Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Клиника специфического и неспецифического остеомиелита позвоночника в современных условиях 12
1.2. Диагностика и дифференциальная диагностика спондилитов 21
1.3. Лечение спондилитов 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 49
2.1.1. Больные с осложненными формами спондилитов 49
2.1.2. Группа дифференциальной диагностики 52
2.1.3. Контрольная группа А (общепринятые методы лечения) 53
2.1.4. Основная группа Б (оперативные вмешательства на передних отделах позвонков с применением внеочаговой фиксации) 57
2.1.5. Основная группа В (внеочаговая аппаратная фиксация позвоночника)
2.2. Методы исследования больных 64
2.3. Хирургические методики получения биопсийного материала 68
2.4. Методы статистической обработки данных 69
ГЛАВА 3. Диагностика и дифференциальная диагности ка спондилитов 70
3.1. Типичные ошибки и сложности диагностики спондилитов 70
3.2. Возможности современных методов диагностики и дифференциальной диагностики спондилитов
3.2.1. Особенности рентгенологической диагностики спондилитов 76
3.2.2. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография S3
3.2.3. Результаты биопсийных исследований 90
3.3. «Функционально-лучевые» методы диагностики спондилитов 93
3.3.1. Лазерная биофотометрия в диагностике спондилита 94
3.3.2. Компьютерная термография 100
3.4. Дифференциальная диагностика заболеваний позвоночника 104
3.5. Дифференциально-диагностический симптомокомплекс при забо
леваниях позвоночника 135
3.6. Собственная классификация остеомиелита позвоночника 141
ГЛАВА 4. Лечение спондилитов 146
4.1. Традиционное лечение больных спондилитами 146
4.2. Методы внеочаговой фиксации в лечении спондилитов
4.2.1. Показания к оперативным вмешательствам с использованием внеочаговой аппаратной фиксации 154
4.2.2. Предоперационная подготовка 156
4.2.3. Методики операций с применением внеочаговой фиксации аппаратом Бызова-Лаврова 160
4.2.4. Внеочаговая фиксация при ограниченных формах спондилитов 162
4.2.5. Внеочаговая аппаратная фиксация позвоночника при распространенных формах спондилитов 172
4.2.6. Внеочаговая фиксация позвоночника без вмешательства на телах позвонков при начальных формах спондилита 187
4.2.6.1. Внеочаговая аппаратная фиксация позвоночника без вмешательства на телах позвонков при начальных формах спондилита 188
4.2.6.2. Транспедикулярная фиксация
4.2.7. Послеоперационное ведение больных 199
4.2.8. Послеоперационные осложнения 203
4.2.9. Результаты лечения больных, прооперированных по
собственным методикам с применением аппарата Бызова Лаврова и транспедикулярной конструкции 205
Заключение 211
Выводы 223
Практические рекомендации 225
Список литературы
- Лечение спондилитов
- Основная группа Б (оперативные вмешательства на передних отделах позвонков с применением внеочаговой фиксации)
- Возможности современных методов диагностики и дифференциальной диагностики спондилитов
- Предоперационная подготовка
Лечение спондилитов
Нам представляется, что эта классификация, имеющая несомненные рациональные зерна, несколько громоздка и не отвечает на многие вопросы клиницистов.
Клиника остеомиелита позвоночника весьма разнообразна и зависит от многих причин - реактивности организма, вирулентности возбудителя, состояния систем гомеостаза и других (Ч.А. Али-Заде, 2002). От первых клинических проявлений заболевания до установления диагноза по данным большинства авторов проходит от 1-3 месяцев до 1,5-2 лет (А.Н. Горячев, Л.С. Попов, С.Н. Туморин, 1997; В.Ф. Кузнецов, 1991; Г.Т. Малюков, 1994; В.П. Селиванов, 1988; С.А. Тиходеев, 1994; В.Я. Фищенко, 1983). Классическое начало гематогенного остеомиелита позвоночника обычно острое, с высокой температурой. Однако все больше авторов приводят данные о стертой клинике остеомиелита позвоночника, с субфебрильной температурой, неярко выраженными болями (В.Н. Лавров, 1989; А.С. Червонный, 1977; И.П. Ар-дашев, 2001). Объясняется это изменение клинической картины прежде всего распространенной практикой применения антибактериальных препаратов при всех заболеваниях, сопровождающихся подъемом температуры. Такая, не всегда обоснованная, терапия антибиотиками, зачастую в недостаточно эффективных дозах и непродолжительное время, по мнению многих авторов, не обрывает остеомиелитический процесс, а делает его течение вялым, хроническим, нередко атипично протекающим (С.А. Рейнберг, 1964; Л.С. Рабинович, 1970; А.С. Червонный, 1977; В.Н. Лавров и соавт., 1989). Стертая клиническая картина значительно осложняет дифференциальную диагностику остеомиелита позвоночника, особенно с туберкулезным спондилитом, кото 19 рый протекает с практически такими же симптомами и сходной рентгенологической картиной. В связи с этим, большое количество больных остеомиелитом позвоночника сосредоточено в костнотуберкулезных стационарах и лечение этих больных стало обычной практикой фтизиоортопедов.
Необходимо отметить, что в основном усилиями фтизио-ортопедической школы разработаны и внедрены в практику многочисленные методики оперативных вмешательств и доступов при остеомиелите позвоночника (С.А. Тиходеев, 1990; А.Е. Гарбуз, 1968; Д.Г. Коваленко, 1968; А.Ф. Ракитянская, 1968; В.Н. Лавров, 1987; Г.Д. Никитин и соавт., 2000).
Больные с остеомиелитом позвоночника на первом этапе чаще всего обращаются в поликлиники по месту жительства и «лечатся» у специалистов поликлинической сети с различными диагнозами: остеохондроз, деформирующий спондилез, грыжа межпозвонкового диска, инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, урологическая и гинекологическая патология, брюшной тиф, менингит. При соответствующей настороженности и внимательном изучении анамнеза в большинстве случаев ошибки диагностики на этом этапе можно было бы избежать (К. Арсени, М. Симионеску, 1973; А.Н. Горячев с соавт.,1991; А.Н. Горячев с соавт., 1992; В.П. Селиванов, М.Ф. Дуров, 1963; С.А. Тиходеев с соавт., 1989; С.А. Тиходеев, 1990; E.R. Boeglin, 1995; P.M. Ross, J.L. Eleming, 1976; A.J. Torda et al., 1995).
Локализация поражения различных отделов позвоночника выглядит следующим образом: одни авторы к наиболее частой локализации относят поясничный и грудной отделы (В.Ф. Войно-Ясенецкий, 1956; В.П. Селиванов, 1974; В.Я. Фищенко, В.А. Фищенко, 1983; D.W. Cahill et al., 1991; T.S. Cheng et al., 1995; OJr. Curling et al., 1990; T.F. Harris et al., 1981; P.M. Ross, J.L. Eleming, 1976; E.L. Sapico, J.L. Montgomerie, 1990; R.N. Stauffer, 1975), другие- шейный отдел (M.M. Каплан, 1969; С.А. Тиходеев, 1990; A.S. Baker et al., 1975; S. Collert, 1997; H.Griffiths, D.M. Jones, 1971; M. Lewis, D.Grandy, 1992; D.B. Stone, M. Bonfiglio, 1963). По полу среди больных преобладают мужчины, по данным И.П. Арда-шева (2001) при остеомиелите позвоночника они составляют около 80%. Заболевание наблюдают практически во всех возрастах, но по данным литературы наибольшая доля заболевших (до 80%) находится в возрасте от 50 до 70 лет (D.W. Cahill et al., 1991; EJ. Carrage, 1997; M. Lewis, D.Grundy, 1992; R.T. Muller, H. Konerman, 1987; F.L. Sapico, 1996; A J. Torda et al., 1995).
Среди осложнений остеомиелита позвоночника выделяют развитие ме-диастинита, гнойного плеврита, бронхиальные свищи. Особое место занимают неврологические осложнения, наиболее тяжелыми среди которых являются спинно-мозговые расстройства. Их частота, по данным различных авторов, составляет от 10 до 64 % (А.Н. Горячев, Л.С. Попов, С.Н. Туморин, 1997; В.Ф. Кузнецов, 1991; Г.Т. Малюков, 1994; С.А. Тиходеев, А.Е. Гарбуз, А.Ф. Ракитянская с соавт., 1989; С.А. Тиходеев, 1990; В.Я. Фищенко, В.А. Фищен-ко, 1983; В.А. Фищенко, 1985; Я.Л. Цивьян, 1965; J.N. Abramovith et al., 1986; W. Assaad et al., 1994; M. Bonfiglio et al., 1973; D.W. Cahill et al., 1991; T.C. Cheng et al., 1995; HJ. Lee et al., 1992; M. Lewis, D. Grundy, 1992; M.Weber, H.U. Ernst, 1988). Очень редким осложнением считается сочетанное поражение позвоночника и аорты. В литературе описано 66 случаев вовлечения в процесс аорты с последующим развитием инфекционной аневризмы. Летальность при этом осложнении достигает 71% (M.S. McHenry et al., 1991).
На фоне неадекватной терапии могут развиваться вторичные поражения паренхиматозных органов с полиорганной недостаточностью, нарушение гемодинамики. На эти поражения нередко наслаивается сепсис, септикопие-мия, что крайне затрудняет установление первоисточника инфекции (М.Д. Благодатский, 1986; В.Я. Фищенко, 1983), в связи с чем летальность при данном осложнении достигает 72% (М.М. Каплан, 1969; Д.Г. Коваленко, 1978). Особенно уязвимы, по данным И.П. Ардашева (2001), в этом случае пациенты пожилого возраста, что связано со снижением у них резистентности и частыми сопутствующими хроническими заболеваниями.
Основная группа Б (оперативные вмешательства на передних отделах позвонков с применением внеочаговой фиксации)
Кроме приведенных данных о костно-пластической стабилизации позвоночника при туберкулезном спондилите и остеомиелите позвонков, следует отметить использование для фиксации задних отделов позвоночника полимерных веществ. А.А. Иванов (1989) отметил быстроту и минимальную травматичность использования при костно-пластических операциях быстрот-вердеющей пластмассы (акрилоксид).
Появление современного спинального инструментария CDI не могло не привлечь внимания хирургов, занимающихся лечением воспалительных поражений позвоночника. Однако, число таких работ незначительно, как и число наблюдений в каждой (А.Ю. Мушкин, К.Н. Коваленко, 1999; А.К. Дудаев и др., 2002; К.А. Надулич и др., 2004; M.S. Moon et al., 1995; О. Guven, 1999). Все авторы использовали конструкции с крючковыми опорными элементами. Важную проблему оперативного лечения воспалительных спондилитов представляют методики замещения образовавшегося после некрэктомии дефекта. Большинство авторов предлагают использовать аутотрансплантаты из ребер и гребня подвздошной кости (К.Н. Коваленко, В.Н. Кукелев, Н.Ю. Ку-ханов и др., 1991; Б.М. Корнилов, О.Д. Овчинников, СБ. Маничев и др., 1987; В.Н. Лавров, О.В. Безмельницын, 1991; С.А. Тиходеев, 1990; K.S. Naunheim, M.G. Barnett , D.G. Crandall et al., 1994; С Pere, L. Jegore, 1976).
Некоторые авторы с успехом применяли для замещения послеоперационного дефекта в телах позвонков, а также с целью снижения травматично-сти операции и повышения концентрации антибиотиков в очаге биосовместимые имплантаты с нанесенными антибиотиками широкого спектра действия (О.В. Безмельницын, 1992; Н.Г. Гончаров, 1995).
Широкое применение в вертебрологии получили имплантаты из пористого никелида титана (А.Т. Епифанцев, 1993; Б.М. Зильберштейн, 1993; Э.А. Рамих, СВ. Мордович, Б.М. Зильберштейн, 1989), обладающие сверхпластичностью и пористостью, максимально приближенной к пористости спон-гиозной массы позвонков. Это обеспечивает прорастание в имплантат фиброзной и костной ткани с последующей оссификацией и фиксацией к телам смежных позвонков, что позволяет надежно стабилизировать позвоночник.
Ряд авторов разработали и с успехом применяют при воспалительных заболеваниях позвоночника дополнительную заднюю стабилизацию различными металлическими конструкциями: аппаратом Вызова-Лаврова (В.Н. Лавров, О.В. Безмельницын, 1992), дистрактором Харрингтона (М.Н. Балин, О.В. Мальченко, 1994; К.Н. Коваленко, В.Н. Кукелев, Н.Ю. Куханов и др., 1991), аппаратом Лаврукова (A.M. Лавруков, А.Б. Томилов, 2002), транспе-дикулярными винтами (СА. Dickman et al., 1992), пластинами ЦИТО (Г.Т. Малюков, 1994). Широкого применения в гнойной вертебрологии эти методы еще не нашли. Представляется, что определенным преимуществом при аппаратной фиксации обладают конструкции, монтируемые достаточно отдаленно от очага гнойного воспаления и, в то же время, позволяющие надежно и стабильно фиксировать позвоночный столб. Эти методы хорошо зарекомендовали себя во фтизиоортопедической практике (В.Н. Лавров, 1987).
Анализ литературных данных позволяет сделать вывод о значительных трудностях в диагностике туберкулезного и неспецифического спондилита, вызванных отсутствием единого подхода к применению и оценке различных методов диагностики. Малоэффективно диагностируют ранние формы спондилитов, недостаточно применяют современные методы диагностики, отмечена низкая квалификация специалистов общей сети, на которых лежит бремя выявления данной патологии. Диагностика туберкулезного и неспецифического остеомиелита позвоночника только в 25% случаев занимает менее полутора месяцев.
Поздняя и ошибочная диагностика, неэффективно проводимое лечение по данным литературы приводит к большому количеству осложненных форм (до 87%) и, соответственно, к высокому проценту инвалидности (85%).
Литературные данные свидетельствуют также об отсутствии единого подхода к лечению воспалительных заболеваний позвоночника. Нет четкой клинической классификации неспецифического остеомиелита, не определены показания к различным видам лечения. В литературе практически отсутствуют данные о применении металлофиксирующих конструкций на ранних стадиях и при деструктивных формах заболевания, не разработаны методики послеоперационной реабилитации таких больных.
Сложившаяся система лечения воспалительных заболеваний позвоночника представляется относительно эффективной. Однако возможности инструментальной фиксации позвоночника при активном деструктивном процессе в позвонках изучены пока еще недостаточно. Фиксация позвоночника должна иммобилизовать оперированные позвонковые сегменты, уменьшить статическую нагрузку на трансплантат, создать благоприятные условия для его перестройки и сращения, что сократит сроки активизации пациентов. Наиболее актуальным и практически значимым представляется стандартизация и улучшение диагностики, применение современных методов обследования, развитие хирургических методов лечения специфического и неспецифического остеомиелита позвоночника, основанных на нейро-ортопедическом подходе, направленном на полноценное устранение деформации, восстановление высоты пораженного сегмента позвоночника и стабильную фиксацию в послеоперационном периоде.
Это позволит проводить лечение на ранних стадиях и осуществлять раннюю активизацию больных, уменьшит риск послеоперационных осложнений. Кроме того, раннее восстановление правильных взаимоотношений в позвоночнике уменьшает вероятность развития вторичных дегенеративных изменений, способствует уменьшению аваскулярной зоны, и как следствие, позволит снизить затраты на уход за больными и сроки пребывания в специализированном стационаре.
Возможности современных методов диагностики и дифференциальной диагностики спондилитов
Диагностика спондилитов и в настоящее время представляет сложную проблему, решение которой определяет дальнейшую судьбу больного.
При определении типичных ошибок и сложностей в диагностике спондилитов была изучена группа больных из 218 чел, поступивших в стационар с запущенными осложненными формами заболевания.
У всех больных, вне зависимости от этиологии процесса, имелись выраженные деструктивные изменения тел позвонков, деформация и нестабильность пораженного отдела позвоночника.
У 129 пациентов (59%) процесс был осложнен абсцессами, у 17 (8%) -функционирующими свищами, у 41 (19%) - параличами и парезами. У 11 (5%) больных был диагностирован амилоидоз, обусловивший выраженную почечную недостаточность. менее 20 лет 21-40 41-60 более 60 лет
По возрастному составу больные делились следующим образом: до 20 лет - 10 человек (4,5% ), от 21 до 40 лет - 69 больных(31, 7%), от 41 до 60 лет - 69 больных (31,7%), старше 60 - 70 чел. (32,1%) Анализ историй развития заболеваний показал, что основной причиной развития обширных деструктивных изменений в позвоночнике являлась поздняя диагностика заболевания. Только у 37 наших больных (17 %) диагноз был установлен в течение 3-х месяцев после первого обращения к врачу по поводу болей в спине, у 52 (24%) диагноз определен в период от 3 до 6 мес, у 80 (37 %) - в течение второго полугодия, а у 49 (22 %) больных природа заболевания уточнена в сроки от 1 до 7 лет.
Одной из причин поздней диагностики явилось снижение настороженности и специальных знаний у врачей терапевтов, хирургов, неврологов общей лечебной сети, к которым обращались больные на раннем этапе заболевания. В подавляющем большинстве первоначальным диагнозом у наших больных были "остеохондроз", "люмбаго", "радикулит". Большинству больных назначались курсы физиотерапии, массажа, мануальной терапии. Целенаправленное обследование позвоночника нередко не проводилось, несмотря на усиление болей от рекомендованного симптоматического лечения и даже при появлении кифотической деформации позвоночника. Двое из наших больных, несмотря на предшествующие жалобы и развитие заметной угловой деформации позвоночника, прошли медицинскую комиссию и были призваны на службу в армию. Отсутствием настороженности следует объяснить позднее рентгенологическое обследование больных, особенно лиц пожилого возраста. 35 больным (16%) первое рентгенологическое исследование было проведено лишь после появления признаков компрессии спинного мозга.
Ошибочная оценка классических клинико-рентгенологических проявлений спондилита явилась причиной диагностической ошибки у 7 наших больных (3%). Другой серьезной причиной диагностических ошибок явилось некачественное рентгенологическое исследование позвоночника. Так, у 3 пациентов (1%) воспалительный процесс на относительно раннем этапе был про 72 пущен из-за того, что рентгенограммы позвоночника были сделаны на несколько позвонков выше и ниже места поражения. В 7 случаях (3%) ошибки были допущены в связи с неправильной диагностической интерпретацией рентгенограмм очень плохого качества.
В 12 наблюдениях (6%) основной причиной ошибочной диагностики послужила выраженная атипичность отдельных клинических и рентгенологических проявлений спондилита. Переоценка диагностической значимости отдельных, измененных патоморфозом симптомов, способствовала тому, что в связи с ошибочным, неверифицированным морфологически диагнозом пяти нашим больным была проведена лучевая терапия, двум — лечение цито-статическими препаратами. У 6 пациентов были выполнены непоказанные им оперативные вмешательства (резекция тел позвонков, лапаротомия, ла-минэктомия, декапсуляция почки), что способствовало утяжелению состояния больных и активизации воспалительного процесса.
Клинический пример 1.
Больная С, 68 лет. Поступила в санаторий «Красная Роза» с диагнозом: Туберкулез Thio-п позвонков, осложненный нижним вялым парапаре-зом. Состояние после операции ламинэктомии и удаления тела Thn, эндо-протезирования позвонка, транспедикулярной фиксации Thi0-Li.
Больна в течение трех лет. Многократно лечилась с диагнозами «радикулит, остеохондроз грудного отдела позвоночника», получала физиотерапию, мануальную терапию. При МРТ выявлено поражение тела Thi і позвонка, что было ошибочно расценено как объемное образование с патологическим компрессионным переломом тела Thn позвонка. Больная была направлена на лечение в «Национальный медико-хирургический Центр МЗ России», где 11.06.03 г. была выполнена ламинэктомия и удаление тела Thn позвонка с его протезированием и транспедикулярной фиксацией ТЬю-Li. В послеоперационном периоде у больной развилась картина вялого нижнего паралича. При патогистологическом исследовании — картина хронического гранулематозного воспалительного процесса туберкулезной этиологии.
Предоперационная подготовка
Миелома позвоночника чаще наблюдается в пожилом возрасте и представляет собой злокачественную первичную опухоль позвоночника, характеризующуюся «безудержной» пролиферацией миеломных клеток (Рейнберг С.А., 1964; Мозгин В.Д.,1966). Длительное время сообщения об этом заболевании были чрезвычайно редкими. По данным И.М.Райхмана, к 1950 г. в отечественной литературе имелось описание всего лишь 19 наблюдений. В последующие годы число наблюдений резко возросло. По данным Dahlin (1957), она составляет 34% от всех первичных опухолей скелета.
По сведениям большинства авторов, наиболее часто ведущими, а иногда и единственными проявлениями начала заболевания, являются клинические симптомы, вызываемые патологическими изменениями в позвоночнике (Рейнберг С.А., 1964,; Мозгин В.Д., 1966; Рассохин Б.М., Рыбакова Н.И., 1968; Алборов Г.К., 1970; Чаклин В.Д., 1974). В связи с этим плазмоцитому позвоночника, когда отсутствуют признаки генерализации процесса, часто приходится дифференцировать со спондилитом.
Мы наблюдали 6 больных с миеломой позвоночника, и у всех них начало заболевания проявлялось постепенно нарастающими болями в спине, ухудшением самочувствия, иногда с субфебрильной температурой. У большинства больных была ускорена СОЭ. Локально отмечали выстояние остистых отростков, сглаженность лордоза. У 4 больных заболевание было осложнено спинномозговыми нарушениями. Для миеломы характерен необычный для опухоли и, наоборот, часто встречающийся при спондилите положительный эффект от иммобилизации. Наши данные свидетельствуют даже о кратковременном регрессе неврологических нарушений от иммобилизации. Это также в значительной степени затрудняло дифференциальную диагностику со спондилитом.
Диагностическим ошибкам также способствовало сходство многих рентгенологических проявлений обоих заболеваний, так, при миеломной болезни чаще, чем при какой-либо другой опухоли, наблюдали поражение межпозвонкового диска, отмеченное нами у 5 из 6 больных.
Иными рентгенологическими симптомами, провоцирующими ошибочный диагноз, являлись паравертебральные абсцессоподобные тени, весьма похожие на паравертебральные абсцессы (отмечены у 2 пациентов). Несмотря на сходство рентгенологических проявлений, именно лучевой диагностике принадлежит основная роль в разграничении спондилита и миеломы позвоночника, что подтверждено и нашим наблюдением. Это, прежде всего, выраженная деструкция одного позвонка при отсутствии патологических изменений в соседних, необычная для спондилита выраженность диффузного ос-теопороза всего позвоночного столба, выпячивание боковой стенки позвонка, иногда выдавливание фрагментов пораженных тел позвонков кпереди. До 116
полнительное рентгенологическое исследование позволило обнаружить множественные очаги разрежения в костях черепа, таза и ребрах у 5 больных.
При лабораторном исследовании обращает на себя внимание значительно ускоренная СОЭ, гиперпротеинемия, резкое увеличение глобулино-альбуминового соотношения. В 80% случаев при миеломе у наших больных отмечена выраженная анемия. Правильной диагностике помогало выявление характерной для миеломы протеинурии. Ценным диагностическим тестом являлось исследование мочи на белковые тела Бене-Джонса. При исследовании костного мозга диагноз миеломы подтверждался наличием в пунктате скоплений плазматических клеток.
Особенно сложна диагностика при солитарном поражении позвоночника, которое мы наблюдали у 2 больных. Солитарная миелома считается редкой формой заболевания по данным Г.А.Алексеева, Н.А.Андреевой (1966), в мировой литературе описано только 90 наблюдений. В настоящее время большинство авторов считает солитарную плазмоцитому начальной формой генерализованного процесса (Волков М.В., 1985, Трапезников Н.Н., 1986). Мы целиком присоединяемся к этому мнению, т.к. в одном наблюдении, где в течение 4 лет определялось поражение лишь одного позвонка, в дальнейшем множественные миеломатозные очаги появились в самых различных участках скелета. В другом случае - распространение процесса можно было отметить только через 21 год.
Ценную помощь при уточнении диагноза при миеломной болезни оказывало радиоизотопное исследование, которое демонстрирует избирательное накопление остеотропного изотопа в других позвонках и костях скелета.
Во многих случаях окончательную точку в диагностике позволяет поставить биопсийная методика. Мы установили диагноз миеломы при помощи аспирационной биопсии у 4 больных.
Похожие диссертации на Диагностика и хирургическое лечение специфического и неспецифического спондилита
![Задняя инструментальная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и остеомиелита тел позвонков [Электронный ресурс]](/i/i/4507/204265.png "Задняя инструментальная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и остеомиелита тел позвонков [Электронный ресурс] Куклин Дмитрий Владимирович")
