Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Влияние вида вскармливания на здоровье детского населения (обзор литературы) 10
1.1. Распространённость и продолжительность грудного вскармливания 10
1.2. Факторы и причины, приводящие к переводу детей на искусственное вскармливание 16
1.3. Состояние здоровья детей в зависимости от вида вскармливания...21
1.4. Влияние вида вскармливания на адаптационные возможности 33
1.5. Влияние вида вскармливания на показатели свободно-радикального окисления 36
Глава 2. Объекты, объёмы и методы исследования 41
Глава 3 . Оценка вскармливания детей первого года жизни в динамике 51
3.1. Распространённость и продолжительность грудного вскармливания 51
3.2. Факторы и причины, влияющие на продолжительность грудного вскармливания 55
Глава 4. Влияние вида вскармливания на состояние здоровья детей 66
4.1. Физическое развитие детей первого года жизни в зависимости от вида вскармливания 66
4.2. Заболеваемость детей в зависимости от вида вскармливания 74
4.3. Влияние вида вскармливания на развитие анемических состояний 79
4.4 Адаптационные возможности детей в зависимости от вида вскармливания 83
Глава 5 Оценка липидного обмена у детей, находящихся на различных видах вскармливания 85
5.1. Влияние вида вскармливания на показатели липидного обмена... 85
5.1.1.Взаимосвязь показателей свободно-радикального окисления и физического развития детского организма...87
Заключение 90
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Факторы и причины, приводящие к переводу детей на искусственное вскармливание
- Влияние вида вскармливания на показатели свободно-радикального окисления
- Факторы и причины, влияющие на продолжительность грудного вскармливания
- Влияние вида вскармливания на развитие анемических состояний
Факторы и причины, приводящие к переводу детей на искусственное вскармливание
Назначение оптимального вскармливания детям первого года жизни является одной из основных проблем практической педиатрии. Это связано, прежде всего, с тем, что правильная организация питания в течение первого года жизни оказывает значительное влияние на общее развития ребёнка, поскольку обеспечивает его необходимой энергией и пластическими материалами для формирования всех органов и тканей и стимулирует становление иммунной системы организма путем метаболической адаптации. Правильно организованное рациональное вскармливание является одним из важнейших условий обеспечения гармоничного роста и развития детей раннего возраста (Зазьян В.Г., 2003; Казначеева Л.Ф., 2003; Коровина Н.А., 2003; Нетребенко O.K., 2004; Кашин А.В., 2004; De Andraca I., 2000; Haltermann J.S., 2001; Neil Gordon 2005 и др.). Наиважнейшим принципом рационального питания детей первого года жизни является максимально длительное обеспечение ребенка грудным молоком, которое содержит не только все необходимые ему пищевые вещества, но и целый комплекс защитных факторов (антитела, иммунные комплексы, активные лейкоциты, макрофаги) и биологически активных веществ, таких как таурин, нейротрансмиттеры, модуляторы роста, участвующие в формировании центральной нервной системы, сетчатки глаз, минерализации нервных волокон (Ладодо К.С., Конь И.Я. 2001., Самсыгина Г.А., 2003., Скворцова В.А., 2004).
Исследования, проведённые в последние годы, (Пенкина Д.Н., 2003; Боровик Т.Э., 2003) показали, что основные компоненты материнского молока очень легко усваиваются даже несовершенным пищеварительным аппаратом грудного ребенка благодаря содержанию в нём определённых ферментов (трипсиноген, липаза, лактоза и др.), кроме того, установлено, что грудное вскармливание значительно уменьшает частоту и тяжесть как острых кишечных инфекций, острых респираторных заболеваний, так и пневмонии, сепсиса, отита, а в более зрелом возрасте уменьшает риск развития таких серьёзных патологических процессов как ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, сахарный диабет, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, лейкозы и другие злокачественные новообразования.
Исследования, регулярно проводимые ВОЗ, по распространённости грудного вскармливания, как в развитых, так и развивающихся странах позволили установить истинную картину его продолжительности на разных континентах, показать на лактационную функцию у женщин. Исследования ВОЗ касаются как высоко развитых (Швеция, Венгрия), так и развивающихся стран (Эфиопия, Чили, Гватемала, Филиппины, Нигерия, Индия, Заир), при этом для некоторых стран учитывалось проживание в городе или сельской местности, а также экономический уровень семьи: высокий, средний, низкий (Cunningham Allan S. et al., 1992).
На вскармливание детей первого года в первую очередь влияет экономический уровень развития страны, социально-экономические условия жизни семей, а также определённую роль оказывают и традиции по продолжительности грудного вскармливания, кроме того, очень важным фактом является непосредственная осведомленность матерей о необходимых сроках введения тех или иных пищевых продуктов (Ahu С, McLean W., 1980). Значительное снижение грудного вскармливания отмечалось на 3-й и 6-й мес жизни ребенка, причем этот процесс наблюдался не только в таких развитых странах как Австрия, Голландия, Швеция, но и у детей, проживающих в Нигерии и Гватемалы. В Швеции, Венгрии, Гватемале и на Филиппинах было обнаружено, что среди обеспеченного населения было достаточно значимое число матерей (до 32%), никогда не кормивших детей грудью. В то же время у бедных городских и, особенно, сельских жителей развивающихся стран продолжительность грудного вскармливания длилась не менее 1,5—2 лет.
Сведения о продолжительности грудного вскармливания в развитых странах за последнее время не столь многочисленны, однако имеющиеся данные свидетельствуют о его подъеме в 80-х годах (Yeung D.L.1983). После всеобщего всепланетарпого увлечения заменителями грудного молока наступила пора некоторого настороженного к ним отношения связанного с неблагоприятными результатами раннего искусственного вскармливания, и возникла потребность к пропаганде грудного вскармливания. В качестве примера можно привести Швецию, где в 1953 г. на грудном вскармливании в возрасте до 2 месяцев находилось 80%, в 6 месяцев—свыше 45% от общего числа детей. Через 20 лет установлено резкое сокращение грудного вскармливания: до 2 месяцев его получали только 30%, а в 6 месяцев — только 1— 2% детей. В 1983 г., по данным ВОЗ, в Швеции до 40—50% детей в возрасте до б месяцев вскармливаются грудью. Такая закономерность была зарегистрирована и в Японии. Так в этой стране до 1945 г. на грудном вскармливании находилось более 80% детей. В крупных городах в 70-е годы лишь 20—30% детей получали грудное молоко. Наиболее низким был этот показатель в 1973 г., затем постепенно он стал увеличиваться.
Результаты исследований по распространённости грудного вскармливания США показали, что матери кормили грудью в 1974г. в конце 1-й недели жизни только 25% детей (Fomon J., 1974). Однако, за последующие 10 лет в США с 1971 по 1980 гг. в родильных домах количество детей на грудном вскармливании увеличилось (с 24,7%) до 55,3%).
В странах Европы многие матери кормят грудью очень непродолжительное время. Например, в Голландии только 60 % матерей начинают кормить грудью, и только 30 % младенцев кормятся грудью в течении 3 месяцев жизни ( Р. Родригес Перейра, 1996). В Польше 50%) детей к концу 1-го месяца жизни переводятся на искусственное вскармливание (Szotowa W. et al., 1980).
Вскармливание ребенка на первом году жизни делится на 2 периода молочный, когда ребенок получает молоко матери или его заменители, и смешанный, когда в его рацион дополнительно начинают вводить и другие пищевые продукты (мясо, рыба, овощи, фрукты, злаки, и др.) .
Однако, развитие о грудном вскармливании в педиатрии и детской нут-рициологии в XX веке шло параллельно с интенсивным поиском путей отказа от него (Воронцов И.М., 2004., Суржик А.В. и соавт., 2004., Коровина Н.А., и соавт., 2004). Каждое новое открытие в познании состава женского молока и путей метаболизма его компонентов служило толчком к совершенствованию продуктов искусственного питания. В связи с этим росла убежденность в наличии аналогов грудному вскармливанию. Это способствовало резкому снижению частоты кормления грудью как в большинстве развитых стран, так и в России (Аверьянова Н.И., 1997; Царегородцева Л.В., Самсы-гина Г.А., 2003). В первую очередь это связано с поверхностным знанием проблемы грудного вскармливания медицинскими работниками и родителями, так и стремлением женщины к эмансипации как социальной, так и биологической, легким принятием кажущейся простоты и комфорта искусственного вскармливания взамен грудного (Трофименко Е.В., Трофименко Л.С, 1997).
Влияние вида вскармливания на показатели свободно-радикального окисления
С момента открытия биофизиками спонтанного сверхслабого метаболического свечения в тканях организма, связанного ПОЛ и накоплением продуктов пероксидации в клеточных мембранах, началось широкое изучение этих процессов в норме и патологии (Храпова Н.Г., 1977, 1982, Тубол И.Б. с соавт., 1987). Большое значение уделяется изучению роли мембранодеструк-тивных процессов при различных патологиях. Важное место среди них отводится активации ПОЛ (Мид Д., 1979). ПОЛ - это естественный метаболический процесс, широко представленный во всех органах и тканях (Василенко В.В., 1986, 1987). Значение ПОЛ в клетке связывают с регуляцией проницаемости мембран (Lued J.А., 1972), скоростью клеточного деления, состоянием окислительного фосфорилирования. Количество перекисей липидов в нормально функционирующей клетке незначительно (Викторов А.В. с соавт., 1979, Журавлёв А.И., 1982). Сложное строение мембран клеток организма (бимолекулярный слой липидов, мембранные белки, в том числе и ферменты, их кофакторы, каналы, переносчики, рецепторы, гликокаликс) обусловливает множественность путей повреждения.
Одним из механизмов, ведущих а нарушению барьерных функций мембран, является свободнорадикальный, выражающийся в ПОЛ. Наличие на внешней орбиталн одного и более неспаренных электронов обусловливает повышенную химическую активность R (Дубинина Е.Е., 1984). Среди множества свободных радикалов, образующихся в организме, выделяют две группы наиболее реактогенных (Halliwell В. et al., 1985): 1) гидроксильный радикал - ОН", 2) липидные радикалы.
Механизм повреждающего действия ОН" реализуется путём модификации белков мембраны, действия на полисахариды клеточной поверхности. Но главное действие - на нуклеиновые кислоты и липиды мембран (Блюгер А.Ф., 1981). Известно, что ОН способен инициировать ПОЛ (Владимиров Ю.А.,1972, 1989). В отсутствие новообразовнных липидных радикалов (L , LO , L02 ), образующихся из полиненасыщенных жирных цепей ФЛ мембран, процесс угасает из-за реакции обрыва цепей за счёт взаимодействия радикалов друг с другом или с антиоксидантами (ІпН): а-токоферол, женские половые гормоны, тироксин и другие фенольные соединения. Новообразование липидных радикалов (алкогольного L , алкоксильного LO ) целиком оп-ределяется наличием в системе металлов с переменной валентностью (Fe ), определяющие процессы ПОЛ в биологических мембранах как на стадии инициации, так и на стадии разветвления цепей.
В организме существует сложноорганизованная многоуровневая система защиты от R , которая регулирует их образование, включающая физиологические и биохимические механизмы. В более узком смысле под этой системой (антиокислителыюй, антиоксидантной - АОС) понимают совокупность ферментных и неферментных факторов обеспечивающих защиту клеток от образования R (Владимиров Ю.А., 1989).
Ферментная часть представлена важными антиоксидантными ферментами, такими как: супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза. Следующей линией ферментной защиты является ЦП (КФ 1.16.3.1.) в плазме крови и ферритин в клетках. Как ферроокидаза, ЦП катализирует окисление Fe в Fe3f, являясь «перехватчиком» супероксидных радикалов. Очень важно, что он циркулирует в крови, в то время как супероксиддисмутаза - внутриклеточный фермент. В связи с чем ЦП правомерно рассматривать в качестве ос-новоного антиоксиданта плазмы крови (Терехина Н.А., 1992, Pacht Eric, et al., 1988). Благодаря работе вышеперечисленных ферментов, в крови и внут-риклеточно концентрация ионов железа со свободными валентностями минимальна. Fe3+ связывается с транспортным белком трансферрин и депонирующими белками: ферритин и лактоферрином. Кооперативная работа этих ферментов обеспсчивет поддержание стационарной внутриклеточной концентрации R .(Bobbio-Pallavicini F. et al., 1989). Неферментная часть АОС представлена жирорастворимыми (а-токоферол, убихинон, стероидные гормоны) и водорастворимыми (сульф-гидрильные соединения, аскорбиновая, лимонная, никотиновые кислоты) ан-тиокисдантами. Механизмы защитного действия данной части АОС сводятся к подавлению образования ОН, ограничению скорости процесса пероксида-ции за счёт обрыва цепей ингибиторами (InH), ингибированию реакций разветвления цепей путём связывания и окисления Fe2f до Fe3\ а также за счёт удаления липидных гидроперекисей LOOH (Владимиров Ю.А.,1989). При снижении уровня тиолов и липидных антиоксидантов, в основном а-токоферола, повышается уровень ПОЛ, усиливается образование R . Активация ПОЛ сопровождается снижением липидных антиоксидантов и тиолов.
Таким образом, при нарушении равновесия между образованием липо-перекисей, с одной стороны, и регуляторным влиянием АОС, с другой, формируются патологические состояния, именуемые свободнорадикальными болезнями (Владимиров Ю.А., 1989). Это возможно при активации систем, генерирующих О2" или угнетением одного или нескольких компонентов АОС. Отмечается важная роль накопления свободного Fe как активатора ПОЛ в тканях при патологии. При гипоксии в печени накапливается малоновый ди-альдегид (МДА) и Fe2+. Активация ПОЛ (синдром пероксидации) обнаруживается по накоплению первичных (гидроперекиси, диеновые конъюгаты) и вторичных (МДА, пентан, основания Шиффа) продуктов и по снижению уровня липидных антиоксидантов, тиолов.
Факторы и причины, влияющие на продолжительность грудного вскармливания
Высокая информативность в плане функциональной адаптивности организма позволили нам использовать данный метод исследования. При выборе методик исследования руководствовались тем, чтобы они были щадящими, непродолжительными по времени и в то же время максимально информативными.
У 1092 детей проводился ретроспективный анализ показателей гемоглобина из амбулаторных историй развития. В выборке использовались амбулаторные карты тех детей, у которых анализ крови был взят на фоне полного здоровья, либо спустя месяц после проведенной вакцинации, либо спустя месяц после заболевания. Уровень гемоглобина (НЬ) считался низким при значениях менее 110 г/л.
Биохимические методы исследования проводили в научной лаборатории кафедры биохимии Кировской государственной медицинской академии и включали: тотальных липидов, общего холестерина, р-липопротеинов в сыворотке крови, содержание продуктов ПОЛ, общей антиокислительной активности плазмы.
Тотальные лнпнды определяли в сыворотке крови по цветной реакции с сульфованилиновым реактивом. Принцип метода заключается в том, что продукты распада ненасыщенных липидов образуют с реактивом, состоящим их серной, ортофосфорной кислот и ванилина, соединение, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию тотальных липидов в сыворотке крови. Данный метод высокочувствителен, прост в исполнении, отмечается достаточно точная воспроизводимость результатов (Колб В.Г., 1982). Использовалось только 0,05мл сыворотке, что особенно ценно в педиатрической практике. Показатели вычисляли согласно измеренным экстинкциям на фотоэлек-троколориметре КФК 2 МП с зелёным светофильтром (длина волны 500-560нм) в кювете с толщиной слоя 5 мм. Результаты выражали в г/л.
Холестерин общий определяли в сыворотке крови по методу Илька (Колб В.Г., 1982г.). принцип метода основан на том, что холестерин в присутствии уксусного ангидрида и смеси уксусной и серной кислот даёт стойкое зелёное окрашивание раствора (реакция Либермана-Бурхарда). Для анализа использовали 0,1мл негемолизированной сыворотки с последующей спектрофотометрией на приборе СФ-46 опытных и контрольных проб. Результат выражали в ммоль/л. р-липопротеииы исследовал» в сыворотке крови турбидиметрическим методом (по Бурштейну-Самаю). Принцип метода: в присутствии хлорида кальция и гепарина нарушается коллоидная устойчивость белков сыворотки крови в связи с чем осаждаются Р- и пре-Р-липопротеины. Гепарин способен образовывать с р-липопротеинами комплекс, который под действием хлорида кальция выпадает в осадок. По степени помутнения раствора и судили о концентрации Р- и пре-Р-липопротеинов в сыворотке. Для исследования брали 0,2мл сыворотки. Результат выражали в единицах экстинкции (Е=Еоп.-Ек.).
Для изучения перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали интенсивность хемилюминесценции (ХЛ) на приборе Emilite El 1105 (А.А. Галкин, П.И. Цапок, 1998г.). Принцип метода заключается в том. Что при введении в биологическую жидкость пероксида водорода и сульфата железа в системе происходит каталитическое разложение перекисей ионами металла с переменной валентностью. Образующиеся при этом свободные радикалы инициируют свободнорадикальное окисление. Рекомбинация радикалов приводит к образованию неустойчивого тетроксида, распадающегося с выделением кванта-света. Анализ осуществляли следующим образом: в кювету хемилюмшюметра вносили 0,1 мл плазмы, разведённой в 0,4 мл 0,05 ммоль раствора сульфата железа и 0,2 мл 2% раствора перокспда водорода. Затем кювету помещали в кюветодержательхемилгоминометра.
Обработку кинетических кривых осуществляли с помощью персонального компьютера IBM/PC в среде MS DOS на основании программного обеспечения комплекса биолюминисцентного анализа (Москва).
Для характеристики кинетики ХЛ крови использовали показатели све-тосуммы вспышки (S) за определённый отрезок времени (S/30 сек и S/60 сек) и максимальной интенсивности рекомбинационного свечения (Imax, имп/сек).
По максимальному показателю фотовспышки (Imax) производили оценку содержания первичных продуктов перекисного окисления липидов (Кузьмина Е.И. и соавт., 1983).
Оценка ХЛ пропорциональна содержанию перекисей в липидах. Однако эти измерения не являются прямым количественным методом содержания продуктов ПОЛ. В дополнение к данному методу проводили определение содержания конечного продукта липопероксидации малонового днальдегида (МДА). Принцип метода основан на способности молекулы малонового днальдегида при высокой температуре в кислой среде реагировать с 2-тиобарбитуровой кислотой, образуя окрашенный триметшювый комплекс.
Для исключения ложноположительных реакций применялась плазма без гемолиза и ЭДТА (Андреева Л.И. и соавт., 1988). С целью повышения чувст-вительности теста предварительно добавляли Fe (Коробеґшикова Э.Н., 1989). Достоинством метода является использование малых количеств плазмы, что соответствует основным направлениям развития современной биохимии детского возраста. Точность метода была повышена благодаря использованию бутанола для экстракции малонового днальдегида.
Плазму получали путём центрифугирования гепаринизировашюй крови, полученной пункцией кубитальной вены в сходных условиях (утром, натощак). Для анализов брали 0,3 мл плазмы, после серии манипуляций (добавление 0,3 мл 1%-ной ортофосфорной кислоты и 0,1 мл 0,6%-ного раствора 2 -тиобарбитуровой кислоты и 0,1 мл раствора сульфата железа, инкубирование пробирок на кипящей водяной бане в течение часа с последующим охлаждением и добавлением 4 мл бутанола и центрифугированием при 3000 об/мин в течение 10 мин.) проводили спектрофотометрию верхней фазы на СФ-46 в длинной кювете диаметром 10 мм при длине волны 535 нм против бутанола (Е оп.).
Влияние вида вскармливания на развитие анемических состояний
Одним из основных требований, способствующих увеличению продолжительности грудного вскармливания, является рациональный режим кормления.
В 2003-2005г.г. были получены следующие данные: в 49% случаев питание детей осуществлялось по часам. 24,5 % первородящих женщин не владело техникой правильного массажа молочной железы и приемами сцеживания, из них 55,2 % женщин считало эту процедуру болезненной, неэффективной, в связи с чем отказывались от ее проведения.
При проведении аналогичного анкетирования по данным за 1997-1999г.г. было выявлено, что в 89,0 % случаев питание детей первых 3 месяцев осуществлялось по часам. В промежутках между кормлениями грудным молоком дополнительно давалась жидкость (подслащенная вода). Значительное число (62,5 %) первородящих женщин не владело техникой правильного массажа молочной железы и приемами сцеживания. Из них 76,2 % женщин считало эту процедуру болезненной, неэффективной, в связи, с чем отказывались от ее проведения.
При анализе грудного вскармливания за 2003-2005г.г. было установлено, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, в возрасте 3 месяцев в 90,0 % случаев получали только грудное молоко, а в 10,0 % случаев в рацион вводились продукты докорма. Количество докорма составляло от 15,0 % до 20,0 % суточного объема (в среднем 150-200мл). В качестве докорма использовали адаптированные смеси, коровье молоко и кефир. При анализе характера заменителей грудного молока выявлено, что до 85,0 % детей получали адаптированные смеси, коровье молоко — 10,0 %, кефир -5,0 %. К 3 месяцам в группе детей, находящихся на искусственном вскармливании с рождения или переведенных на него в первые 3 месяца жизни, адаптированные смеси получали 85,4 % детей, коровье молоко -4,0 % и 10,6 %- кефир. К 9 месяцам число детей, получающих адаптированные смеси составляло 80,0%, неадаптированные - 20,0 %.
При анализе грудного вскармливания за 1997-1999г.г. было установлено, что дети в возрасте 3 месяцев в 87,0 % случаев получали только грудное молоко, а в 13,0 % случаев в рацион вводились продукты докорма. Количество докорма составляло от 25,0 % до 33,0 % суточного объема (в среднем 200-250мл). В качестве докорма использовали адаптированные смеси, коровье молоко и кефир. Дети, находившиеся на искусственном вскармливании с рождения или переведенных на него в первые 3 месяца жизни получали адаптированные смеси в 69,3 % случаев, коровье молоко -4,3 % и 26,4 %- кефир. При анализе характера заменителей грудного молока выявлено, что до 74,0 % детей получали адаптированные смеси, коровье молоко — 7,0 %, кефир-12,0%. К 9 месяцам число детей, получающих адаптированные смеси, резко снижалось, и преобладали неадаптированные смеси: кефир и коровье молоко. Так, адаптированные смеси получали 28,0 %, , неадаптированные - 72,0% детей. Сравнивая результаты анкетирования за семилетний промежуток времени было установлено, что число детей, получавших грудное молоко в настоящее время в первые 30 минут после родов увеличилось в 10 раз, в 4 раза снизилось число женщин, кормящих по часам. Кроме того, наметилась положительная тенденция к возрастанию числа женщин, хорошо ориентирующихся в вопросах рационального вскармливания детей. По сравнению с данными 1997-1999г.г., в настоящее время у детей стали в значительно большем количестве стали применяться адаптированные смеси. В 2003-2005г.г. первым прикормом в преимущественном большинстве случаев было овощное пюре, а вторым - крупяной. Первым прикормом в 1997-1999г.г. в большинстве случаев являлась каша, вторым - овощное пюре. В 2003-2005г.г. раннее введение в питание детей крупяного прикорма осуществлялось в 3% случаев и позднее введение мясных продуктов проводилось лишь в единичных случаях. В 1997-1999г.г. до 10 % детей получали кашу в более ранние сроки, а мясные продукты вводились позднее 10 месяцев. Анализ вскармливания детей первого года жизни по сравнению с данными 1997-1999г.г показал, что за последние 7 лет отмечается более чёткая тенденция по переходу вскармливания детей первого года жизни к рекомендациям ВОЗ по рациональному питанию. Установлено, что большинство де тей прикладывается к груди в родильном доме в первые 30 минут. До 3 месяцев в большинстве случаев идёт свободное вскармливание. В первые 4-5 месяцев значительное число детей получают или грудное молоко, или смеси без дополнительного введения жидкости. Определённые успехи в улучшении питания детей первого года жизни, вероятно, связаны в первую очередь с большей активностью медицинского персонала (участковые врачи-педиатры, медицинские сестры) по пропаганде рационального питания в этот возрастной промежуток времени. Для поддержания на достаточно высоком уровне распространенности и продолжительности грудного вскармливания существенным резервом является повышение активности в работе как акушеров, так и детских врачей на этапах женская консультация - роддом - поликлиника по неуклонному выполнению в своей практической деятельности всех элементов борьбы за грудное вскармливание с формированием необходимых знаний в каждой семье о роли грудного вскармливания и профилактики гипогалактии.
