Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние 15 лет в мире, в том числе Российской Федерации отмечается рост числа больных с хроническим вирусным гепатитом (ХВГ) В и С. Распространение ХВГ соответствует стадии распространенной эпидемии и требует особого внимания со стороны терапевтов, инфекционистов, гастроэнтерологов (А.Г. Рахманова, 2011).
Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости. Согласно расчетным данным ВОЗ, смертность от заболеваний печени вирусной природы составляет 2,7%, 78% цирроза печени и 57% гепатоцеллюлярного рака приходится на ХГВ и ХГС. В мире насчитывается более 350 миллионов больных ХГВ. Порядка 130–170 миллионов человек страдают ХГС (К.В. Жданов, 2012). Вирусный гепатит С относится к социально значимым инфекционным заболеваниям, поскольку может приводить к таким неблагоприятным исходам, как гепатоцеллюлярная карцинома и цирроз печени у лиц трудоспособного возраста (Н. Д. Ющук, 2014). Хронический вирусный гепатит С регистрируется в 60-80% случаев у ВИЧ-инфицированных больных по данным 83 территориальных центров СПИД РФ. Количество больных ВИЧ-инфекцией в РФ, умерших от исходов вирусных гепатитов В и С в 2007-2010 гг. составило 3665 человек (А.В. Кравченко, 2011). Уровень летальности у ВИЧ/ВГС-коинфицированных больных по данным исследования CASCADE выше в сравнении с моноинфекцией ВИЧ (van der Helm J., 2012).
Параллельно развивается эпидемия ВИЧ-инфекции (В.В. Покровский, 2011), (А.Г. Рахманова, 2011). По данным Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИД, в России зарегистрировано почти 600 тыс. ВИЧ-инфицированных, число ВИЧ-инфицированных больных хроническим гепатитом С может исчисляться десятками или сотнями тысяч (В.В. Покровский, 2010). На фоне высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в последнее время отмечается увеличение продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Однако прогрессирование фиброза печени у таких больных обусловлено коинфекцией ХВГ и требует оптимизации диагностики состояний печени с целью верификации тяжести процесса, показаний для лечения, предотвращения летальных исходов от декомпенсированных состояний, обусловленных цирротической стадией.
ВИЧ-инфицированные больные с ХГС, несмотря на иммунологическую компенсацию на фоне ВААРТ, имеют более продвинутый фиброз печени, в отличие от больных с ХГС – моноинфекцией (de Ledinghen at al., 2008). Около 25% пациентов с ХГС/ВИЧ имеют тяжелый фиброз печени при нормальных уровнях печеночных трансаминаз, что усложняет диагностику (Maida I, et al., 2007). Далеко не каждому пациенту выполняется прямая пункционная биопсия печени, которая, также, не является скрининговым методом диагностики и несет опасность осложнений (Don C Rockey, 2009). Недавно появившиеся неинвазивные методы для измерения фиброза печени позволили изучить масштабы патологии и определить степень тяжести болезни у всех пациентов с ХГС, включая больных с гемофилией (Maida I, et al., 2007), (Masaki N., 2006). В тоже время эти методы не используются у больных с коинфекцией, и многие больные на фоне иммунодефицита погибают от осложнений цирроза печени. В нашей стране, где доминировал инъекционный путь коинфицирования, около 1/4 больных умирают от кровотечений из проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и печеночной недостаточности на фоне ВИЧ-инфекции. Эти обстоятельства делают наиболее актуальной задачу скрининга и мониторирования фиброза печени на фоне ВИЧ-инфекции.
Цель исследования
Разработать, обосновать и внедрить алгоритм неинвазивной диагностики состояний печени у ВИЧ-инфицированных пациентов с хроническим гепатитом С для своевременного определения клинической тактики и улучшения качества лечения этих больных.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность коинфекции ВИЧ в популяции жителей мегаполиса с учетом путей инфицирования, гендерных, возрастных и других факторов.
-
Провести сравнительную оценку диагностической значимости наиболее часто применяемых методик: эластографии, фибротестирования, прямой пункционной биопсии при различной выраженности фиброза печени.
-
Разработать оптимальный алгоритм обследования больных с ХВГ/ВИЧ для контроля состояния патологического процесса с учетом особенности и тяжести заболевания, проводимой антиретровирусной терапии.
Научная новизна исследования
-
Впервые сопоставлены данные результатов морфологического исследования биоптатов печени с неинвазивными параметрами диагностики фиброза (эластичность печени и показатель FIB-4) у ВИЧ-инфицированных больных с хроническим гепатитом С.
-
Изучены основные группы больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с вирусным гепатитом С при различных стадиях фиброза печени, показателях эластографии, индекса FIB-4, клинико-лабораторных данных.
-
Разработан и обоснован алгоритм неинвазивной диагностики фиброза с использованием определения эластичности печени методом ультразвуковой эластографии в сочетании с показателем FIB-4 у коинфицированных ВИЧ/ВГС.
Практическое значение работы.
При использовании созданного алгоритма неинвазивной диагностики фиброза печени у ВИЧ/ВГС-коинфицированных больных удалось избежать выполнения биопсии печени более чем у 2/3 больных. Полученные данные о влиянии некоторых факторов (генотипы 2 и 3 ВГС, диданозин, стадия ВИЧ-инфекции) на развитие фиброза печени у больных с коинфекцией ВИЧ/ВГС позволяют оптимизировать клиническую тактику ведения с целью улучшения их прогноза по гепатиту у таких больных.
Личный вклад автора
Автор выполнял эластометрию печени на аппарате FibroScan, составлял базу данных для статистической обработки материала, анализировал полученные результаты обследования больных, принимал участие в разработке алгоритма неинвазивной диагностики фиброза печени, освещении материалов в печати.
Основные положения, выносимые в защиту
-
Продолжительность жизни с ВИЧ в эпоху ВААРТ увеличилась, при этом зачастую бессимптомное прогрессирование гепатита требует своевременной диагностики стадии заболевания у ВИЧ/ХГС – коинфицированных больных с использований быстрых, современных и точных методов в режиме скрининга, а также определения роли этих методов в клинической практике.
-
Помимо текущего состояния коинфицированности вирусами ВИЧ и ВГС в патогенез прогрессирования фиброза печени вовлечены такие факторы как препараты ВААРТ, генотипы ВГС, наркологический анамнез.
-
Разработанный алгоритм неинвазивной диагностики фиброза печени с использованием расчетного показателя FIB-4 и ультразвуковой эластографии позволяет диагностировать стадию болезни с высокой точностью и избежать выполнения биопсии печени более чем у 2/3 больных с ВИЧ/ВГС-коинфекцией.
Внедрение результатов исследования
Результаты используются в клинической практике инфекционистов и гепатологов Санкт-Петербургского центра СПИД, городской инфекционной больницы им. С.П. Боткина для своевременной диагностики фиброза печени и определения оптимальной клинической тактики ведения ВИЧ-инфицированных больных с хроническим гепатитом С.
Полученные материалы включены в дополнительное профессиональное образование врачей-инфекционистов, терапевтов и гепатологов на кафедре социально-значимых инфекций Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.
Апробация работы
Фрагменты работы опубликованы в печати, сообщены на научно-практической конференции «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии – приверженность больных к лечению и фармакорезистентность ВИЧ» (III Виноградовские чтения) в 2011 г., на Международном конгрессе «Женщина, ребенок и ВИЧ» (IV Виноградовские чтения) в 2012 г., на Международном семинаре в Бухаресте, посвященному ведению ВИЧ-инфекции в регионах Восточной Европы в 2012г., на научно-практическом симпозиуме «ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты» в Санкт-Петербурге в 2014г., заседаниях кафедры социально – значимых инфекций Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 8 статей, из них 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 173 страницах машинописи, из них 135 страниц основного текста, содержит 38 таблиц и 11 рисунков, снабжена указателем литературы, включающим 59 отечественных и 251 иностранных источников.
Похожие диссертации на Алгоритм диагностики состояний печени с использованием ультрозвуковой эластографии и индекса FIB-4 у ВИЧ-инфицированных больных с хроническим гепатитом С
