Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Диабетическая нефропатия. Современное состояние проблемы
1.2. Лабораторная диагностика нарушения функции почек 22
1.21.Маркеры нарушения клубочковой фильтрации 23
1.2.2. Маркеры нарушения функции канальцев 30
Глава I. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных детей 36
2.2. Методы исследования 42
2.3. Методы статистического анализа 55
Глава III. Результаты собственных исследований
3.1. Оценка функционального состояния и степени повреждения канальцевого аппарата нефрона у детей,, больных СДі 1 типа с различной длительностью1 заболевания 58^
3.2. Влияние уровня гликемии на функциональное состояние канальцев у больных СД 1 типа 78
3.3. Оценка лабораторных показателей, характеризующих состояние канальцевого аппарата нефрона у детей, страдающих СД Г типа, с использованием метода кластерного анализа
3:4. Сравнительное определение активности ферментов в нативной и диализованной моче
Обсуждение полученных результатов 107
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Диабетическая нефропатия. Современное состояние проблемы
- Лабораторная диагностика нарушения функции почек
- Оценка функционального состояния и степени повреждения канальцевого аппарата нефрона у детей,, больных СДі 1 типа с различной длительностью1 заболевания
- Влияние уровня гликемии на функциональное состояние канальцев у больных СД 1 типа
Введение к работе
Актуальность исследования
Сахарный диабет (СД) у детей остается одной из актуальных проблем современной педиатрии; несмотря на достижения последних лет в его диагностике и лечении. Заболевание характеризуется высокой частотой развития осложнений, из которых наиболее тяжелым является диабетическая нефропатия (ДН), развивающаяся в 30-50% случаев и приводящая к хронической почечной недостаточности (ХПН) уже' в детском возрасте. В настоящее время ДН занимает ведущую позицию среди причин терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной терапии (Wakai К., Nakai S., Kikuchi К. etal., 2004; Centers for Disease Control and Prevention, 2005; Jones C.A., Krolewski A.S., Rogus J. et al., 2005; ESRD Incidence Study Group, 2006). Доказано, что у лиц, заболевших СД в. детском и. подростковом; возрасте, прогноз- наиболее неблагоприятен (Дедов И.'И. и соавт., 2002; Harvey JIN., Allagoa В., 2004).
Имеющиеся- исследования* функционального состояния почек при диабете в, основном* посвящены, оценке состояния гломерулярного аппарата. Морфо-функциональные изменения клубочков и соответствующие им клинико-лабораторные изменения лежат в основе современной классификации ДН по C.E.Mogensen (1983). Первые три стадии нефро-патии развиваются скрыто, без явных клинических проявлений и поэтому их диагностика затруднена. Однако адекватная патогенетическая терапия именно на доклинической стадии ДН может затормозить и даже предотвратить нарушение функции почек при диабете.
Общепризнанным ранним маркером поражения почек при СД является микроальбуминурия (МАУ), появление которой соответствует III стадии ДН. Увеличение альбумина в ультрафильтрате обусловлено, главным образом, поражением клубочков. Однако следует отметить, что МАУ встречается не только при СД, но и при гипертонии, гиперурикемии
5 и ряде других состояний, а также у практически здоровых людей (Хирманов В.Н., 2004). Кроме того, у части больных диабетом структурные нарушения гломерулярного аппарата могут быть выявлены на фоне нормальной экскреции альбумина (Mauer S.M., Bilous R.W., Ellis Е. et al., 1988). В связи с этим в настоящее время остается актуальным поиск ранних маркеров поражения почек при СД.
Одним из подходов к ранней диагностике диабетического поражения почек может служить оценка функционального состояния канальцевого аппарата нефрона. По данным Е. R. Mathiesen и соавт. (1989), функции канальцев при СД нарушаются одними из первых. Важность оценки состояния тубулярного аппарата подтверждают исследования< последних лет. Показано, что тубулярные эпителиальные клетки, продуцируя про-воспалительные и профиброгенные медиаторы тканевого повреждения, играют важную патогенетическую роль в процессе формирования тубулоинтерстициальногО' фиброза и, как следствие, в прогрессирующем снижении функции почек (Morii Т., Fujita Н:, Narita Т. et al., 2003; Mezzano* S., Droguett A-., Burgos M'.E. et al., 2003). Нарушение функции тубулярного эпителия, вероятно, может вносить определенный вклад и в развитие МАУ, поскольку появление альбумина в моче отражает нарушение баланса между процессами гломерулярной фильтрации и канальцевой реабсорбции данного белка (Рябов СИ., Наточин Ю.В., 1997; Вандер А., 2000; Osicka Т.М., Houlihan С.А., Chan J.G. et al., 2000).
Маркерами поражения канальцевого эпителия принято считать повышение экскреции с мочой низкомолекулярных пептидов - лизоцима, а 1-кислого гликопротеина, (32-микроглобулина, ретинолсвязывающего белка, которые беспрепятственно фильтруются в почках и должны полностью реабсорбироваться канальцевым эпителием. Непосредственным показателем повреждения канальцев является- экскреция с мочой ферментов' почечного происхождения (Хашен Р., Шейх Д., 1981). В зависимости от глубины повреждения в мочу выделяются ферменты,
имеющие различную внутриклеточную локализацию, что позволяет оценить глубину и выраженность повреждения нефроцитов (Намазова О.С.,1996). Имеются данные, что у больных СД повышена экскреция с мочой ферментов эпителия проксимальных канальцев: у-глутамилтранс-пептидазы, N-ацетил-глюкозаминидазы, щелочной фосфатазы, аланин-аминопептидазы (Делекторская Л.Н., Окунев Д.Ю., Шестакова М.В., 1990; Gibb D.M., Tomlinson P.A., Dalton N.R. et al., 1989; Mungan N., Yuksel Bi, Bakman M. et al., 2003; Uslu S., Efe В., Alatas O. et al., 2005), однако вопрос о диагностической значимости ферментурии требует дальнейшего изучения.
Повреждение дистального отдела канальцевого аппарата может проявляться снижением концентрационной способности и нарушением аммониогенеза - процесса синтеза и секреции аммиака клетками тубулярного эпителия (Хашен Р., Шейх Д., 1981). В"доступной литературе данные о? состоянии секреторной функции' канальцев у детей при СД 1 типа? отсутствуют.
Таким образом, следует признать, что при всей широте публикаций по проблемам поражения почек у больных СД' функциональное состояние тубулярного аппарата изучено недостаточно, особенно на ранних стадиях нефропатии, информация о диагностической значимости некоторых маркеров поражения канальцев противоречива, а комплексные исследования состояния проксимального и дистального отдела канальцев при диабете отсутствуют. Выяснение этих вопросов может иметь важное значение для ранней диагностики и последующей коррекции ДН.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы является улучшение ранней диагностики повреждения канальцевого аппарата почек у детей, больных СД 1 типа.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: 1. Установить глубину и степень повреждения эпителия проксимальных
7 канальцев и состояние секреторной способности дистального отдела канальцевого аппарата почек у детей, больных сахарным диабетом 1 типа с различной длительностью заболевания.
Определить влияние уровня гликемии на функциональное состояние проксимального и дистального отдела тубулярного аппарата при сахарном диабете у детей.
Провести оценку лабораторных показателей состояния канальцев методом кластерного анализа для выявления комплекса наиболее информативных критериев поражения ^тубулярного аппарата у больных сахарным диабетом 1 типа.
Обосновать целесообразность предварительной очистки мочи от ингибиторов при определении ферментурии у детей с сахарным диабетом.
Научная новизна
Впервые дана^ комплексная оценка структурно-функционального состояния тубулярного аппарата у детей, больных СД.. Показано, что, начиная с этапа манифестации СД 1 типа, у детей происходит изменение функционального состояния как проксимального, так и дистального отдела канальцев почек. Установлено, что у детей с СД 1 типа с увеличением тяжести и длительности заболевания нарастает выраженность функциональных нарушений.канальцев почек.
Установлено, что повышенные уровни органоспецифических ферментов нейтральной а-глюкозидазы и Ь-аланинаминопептидазы в моче являются ранними маркерами поражения, почек при СД 1 типа, тогда как определение активности у-глютамилтранспептидазы обладает невысокой-диагностической чувствительностью для ранней диагностики ДН у детей.
Впервые для оценки функции почек у детей с СД 1 типа использованы показатели состояния аммониогенеза. Получены новые данные о секреторной способности эпителия дистальных канальцев у
8 детей, больных СД 1 типа. Установлена взаимосвязь между длительностью заболевания, основными клиническими характеристиками пациентов с СД и структурно-функциональными показателями дистальных канальцев.
Показано, что наиболее выраженные изменения функционального состояния тубулярного аппарата наблюдаются у больных СД 1 типа со сниженной интенсивностью аммониогенеза. Уточнена роль нарушений функционального состояния дистального отдела нефрона в изменении показателей электролитного обмена при СД 1 типа.
Практическое значение
Полученные данные расширили возможности ранней диагностики нарушений функции почек у больных СД 1 типа.
Предложен комплекс тестов'для оценки функционального состояния проксимального и дистального отдела тубулярного аппарата, который может быть использован, в дополнение к методам оценки функционального состояния клубочков.
У детей, больных СД 1 типа, исследование структурно-функционального состояния эпителия канальцев можно рекомендовать в качестве дополнительного критерия оценки степени ренального поражения.
Положения, выносимые на защиту
1. У детей с сахарным диабетом 1 типа наблюдается повышение уровней г
органоспецифических ферментов - нейтральной а-глюкозидазы и L-
аланинаминопептидазы в моче, что свидетельствует о повреждении
эпителия проксимальных канальцев. Данные изменения выявляются до
развития микроальбуминурии и являются ранним маркером поражения
почек. Определение активности у-глютамилтранспептидазы в моче
обладает невысокой диагностической чувствительностью для ранней
диагностики ДН у детей.
9 2. У детей, больных сахарным диабетом 1 типа, выявляется взаимосвязь выраженности изменений структурно-функционального состояния канальцев почек с тяжестью и длительностью заболевания. Снижение интенсивности аммониогенеза у больных СД 1 типа является признаком тяжести повреждения тубулярного аппарата.
Внедрение работы
Результаты исследования внедрены в практику работы эндокринологических отделений ОДКБ и МДГКБ г. Оренбурга. Ряд теоретических положений и практических рекомендаций включены в* лекционный» курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов, врачей на кафедрах факультетской' педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней; здорового ребенка и общего х ухода и клинической лабораторной и функциональной диагностики ГОУ ВПО* «Оренбургская государственная^ медицинская- академия1 Федерального агентствапо здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального*образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства- по здравоохранению и социальному развитию».
Основные положения диссертации доложены на научно^- практической конференции, посвященной 20 - летию РДКБ (Москва, 2005), III (VII) съезде научного общества специалистов клинической* лабораторной диагностики (Москва, 2005); VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2006); V конференции иммунологов Урала (Оренбург, 2006); VIII Всероссийской ежегодной научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007).
10 Апробация диссертации проведена на расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава» (22 апреля 2008г.).
Публикации
По теме научного исследования опубликовано 7 работ, 2 из них в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 149 страниц машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 20 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 182 источника, из них 89 -отечественных и 93 - иностранных.
Диабетическая нефропатия. Современное состояние проблемы
Сахарный диабет (СД) является одной из важнейших проблем медицинской науки и практического здравоохранения практически всех стран мира. Широкая распространенность данного заболевания и сохраняющаяся тенденция к росту числа больных СД позволяет говорить об эпидемии этого неинфекционного заболевания. Число больных СД в мире, по данным экспертов ВОЗ, превышает 160- миллионов человек и каждые 10-15 лет их количество удваивается. К 2025 году по прогнозам ВОЗ в мире будет насчитываться более 300 миллионов больных СД. По данным Государственного регистра больных СД в России также наблюдается рост распространенности СД (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2002). Тенденция к росту заболеваемости СД, в том числе СД Г типа; наблюдается и в,Оренбургской области. За пятилетний период (2002-2006 гг.) общая заболеваемость.СД 1 типа увеличилась на 1 Г,8% (Ржанникова Е.В., Иерепелкина Н.Ю., 2007); У детей и подростков Оренбургского региона установлена связь частоты патологии с микроэкологическими параметрами: уровнем загрязнения атмосферного воздуха, резидентного» стафилококкового бактерионосительства, общей заболеваемости детского населения (Саломатина И.И., Вялкова А.А. и соавт., 2000).
По определению И.И.Дедова (2002), СД - системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (1 тип) или относительным (2 тип) дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что в. конечном итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма. У детей и лиц молодого возраста доминирующим является СД 1 типа, в детском возрасте СД типа 2 встречается крайне редко. СД 1 типа может развиваться в любом возрасте, однако приблизительно в 40% всех случаев заболевание манифестирует в возрасте до 15 лет.
Успехи диабетологии привели к увеличению продолжительности и улучшению качества жизни больных, снижению частоты острых осложнений. Но при этом все более актуальной становится проблема поздних осложнений, которые в настоящее время являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.
Поражение почек является одним из тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений диабета. Диабетическая нефропатия (ДН) характеризуется поражением сосудисто-клубочкового и канальцевого аппарата почек, которое развивается через 10-15 лет от начала заболевания и довольно быстро приводит к ХПН. При СД 1 типа ДН является ведущей причиной смерти больных, при СД типа 2 занимает второе место- после сердечно-сосудистых осложнений. (Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., Дедов И.И., 2001; Friedman Е.А., 1989). Исследование WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes (WHO MSVDD), проведенное в 10 центрах мира, показало, чтс 21% летальных исходов при СД 1 типа связан с поражением почек (Morrish N. J., Wang S.L., Stevens L.K et al., 2001").
Актуальность проблемы поражения почек при СД обусловлена тем, что в настоящее время ДН занимает ведущую позицию среди причин терминальной почечной недостаточности. В США, Японии, странах Европы, Индии до 45% случаев заместительной почечной терапии обусловлены СД (Томилина Н.А., Бикбов Б.Т., 2005; Смирнов А.В. и соавт., 2006; Wakai К., Nakai S., Kikuchi К. et al., 2004; Centers for Disease Control and Prevention, 2005; Jones G.A., Krolewski A.S., Rogus J. et al., 2005; ESRD Incidence Study Group, 2006).
ДН встречается преимущественно у больных СД 1 типа (у 30-50%), у больных СД типа 2 она развивается реже (у 5-30%) (Дедов И.И., Мухин Н.А., Шестакова М.В. и др., 1990; Дедов И.И., 1995; Friedman Е.А., 1989). В детском и подростковом возрасте распространенность ДН составляет от 7 до 20%, хотя некоторые исследователи приводят более высокие цифры -до 45% (Абдылдаев Б.И., 1998; Касаткина Э.П., Одуд Е.А., и соавт., 2000).
На развитие ДН у больных СД 1 типа влияет ряд факторов. Один из них - возраст манифестации диабета. У лиц, заболевших в детском возрасте (до 15 лет), прогноз более неблагоприятный по сравнению с больными, у которых СД манифестировал позже (Akerblom Н.К.,1989; Harvey J.N., Allagoa В., 2004). Возраст манифестации диабета влияет и на развитие терминальной стадии почечной недостаточности - риск ее развития выше у детей с началом СД в возрасте 5-14 лет по сравнению с детьми, у которых заболевание развилось в возрасте до 4 лет (Svensson М., Nystrom L. et al., 2006).
Во многих исследованиях было выявлено влияние длительности заболевания на развитие ДН. Поэтому среди детей ДН встречается достоверно реже по сравнению с подростками и молодыми людьми, заболевшими СД 1 типа в детстве. Так, по данным Касаткиной Э.П. и соавт. (2000), распространенность ДН в группе детей до 15 лет составила 26,7%, тогда как в группе подростков и молодых людей в возрасте от 15 лет до 21 года - 58,9%. У детей при длительности диабета менее 5 лет вероятность развития ДН минимальна. По данным разных авторов, при длительности СД 5-10 лет нефропатия диагностируется у 5-37%, свыше 10 лет - у 20-60% обследованных (Дедов И.И. и соав., 2002; Andersen A.R., Christiansen J.S. et al., 1985; Krolewski A.S., Warram J.H. et al., 1985; Rudberg S., Osterby R., 1998; Svensson M., Sundkvist G., Arnqvist H.J. et al., 2003; Svensson M., Eriksson J.W., Dahlquist G., 2004; Nordwall M., Hyllienmark L., Ludvigsson J., 2006).
У больных с дебютом СД в пубертатном периоде риск развития ДН значительно выше по сравнению с теми, у которых заболевание развилось в возрасте до 10 лет (Dahlquist G., Rudberg S. 1987; Derby L., Warram J.H. et al., 1989; The Diabetes Control and Complications Trial Research Group., 1993; Lane P.H., 2002; Amin R., Turner С et al., 2005). Это обусловлено увеличением продукции ростовых факторов, таких как СТГ, половые стероиды. При развитии диабета в пубертатном возрасте частота ДН максимальна - до 45%, при развитии диабета в возрасте старше 20 лет показатель значительно снижается (30-35%) и после 35 лет не превышает нескольких процентов. В период пубертата у больных нередко развивается не только МАУ, но и протеинурия, причём длительность СД может не превышать 7-10 лет (Дедов И.И., 2002).
Лабораторная диагностика нарушения функции почек
Основополагающим процессом мочеобразования является клубочковая фильтрация. К настоящему времени предложено несколько десятков различных методов измерения СКФ.
Для определения клубочковой фильтрации измеряют показатель очищенияг крови от физиологически инертных, водораствормых веществ, свободно фильтрующихся из плазмы крови в состав первичной мочи. Если вещество не реабсорбируется и не секретируется почечными; канальцами, то оно будет выделяться с мочойг в том же количестве, в котором прошло через клубочковый фильтр. Так как большая часть воды фильтрата подвергается обратному всасыванию, то вещество сконцентрируется во столько раз, во сколько раз уменьшится объем воды в почечных канальцах. Клиренс любой субстанции вычисляют по формуле Ван-Слайка (Рябов СИ., Наточин Ю.В. 1997; Каюков И.Г., Есаян A.M., 2002): Ux Сх= - - xV где Сх — клиренс вещества (в мл/мин), Ux — концентрация исследуемого вещества в моче (в. ммоль/л), Рх — концентрация, вещества в крови в ммоль/л), V — количество мочи; выделенной в 1 мин (в мл/мин).
Значения показателей пересчитывают по отношению к стандартной поверхности тела, равной 1,73 м2 для того, чтобы нивелировать их зависимость от веса и роста.
Для определения СКФ используют инулин, парааминогиппурат натрия, немеченый йогексол, меченные изотопами тест-агенты (например, 51-Сг-ЭДТА). В» некоторых исследованиях югу бочковая фильтрация оценивается по клиренсу 99тТс-ДТПА (технеция-99т-диэтилен-триаминпентауксусной- кислоты) во время проведения реносцинтиграфии (Waz W., Quattrin Т., Feld L., 1993). Нормальная СКФ при исследовании инулиновым методом составляет 124,0±25;8 мл/ мит- 1,73 м поверхности тела у мужчин и 109,0±13,5 мл/ мин- 1,73 м2 у женщин (Smith Н., 1951).
Измерение СКФ- после введения экзогенных веществ является лучшим методом определения тяжести ХПН и оценки темпов ее npoipeccHpoBaHHfl (Giovanetti S., Barsotti G., 1992; Levey A.S., 1990).
При использовании любого экзогенного вещества, свободно фильтрующегося в клубочках, основная, трудность заключается в том, что необходимо поддерживать постоянную концентрацию этого препарата в крови во время исследования, для чего проводится его внутривенное капельное введение. Из-за сложности и дороговизны, большинство данных методов не вошло в широкую практику.
Недостатком является и высокая вариабельность СКФ. Отмечен суточный ритм СКФ и значительные различия СКФ у одного человека в различные дни (Gretz N., Braun С, Strauch М., 1993). На СКФ влияют на 24 грузка пищевым белком и физическая активность. Колебания СКФ обусловлены наличием у здорового человека функционального почечного резерва (ФПР). По мере прогрессирования ХГШ происходит снижение ФГШ и вариабельность клубочковой фильтрации уменьшается. Таким образом, для повышения точности оценки СКФ по клиренсу экзогенных веществ необходимо оценивать этот параметр в строго стандартизированных условиях или параллельно определять ФПР.
Один из подходов к оценке СКФ - определение концентрации креатинина в сыворотке крови (Сг). Креатинин сыворотки и показатель 1/Сг используются часто, так как это очень простой, малозатратный, нетрудоемкий метод и необременительный для. пациента, поскольку не требуется сбора суточной мочи. Уровень продукции креатинина в организме зависит от объема мышечной массы и индивидуального уровня метаболизма человека. Приэтом предполагается, что креатинин образуется в организме с постоянной скоростью; и выводится из организма только- почками и только путем гломерулярной фильтрации. Отмечено, что- снижение СКФ на 50% от исходной сопровождается удвоением уровня, креатинина в , сыворотке (Alfrey С.A., Chan L., 1992). Вариабельность уровня креатинина в крови ниже, чем клиренса эндогенного креатинина, но требуется соблюдение стандартных условий взятия крови во избежание изменений пула креатинина в организме пациента (Levey A.S., 1990).
Однако данные показатели недостаточно точно отражают истинную функцию почек. При оценке СКФ по величине сывороточного креатинина необходимо учитывать возраст, пол, а также расу пациента (Coresh J. et al., 2002). Кроме того, снижение функции на начальных этапах ХПН может происходить без изменений уровня креатинина. Небольшие колебания уровня креатинина сыворотки при низких значениях, обусловленные нормальной вариабельностью или лабораторными погрешностями, приводят к огромному разбросу значений 1/Сг, что ограничивает использование рассматриваемых маркеров на ранних стадиях заболевания. Значимость определения креатинина сыворотки и 1/Сг повышается по мере прогрессирования ХПН (Gretz N.M., 1994; Walser М.,1998). Несмотря на эти недостатки, Сг и 1/Сг могут применяться для оценки прогрессирования ХПН.
Общепринятой методикой оценки клубочковой фильтрации является определение клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева). Методика определения СКФ по клиренсу эндогенного креатинина включает в себя сбор мочи за определенный промежуток времени (от 2 до 24 ч) с последующим взятием венозной крови (Вельтищев Ю.Е., Кисляк Н.С., 1979). Но дочитывается-минутный диурез, измеряется концентрация креатинина в моче и крови и рассчитывается клиренс креатинина (Ссг) по вышеуказанной формуле. Величина клубочковой фильтрации, измеренная по Ссг У здоровых людей, колеблется от 80 до 160 мл/мин. Однако креатинин не является идеальным маркером СКФ. При ряде заболеваний креатинин не только фильтруется, но частично реабсорбируется и секретируется. При некоторых состояниях секреция креатинина снижена; и Ссг может быть гораздо меньше истинного значения СКФ (Рябов СИ., Наточин Ю:В., 1997; Каюков И.Г., 2004). У больных с ХПН; возможно, имеет место дополнительное выведение метаболитов канальцевым механизмом, поэтому расчетные величины СКФ могут оказаться завышенными. Кроме того, ошибка метода, связанная со сбором мочи за непродолжительные интервалы времени (1-2 часа), низким диурезом и технологической ошибкой определения концентрации креатинина в крови и моче, может составлять около 25% (Эмануэль В.Л., 2007). Поэтому использование клиренса креатинина в качестве маркера почечной функции ограничено.
Оценка функционального состояния и степени повреждения канальцевого аппарата нефрона у детей,, больных СДі 1 типа с различной длительностью1 заболевания
Согласно сведениям, представленным в обзоре литературы, взаимосвязь между длительностью сахарного диабета и развитием диабетической нефропатии выявлена многими исследователями (Касаткина Э.П., 2000; Krolewski A.S., Warram J.H., Christlieb A.R. et al., 1985; Rudberg S., Osterby R., 1998; Svensson M., Eriksson J.W., Dahlquist G., 2004; Nordwall M., Hyllienmark L., Ludvigsson J., 2006). Структурно -функциональные нарушения гломерулярного аппарата почек изучены достаточно полно, они выявляются уже в дебюте диабета и нарастают с увеличением длительности заболевания. В настоящее время наиболее надёжным, маркёром доклинической стадии ДН признана микроальбуминурия (МАУ), появление которой соответствует III стадии развития ДН по СЕ. Mogensen (стадия начинающейся нефропатии). Данная стадия выявляется при длительности заболевания более 5 лет. МАУ обусловлена главным образом поражением клубочков. Однако появление белка в моче определяется также состоянием реабсорбционной функции эпителия канальцев (Рябов СИ., Наточин Ю.В., 1997; Вандер А., 2000; Beirut G., Bouhamck К., Fabbri P. et al., 1997; Osicka T.M., Houlihan C.A., Chan J.G. et al., 2000).
Как известно, проксимальный отдел канальцевого аппарата выполняет огромную работу по реабсорбции, направленную на сохранение в организме таких важных компонентов, как вода, электролиты, глюкоза, белки, пептиды, аминокислоты и т.д. В эпителиальных клетках данного отдела содержится максимальное количество ферментов; в клубочках и дистальных канальцах их количество небольшое (Делекторская Л.Н., Ертанов И.Д., Окунев Д.Ю., 1988; Лавренова Т.П., 1990; Burchardt U., Haschen R.J., Krosch H., 1979).
В ряде исследований было показано, что при СД 1 типа проксимальные почечные канальцы очень рано вовлекаются в патологический процесс наряду с поражением клубочков. У больных было выявлено повышение в моче активности ферментов проксимальных канальцев НАГ, р-глюкуронидазы (Делекторская Л.Н., Окунев Д.Ю., Шестакова М.В., 1990; Gibb D.M., Tomlinson Р.А., Dalton N.R. et al., 1989; Danne Т., Kordonouri O., Hovener G., 1997; Mungan N., Yuksel В., Bakman M. et al., 2003; Uslu S., Efe В., Alatas O. et al., 2005), которое свидетельствует о повреждении нефроцитов. Также установлено, что при данной патологии может нарушаться реабсорбционная способность эпителия канальцев (Ушакова Ю.В., Саломатина И.И., Кулагина Е.П., 2007; Mathiesen E.R. et al., 1989; Osicka T.M., Houlihan C.A., Chan J.G. et al., 2000). Данные факты указывают на то, что при СД изменение функционального состояния проксимальных почечных канальцев может влиять на скорость развития МАУ.
При СД хроническая гипергликемия, глюкозурия и кетонурия, наряду с другими патогенетическими факторами, могут вызывать повреждение эпителиальных клеток не только проксимальных, но и дистальных канальцев. Повреждение дистального отдела нефрона проявляется, прежде всего, нарушением концентрационной способности почек и снижением аммониогенеза, приводящим к натриевому истощению и ацидозу (Хашен Р., Шейх Д., 1981; Архипов В.В., Файбусович А А., 1986). Способность дистальных канальцев увеличивать образование NH3 и экскрецию NH/ является основной адаптационной реакцией почек на кислотную нагрузку (Фролов Б.А., 1998).
Таким образом, при СД 1 типа тубулярная дисфункция почек, маркерами которой могут служить ферментурия и изменение аммониогенеза, вероятно, может предшествовать развитию микроальбуминурии, являясь наиболее ранним показателем диабетического поражения почек. Одной из задач нашей работы было изучение функционального состояния проксимальных и дистальных канальцев у детей больных СД 1 типа при различной длительности заболевания. Результаты физико-химического исследования мочи у здоровых детей и больных СД 1 типа представлены в таблице 3.1.1.
Влияние уровня гликемии на функциональное состояние канальцев у больных СД 1 типа
Состояние углеводного обмена нами оценивалась по уровню гликозилированного гемоглобина. Как известно, глюкоза способна вступать в неферментное взаимодействие с гемоглобином, образуя НвАь в котором выделяют подфракции: НвАіа, НвАів, НвА1с. Концентрация НвАї находится в прямой зависимости от уровня глюкозы в крови и длительности гипергликемии и является интегральным показателем гликемии у больных СД на протяжении последних 60-90 дней (Балаболкин М.И., 2000; Бондарь Т.П., Козинец Г.И, 2003). В исследовании P. Hovind и соавт. (2004) у больных СД 1 типа показано, что риск развития ДН повышался в 1,18 раза при увеличении НвА]С на каждый 1%. По данным М. В. Шестаковой с соавт. (2006), неудовлетворительный контроль гликемии, соответствующий уровню НвА]С 8%, повышал относительный риск развития МАУ при обоих типах СД приблизительно в 3 раза, а риск прогрессирования МАУ до стадии протеинурии у больных СД 1 типа - в 3,4 раза.
В зависимости от применяемых методов анализа нормальные значения гликозилированного гемоглобина могут различаться между лабораториями. При определении HBAJ норма составляет 5,5-8,0% (Камышников B.C., 2004). При хорошей компенсации СД уровень НвАї не отличается от нормы и составляет 5,5-8%, при удовлетворительной -8-10%, при частичной компенсации - 10-12%, при некомпенсированном диабете - более 12% (Бондарь Т.П., Козинец Г.И, 2003).
При определении фракции НвАіс норма составляет 4-6%. У больных СД 1 типа в стадии компенсации НвАіс составляет менее 7%, при субкомпенсации - 7,1-7,5%, при декомпенсации - более 7,5% (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2002). НвАї был определен у 90 детей с СД 1 типа1. Определение проводилось методом аффинной хроматографии на микроколонках. Содержание НвАї в крови здоровых людей при определении набором «Диабет-тест» составляет 4,4-8,0%. Уровень гликозилированного гемоглобина менее 8% расценивали как хороший контроль гликемии, 8-10% - удовлетворительный контроль гликемии, более 10% (частичная компенсация и некомпенсированный диабет) оценивался как неудовлетворительный контроль гликемии.
Среднее значение концентрации НвАї у детей с различной длительностью заболевания представлено в таблице 3.2.1.
Как видно из данных, представленных в таблице, при впервые выявленном СД уровень НвАї был несколько выше, чем в остальных, группах, что указывает на более выраженное нарушение углеводного обмена у этих детей. Коррекция углеводного обмена приводила к последующему статистически значимому снижению уровня НвАї при длительности заболевания до 2 лет (р 0,05). Достоверных различий концентрации НвАї в группах больных с длительностью заболевания более 2 лет между собой и по сравнению с первыми 2 группами не выявлено.
Было установлено, что у 18 обследованных детей (20%) контроль гликемии был хорошим, у 29 (32,2%) - удовлетворительный, в состоянии неудовлетворительного контроля гликемии (НвА] более 10%) находилось 43 ребенка (47,8%). Распределение больных по степени контроля гликемии у детей с различной длительностью (стажем) СД представлено на рисунке 3.2.2. Рисунок 3.2.2. Распределение больных по уровню HBAJ в группах с различным стажем СД
Данный рисунок демонстрирует, что при впервые выявленном СД основная часть детей имела неудовлетворительную компенсацию углеводного обмена. Доля детей с уровнем НвА і менее 8% была наименьшей при манифестации заболевания и максимальной при длительности заболевания до 2 лет по сравнению с другими группами. Полученные результаты согласуются с данными других авторов, указывающих на то, что у больных с первично диагностированным СД содержание НвАїс может превышать норму в 3 раза. После назначения этим больным соответствующей диеты и инсулинотерапии содержание НвАїс в крови приближается к норме (Касаткина Э.П., 1996; Балаболкин М.И., 2000; Дедов И.И., и соавт., 2002). В группах с длительностью диабета более 2 лет соотношение больных с различным уровнем гликемии существенно не отличалось.
