Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Научные представления о природе синдрома диспепсии 9
1.1. Причины и механизмы развития синдрома диспепсии у детей 9
1.2. Helicobacter pylori и воспаление слизистой оболочки желудка 17
1.3. 'Защитные механизмы слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, роль сиаловых кислот 33
Глава 2. Комплексное обследование детей с синдромом диспепсии 43
2.1. Общая характеристика обследованных детей 43
2.2. Лабораторные методы исследования 46
2.3. Статистические методы оценки результатов клинических исследований 51
Глава 3. Клиническое наблюдение детей с синдромом диспепсии 55
3.1. Общая клиническая характеристика обследованных детей 55
3.2. Уровень и динамика белков острой фазы воспаления в сыворотке крови и в ротовой жидкости у детей с синдромом диспепсии 57
3.3. Клинико-лабораторные особенности неязвенной диспепсии у детей с различным уровнем сиаловых кислот в ротовой жидкости 67
3.4. Отдаленные результаты лечения синдрома диспепсии у детей 80
Заключение 93
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Литература 108
Приложение 134
- Причины и механизмы развития синдрома диспепсии у детей
- Helicobacter pylori и воспаление слизистой оболочки желудка
- Общая характеристика обследованных детей
- Общая клиническая характеристика обследованных детей
Введение к работе
По данным Всероссийской диспансеризации детей, проведенной в 2007 году, патология органов пищеварения занимает 3-е место в структуре общей заболеваемости; ее распространенность, согласно эпидемиологическим исследованиям, колеблется в разных регионах страны от 210 до 420%о [Волков А.И., 2007; Пиманов СИ., 2007]. Возникнув в детском и подростковом возрасте, поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не только снижают качество жизни ребенка, но и определяют в будущем здоровье и трудоспособность взрослого населения [Воробьева В.А., 2007].
До 95% болезней этого класса проявляется синдромом диспепсии (СД), это понятие объединяет заболевания, проявляющиеся болью и дискомфортом в эпигастрии [Talley N.J., 1999; Tack J., 2006].
Боль в животе, не имеющая в своей основе органических изменений и носящая рекуррентный характер, встречается у 90-95% больных детей с патологией пищеварительной системы [Бельмер СВ., 2003]. В таких случаях принято выставлять диагноз функционального расстройства ЖКТ.
Высокая частота встречаемости патологии желудочно-кишечного тракта в подростковом периоде, вероятно обусловлена возрастными особенностями вегетативного статуса, нарушениями нейрогуморальной регуляции органов, психосоциальными и иными факторами, а также высокой степенью инвазии Helicobacter pylori [Федорович Л.А., 2006].
Инфекция H.pylori (HP) за последние 20 лет стала одной из актуальнейших проблем практического здравоохранения многих стран мира. Несмотря на интенсивные разработки ее фундаментальных аспектов, многие вопросы, касающиеся диагностики и патогенеза этой инфекции, еще далеки от своего разрешения. В настоящее время общепризнанна роль HP в развитии воспаления и повреждении слизистой при язвенной болезни (ЯБ), антихеликобактерная терапия включена в международные и национальные стандарты лечения. Более актуальной стала проблема целесообразности эрадикации возбудителя у детей с не-
5 язвенной диспепсией (НД). Имеются серьезные вопросы в отношении отдаленных результатов антихеликобактерной терапии (АХТ), в связи с возможностью реинфекции, требующей выработки показаний к повторным курсам лечения [Шептулин А.А., 2003; Волков А.И., 2007; Veldhuyzen Van Zanten S, 2000].
Очевидна необходимость поиска дополнительных критериев для' оценки степени патогенности хеликобактера, которая зависит не только^ от свойств микроба, но и от факторов резистентности организма хозяина. В> этом отношении важное значение имеет мукоцитопротективный барьер, который представляет собой первую линию защиты слизистой оболочки желудка от действия пептических факторов, вирусов, бактерий, токсинов и лекарственных препара-тов[Железная-Л.А., 1998]. Защитные свойства слизи определяются, прежде всего муцинами, в состав которых входят сиаловые кислоты (СК).
Предпочтение в этой связи следует отдавать неинвазивным методикам, наиболее информативным объектом исследования поражения пищеварительной системы традиционно рассматривают ротовую жидкость (РЖ). Саливарные критерии отражают не только системные, но и местные нарушения гомеостаза и коррелируют с показателями крови [Рильмиярова Ф.Н., 2006]. Все это определяет важность изучения состояния мукоцитопротективного барьера для определения дифференцированного подхода к лечению НД у детей.
Цель исследования
Повысить, эффективность лечения неязвенной диспепсии у детей путем обоснования дифференцированного подхода к назначению мукоцитопротек-тивной и антихеликобактерной терапии.
Задачи? исследования
Изучить уровень и динамику общего белка, белковых фракций и сиаловых кислот в сыворотке крови и в ротовой жидкости у детей с синдромом диспепсии.
Выявить клинико-лабораторные особенности неязвенной диспепсии у детей с различным уровнем содержания сиаловых кислот в ротовой жидкости.
Оценить в ходе катамнестического наблюдения эффективность различных вариантов лечения неязвенной диспепсии, ассоциированной и неассоцииро-ванной с Н.руїогі, в зависимости от содержания сиаловых кислот в ротовой жидкости.
Разработать рекомендации по дифференцированному подходу к назначению антихеликобактерных и мукоцитопротективных средств при неязвенной диспепсии с учетом содержания сиаловых кислот в ротовой жидкости.
Научная новизна
Впервые определены клинико-лабораторные особенности неязвенной диспепсии у детей в возрасте от 5 до 17 лет с различным уровнем содержания сиаловых кислот в ротовой жидкости.
Проведено параллельное определение содержания белка, белковых фракций и сиаловых кислот в сыворотке крови и в ротовой жидкости у детей с неязвенной диспепсией, ассоциированной и неассоциированной с Н.руїогі. Установлены отличия содержания белка, белковых фракций и сиаловых кислот в ротовой жидкости у пациентов с синдромом диспепсии в острый период и по окончании лечения. Впервые получены данные, позволяющие оценить эффективность различных вариантов лечения неязвенной диспепсии, ассоциированной и неассоциированной с Н.руїогі, по показателям динамики содержания сиаловых кислот в ротовой жидкости. Выявлен полиморфизм течения постэради-кационного состояния.
Новым направлением явилось обоснование дифференцированного подхода к назначению антихеликобактерной и мукоцитопротективной терапии при неязвенной диспепсии с учетом содержания сиаловых кислот в ротовой жидкости. Определены показания и обоснованы критерии отбора больных, позволяющие индивидуализировать эрадикационное лечение (патенты: на изобретение «Способ определения показаний для назначения антихеликобактерной терапии у детей» и полезную модель «Устройство для взятия проб жидкости из ротовой полости», 2007г.).
7 Основные положения, выносимые на защиту
При обострении неязвенной диспепсии происходят разнонаправленные изменения концентраций а2- и р-глобулиновых фракций белков и сиаловых кислот в сыворотке крови и в ротовой жидкости, более выраженные у детей, инфицированных H.pylori; в процессе купирования диспепсической симптоматики отмечается нормализация указанных показателей.
У большинства детей с неязвенной диспепсией в период обострения происходит снижение уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости, в том числе у 37% - умеренное, а у 43% - выраженное до уровня 4,7мг/л, характерного для язвенной болезни; в этой группе клинико-лабораторные симптомы более интенсивные.
У детей с низким уровнем сиаловых кислот в ротовой жидкости отмечается более частое бесконтрольное применение лекарственных препаратов и обращение за медицинской помощью. Снижение уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости менее 15мг/л у детей с неязвенной диспепсией является основанием для назначения мукоцитопротекторов, а при инфицировании H.pylori - антихеликобактерной терапии.
Практическое значение работы
Тест на определение сиаловых кислот в ротовой жидкости является доступным, малоинвазивным и информативным методом, характеризующим состояние мукоцитопротективного барьера верхних отделов пищеварительного тракта и обосновывающим дифференцированный подход к назначению антихеликобактерной и мукоцитопротективной терапии при неязвенной диспепсии у детей. Снижение уровня сиаловых кислот в ротовой жидкости ассоциируется с менее благоприятным течением неязвенной диспепсии в катамнезе.
Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на XI и XII Всероссийском конгрессе «Проблемы выживания человека в техногенной среде современных городов» (Самара, 2006, 2007гг.), 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2007г.),
8 научно-практической конференции «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей», посвященной 85-летию кафедры детских болезней (Самара, 2007г.), на XXVI Межрегиональном съезде врачей «Год семьи - новые технологии» (Самара, 2007г.), на XI Конгрессе педиатров России«Актуальные проблемы педиатрии» работа номинирована степенью лауреата (Москва, 2007г.).
По теме диссертации опубликовано 16 работ: 6 тезисов и 8 статей (из них 2 - в рецензируемых журналах ВАК РФ), информационно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов, интернов, ординаторов «Синдром диспепсии у детей: рациональная диагностика, дифференцированное лечение».
Внедрение в практику. Получен патент на полезную модель №66177 от 10.09.2007г. «Устройство для взятия проб жидкости из ротовой полости» и положительное решение Федерального Института Промышленной Собственности о выдаче патента на изобретение №2007106802 от 16.02.2007г. «Способ определения показаний для назначения антихеликобактерной терапии у детей».
Основные результаты работы используются в практической работе отделения гастроэнтерологии ММУ ДГКБ №1 г. Самары, а также в учебном процессе на профильных педиатрических кафедрах ГОУ ВПО Сам ГМУ Росздрава.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах (без списка литературы) машинописного текста , иллюстрирована 14 таблицами и 17 диаграммами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 205 источников, в том числе 149 отечественных и 56 иностранных авторов.
Все разделы диссертации выполнены лично автором при содействии лаборатории кафедры фармацевтической химии Самарского государственного медицинского университета (зав. кафедрой - д.м.н., профессор И.Ф. Шаталаев), лаборатории Детской Городской Клинической Больницы №1 г. Самары (зав. лабораторией - О.В. Красота).
Причины и механизмы развития синдрома диспепсии у детей
Очередной III Римский консенсус, посвященный функциональной патологии органов пищеварения, уточнил и частично изменил классификационные критерии функциональной диспепсии [Пиманов СИ., 2007; Tack J, 2006], что позволяет по-новому оценить структуру патологии пищеварительного тракта у детей.
Диагностические критерии функциональной диспепсии у детей должны включать один или более из следующих симптомов: ? Беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды ? Быстрое насыщение ? Эпигастральная боль ? Эпигастральное жжение
Определяющими механизмами развития диспепсии считаются, двигательные расстройства и висцеральная гиперчувствительность органов желудочно-кишечного тракта, а наиболее доказанным на настоящий момент этиологическим фактором неязвенной диспепсии - психосоциальная дизадаптация [Ивашкин В.Т., 2001; Lloyd G.G.,1992].
За последние 10 лет существенно возросла роль нервно-психического фактора в формировании заболеваний пищеварительной системы. Психосоматический генез гастроэнтерологических болезней прослеживается у 40-50% больных [Котовский А.В., 2006]. У 85% детей с абдоминальными симптомами функциональные расстройства тесно связаны с патологией центральной и вегетативной нервной системы, психоэмоциональными нарушениями, невротическими расстройствами [Мальцев СВ., 1996].
Важное значение придается высоким учебным нагрузкам, особенно в школах с интенсивным обучением [Michielsen С.С, 1999]. Наличие у ребенка функциональных расстройств желудка может быть обусловлено перенесенным острым или хроническим стрессом и у таких подростков изменяется самочувствие, наблюдается тенденция к ухудшению показателей качества жизни [Федорович Л. А., 2006].
Патогенез абдоминальных болей психогенной природы связан с формиро ванием сложного комплекса патологических цереброспинальных связей. Нев ротические расстройства вследствие их сопряженности с эндокринными и веге тативно-гуморальными реакциями приводят к нарушению желудочно кишечной регуляции. Повышенная нервно-мышечная; возбудимость, усиление моторики ЖКТ нарушают организацию перцептивной деятельности [Вейн А.М;,2000]. ,
. Нейропептиды интрамуральных ганглиев принимают участие в регуляции « двигательной активности- органов ЖКТ, секреторных процессов; гастроинте-стинального кровотока, трофики, висцеральной- чувствительности./Стимулиру- . ют эвакуацию; серотонин, мотилин и гастрин, замедляют - холецистокинин, секретин., вазоактивный; кишечный пептид, и желудочный тормозной пептид. Желудочная эвакуация зависит от гидростатического давления в; желудке, ан-тральной перистальтики, координации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК) и разницы давлений между ними, а также функции пилориче-ского фактора [Фролькис А.В;, 1991; Смирнов В.М-, 1996].
Причинами моторно-эвакуаторных нарушений могут быть гиперчувствительность интерорецепторов к механическим раздражителям, аномалии положения желудка и ДК [Солодовник А.Г., 1998]. Они проявляются-нарушениями ритма и перистальтической активности, силы; сокращения верхних отделов пищеварительного тракта; (ВОПТ)у дискоординацией их деятельности! Наибольшее значение в хронизации болезненного процесса играют феномены ретроградного движения пищи - дуодено-гастрального и гастро-эзофагеального реф-люкса(ГЭР) [Капустин А.В:, 1989];
Нарушения вегетативного гомеостаза, ведущие к дизрегуляции функции органов и систем, способствуют изменению уровня обмена веществ и энергии в организме и являются важным патогенетическим звеном многих заболеваний ЖКТ [Мандров СИ., 2006]. Они приводят к нарушениям метаболического го-меостаза, повышению местных факторов агрессии и ослаблению защитных свойств слизистого барьера, снижению иммунологической резистентности [Егорова Е.Ю., 2006]. Усиление парасимпатических влияний способствует повышению секреторно- и кислотообразующей функции желудка, появлению и усугублению моторно-тонических и эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта [Аминова А.И., 2007].
Расстройство аккомодации желудка (выявляется у 40% больных с НД) характеризуется тем, что после приема пищи не происходит расслабления проксимальных отделов желудка и адекватного увеличения его объема; это влечет за собой повышение интрагастрального давления и появления дискомфорта и болевых ощущений [Циммерман Я.С., 2004].
Длительные, неоднократно повторяющиеся нарушения двигательной (мо-торно-эвакуаторной) функции желудка (гипер- и гипокинез, дискинез, атония), угнетение его секреторной функции, вплоть до ахлоргидрии и ахилии, неизбежно приводят со временем к функциональным нарушениям других органов пищеварения; с которыми желудок тесно взаимодействует в процессе пищеварения [Циммерман Я.С., 2003].
Важное значение в развитии функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта придается и алиментарному фактору, в особенности употреблению продуктов, содержащих различные химические консерванты, стабилизаторы, ароматизаторы; возможному употреблению генетически модифицированных продуктов, к которым наиболее чувствителен еще не сформировавшийся детский организм [Назаретян В.Г., 2006]. Все это в свою очередь приводит к накоплению шлаков, токсинов, продуктов жизнедеятельности организма, развитию хронической интоксикации и иммунологическим дисфункциям [Воробьева В.А., 2007].
Helicobacter pylori и воспаление слизистой оболочки желудка
Одним из основных этиологических факторов воспаления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта считается Helicobacter pylori [Monnikes Н, 2005]. Инфицирование HP в различных регионах России составляет от 30% до 95%, примерно у половины больных без антибактериального лечения это способствует развитию атрофического гастрита [Бельмер СВ., 2003].
В Москве распространенность НРГ среди детского населения составила 69%, в Смоленске - 40,1% [Баженов СМ., 2006]. Результаты обследования детей города Барнаул с патологией ВОПТ выявили сочетание хронического гаст-родуоденита (ХГД) с хеликобактериозом в 14,1% случаев [Дорофеева И.В.", 2006]. Уровни антител к HP, указывающие на достоверное присутствие инфекции, были получены у 43% обследованных детей города Казани [Булатов В.П., 2006]. В Санкт-Петербурге среди детей с гастродуоденальной патологией HP был выявлен у 54% пациентов [Мишкина Т.В., 2006]. В эколого-биохимической зоне Чувашской Республики с повышенным содержанием большинства эссен-циальных и токсических элементов в водно-пищевой цепи инфицированность детей HP достигает 76,5%, в цинкдефицитном регионе - 45,5%. Данные этого обследования свидетельствуют о формировании у детей супрессированного типа иммунного статуса, систем детоксикации и местной иммунологической защиты. Отмечена также высокая резистентность к общепринятой медикаментозной терапии [Родионов В.А., 2003].
Эпидемиологические данные свидетельствуют о космополитическом распространении данного вида бактерии. В малообеспеченных группах населения выявляется более высокая инфицированность ИР. Сразу после рождения у 48,9% детей Туркменистана имелись антитела к HP, к возрасту 5мес-1 год - у 25,6% [Баранов А.А., 2003]. В большинстве исследований у детей первых 3 лет жизни хеликобактерная инвазия выявлялась только в 10% случаев [Жукова Е.А., 2007].
В развивающихся странах 90% населения к десятилетнему возрасту инфицированы HP [Циммерман Я.С., 2003]. Возрастным периодом у детей, определяющим состояние колонизации слизистой у взрослых, предположительно, является возраст от 6 до 12 лет. Критическими периодами с наибольшей ежегодной прибавкой HP положительных детей (более 10%) являются 4-5 лет и 9-10 лет. Доказана спонтанная эрадикация в возрастном периоде 5-9лет с среднегодовым уменьшением доли позитивных по HP лиц у 1-2% [Мараховский К.Ю., 2006; Rowland М, 1999].
Установлена зависимость инфицирования HP от условий жизни, влияния факторов окружающей среды, генетических особенностей человека, локализации в желудке, длительности заболевания, от вида штамма.
Генетические особенности штамма HP исключительно важны при внутрисемейном инфицировании, так как у всех инфицированных членов семьи имеется тенденция к развитию различных заболеваний В ОПТ, которая реализуется в зависимости от условий среды обитания [Figueiredo С, 2001]. Результаты ге-нотипирования штаммов HP в мировом масштабе позволяют спрогнозировать не только эпидемиологические показатели заболеваний, ассоциированных с HP, в различных странах, но и предсказать их динамику в результате лечения [Пюр-вееваК.В.,2003].
Активность воспалительного процесса при поверхностном антральном гастрите оказалась минимальной, при распространенном - умеренной и максимальной. Степень обсеменения HP при гистоморфологическом исследовании слизистой оболочки антрального отдела у 90% детей с ХГД была незначительной, а при неязвенной диспепсии ни в одном случае не было выявлено Helicobacter pylori [Листопадова Е.В., 2006].
К настоящему времени описаны факторы вирулентности штаммов HP, связанные с генами vacA, iceA, cagA, bab. Ген ЬаЬАг признан маркером для выявления больных с высокой степенью вероятности осложнений, связанных с инфекцией HP [Achtman М., 1999]. Микроб способен к естественной трансформа 19 ции, и в результате приобретает новые свойства, которые кодируются поглощенной ДНК. Ответственными за состояние компетентности у HP являются гены virB и сотН. Мутации в генах vacA, flaA приводят к фенотипическому полиморфизму штаммов и необходимы микробу для адаптации к организму человека [Owen R.J., 1998].
Маркером «островка патогенносте» HP является cagA-ген (цитотоксин-ассоциированный ген), ответственный за синтез CagA белка. Инфицирование штаммами HP, экспрессирующими CagA белок, приводит к более выраженному воспалению в СОЖ [Насыбуллина Э.Р., 2003].
У 80% детей с ХГД в крови обнаружены антитела к CagA белку в высокой диагностической концентрации. Установлено, что каждый третий ребенок с НД инфицирован токсигенными штаммами HP [Листопадова Е.В., 2006]. При общей НР-инфицированности старшеклассников г.Новосибирска, равной 56,2%, антитела к CagA белку выявлены в 60,8% случаев, и CagA-позитивность внесла основной вклад в повышение уровня пепсиногена-І в сыворотке крови. У взрослого населения CagA-позитивность ассоциировалась с большей частотой наличия в анамнезе ЯБ [Курилович С.А., 2003].
Исследование биомаркеров состояния СОЖ (пепсиноген-І, гастрин-17) в комплексе с определением уровня антител к HP в крови может использоваться как скрининг-метод диагностики начальных стадий атрофии и дает возможность прогнозировать дальнейшее течение заболевания [Булатов В.П., 2006]. Известно, что после уничтожения HP содержание гастрина в крови и максимальная кислотная продукция достоверно снижаются [Kokkola А., 2002]. При этом стимулированная кислотная продукция и продукция пепсина снижается в среднем на /з почти сразу после эрадикации, снижение же базальной кислотной продукции, особенно у больных ЯБ, отмечается спустя значительный промежуток времени после эрадикации [Чередниченко A.M., 2006].
Общая характеристика обследованных детей
Для реализации поставленной цели нами было обследовано 184 ребенка в возрасте от 5 до 17 лет, из них 150 детей с синдромом диспепсии, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение Детской Городской Клинической Больницы №1 (главный врач - профессор Т.И. Каганова) в течение 2005-2007гг.
Стандартное обследование включало целенаправленный клинический осмотр, сбор жалоб и анамнеза, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок и фракции, билирубин, холестерин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, диастаза), копрологическое обследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоде-носкопию у части детей с морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка, иммуноферментный анализ крови на антитела к антигенам лямблий и H.pylori. Клинические, анамнестические и лабораторно-инструментальные данные заносились в разработанную нами формализованную карту.
При сборе анамнеза мы учитывали данные проведенного нами первичного скрининга психического напряжения и невротических тенденций по опроснику, разработанному Г.Н. Носачевым и соавт. (Самара, 2004). Особенностью данного опросника является возможность выявления широкого спектра невротических нарушений и адаптация его к детскому возрасту. Тест содержит 45 вопросов, распределенных по 9 шкалам: вегетативных симптомов, астении, нарушений сна и аппетита, депрессивных, тревожных, фобических расстройств, патологических привычных действий и экстрапунитивной агрессии. Заключение о наличии каждого из перечисленных нарушений делается при наличии 3 и более положительных ответов по соответствующей шкале (приложение 1). Детям с выявленными нарушениями рекомендовалась консультация психоневролога или психотерапевта. У всех детей в период обследования отсутствовали признаки острых или обострения хронических воспалительных заболеваний полости рта, зубов, ЛОР-органов и дыхательных путей.
Диагноз неязвенной диспепсии в соответствии с III международными Римскими критериями был установлен у 127 детей; у 23 пациентов по результатам комплексного клинико-инструментального обследования была диагностирована органическая диспепсия (пептические язвы и эрозии гастродуоденальной зоны). Для диагностики H.pylori использовались рекомендуемые Российской группой по изучению H.pylori тесты - иммуноферментный, гистологический (с данными об обсемененности слизистой оболочки желудка HP) и быстрый уре-азный [«Хелпил-тест»].
Наблюдаемые дети по признаку наличия H.pylori при неязвенной диспепсии были разделены нами на две группы клинического наблюдения: 1 группа -83 ребенка с неязвенной диспепсией, у которых тест на H.pylori был отрицательным и отсутствовала органическая патология и 2 группа - 44 случая неязвенной диспепсии, ассоциированной с H.pylori у детей.
В третью группу клинического наблюдения вошли 23 ребенка с эрозивными поражениями гастродуоденальной зоны, язвенной болезнью.
Четвертую (контрольную) группу клинического наблюдения составили 34 условно здоровых ребенка того же возраста, у которых на момент обследования отсутствовали симптомы диспепсии и тест на H.pylori был отрицательным. Распределение обследованных детей по заболеванию, полу, возрасту и динамике наблюдения представлены в таблице 1.
Для анализа возрасто-обусловленной структуры патологии мы разделили детей с синдромом диспепсии на две возрастные подгруппы: 1 - дети младше 12 лет (п=57) и 2 - старше 12 лет (п=93).
Обследованные дети с неязвенной диспепсией были разделены нами на три группы сравнения в зависимости от изменения концентрации сиаловых кислот в ротовой жидкости: 1 - дети с нормальным уровнем СК в РЖ (19 детей), 2-е низким (36 детей) и 3 — с очень низким (43 ребенка). Таблица 1 Распределение обследованных детей по заболеванию, полу возрасту и динамике наблюдения Группы клинического наблюдения Средний возраст,годы Мальчики, п (абс.) Девочки, п (абс.) НД (HP—) при поступлениичерез 9-12мес 12,1±0,7 45 23 38 26 НД (НР+) при поступлениичерез 9-12мес 13,8±0,8 20 12 24 15 ЯБ и эрозии и ДК при поступлениичерез 9-12мес 14,2±1,1 15 12 8 4 Контрольная группа 12,3±0,7 16 18 Наблюдение в катамнезе 13,6±0,7 47 45 НД (HP) - неязвенная диспепсия, ассоциированная с H.pylori НД (НР+) - H.pylori-негативная неязвенная диспепсия Клиническое исследование этих детей проводили в динамике заболевания -при поступлении и перед выпиской (в среднем через 12-15 дней). На завершающем этапе исследования был проведен анализ отдаленных результатов стационарного лечения 92 детей через 9-12 месяцев после выписки. Катамнестическое наблюдение детей проводилось путем анкетирования в ЛПУ первичного звена. Анкета включала следующие разделы (приложение 2): ? динамику клинических данных; ? обращение за медицинской помощью; ? самостоятельное лечение; ? субъективную оценку пациентами результатов проведенного лечения по 5-бальной шкале (0-1 балла - неудовлетворительно; 2-3 - удовлетворительно; 4-5 хорошо и отлично). Сбор и анализ данных об этиологических аспектах СД осуществлялись с использованием методик исследования «серия случаев» и «случай-контроль», вычислением отношения шансов с доверительными интервалами.
Из специальных методов биохимического обследования у 184 детей выполнено определение в ротовой жидкости (табл. 2) уровня белков острой фазы воспаления: - общего белка биуретовым методом, белковых фракций - турбидиметри-ческим методом в клинической лаборатории ММУ ДГКБ №1 (зав. лабораторией - врач О.В. Красота); - сиаловых кислот унифицированным резорциновым методом в экспериментальной лаборатории кафедры фармацевтической химии СамГМУ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор И.Ф. Шаталаев).
Общая клиническая характеристика обследованных детей
Большое количество наблюдаемых признаков и изучение их взаимосвязи при необходимости высокой степени достоверности результатов исследования побудило к применению различных методов статистики. С этой целью нами использовался пакет прикладных программ «Microsoft Excel», выбор которой определялся ее широким диапазоном аналитических средств, высокой математической точностью расчетов и четкой графикой. Исходные данные в системе «Excel» организованы в виде электронной таблицы, которая состоит из столбцов и строк, имеющих разные смысловые значения. В качестве переменных (столбцы таблицы) выступают исследуемые величины, а строки таблицы содержат те значения, которые принимают переменные в отдельных измерениях.
В нашем исследовании был проведен анализ общеклинических и биохимических показателей у 150 детей с синдромом диспепсии в динамике заболевания - при поступлении и перед выпиской.
Каждая строка таблицы содержит уникальную информацию, относящуюся к одному больному. Преимуществом этой программы является возможность одновременной работы с набором показателей наблюдаемой выборки.
Данная программа представляет возможность проведения описательной статистики, регрессионного и корреляционного анализа, точечной и интервальной оценки параметров распределений.
В регрессионном анализе нами рассматривалась связь между одной переменной Y, называемой зависимой переменной (или отклик), и несколькими другими, называемыми независимыми переменными X (или предикторами). Множественная регрессия предполагает определение зависимости Y от X, а также позволят предсказать, какими будут значения Y при данных значениях X.
Эта связь представляется с помощью математической модели, то есть уравнения с учетом множества соответствующих предположений. Независимые переменные связаны с зависимой посредством функции регрессии, зависящей также от набора неизвестных параметров: Y = а (Хь Х2,...ХР; b,, b2,...bp) + е, (2) где Y - зависимая переменная; Xi, Х2, ... Хр - независимые переменные; а - коэффициенты, соответствующие каждой независимой переменной X; Ь ь Ь2,... Ьр - неизвестные параметры функции регрессии; е - ошибка аппроксимации, константа.
Оценка неизвестных параметров осуществлялась методом наименьших квадратов. Суть последнего состоит в построении прямой, максимально близко лежащей к наблюдаемым точкам независимой переменной, то есть сумма квадратов расстояния до которой от наблюдаемых точек, вычисленное по оси Y, является минимальным: S = Z (YVY)2 - min, (3) i=l где сумма квадратов отклонений (S) является мерой отбора наиболее значимых показателей при построении математической модели.
Принцип минимизации суммы квадратов отклонений сохраняется в случае, когда имеется несколько независимых переменных (Хь Х2, ... Хр), в этом случае строится не прямая, а гиперплоскость в пространстве - линия тренда. Это графическое представление направления изменения ряда данных, которое можно продлить в диаграмме за пределы реальных данных для предсказания будущих значений.
Для анализа ошибок предсказания использовалась линейная аппроксимация (это прямая линия, наилучшим образом описывающая набор данных, когда точки данных расположены близко к прямой), для которой определялся квадрат смешанной корреляции - величина R . Значение R отражает близость значений линии тренда к фактическим данным. Линия тренда наиболее соответствует действительности, когда значение R близко к 1. Величина линейной зависимости одной переменной от нескольких измеряется коэффициентом корреляции. Коэффициент корреляции лежит в пределах от 0 до 1 и показывает долю общего разброса относительно выборочного среднего значения зависимой переменной, которая объясняется построенной регрессией. Чем ближе коэффициент корреляции к 1, тем лучше регрессия «объясняет» зависимость в данных, а уравнение множественной регрессии все более приближается к функциональной зависимости. Степень связи между двумя переменным рассчитывается как критерий Пирсона, г (г 0,25 - слабая корреляция; 0,25 г 0,75 - умеренная корреляция; г 0,75 - сильная корреляция): X(X- X)2(Y- Y)2,(4) VE(X- X)2I(Y-"Y)2 где X и Y - выборочные средние значения.
Коэффициент корреляции, как ковариационный анализ, характеризует область, в которой два измерения "изменяются вместе". В отличие от ковариационного анализа коэффициент масштабируется таким образом, что его значение не зависит от единиц, в которых выражены переменные двух измерений. Знак коэффициента в математической модели соответствует знаку коэффициента корреляции между зависимой и независимой переменными. Графическим изображением модели является геометрическая прямая, смещение которой по оси Y характеризует константа.
Таким образом, корреляционный анализ позволяет установить, ассоциированы ли наборы данных по величине, то есть, большие значения из одного набора данных связаны с большими значениями другого набора (положительная корреляция), или, наоборот, малые значения одного набора связаны с большими значениями другого (отрицательная корреляция), или данные двух диапазонов никак не связаны (нулевая корреляция) [Ребров О.Ю., 2003; Флетчер Р., 2004].
![Дифференцированный подход к лечению и реабилитации детей с муковисцидозом в Сибирском регионе [Электронный ресурс]](/i/i/4702/198670.png "Дифференцированный подход к лечению и реабилитации детей с муковисцидозом в Сибирском регионе [Электронный ресурс] Романенко Наталья Ивановна")
![Современные подходы к лечению синдрома холестаза у новорожденных и детей первого года жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4381/202408.png "Современные подходы к лечению синдрома холестаза у новорожденных и детей первого года жизни [Электронный ресурс] Пучкова Анна Александровна")
