Введение к работе
Актуальность темы.
По данным Ю.И.Барашнева с соавт. (1990) заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей в 70 - 80 % случаев обусловлены перинатальными факторами. П.Р.Хаттенлочер (1994) все поражения головного мозга, возникающие в перинатальный период разделяет на статические и эволюционные. К эволюционным повреждениям мозга, наступившим в перинатальный период, автор относит внутриутробные и неонатальные инфекции нервной системы, родовую мозговую травму, метаболические энцефалопатии и перинатальную аноксическую энцефалопатию.
По данным M.I.Levene et al. (1985), гипоксически-ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных встречается с частотой 6:1000, в тоже время наши эпидемиологические исследования, проведенные в рамках программы мэрии Санкт - Петербурга "Профилактика последствий угрожающих состояний у детей" свидетельствуют, что частота постановки диагноза "перинатальная энцефалопатия" достигает в некоторых поликлиниках 712:1000 детей до года.
Сравнение представлений о гипоксически-ишемической энцефалопатии в ряде зарубежных исследованиях (LM.S.Dubowitz et al. (1985), N.Finer et al. (1981), H.S.Sarnat et al. (1976)) и в работах Ю.А.Якунина с соавт. (1976, 1979) позволяет утверждать, что зарубежом под этим понятием понимается острое или подострое состояние, требующие интенсивной терапии или реанимации, в отечественной классификации отражен более широкий спектр нарушений, включающий легкие и преходящие расстройства. Приведенные факты делают необходимым поиск границ между нормальными неврологическими проявлениями у новорожденных, феноменами, которые могут рассматриваться как пограничные, адаптационные и в разных условиях исчезают без последствий, а могут трансформироваться в патологические симптомы и заведомо патологическими симптомами. Такие исследования возможны при использовании не только качественной, но и интегративнои оценки состояния нервной системы новорожденного. Анализируя схемы неврологического осмотра новорожденного (CAmiel-Tison et al. (1981), T.B.Brazelton (1973), L.M.S.Dubowitz et al. (1981), H.F.R.Prechtl (1977)) необходимо подчеркнуть, что несмотря на очевидные достоинства этих схем, они имеет ряд существенных, по нашему мнению, недостатков.
Общим недостатком известных неврологических схем является, по нашему мнению, феноменологический, а не физиологический принцип их построения. Кроме того, указанные выше схемы не'прошли необходимой адаптации в России и были разработаны в условиях, отличных от отечественных по ряду социальных, культурных и специальных медицинских показателей (значение которых подчеркивают сами создатели этих схем).
Наряду с клиническими методами оценки нервной системы в изучении функционирования нервной системы новорожденного, ее зрелости и эволюционных особенностей, а также в диагностике перинатальных поражений нервной системы велика роль нейрофизиологических исследований. Значение нейрофизиологических методов обусловлено тем, что их объектом исследования служат электрофизические процессы, лежащие в основе деятельности всех отделов нервной системы. Среди нейрофизиологических методов, используемых в неонатологии особое место занимает изучение биоэлектрической активности головного мозга - электроэнцефалография (ЭЭГ).
В ряде работ показана информативность ЭЭГ для диагностики стадий неонатальной энцефалопатии, а также прогностическое значение отдельных паттернов ЭЭГ новорожденного для дальнейшего психомоторного развития и формирования неврологического дефицита (R.E.Barabas et al. (1993), M.Borgeois et al. (1991)). HJ.Chung et al. (1991) J.Figueras - Aloy et al. (1992), A.Martinez -Bermejo et al. (1990)).
Наряду с развитием традиционного анализа ЭЭГ прогресс диагностических возможностей этого метода связан с введением компьютерного картирования биоэлектрической активности головного мозга (EEG-mapping). В статье J.R.Hughes et al. (1989) приведены результаты исследования топографического картирования основных паттернов новорожденных. Эта работа является по сути единственной по ЭЭГ-картированию у новорожденных. Несмотря на то, что в классификации H.B.Sarnat et al. (1976) ЭЭГ служит одним из показателей определения стадии неонатальной энцефалопатии четких сопоставлений основных синдромов перинатального поражения мозга с данными ЭЭГ (за исключением судорожного) в настоящее время нет. Это еще в большей степени касается ЭЭГ-картирования.
Таким образом,' несмотря на определенные успехи в области оценки состояния нервной системы новорожденного в норме и патологии, а также клинической и нейрофизиологической диагностики перинатальных поражений мозга у новорожденных, представления о закономерностях функционирования здорового и больного мозга новорожденного явно недостаточны.
Цель исследования.
Цель настоящего исследования заключается в разработке качественных и количественных критериев диагностики перинатальных поражений мозга гипоксического генеза в сстрый период их проявлений и определении прогностически значимых признаков поражения нервной системы для дальнейшего нарушения психомоторного развития ребенка.
Задачи исследования.
-
Создание скрининг-схемы оценки состояния нервной системы новорожденного, позволяющей определить как количественные, так и качественные показатели основных проявлений деятельности нервной системы ребенка и удобной для использования в различных условиях осмотра новорожденного (реанимационное отделение, интенсивный пост, отделение патологии новорожденного, физиологическое отделение, амбулаторные условия).
-
С помощью разработанной скрининг-схемы уточнить границы клинических проявлений физиологических адаптационных состояний и перинатальных поражений нервной системы гипоксического генеза.
-
С помощью скрининг-схемы уточнить клиническую характеристику основных неврологических синдромов перинатальных поражений головного мозга периода новорожденное.
-
Разработать методику проведения ЭЭГ - картирования в период ново-рожденности.
-
Изучить с помощью ЭЭГ - картирования пространственно-временное распределение биоэлектрической активности головного мозга у здоровых новорожденных и определить пределы стандартных нормальных отклонений по основным показателям ЭЭГ.
-
Исследовать с помощью ЭЭГ - картирования изменения биоэлектрической активности при основных неврологических синдромах перинатальных поражений головного мозга гипоксического генеза и выделить ЭЭГ -паттерны эпгх синдромов.
-
Изучить в раннем катамнезе (до 1 года) психомоторное развитие обследованных детей и выявить основные варианты его отклонений.
-
Определить прогностическую значимость клиничесюгх и электроэнцефалографических признаков поражения нервной системы острого периода гипокси-чески-ишемической энцефалопатии для формирования неврологического дефицита у детей.
Научная новизна.
1. Впервые на основании современных достижений нейронаук (теория де-
терминантного хаоса, теория пластичности нервной системы, теория синактив-
ности развития, принцип фрактала) создана компактная скрининг-схема оценки
состояния нервной системы новорожденного "Профиль угнетения-раздражения",
позволяющая определить пределы физиологических адаптационных изменений
нервной системы здорового ребенка, а также характер и тяжесть перинатальных
поражений головного мозга.
2. Впервые на основании разработанного "Профиля угнетения-раз
дражения" показаны особенности динамики неврологического статуса здоровых
новорожденных и новорожденных с перинатальными поражениями головного мозга гипоксического генеза в первые четверо суток жизни.
3. Получены новые факты о синдромологической манифестации перина
тальных поражений головного мозга гипоксического генеза, особенностях прояв
лений синдромов и признаках их тяжести.'
4. Впервые с помощью специального вида анализа нейросонограмм
(планиметрия желудочков и гистограмм эхогенности) получены статистически
обоснованные показатели здорового мозга новорожденного по эхоплотности моз
гового вещества и площади желудочков.
-
Впервые в неонатологической практике применен с широким объемом анализа (кросскоррсляции амплитудных значений, периодограммы, спектр мощности, вероятность переходов из ритма в ритм) метод ЭЭГ-картирования, на основании которого разработаны карты биоэлектрической активности здорового мозга новорожденного.
-
Впервые с помощью ЭЭГ-картирования дана нейрофизиологическая характеристика основных синдромов острого периода перинатальных поражений головного мозга гипоксического генеза (синдрома угнетения центральной нервной системы, синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдрома двигательных расстройств).
7. Впервые выявлены специфические ЭЭГ-паттерны, характеризующие
синдромы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и двигательных рас
стройств.
-
Получены новые данные о прогностической ценности различных клинических, ультразвуковых и нейрофизиологических показателей для психомоторного развития детей до 1 года.
-
На основании полученных в исследовании результатов и достижений нейронаук разработана концепция развития поражения головного мозга новорожденных вследствие гипоксии, ведущими моментами которой являются нарушение оптимального баланса процессов возбуждения и торможения, межполушар-ных взаимоотношений и расстройства нейродинамики ритмической активности мозга новорожденного.
Практическая значимость работы.
-
Разработанная скрининг-схема "Профиль угнетения-раздражения" позволяет качественно и количественно характеризовать состояние новорожденного, разграничить физиологические адаптационные состояния нервной системы новорожденного и синдромы перинатального гипоксического поражения головного мозга.
-
Предложенные ультразвуковые критерии нормальных значений планиметрических размеров желудочков мозга и эхогенности мозгового вещества
позволяют дифференцировать нормальные размеры желудочков и вентрикулодилятацию; гипо-, нормо- или гиперэхогенность.
-
Представленные карты ЭЭГ-активности головного мозга здорового новорожденного дают возможность диагностировать нарушения биоэлектрической активности при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга.
-
Выявленные с помощью ЭЭГ-картирования паттерны основных неврологических синдромов перинатальных поражений головного мозга гнпоксического генеза позволяют улучшить диагностику этих состояний, а следовательно своевременно и целенаправленно начать адекватное лечение.
-
Выявленные факторы риска для неблагоприятного психомоторного развития и формирования неврологического дефицита у детей с благополучным неонатальным периодом, позволяют выделить этих детей в отдельную группу наблюдения.
-
Комплексный клинико-функциональный подход к детям с перинатальными поражениями головного мозга гнпоксического генеза позволяет уже в период новорожденное прогнозировать психомоторное развитие этих детей и выбрать тактику дальнейшего наблюдения и лечения.
Положения, выносимые на защиту.
-
Разработанная скрининг-схема оценки состояния нервной системы новорожденного "Профиль угнетения-раздражения" позволяет дифференцировать физиологические адаптационные состояния нервной системы новорожденного и синдромы перинатальных поражений головного мозга гнпоксического генеза, а также определить характер и степень тяжести последних.
-
Уточнению ультразвуковой картины перинатальных поражений головного мозга гнпоксического генеза способствует использование специальных видов анализа: вентрикулометрии с планиметрией и гистограмм эхогенности мозгового вещества.
-
При оценке биоэлектрической активности головного мозга новорожденного существенны учет специфических визуальных паттернов, свойственных различным срокам гестации, а также анализ амплитудных, частотных и мощностных характеристик и особенностей динамики ритмической активности методом ЭЭГ-картирования. Проведенное изучение биоэлектрической активности головного мозга здоровых новорожденных методом ЭЭГ-картирования свидетельствует, что для них характерны умеренный уровень пространственной синхронизации, относительная эквнпотенциальность головного мозга, вариабельность ритмической организации и мягкая асимметрия биоэлектрической активности.
-
Использованный метод изучения биоэлектрической активности головного мозга у новорожденных с перинатальными поражениями головного мозга гнпоксического генеза позволяет выделить общий механизм реакции головного
мозга на гипоксию (появление визуальных паттернов ЭЭГ, характерных для предыдущих сроков гестации, синхронизация) и специфических механизмов, свойственных основным неврологическим синдромам. Разработанный комплекс кли-нико-функционального обследования нервной системы новорожденного позволяет уточнить характер и тяжесть перинатального пшоксического поражения мозга л определить прогноз психомоторного развития до 1 года.
5. Разработанная концепция развития перинатальных поражении головного мозга пшоксического генеза позволяет понять механизмы формирования основных неврологических синдромов, их динамику и дает возможность оценить вероятный прогноз психомоторного развития ребенка.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на научных конференциях "Профилактика и реабилитация инвалидов с детства" (Ленинград, 1990), "Профилактика последствий угрожающих состояний у детей" (Санкт-Петербург, 1993), "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии" (Киров, 1993), "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии" (Киров, 1994), "Актуальные проблемы перинатологии" (Санкт-Петербург, 1995), международной конференции "Нейроиммунологня, нейроинфекции, неііроимндж" (Санкт-Петербург, 1995), на III Национальном Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996), международной научно-практической конференции "Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста" (Санкт-Петербург, 1996), а также на заседаниях Научного Общества невропатологов Санкт-Петербурга (сентябрь, 1993) и Санкт-Петербургской Ассоциации неврологов (май, 1996).
Внедрение в практику.
Результаты исследования апробированы и внедрены в работу отделения новорожденных родильного дома N16 Фрунзенского района г. Санкт-Петербурга, детской поликлиники N47 Московского района г. Санкт-Петербурга, а также введены в лекционный курс, семинарские и практические занятия кафедры педиатрии ФУВ СПбГПМА.
Обоснование структуры диссертации.
Структура диссертации обусловлена поставленной целью. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав клинической, ультразвуковой и электроэнцефалографической характеристики обследованных детей в период новорожден-ности и в катамнезе, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация изложена на 348 страницах,
