Введение к работе
Актуальность проблемы.
Неонатальный период является критическим в жизни человека, поскольку именно на нервом месяце жизни наиболее интенсивно протекают обмегап.тс процессы, происходит активный рост органов и систем и становление их функций.
После рождения с прекращением плацентарного кровообращегаш новорожденный временно попадает в зависимость от запаса пищевых веществ, аккумулированных во внутриутробном периоде. При этом запас ігутриентов у недоношенных детей, особенно с гапкой массой тела при рождении, крайне мал и не может обеспечить даже кратковременное пребывание новорожденных без поступления нитшшя извне. Своевременное, то есть достаточно раннее, и адекватное вскармливание позволяет облегчить течение адаптационного периода и снизить риск развития ряда заболеваний (Н.П.Шабачов, 1996; Г.В.Яцык, 1998; A.Lucas, 1998; R.Morley, 1998; M-F.Cachcra-Rolland et al., 1999; R.VonKrics et al., 1999).
В то же время, обеспечіггь маловесного новорождешюго оптимальным количеством пищевых веществ достаточно сложно, учитывая морфо-функциональную незрелость пищеварительной системы и лабильность обменных процессов. Относительно высокая потребность недоношенных детей в пищевых веществах находится в прогиворечіш с огрштченными возможностями к их усвоению (С.Г.Грибакин, 1989, Г.В.Яцык, 1980, 1998; A.Lucas et al, 1991; C.L.Kcin et al., 1992). Поэтому поиск наиболее полноценного продукта питаїшя для детей, родившихся преждевременно, является весьма актуальным.
Материнское молоко, безусловно, в полной мерс обеспечивает потребности в пищевых веществах зрелых новорожденных (И.М.Воронпов, Е.М.Фатеева, 1997, 1998; И.Я.Конь, 1999; Т.Н.Сорвачсва с соавт., 2001). Однако, полноценность вскармливашм недоношенных детей женским, особенно пастеризованным молоком, наиболее широко используемым в клинической
практике, вызывает сомнения (В.А.Таболин, 1999; E.Ziegler et al., 1981; A.Lucas, 1991; S.Kashyap et al., 1990,1994; G.Moro, l.Minoli, 1998, 2000; S.Carlson et al, 1999).
Кроме того, в связи с ухудшением экологической обстановки встает вопрос о се влиянии на состав грудного молока. Присутствие в женском молоке токсичных веществ снижает его защитные свойсгва и может оказать негативное влияшіс на незрелый организм (А.А.Баранов соавт., 1991; И.П.Брязгунов, 1991; ВОЗ, 1991;Н.Д.Одинаева, 1993).
Недостаточно изученным остается вопрос количественного соответствия содержания в женском молоке шггательных веществ потребностям незрелого организма. В то же время, известно, что именно из материнского молока оші оптимально усваиваются, не вызывая напряжения обменных процессов и выделительных систем (A.Lucas etal., 1980; G.Moro, l.Minoli, 2000).
Обогащение женского молока специализированными белково-минеральными или бежово-витамшю-минералышми добавками может помочь в оптимизации вскармливания недоношенных детей (В.А.Таболин, 1999; S.Polbcrger 1990, 1999; R.Schanler et al., 1999). Однако, потребности НЄДОІЮШЄШП.ІХ детей в основных пищевых ингредиентах, минеральных веществах и витаминах нуждаются в уточнегаш. Так, рекомендуемое суточное потребление некоторых витаминов по различным данным отличается в десятки раз.
Мало шученной остается проблема избыточного поступлсігая питательных веществ, возможного при обогащешої женского молока «усилигелями» и искусственном вскармливании (О.К.Нетребсико, 1995).
Исключительно важным является тученис влияния качества используемых пищевых веществ на состояние процессов метабодаїзма. Наиболее выражешгое воздействие на обмен веществ оказывает искусствсшюс вскармливание. В то же время, практически не нзучегаїьши являются вопросы, связанные с использовашем в питании недоношенных детей смесей с частично
mm новостью гидролизованным белком. Нет однозначного мнения о составе жирового и углеводного компонентов продуктов. Наличие широкого ассортимента спепиалтированных продуктов, предназначенных для «скармлігеания недоношешіьіх детей и имеющих весьма существеттые различия в составе, заірудняет выбор наиболее оптимальной в определенной ситуации смеси. Кроме того, нет рекомендаций о целесообразности использовшшя различных продуктов и видов вскармливания в зависимости от степени зрелости недоношенного ребенка.
Отсутствие отечественных спсцишшзированных продуктов для недоношенных детей делает актуальной разработку медико-биологических требований к составу «усилителей» женского молока и молочных смесей с регулируемым составом для вскармливания маловесных детей и создание таких продуктов.
Цель работы:
Обосновать оптимизацию питания недоношенных детей на ранних этапах выхаживания и разработать принципы ігутритивной поддержки на основатпш изучения особсгпгостсй метаболизма пищевых веществ.
Задачи исследования:
-
Изучить состояние обмена белка, жира и углеводов у недоношенных детей в раннем и позднем неонатальных периодах при различных видах вскармливания.
-
Изучить некоторые особенности обмена кальция, фосфора и магния у незрелых детей в зависимости от качества получаемого питания.
-
Оценить обеспеченность витаминами С, В2, Л и Е недоношенных детей при использовании различных видов нутритивной поддержки.
-
Определить содержание п женском молоке ряда токсичных веществ и оценить степень безопасности его использовшшя.
5. На основании особенностей метаболизма у недоношенных детей на различных видах вскармливания определить пути необходимой диетологической коррекции.
Научная новизна.
Впервые в ходе комплексного исследования, включавшего проведение балансовых исследований, дана оценка состояшш обменных процессов при разном уровне ноступлешш белка и жира у недоношенных детей с низкой массой тела при рождении в раннем неонатальном периоде. Установлена корреляция между содержанием азота в рационе питания и уровнем его абсорбции в китпечшпес, а также между количеством поступившего в оргашом жира'и его балансом и ретенцией.
Выявлены особенности метаболизма белков, жиров, углеводов, некоторых минеральных веществ и вигаминов у недоношенных детей при различных видах питания, включавших использование женского молока, женского молока обогащенного «усилителями», смешанного и искусственного вскармливания с назначением различных специалшировшшых продуктов.
Установлено несоответствие состава женского молока, особенно пастеризованного, потребностям недоношенных детей с низкой массой тела при рождении преимущественно в белке, изучаемых минеральных веществах и некоторых витаминах.
Впервые для обогащения рационов питания недоношенных детей использован специалшировашшй продукт на основе гидролизата сывороточных белков «Алфаре» (Швейцария). Показана оптимальная степень усвоения пищевых веществ при смешанном вскармливании с использованием указанной смеси в соотношении 1:3 с женским молоком.
Выявлено, что потребление нутриептов при смешанном вскармливагаш с введешіем продукта «Алфаре» соответствует потребностям в пищевых веществах и физиологическим возможностям недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении.
Отмечена тесная взаимосвязь обмена кальция, фосфора и магния в организме недоношенных детей. Выявлено, что недостаточное поступлешіе с гоггаїшем кальщгя сопровождается выделением значительного количества фосфора с мочой. Повышенное содержшшс кальция в рационе не только приводит к увеличению его экскреции, но и затрудняет усвояемость и ретенцию магния.
На основании данных, полученных при изучении метаболизма витаминов, установлено, что введение с продуктами питания свыше 30-35 мг аскорбиновой кислоты и более 0,3 мг рибофлавина приводит к резкому повышению их выведения из организма с мочой, что свидетельствует об избыточном их поступлении.
Прослежено содержаїпіе токсичных веществ: полихлорировашшх бифенилов (ПХБ), 1,1-ди-4-хлорфстпш-2.2,2-трихлорэтана (ДДТ) и гсксахлор-циклогексана (у-ГХЦГ) - в женском молоке после срочных и преждевреметшх родов в динамике и отмечено снижение их концентрации в процессе лактации.
Практическая значимость:
Разработаны оптимальные схемы (алгоритмы) питания преждевременно родившихся детей в зависимости от гестациошюго возраста и массы тела ігри рождении на основании выявленных особенностей метаболизма при различных видах вскаршшвания.
Обоснована целесообразность использования метода длительной инфузии женского молока или спеппализировшшых іфодуктов при вскармливании глубоко недоношенных детей. Преимущества данного способа питания наиболее очевидны на первом этапе выхажившшя недоношенных новорожденных.
Доказана необходимость комплексного использования женского молока и продукта «Алфарс» (в объеме 20-30%) в питании преждевременно родившихся детей, что позволяет сохранить уникальные свойства ірудного молока и восполнить дефицит пищевых веществ.
На основании полученных данных разработаны медико-биологические обоснования к сосіаву и качеству специализированного огечесгвешюго продукта, предиазначегаюго для вскармливания иедопошегашх детей, и белково-витамино-мшісральноіі добавки к женскому молоку.
В связи с неадекватностью некоторых показателей метаболизма пищевых веществ у детей, получавших молочную смесь «Aiy-MM», даны рекомендации по усовершенствованию ее состава.
Обнаружсігае в женском молоке токсичных веществ должно служить основанием для проведения профилактических и оздоровительных мероприятий в соответствующих регионах.
Внедрение в практику.
Разработанные рекомендации ио оптимизации питания недоношенных детей различного гестациошюго возраста используются в отделении для недоношенных детей НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН и могут быть рекомендованы для внедрения в работу дегских отделений родильных домов и научных центров, а также отделений второго этапа выхаживания преждевременно родившихся детей. Материалы диссертации включены в учебные курсы для аспирантов и ординаторов, курсантов ФУВ НИИ педиатрии НЦ ЗД РАМН и кафедры № 2 педиатрического факультета (с курсом ігутрициологии) РГМУ.
Результаты проведенных исследований могут быть использованы организациями, участвующими в создании специализировашшх продуктов для недоношенных детей.
Основные положения работы доложены: на 6-м международном симпозиуме научного института «Хайнц» «Питание грудных дегей - новые дашшіе и современные подходы» (г.Москва, 1997), 16-ом международном кошрессе по питанию (Канада, 1997), заседании секции питания Московского общества детских врачей (г.Москва, 1998, 2001), 1-ом, 2-ом и 3-см Российских форумах «Мать и дитя» (г.Москва, 1999, 2000, 2001), научно-практической
конференции «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (г. Москва, 2000), 9-ом съезде педиатров России (г.Москва, 2001).
Объем и структура работы
Похожие диссертации на Алгоритмы вскармливания недоношенных детей
