Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Характеристика материала и методы исследования 28
Глава 3. Сравнительная рентгенологическая характеристика цифровой и аналоговой рентгенографии при коллапсотерапии 41
Глава 4. Клинико-рентгенологическая характеристика больных деструктивным туберкулезом легких по данным различных методик рентгенологического исследования 58
Глава 5. Роль цифровой рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в мониторинге больных в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких с использованием искусственного пневмоторакса 69
Глава 6. Роль цифровой рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в мониторинге больных в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких с использованием искусственного пневмоперитонеума 95
Заключение 111
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Указатель литературы
- Характеристика материала и методы исследования
- Сравнительная рентгенологическая характеристика цифровой и аналоговой рентгенографии при коллапсотерапии
- Клинико-рентгенологическая характеристика больных деструктивным туберкулезом легких по данным различных методик рентгенологического исследования
- Роль цифровой рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в мониторинге больных в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких с использованием искусственного пневмоторакса
Введение к работе
Актуальность исследования.
В настоящее время в связи с увеличением частоты развития лекарственно-резистентных форм туберкулеза, агрессивным течением заболевания и неэффективными результатами стандартной химиотерапии возникла необходимость поиска новых методов лечения больных туберкулезом легких (Ерохин В.В., 2004, 2006; Шилова М.В. с соавт., 2005; Перельман М.И. с соавт., 2000, 2007).
Низкая эффективность терапевтических методов лечения связана в основном с поздним выявлением остропрогрессирующих и распространенных деструктивных форм туберкулеза органов дыхания (Хоменко А.Г. с соавт., 1999; Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Васильева И.А., 2000,2001).
Существенную роль в ухудшении показателей - прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада в легких играет наличие сопутствующих заболеваний, плохая переносимость и побочные реакции на химиотерапию (Хоменко А.Г. с соавт., 1997; Урсов И.Г. с соавт., 1996,1999; Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Сигаев А.Т., 2004).
В этой связи применение коллапсотерапии - искусственного пневмоторакса и\или пневмоперитонеума, на основе современной комбинированной химиотерапии, безусловно, является обоснованным и целесообразным (Хоменко А.Г., 1996; Соколов В.А. с соавт., 2002; Мишин В.Ю., 2004, 2006; Мотус И.Я. с соавт., 2005).
С возобновлением во фтизиатрии коллапсотерапии появились новые задачи и перед лучевой диагностикой, обусловленные оптимизацией тактики и методик рентгенологического обследования, больных деструктивным туберкулезом легких, получающих наряду с химиотерапевтическим лечением, коллапсотерапию. Стремительное внедрение медицинской цифровой рентгенотехники позволяет врачам рентгенологам и клиницистам пересмотр старых и разработку новых алгоритмов ведения, больных
5 туберкулёзом, требующих длительного, частого и регулярного
рентгенологического наблюдения.
В последние годы разработаны различные типы цифровых рентгеновских установок, наибольшее распространение в нашей стране получили цифровые рентгеновские аппараты на основе ПЗС (прибор с зарядовой связью) - матриц (Кармазановский Г.Г., Лейченко А.И., 2007). Прямая цифровая рентгенографии (ЦРГ), позволяет проводить обследование органов грудной клетки с низкой лучевой нагрузкой и без применения дорогостоящей плёнки и фотопроцесса (Иваницкий А.В., Юкелис Л.И., Евфимьевский Л.В., 1997; Зеликман М.И., 2007).
Имеются единичные научные публикации по изучению особенностей применения ЦРГ у больных деструктивным туберкулезом легких в условиях стационара (Багаева Н.Л., Низовцева Л.А. 2002).
Практически не изучены вопросы значимости ЦРГ по выявлению плевральных сращений при коллапсотерапии деструктивного туберкулеза легких, а имеющиеся единичные публикации в научной литературе крайне скудны и противоречивы.
В научной медицинской литературе практически отсутствует информация по применению ЦРГ у больных деструктивным туберкулезом легких в процессе формирования, продолжения и завершения применения искусственного пневмоторакса (ИП) и/или пневмоперитонеума (ПП). Не разработана методика и тактика рентгенологического мониторинга газового пузыря грудной и брюшной полости при использовании коллапсотерапии в комплексном лечении туберкулеза легких. Все эти крайне важные в научно-практическом аспекте вопросы и явились предметом нашего исследования.
Цель исследования.
Совершенствование мониторинга коллапсотерапии деструктивного туберкулеза легких и изучение возможностей цифровой рентгенографии в динамическом наблюдении больных туберкулезом легких.
Задачи исследования.
1. Провести сравнительный анализ информативности цифровой и
аналоговой рентгенографии у больных деструктивным туберкулезом легких.
Разработать методику применения цифрового рентгенографического мониторинга при коллапсотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких.
Определить эффективность цифровой'рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в оценке результатов применения коллапсотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких.
4. Изучить возможности и разработать методику комплексного
использования прямой цифровой рентгенографии и рентгеновской
компьютерной томографии в диагностике спаечного процесса в плевральной
полости.
5. Провести сравнительный медико-экономический анализ применения
цифровой и аналоговой рентгенографии при динамическом наблюдении
больных деструктивным туберкулезом легких.
Научная новизна.
Впервые в условиях стационара на большом клиническом материале определена эффективность и целесообразность применения ЦРГ для мониторинга больных деструктивным туберкулезом легких, получающих коллапсотерапию.
На основании сопоставления с рентгеновской компьютерной томографией (РКТ) проведено сравнение информативности ЦРГ и аналоговой рентгенографии (АРГ). Установлена их чувствительность и точность в определении различных рентгенологических признаков.
Впервые разработана методика применения ЦРГ для контроля газового пузыря при ИП и 1111. Достоверность результатов ЦРГ подтверждена данными исследований, полученными на спиральной РКТ и при видеоторакоскопических операциях.
Установлены клинико-рентгенологические особенности мониторинга
7 больных туберкулезом легких с ИП и ПП. При помощи ЦРГ и РКТ
определены различные виды осложнений, встречающиеся при
коллапсотерапии.
Впервые разработана и внедрена в клиническую практику лечения туберкулеза легких высокоэффективная методика выявления плевропульмональных сращений при ИП посредством ЦРГ и РКТ с определением их локализации, характера и распространенности. Получена приоритетная справка на изобретение № 2006118164 от 29 мая 2006 г.
Практическая значимость работы.
1. Проведенные исследования убедительно показали высокую
информативность ЦРГ в диагностике различных форм деструктивного
туберкулеза легких.
2. Применение ЦРГ у больных с деструктивным туберкулезом легких
позволяет снизить лучевую нагрузку на пациента и создать электронную базу
архивных цифровых рентгенологических изображений.
3. ЦРГ позволяет отказаться от проявки рентгеновской пленки с
использованием химических реактивов, что значительно удешевляет
рентгенологическое исследование.
ЦРГ рекомендуется для динамического наблюдения - мониторинга газового пузыря при комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких при использовании ИП или ПП.
Разработанная методика выявления спаечного процесса в плевральной полости позволяет определить характер и распространенность плевропульмональных сращений и своевременно провести коррекцию ИП.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. ЦРГ является методикой выбора для динамического наблюдения
патологического процесса в грудной полости у больных деструктивным
туберкулезом легких.
2. Возможность использования ЦРГ в мониторинге больных
8 деструктивным туберкулезом легких при комплексном лечении с
применением ИП и 1111.
3. Разработанная комплексная ЦРГ и РКТ методика позволяет достоверно
определять плевропульмональные сращения при применении искусственного
пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких.
4. Применение ЦРГ и РКТ методик при коллапсотерапии позволяет
отказаться от традиционных аналоговых рентгенологических исследований.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенных клинико-рентгенологических исследований внедрены в лечебно-диагностическую практику ГУ ЦНИИТ РАМН и Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI съезде фтизиатров и пульмонологов (Ташкент 2005), на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва 2006), на Юбилейной сессии ГУ ЦНИИТ РАМН (Москва 2006), на научно-практической конференции, посвященной актуальным проблемам болезней легких (Санкт Петербург 2007), на совместном заседании отделов фтизиатрии и лучевой диагностики ГУ ЦНИИТ РАМН (2007).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, изданных в отечественной (7) и зарубежной (2) печати.
9 Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит
из введения, обзора литературы, 4-х глав анализа материалов собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя
литературы. В диссертации представлены 35 таблиц, 29 рисунка.
Библиографический указатель включает 144 отечественных и 69
иностранных источников.
Характеристика материала и методы исследования
Настоящая работа проводилась в Государственном Учреждении Центральном Научно-Исследовательском Институте Туберкулеза Российской Академии Медицинских Наук. Для выполнения поставленных задач было обследовано 104 больных с различными формами деструктивного туберкулеза легких.
Из таблицы видно, что среди обследованных больных было 56 мужчин и 48 женщин в возрасте от 18 до 64 лет. Наибольшими по численности оказались возрастные группы от 20 до 29 лет 52 (50,0%), и от 30 до 39 лет - 27 (26,2%). Полученные данные свидетельствуют о том, что большинство пациентов 79 (75,9%) находилось в трудоспособном возрасте.
На основании результатов клинико-рентгенологического обследования и результатов исследования мокроты были установлены следующие клинические формы деструктивного туберкулеза органов дыхания. Данные представлены в табл. 2.
Из таблицы следует, что более чем в половине случаев у 57 больных -(54,8%) больных установлен инфильтративный туберкулез легких, среди которых МВТ (+) отмечалось у 22 (38,6%) мужчин и 23 (40,3%) женщин, МВТ (-) было у 2-х мужчин и 10-и женщин.
У 25 (24,0%) больных кавернозной формой туберкулёза МБТ (+) выявлено у 12 (48,0%) мужчин и 11 (44,0%) женщин. В группе больных фиброзно-кавернозной формой туберкулёза из 17(16,2%) пациентов у 14 мужчин и 2-х женщин установлено МБТ (+), лишь у одной женщины МБТ (-). У 5 (4,8%о) больных с диссеминированной формой туберкулеза легких МБТ (+) определялось у 2-х мужчин и 1-й женщины.
Таким образом, в 54,8% случаев установлена инфильтративная форма туберкулёза лёгких, среди которой МБТ (+) установлено в 78,9% случаев, группа больных кавернозной формой туберкулёза составила 24,0%, среди которой МБТ (+) установлено в 92,0% случаев, в 16,2% случаев отмечалась фиброзно-кавернозная форма туберкулёза, среди которой МБТ (+) встречалось в 94,1% случаев, наименьшей была группа с диссеминированной формой туберкулёза лёгких - 4,8% случаев, среди которой МБТ (+) установлено в 66,6% случаев. Общее число МБТ (+), среди всех представленных клинических форм составило 83,6% случаев.
Всем больным, наряду с медикаментозными и патогенетическими методами проведено комплексное лечение с применением коллапсотерапии. Данные о распределении больных по виду коллапсотерапии и характеру бактериовыделения представлены в табл. 3. При анализе таблицы видно, что из 104 больных, которым наряду с химиотерапией проведено коллапсотерапевтическое лечение у 33 (61,1%) пациентов ИП был правосторонним, среди которых в 87,8% случаев были больные с бактериовыделением. У 21 (38,9%) больных ИП был левосторонним в 95,2% случаев с бактериовыделением. Среди 50 больных с ПП в 76,0% случаев отмечалось бактериовыделение. Таким образом, в 51,9% случаев больным с различными формами деструктивного туберкулёза наложен ИП, из них в 90,7% случаев установлено бактериовыделение. В 48,1% случаев наложен ПП, бактериовыделение установлено в 76,0% случаев. Данные о распределении больных по различным клиническим формам деструктивного туберкулёза лёгких, которым был наложен ИП и ПП представлены в табл. 4. Как видно из таблицы, из 25 больных с кавернозной формой туберкулёза лёгких у 19 (76,0%) больных применен ИП, у 6-ти (24,0%) пациентов ПП. В группе больных инфильтративной формой туберкулёза лёгких 30-ти (52,6%) больным был наложен ИП и 27 (47,4%) больным ПП. Среди больных диссеминированным туберкулёзом 4 (80,0%) из 5-ти (4,8%) больных составили пациенты с 1111; из 17 (16,3%) больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом у 13 (76,5%) больных был применен ПП и 4 (23,5%) больным был наложен ИП. 3 4 5 6 7 8 91011 месяцы Рисунок I. Длительность применения искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума. Длительность применения различных видов коллапсотерапии представлена на рис. 1. Как видно из рис. 1, длительность применения коллапсотерапии колебалась от 2-х до 11-ти месяцев.
Осложнения ИП отмечались у 11 (20,3%) больных: реактивный выпот у 7; подкожная эмфизема у 3; медиастинальная эмфизема у 1 больного. У 3 (6,0%) больных с 1111 осложнение выявлено в виде подкожной эмфиземы.
Клиническое обследование больных включало изучение анамнестических данных, данных физикального исследования, комплексного клинико-рентгенологического и лабораторного исследования.
Важное место при обследовании больных уделялось микробиологической диагностике. Всем больным при поступлении исследовали мокроту на МВТ трехкратно (3 дня подряд). Для бактериоскопического исследования использовали окраску по Цилю-Нильсену. Бактериовыделение определялось также методом посева. Проводилось исследование лекарственной чувствительности, МБТ. При отсутствии мокроты исследовались промывные воды бронхов или материал, полученный при бронхоскопии.
Лекарственная устойчивость обнаружена у 77 больных (74,0%), из них к одному препарату - у 11 (10,5%) больных, к двум препаратам у 24 (23,0%) и у 27(25,9%) больных с множественной лекарственной устойчивостью.
Туберкулезная интоксикация похтепени выраженности оценивалась как умеренная (субфебрильная температура, симптомы интоксикации в виде общей слабости, потливости, умеренные изменения в лейкоцитарной формуле крови — лимфопения до Ю-15%); выраженные (выраженная общая слабость, фебрильная температура, потливость, с лимфопенией менее 10% и ускорения СОЭ выше 30 мм/ч).
Выраженная степень интоксикации отмечалась у трех больных с различными формами туберкулеза, соответственно инфильтративной, кавернозной и фиброзно-кавернозной. Умеренная степень интоксикации отмечалась у 95 (91,3%) больных, из них с инфильтративной формой туберкулеза легких у 51 (53,6%), с кавернозной формой - у 23 (24,2%), с фиброзно-кавернозной формой - у 16 (18,0%), с диссеминированным туберкулезом — у 5 (5,2%) пациентов.
Кашель с мокротой отмечался у 53 (51,0%) больных, сухой кашель - у 30 (28,8%) и у 21 (20,2%) больного кашель отсутствовал. Жалобы на одышку при физической нагрузке предъявляли 22 (21,1%) больных.
Всем больным проводилось исследование функции внешнего дыхания и ЭКГ. Биохимическое исследование функции печени входило в обязательный диагностический минимум при поступлении больных в стационар.
Бронхологическое исследование проводилось 85 больным при наличии показаний. Рентгенологические методы исследования.
При поступлении в клинику всем больным выполнялась прямая и боковая рентгенограмма, а при необходимости осуществлялась линейная томография участка того легкого, в котором предполагалось наличие деструкции. Всем пациентам проводилась полипозиционная цифровая рентгенография: рентгенография в прямой и боковой проекции, дополнительные косые проекционные исследования с поворотом тела на 10, 15 и 25. Применялись различные модификации и изменения положения тела, такие как проекции Гасуля, Флейшнера, Коппенштейн-Баршону.
Сравнительная рентгенологическая характеристика цифровой и аналоговой рентгенографии при коллапсотерапии
Сравнительная рентгенологическая оценка изображения проведена 55 больным с различными формами туберкулёза органов дыхания, проходивших лечение в различных клинических подразделениях ГУ ЦНИИТ РАМН и получавших наряду с химиотерапевтическим лечением, коллапсотерапию.
Одна из задач нашего исследования состояла в изучении информативности, точности и чувствительности ЦРГ в определении различных рентгенологических признаков у больных с деструктивным туберкулезом легких. Были проанализированы результаты ЦРГ и АРГ у одних и тех же больных при условии выполнения ЦРГ и АРГ в пределах одной недели. Сравнение информативности ЦРГ и АРГ проводили на основе статистической обработки материала с использованием распространенных в научной литературе критериев. Информативность метода изучали на основании определения его точности и чувствительности. Всего различными методиками рентгенологической диагностики (ЦРГ, обзорная прямая и боковая АРГ, ЛТ, РКТ) было обследовано 55 больных с различными деструктивными формами туберкулеза легких. Следует отметить, что оценка информативности исследования при ЦРГ и РКТ всегда оценивалась в нативном виде, т.е., на экране компьютера. При анализе различных рентгенологических признаков мы сочли необходимым выделить графу «не определяется», в ней нашло отражение та информация, которую тем или иным видом рентгенологического исследования нельзя трактовать однозначно и отнести к конкретной нозологической единице. Все полученные результаты ЦРГ, АРГ и ЛТ сравнивались с результатами рентгеновской компьютерной томографии, которая служила в данном случае «золотым стандартом» для вышеизложенных методов. В таблице 5. проанализирована распространенность деструктивных изменений, выявленных по данным различных рентгенологических методик исследования. При сравнительном анализе данных достоверно определить вид каверн не удалось (графа «не определяется») у 23 (41,8%) больных, по данным ЦРГ и 26 (47,3%) больных по данным АРГ. По данным ЦРГ пневмониогенные каверны установлены у 15 (27,2%) больных, при АРГ несколько меньше, у 13 (23,7%) больных, совпадение результатов с РКТ было соответственно в 20,0% и 23,0% случаев. Каверны эластического вида методикой ЦРГ установлены у 17 (30,9%) больных, АРГ у 16 (29,0%) больных, совпадение результатов было в 58,9% и 62,5% случаев соответственно.
При сравнении результатов ЛТ с результатами РКТ отмечался более высокий процент совпадений: при пневмониогенной каверне в 37,9%, эластической каверне в 78,2% случаев и полное совпадение в определении фиброзной каверны.
Таким образом, чувствительность метода ЦРГ при выявлении пневмониогенных каверн составила 27,2%, число ложноположительных случаев 80,0%о, при эластических кавернах чувствительность 23,7%), ложноположительных случаев 41,1%, общая чувствительность цифровой рентгенографии была несколько выше аналоговой рентгенографии и составила 58,2%, тогда как АРГ 52,7%), точность обоих методов была одинаковой по 21,3%, соответственно. Для линейных томограмм чувствительность метода при пневмониогенных кавернах составила 100,0%о, из них ложноположительных случаев было 62,1%. Среди эластичных каверн показатели чувствительности были 54,5%, из них ложноположительных -21,7%. При выявлении фиброзных полостей показатели чувствительности и ложноположительных случаев составили (20,0%) и (88,9%), соответственно.
В табл. 6 приведен анализ информативности ЦРГ, АРГ и ЛТ в определении размеров каверн, по сравнению с РКТ. Из таблицы 6 видно, что при выявлении каверн до 1-го см методикой ЦРГ и АРГ отмечается полное совпадение результатов, соответственно по 2 (3,6%) больных, при выявлении каверн размерами от 1 до 2 см установлено, что чувствительность ЦРГ несколько выше, чем при АРГ, соответственно 19 (34,5%) и 17 (30,9%) больных. Совпадение результатов с РКТ в определении каверн размерами до 1 см, составило лишь 5,8%, это связано с тем, что у 9 из 17 больных по данным ЦРГ и АРГ каверны не определялись. У 10 больных при помощи ЦРГ и АРГ установлены каверны от 2 до 4 см, совпадение с РКТ отмечалось в 60% случаев.
Таким образом, чувствительность метода ЦРГ в определении размеров каверн составила 58,2% случаев, АРГ - 52,7%. Точность обоих методик 16,4% случаев. Число ложноположительных случаев при определении полостей от 1 до 2-х см - (94,7%), от 2 до 4-х см - (45,4%). Чувствительность ЛТ при определении полостей от 1-2 см и 2-4 см составила соответственно 50,0% и 42,1%; ложноположительных результатов соответственно в 81,5% и 20,0% случаев.
В табл. 7 представлена эффективность различных рентгенологических методик в определении формы каверн. Из представленных данных следует, что по данным ЦРГ у 25 (45,4%) больных и АРГ у 23 (41,9%) выявлялась округлая форма каверны, при этом совпадение результатов с результатами РКТ было одинаковым - по 10 случаев. При ЦРГ в 25 (45,4%) и в 27 (49,1%) судить о форме каверн не представлялось возможным. При сравнении с линейной томографией, совпадение в определении округлой формы каверны было в 50,0% случаев, щелевидной в 11,0% и неправильной формы в 87,5% случаев. Таким образом, общая чувствительность методов цифровой рентгенографии и аналоговой рентгенографии отмечалась в 54,6% и 50,9% случаев, соответственно. Точность обоих методов составила 35,8%.
Клинико-рентгенологическая характеристика больных деструктивным туберкулезом легких по данным различных методик рентгенологического исследования
Клинико-рентгенологическое исследование больных туберкулезом и деструктивным туберкулезом в частности предполагает как качественную, так и количественную характеристику изучаемого процесса. В настоящей главе нами проанализированы клинико-рентгенологические данные больных с различными формами деструктивного туберкулеза легких в начале применения коллапсотерапии.
Изучение рентгеносемиотики патологических изменений при деструктивном туберкулезе легких оценивалось по следующему алгоритму. 1. Локализация патологических изменений. 2. Распространенность выявленных изменений. 3. Размеры патологических изменений. 4. Форма патологических изменений. 5. Характер стенки каверны. 6. Состояние (изменение) окружающей каверну легочной ткани. 7. Изменение внутригрудных лимфатических узлов. 8. Плевральные изменения. 9. Наличие свободного газа в плевральной и брюшной полостях.
Следуя данному алгоритму было обследовано 104 больных с различными формами деструктивного туберкулеза легких.
На начальном этапе рентгенологического обследования мы установили распространенность патологического процесса, где принимались во внимание такие изменения как очаги, инфильтраты, деструкции, патология бронхососудистого рисунка и состояние корней легких, т.е., различные отклонения от нормального рентгенологические изображения.
Из таблицы видно, что все больные по локализации поражения распределились примерно на три одинаковые группы. В группе пациентов с правосторонней локализацией туберкулезного процесса, преобладали кавернозная (44,0%) и инфильтративная формы заболевания (43,8%).
У всех 5-ти больных с диссеминированным туберкулезом легких и у 12 (70,5%) больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом имело место двустороннее поражение легких.
У больных с кавернозной формой туберкулеза легких чаще всего наблюдалась односторонняя локализация процесса.
Следующей важной характеристикой туберкулезного процесса в изучаемой нами группе явилась количественная характеристика наличия полостей распада. Данные о количестве деструкции при различных клинических формах представлены в табл.. 19.
При анализе рентгенологических данных о количестве /каверн у больных деструктивным туберкулезом легких установлено, что одиночная каверна встречалась у;49,0%;больных, среди:которых преобладали пациентов; с инфильтративным и кавернозным туберкулезом. В .38,5%! случаях: выявлялось 2 каверны; более половины из них имели инфильтративную форму туберкулёза. Три и более каверн отмечалось в 12,5% случаев. ,
Важной характеристикой каверны для клиницистов и рентгенологов всегда считалась характеристика вида каверны в зависимости от ее рентгеноморфологических проявлений. Для более точного установлению вида каверн в нашей работе мы использовали компьютерное томографическое исследование. В соответствии с рентгенологической . классификацией и частично морфологической мы разделили всё каверны по : генезу формирования следующим образом; -.-. 1) пневмониогенная : 2) эластическая : 3) фиброзная
Более половины больных (54,8%) составили пациенты с эластическими кавернами, куда вошли 68,0% больных кавернозной формой туберкулеза и 61,4% больных инфильтративным туберкулезом. При ФКТ легких у основной массы больных (12 чел. - 70,6%) определялись фиброзные каверны, у 4 (23,5%) из них эластические и у одного пациента - пневмониогенная.
Следующей важной клинико-рентгенологической характеристикой является размер каверны. Согласно положениям, принятым во фтизиатрии и патоморфологии, все каверны были разделены следующим образом: 1. мелкие — до 1 см 2. небольшие - от 1 до 2 см 3. средние - от 2 до 4 см 4. большие - от 4 до 6 см ) Размеры каверн, встречающиеся при различных клинических формах туберкулеза представлены в табл. 21.
Как видно из таблицы у 63,5%) больных размеры каверн составили от 2-х до 4 см, среди них преобладала инфильтративная форма туберкулеза (51,5%). Среди больных с кавернозной формой туберкулеза каверны размером от 2-х до 4-х см составили 72,0%о, с ФКТ - в 64,7% случаев.
Одной из характеристик скиологического описания- каверн, является их форма. Известно, что в большинстве случаев при деструктивном туберкулезе чаще выявляются каверны неправильной формы, реже каверны имеют почти правильную округлую форму.
Мы провели рентгенологический анализ формы каверн в сопоставлении их с клиническими формами туберкулеза в группе обследованных больных.
Данные о форме каверн при различных клинических формах деструктивного туберкулеза легких представлены в табл. 22.
При анализе 104 пациентов с различными деструктивными формами туберкулеза было установлено, что неправильная форма каверны встречалась в 60,5%) случаев, наиболее чаще они определялись при ФКТ у 15 (88,3%) больных, при кавернозной в - 60,0%) и инфильтративной — в 50,8% случаев. Округлая форма каверн выявлена у 1/3 больных кавернозным туберкулезом. У больных инфильтративным туберкулезом легких округлая форма каверн отмечалась в 24,5% случаев. Звездчатая форма каверны была выявлена лишь Таблица 22. Форма каверн при деструктивных формах туберкулеза легких до начала коллапсотерапии. Клинические формы Общеечислокаверн Форма каверны округлая щелевидная звездчатая неправильная Кавернозная 25 9 (36%) 1 (4,0%) - 15 (60,0%) Инфильтративная 57 14 (24,5%) 11(19,3%) 3 (5,2%) 29 (50,8%) Диссеминированная 5 - 1 (20,0%) - 4 (80,0%) Фиброзно-кавернозная 17 2(11,7%) - - 15 (88,3%) Всего 104 25(24,0%) 13(12,5%) 3(2,8%) 63 (60,5%) 3 пациентов с инфильтративным туберкулезом.
Следующей важной скиологической характеристикой каверны является ширина её стенки, в это понятие мы вкладывали интенсивность, распространенность перикавитарной инфильтрации и очертание границ каверны. Известно, что рентгеновские лучи при прохождении через.какую либо среду задерживаются ею в зависимости от удельного веса тех атомных элементов, из которых, собственно, состоит эта среда. Поэтому очень важно толкование фтизиорентгенологом структуры перикавитарной инфильтрации, элементом которой является ширина стенки каверны.
Роль цифровой рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в мониторинге больных в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких с использованием искусственного пневмоторакса
С целью определения роли ЦРГ в мониторинге ИП изучены результаты комплексного рентгенологического исследования 54 больных в динамике, анализ наблюдений проводили с учетом выполненных до начала коллапсотерапии рентгенологических и клинико-лабораторных исследований.
Для оценки эффективности ИП всем больным выполнялась полипозиционная ЦРГ по разработанному нами алгоритму обследования. В динамике для уточнения полученных данных ЦРГ и оценки эффективности методов коллапсотерапии проводилось РКТ - исследование.
По данным ЦРГ определялся уровень и форма газового пузыря, смещение органов средостения и диафрагмы на разных фазах дыхания. Проводился цифровой рентгенологический мониторинг больных непосредственно перед наложением ИП, после первичной инсуфляции, на третий и седьмой день формирования газового пузыря, в дальнейшем один раз в неделю или по показаниям. По данным РКТ - исследования определялась распространенность деструктивного процесса в легких, размеры и форма каверн, наличие спаек, характер остаточных изменений.
Эффективность лечения обеих групп больных деструктивным туберкулезом легких оценивались по закрытию каверн и уменьшения площади специфического процесса (рассасывание инфильтративных изменений), а также прекращение бактериовыделения.
Характеристика больных по клиническим формам в группе с ИП представлена в табл. 28.
В группе больных с ИП наблюдалось 54 человека из них 24 мужчины и 30 женщин. Преобладали больные с инфильтративным туберкулезом 30 (55,5%) и кавернозным - 19 (35,1%).
При анализе приведенных данных установлено, что в группе больных с ИП каверны преимущественно располагались в верхних долях легких (68 -83,0% из 82). Более половины каверн 59 (72,1%) локализовались в S1 и S1+2 легких. В S6 легких определялись 14 (17,0%) каверн. В базальных сегментах (S7, S%, Sg и Sio) легких полости деструкции отсутствовали.
Из представленных данных следует, что все 54 пациента до 2-х месяцев одновременно с химиотерапией получали коллапсотерапевтическое лечение. На 2-м месяце лечения больному кавернозным туберкулезом с МЛУ МБТ, вследствие неэффективности проводимого лечения выполнена левосторонняя лобэктомия с трехреберной торакопластикой.
К 4-5 месяцу применение ИП прекращено у 10 (18,5%) больных, более половины из которых составили больные инфильтративной формой туберкулеза 54,5%.
В этой группе больных ИП был эффективным у 6 пациентов и частично эффективным и неэффективным по 2 пациента.
К 7 месяцу количество больных получающих коллапсотерапию сократилось на 12 пациентов, среди которых половина с кавернозной формой туберкулёза легких (6).
Из 12 больных которым прекращена коллапсотерапия - ИП был эффективным у 8, частично эффективным - у 3, неэффективным - у 1 пациента (проведено хирургическое лечение).
К 8 месяцу коллапсотерапия была завершена у 2/3 (64,9%) больных, из которых ИП был эффективным у 10, частично эффективным - у 1 и неэффективным - у 2 больных, которым проведено хирургическое лечение.
Таким образом, продолжительность применения ИП в сочетании с химиотерапевтическим лечением различных деструктивных форм туберкулеза легких составила от 4-х до 11-й месяцев, в среднем 5,5 месяца.
Эффективность ИП зависела от локализации, вида каверн, ее размеров, состояния окружающей легочной ткани, наличия спаечного процесса и характера лекарственной устойчивости.
Одним из параметров оценки эффективности формирования газового "пузыря при цифровом рентгенологическом мониторинге больных туберкулезом легких являлось определение верхней границы коллабированного легкого по отношению к ребру в прямой и косых проекциях.
При динамическом наблюдении формирования газового- пузыря по отношению к уровню ребер следует, отметить постепенное увеличение газового пузыря. После первичной инсуфляции газа его уровень по данным UPF достигал 1-го ребра у 53 (98,1%) пациентови 2-го ребра у 1 больного.
На 3-й день после второй инсуфляции уровень газового пузыря достиг 2-го ребра у 8 (14,9%) больных. К концу 1-й недели уровень газового пузыря был на уровне 2-го ребра у 18 (33,4%) больных. К 2-му месяцу более чем у половины больных 28 (5 \,9%) газовый пузырь был сформирован на уровне второго ребра. На 2-ом и 3-м месяце у 33 (62,2%) больныхгазовый пузырь был сформирован на уровне второго ребра.
На 4-м и 5-м месяце у 31 (70,4%) пациента граница коллабированного легкого определялась на границе 2-го ребра и 12 (27,2%) - на уровне 1-го, у одного пациента — до уровня 3-го ребра.
Эффективный ИП установлен у 8, частично эффективный — у 3 хирургическое лечение проведено одному пациенту. К 8-9-му месяцу у 12 (63,1%) из 19 больных граница коллабированного легкого достигала 2-го ребра.
У 10 больных комбинированное химио и коллапсотерапевтическое лечение было эффективным, у одного больного достигнут частично эффективный ИП. Хирургическое лечение проведено 2 больным.
Таким образом, начиная со 2-й инсуфляции газа, формирование ИП происходит за счет коллабирования легкого до 2-го ребра. К 6-му месяцу лечения в 72,4% случаев верхняя граница коллабированного легкого достигала 2-го ребра. В большинстве случаев препятствием в формировании эффективного объема газового пузыря являлось наличие спаечного процесса в плевральной полости. На рис. 6 отражена динамика изменения формы газового пузыря по данным ЦРГ в различные сроки коллапсотерапии.
