,8% детей и подростков. Чаще всего отмечались нарушения осанки, зрения, заболевания нервной системы, патология ЛОР-органов (Рис. 3.3.2). Поражения пищеварительного тракта диагностированы у 23,6% детей, причем во всех случаях в качестве основного или сопутствующего диагноза фигурировали поражения ВОПТ (гастрит и дуоденит, ФРЖ, ДЖВП). У девочек гастроэнтерологические расстройства по нашим данным распространены значительно чаще, чем у мальчиков (34,3% и 19,2% соответственно). Рисунок 3.3.2
Использование клинических тестов при определении приоритетности обследования детей с синдромом диспепсии
Многочисленными исследованиями показано, что аллергические заболевания часто сопровождаются поражениями пищеварительной системы[1, 5, 15, 52, 183]. При этом предполагается что, с одной стороны, аллергические процессы, помимо кожи и дыхательных путей, могут распространяться и на СО ЖКТ, а с другой, хронические заболевания пищеварительной системы являются фактором отягощающим течение аллергии [96, 118, 197]. Число тучных клеток в биоптате СО желудка, особенно их недегранулированных форм, значительно выше у детей с БА [208]. В ряде случаев в основе атонического дерматита или Б А могут лежать неаллергические механизмы, например, синдром мальабсорбции или рефлюксная патология [20, 87,55,225].
Изучение патогенеза аллергии позволило установить, что он не исчерпывается только иммунологическими нарушениями, а дополняется разнообразными биохимическими и патофизиологическими компонентами. В частности, установлена лабильность обмена биологически активных веществ, нарушения биотрансформации арахидоновой кислоты, лабильность мембран тучных клеток, изменения нервной и эндокринной регуляции [8, 23, 24, 127]. Важным свойством указанных изменений является то, что они носят генерализованный характер, несмотря на то, что в клинической картине чаще преобладает поражение одной системы [69].
Ряд биологических аминов, например, гистамин, серотонин и простогландин F2a являются не только медиаторами аллергических реакций, но и принимают участие в регуляции функций различных систем организма, в том числе и пищеварительной [133, 144, 187, 235]. Установлена способность гистамина повышать тонус желудка и стимулировать секрецию соляной кислоты, предполагается что серотонин являясь антагонистом гистамина, уменьшает секрецию соляной кислоты и пепсина, усиливая желудочные сокращения [188, 252]. Простогландин Е рассматривается как локальный регулятор моторики антрального отдела желудка [147]. Имеются сведения, и о наличии связей обратной направленности: желчные кислоты, попадая в желудок при ДГР способствуют высвобождению гистамина из тучных клеток [253, 257].
Пищевая аллергия является одним из важных факторов формирования хронического гастрита и гастродуоденита [230]. Клинические проявления в таких случаях ярче, а эндоскопические более выражены [52, 96]. Показано, что для гастроинтестинальных форм аллергии клинически характерны боли в животе, отрыжка, тошнота, изжога, дисфункции кишечника [229]. Эндоскопически в большинстве случаев выявляются гастрит, дуоденит или еюнит, а в биоптатах СО этих отделов обнаруживается увеличение числа дегранулированных точных клеток [186]. Наблюдается параллелизм между выраженностью кожного аллергического процесса и степенью поражения ЖКТ [21].
При аллергическом гастрите имеет место изменение кислотообразующей функции желудка [24]. В развитии воспалительных заболеваний пищеварительного тракта предполагается наличие и других механизмов, в частности активации процессов перекисного окисления липидов, развития цинкдефицитного состояния [160,156,229].
В рамках комплексного изучения этиологических аспектов СД нами было проведено собственное исследование его клинико-инструментальных особенностей у детей с аллергическими заболеваниями кожи и дыхательных путей. Всего обследовано 364 ребенка в возрасте от 4 до 17 лет. Всем детям проводилось стандартное гастроэнтерологическое обследование, включающее ЭГДС, УЗИ печени, желчного пузыря и ПЖ, общий анализ крови и мочи, копрограмму, ряд биохимических тестов, части детей дополнительно поэтажная рН-метрия ВОПТ.
Были сформированы три группы сравнения. К первой было отнесено 235 пациентов с диагнозом ХГД или ФРЖ без сопутствующей аллергической патологии. Ко второй 39 детей с ЯБ, так же без отягощенного аллергического фона. В третью группу вошло 90 детей с ХГД или ФРЖ на фоне аллергических заболеваний кожи и дыхательных путей. Распределение детей по полу и возрасту в группах сравнения представлено в таблице 4.5.1. Как следует из приведенных данных, в I и Ш группах отмечается некоторое преобладание лиц женского пола, в то время как среди пациентов с ЯБ значительно больше мальчиков. Группы сравнения по полу и среднему возрасту Группы сравнения Пол Средний возраст жен муж абс % абс % I группа 121 51,5 114 48,5 12,1 ±3,0 И группа 9 23,1 30 76,9 15,1 ±2,3 Ш группа 46 51,1 44 48,9 12,2 ±2,2 По всем группам 176 48,4 188 51,6 12,4 ±3,1 Клиническая картина у большинства пациентов характеризовалась сочетанием абдоминальных болей - 330 детей (90,7%) и диспепсических симптомов (80,5%). Среди диспепсических симптомов чаще отмечались тошнота (50,0%) и отрыжка (39,0%), реже изжога (30,2%) и рвота (26,1%) (Таб. 4.5.2). СД у 144 детей (39,6%) сочетался с дисфункциями кишечника, чаще в виде запоров - у 96 детей (26,4%). Нерегулярный стул и метеоризм беспокоили 25 детей (6,9%), склонность к диарее 22 (6,0%). Жалобы астено-вегетативного спектра отмечались у 225 детей (61,8%), при этом у детей с ЯБ они встречались реже.
