Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Перинатальные поражения центральной нервной системы (ПП ЦНС) - важная медицинская и социальная проблема. Связано это с тем, что данная патология занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости периода новорожденное и помимо высокой летальности дает большой процент инвалидизации. По данным различных авторов ПП ЦНС составляют от 60 до 90% всех заболеваний детского возраста [Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, 1980; М.Б. Цукер, 1986; И.П.Елизарова, 1977, Г.М. Савельева, Л.Г. Сечинава, 1995; П.И. Водолазовская, В.А. Бурлев, А.С. Буркова, 1996; В.В. Софронов с соавт., 1997; А.П. Швырев, 1997J. Удельный вес неврологической патологии по возрастам распределяется следующим образом: неонатальный период - 47%; грудной возраст - 85%, в том числе с грубой задержкой психомоторного развития - 8%, эписиндром - 3%; от одного года до трех лет 54% [В.В. Софронов с соавт.,19971. В последние годы на фоне существеного снижения перинатальной смертности не наблюдается параллельного снижения частоты церебральных нарушений от минимальных мозговых дисфункций (ММД) до стойких расстройств нервно-психического развития, ведущих к формированию детской неврологической инвалидности. Ведущая нозологическая форма в качестве причин инвалидности с детства - детский церебральный паралич (ДЦП). Доля ДЦП в структуре инвалидности в разных городах и по разным авторам составляет от 33,7% до 60% [Г.А. Мако-вецкая и соавт., 1995]. Таким образом, "социально-психологический ареал" детской неврологической инвалидности выходит далеко за рамки отдельных семей и существенно влияет на психологический климат страны в целом. Это определяет необходимость совершенствования подходов к профилактике и лечению детской неврологической инвалидности, интеграции усилий - в этой социально значимой области [И.А. Скворцов, 1993].
Кроме того, дети, перенесшие перинатальные повреждения ЦНС, на первом году жизни имеют низкий индекс здоровья, что проявляется склонностью к высокой заболеваемости.
Несмотря на большое число исследований | Л.О. Бадалян, 1984; Л.О. Бадалян с соавт., 1980, 1983, 1988; И.П. Елизарова, 1977; Ю.А. Якунин, 1979, 1980; К.А. Семенова с соавт. , 1979, 1984, 1986; К.А. Семенова, 1990; И.А. Скворцов с соавт., 1982,1989,1993; Т.Н. Осипенко, 1989, 1994; М.Я. Студеникин, Н. Холман, 1984; В.М. Трошин, Ю.И. Кравцов, 1993; В.М. Трошин с соавт., 1994; Ю.И. Барашнев, 1993, 1994, 1995; А.Г. Антонов с соавт., 1996; А.П. Швырев, 1997] по данной проблеме, остается актуальным поиск эффективных критериев диагностики и прогнозирования нервно-психических нарушений в различные возрастные периоды, начиная с периода новорожденности.
Гибкая генетическая программа предусматривает высокую степень защиты мозга ребенка от воздействия различных повреждающих факторов в перинатальном периоде. В связи с чем перинатальные поражения ЦНС, как правило, имеют мультифакторную природу ]Н.П. Шабалов с соавт., 1990; Е.Д.Черстова, 1991; И.А. Скворцов, 1986,1993]. Вместе с тем инициирующая роль в сложном многозвеньевом патогенезе перинатальных энцефалопатии принадлежит внутриутробной гипоксии плода и новорожденного [Ю.И.Барашнев, 1993; И.И. Рюмина с соавт., 1995; А.Г. Антонов с соавт., 1996; Ж. Вольпе, 1987; Fenixel G., 1984]. Однако, при тяжелых поражениях мозга гипоксия является уже следствием повреждения ЦНС ]Ю.А. Якунин, 1980; Ю.Е.Вельтищев, 1981; Т.М. Жукова, 1984; Н.П. Шабалов, 1990; Baylen В. 1994].
Клиническая симптоматика гипоксических поражений мозга может меняться; некоторые симптомы в течение жизни ребенка исчезают, а другие появляются. В острый период нельзя решить, будет ли ребенок в дальнейшем практически здоровым или у него останутся какие либо последствия. Могут пройти долгие месяцы или даже годы до появления финальной клинической симптоматики.
Распознавание неврологических нарушений на ранних этапах постнатального онтогенеза представляет наибольшие трудности. При различных по характеру и локализации патологических процессах в ЦНС определяются относительно ограниченный набор ответных реакций, их однотипность и генерализованность. Лишь по мере интенсивного постнатального развития мозга, усложнения его взаимодействия с внешней и внутренней средой, ростом предъявляемых к нему требований становятся клинически манифестными признаки функциональной недостаточности сенситивных и двигательных систем, высших корковых функций [И. А. Скворцов с соавт., 1986].
В последние годы накоплен значительный материал, свидетельствующий о тесной связи между нервной, эндокринной, иммунной системами, системой гемостаза и неспецифической резистентностью [Б.И. Кузин, Н.В. Васильев, Н.Н.Цыбиков, 1989; Е.А. Корнева, 1990; Е.А. Корнева с соавт., 1988; В.В.Абрамов, 1986, 1990; А.Д. Адо, 1993; С.А. Ляликов, С.Д. Орехов, 1989]. Изучение взаимодействия между нервной и иммунной системами ведется сразу по нескольким направлениям. Одно из направлений этих исследований - воздействие иммунокомпентентных клеток и антител на нервную ткань. Однако, подобное воздействие имеет место, видимо, только при различного рода патологических процессах в нервной ткани, сопровождающихся нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера. В норме же ЦНС остается для иммунной системы "забарьерным" органом.
Отсюда становится понятным, почему новорожденные перенесшие ПП ЦНС, являются наиболее уязвивым контингентом и их мозг становится беззащитным против "атак" иммунной системы. Как известно, защита организма обеспечивается совокупным участием естественных факторов защиты и иммунитета. Филогенетически более древние естественные факторы имеют более широкий спектр антимикробного действия, чем специфические, и более быстрый период включения. Биологическая роль неспецифических факторов защиты (НФЗ) не исчерпывается сферой их противомикробного действия. Многие иэ этих факторов выполняют наряду с защитной, другие, физиологически не менее важные функции. Например, участие в процессах свертывания крови, процессах пролиферации, аллергических феноменах и т. д. [Brown D., 1975; Доклад научной группы ВОЗ, 1978]. Кроме того, НФЗ являются одним из универсальных механизмов для поддержания относительного постоянства внутренней среды организма и активно реагируют не только на внедрение в организм микробных агентов, но и на воздействие любых экстремальных факторов [Weksler В. NachmanB., 1971; Д.Ф. Плецитый, 1974; О.В. Бухарин, Н.В. Васильев. 1974; Dick W. 1981; О.В. Бухарин с соавт.,1994].
Известны работы, где исследовали цитотоксическое действие противомозговых антител ( AT) в крови детей с перинатальным поражением ЦНС.
Наличие цитотоксических противомозговых AT, снижение числа' Т -лимфоцитов, лимфоцитарная инфильтрация мозга дают основание полагать, что вслед за процессом, вызывающим деструкцию нервных и глиальных клеток,
может развиться неспецифическое воспаление аутоиммунного характера. Последнее представляет собой самоподдерживающийся процесс, что и обусловливает его хроническое течение. К сожалению, роль комплемента в этом процессе не изучена. В литературе мы не встретили работ, освещающих значение системы комплемента и других НФЗ в формировании последствий перинатальных поражений ЦНС, хотя оно представляется возможным. Все изложенное определило цель и задачи настоящей работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучение показателей важнейших факторов неспецифической защиты у детей на фоне перинатальных поражений ЦНС и использование полученных результатов в оценке прогноза нейросоматического развития ребенка.
-
Изучить особенности клинического течения и тяжести перинатальных поражений мозга у детей в неонатальном периоде.
-
Проследить динамику основных показателей неспецифической защиты организма детей:
- уровни комплемента, лизоцима, бета-лизинов в сыворотке крови; -общую бактерицидную активность сыворотки крови;
-показатели фагоцитарного процесса (активность, интенсивность и завершенность фагоцитоза лейкоцитов периферической крови).
3. Проанализировать профиль заболеваемости детей, перенесших ПП ЦНС.
4. Провести катамнестические наблюдения за физическим и
нервнопсихическим развитием детей, перенесших ПП ЦНС начиная с первых
часов жизни и до 7 летнего возраста.
5. Определить возможность использования основных показателей
неспецифической защиты организма в оценке прогноза нейросоматического
развития ребенка. ^.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА проведенных исследований заключается втом, что впервые изучены показатели неспецифических факторов защиты у детей, перенесших ПП ЦНС, установлена прогностическая значимость некоторых из них при этой патологии.
Впервые выявлено, что маркером прогноза скрытой неврологической недостаточности является высокий уровень комплемента сыворотки крови. Так, у детей, имеющих тяжелые исходы ПП ЦНС в отдаленном периоде, уровень комплемента в сыворотке пуповинной крови и на 7-10 сутки жизни был в 2-2,5 раза выше, чем у детей, имеющих благополучные исходы (зарегистрировано авторское свидетельство на изобретение №112006 в Государственном реестре изобретений СССР от 1 июля 1984г.)
Доказано, что снижение большинства изученных показателей неспецифической защиты на фоне ПП ЦНС сопровождалось высокой инфекционной заболеваемостью особенно у детей первого месяца жизни (80,5%), что клинически проявлялось возникновением различных нагноительных процессов, вплоть до септического состояния. Детей с низкими показателями БАС, функции фагоцитарной системы, лизоцима и высокой активностью бета-лизинов следует отнести к группе повышенного риска по гнойно-септическим заболеваниям. В дальнейшем, в критическом" дошкольном периоде эти дети составили группу часто болеющих детей (ЧБД).
Полученные данные по НФЗ могут быть рекомендованы в качестве фоновых показателей, как для здоровых детей, так и для прогностической оценки уровня противоинфекционной защиты у новорожденных, перенесших перинатальные поражения ЦНС. В состав программы для обследования детей с перинатальной патологией рекомендуется включить наиболее информативные и доступные в практической работе лабораторные тесты, объективно отражающие состояние защитных реакций у новорожденных: уровень комплемента, лизоцима, бета-лизинов, БАС и показатели функции системы фагоцитоза.
Обследованию по указанной программе целесообразно подвергать новорожденных, перенесших перинатальные поражения ЦНС с доминирующими причинными факторами гипоксического характера для оценки прогноза физического развития, соматической и инфекционной заболеваемости и неврологических исходов в отдаленном периоде с целью определения стратегии и тактики лечения. Наиболее значимые результаты могут быть получены при динамическом изучении предлагаемых показателей на фоне адекватной терапии для определения эффективности лечения и индивидуализации показаний для назначения конкретных лечебных препаратов.
1. Динамика показателей факторов неспецифической защиты у детей
перенесших ПП ЦНС и у группы здоровых детей в различные возрастные
периоды.
-
Прогнозирование исходов ПП ЦНС в отдаленном периоде.
-
Прогнозирование физического и нейро-соматического развития ребенка с перинатальной энцефалопатией на основании изучения показателей НФЗ.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований используются в Курской городской детской клинической больнице №2, городских детских поликлиниках №2 и №6, а также на кафедрах микробиологии с вирусологией и иммунологией и педиатрии КГМУ в преподавательской деятельности.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском симпозиуме "Новые методы прогноза патологического процесса "(г. Курск, 1991), на научно-практической конференции "Семья - реальность и перспективы" (г. Курск, 1994), на межкафедральном заседании Курского государственного медицинского университета (1996г.)
ПУБЛИКАЦИИ. Основное содержание работы изложено в б публикациях. Из них одно авторское свидетельство на изобретение.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 3-х глав обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, общего заключения, выводов и списка литературы.
