Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности бронхиальной астмы у детей подросткового возраста (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология, особенности течения и диагностики бронхиальной астмы у детей подросткового и юношеского возраста 10
1.2. Диагностика бронхиальной астмы 12
1.2.1. Особенности диагностики бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста 12
1.2.2. Критерии верификации диагноза и роль бронхомоторных тестов при диагностике бронхиальной астмы 15
1.2.3. Значимость специфического аллергологического обследования как этапа диагностического процесса при верификации бронхиальной астмы 23
1.2.4. Алгоритмы диагностики бронхиальной астмы 29
Глава 2. Состав больных, объем и методы исследования 32
2.1. Диагностическая программа общеклинического, лаборатор ного и инструментального обследования 33
2.1.1. Протокол проведения теста с физической нагрузкой 34
2.1.2. Методика проведения ингаляционного теста с гипертоническим раствором хлорида натрия 35
2.1.3. Протокол ингаляционной пробы с гистамином 36
2.2. Объем и методы аллергологического обследования 36
2.2.1. Аллергологический анамнез 37
2.2.2. Кожные пробы с неинфекционными аллергенами 37
2.2.3. Лабораторные тесты: методика исследования IgE общего и IgE специфического 39
2.2.4. Протокол ингаляционной провокационной пробы с аллергенами 39
Глава 3. Анализ эффективности диагностики и лечения бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста 42
Глава 4. Анализ проводимого диагностического процесса при верификации бронхиальной астмы 53
4.1. Результаты общеклинического обследования подростков и юношей с бронхиальной астмой 54
4.2. Значение исследования функции внешнего дыхания при диагностике бронхиальной астмы у подростков и юношей 59
4.3. Роль бронхомоторных тестов, направленных на выявление синдрома бронхиальной гиперреактивности, при диагностике
бронхиальной астмы 63
Глава 5. Аллергологическое обследование при верификации диагноза бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста 75
Глава 6. Информационная значимость тестов, направленных на верификацию заболевания: алгоритм диагностики бронхиальной астмы 85
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 89
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 103
- Эпидемиология, особенности течения и диагностики бронхиальной астмы у детей подросткового и юношеского возраста
- Критерии верификации диагноза и роль бронхомоторных тестов при диагностике бронхиальной астмы
- Результаты общеклинического обследования подростков и юношей с бронхиальной астмой
- Значение исследования функции внешнего дыхания при диагностике бронхиальной астмы у подростков и юношей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных заболеваний, которым в мире страдает 1,5-30% детского населения [17, 28, 29, 82, 56]. Доля подростков, страдающих бронхиальной астмой, составляет до 36-40% всех детей с этим заболеванием, причем из них две трети больных - мальчики [91]. Показано, что от 30 до 70%) детей, имевших симптомы бронхиальной астмы, отмечают значительное улучшение или полное их исчезновение в подростковом возрасте, что во многом обусловлено возрастными особенностями синтеза IgE-антител [18, 36]. При этом известно, что диагностика интермиттирующей бронхиальной астмы, а также персистирующей астмы легкого течения, представляет определенные сложности ввиду наличия длительных бессимптомных периодов с отсутствием изменений объективных показателей, в том числе функции внешнего дыхания [58]. В связи с этим, несмотря на наличие международных и национальных согласительных документов, регламентирующих вопросы диагностики и лечения бронхиальной астмы, несвоевременное выявление данного заболевания, по-прежнему, является трудно решаемой проблемой [52, 55].
Важность проблемы диагностики бронхиальной астмы в подростковом возрасте обусловлена и социальной значимостью болезни, так как назначение адекватного лечения определяет дальнейший прогноз. Кроме того, этот возрастной период приходится на проведение медицинского освидетельствования призывников, что определяет актуальность выработки единых подходов в диагностике бронхиальной астмы, особенно ее легких форм, что, в свою очередь, позволит избежать принятия неправильных экспертных решений.
Следует отметить, что диагностический процесс при верификации диагноза бронхиальной астмы требует проведения комплексного обследования, с включением бронхомоторных тестов, направленных как на выявление синдрома- обратимой бронхиальной обструкции, так и феномена бронхиальной гиперреактивности [3, 17, 40, 43]. Особое место в диагностике
бронхиальной астмы занимает аллергологическое обследование, что связано с преобладанием у детей и подростков атопической формы заболевания.
Таким образом, для экспертизы бронхиальной астмы при определении годности пациента к военной службе, чрезвычайно актуальна разработка четкого алгоритма, определяющего диагностическую значимость и информативность исследований в различных клинических ситуациях.
Цель исследования. Анализ эффективности диагностики и лечения бронхиальной астмы, у лиц призывного возраста и разработка оптимального алгоритма верификации диагноза бронхиальной астмы.
Задачи исследования:
Провести анализ эффективности диагностики и - лечения бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного' возраста.
Изучить особенности клинического течения бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста.
Оценить диагностическую значимость теста с физической нагрузкой при верификации диагноза бронхиальной астмы. Осуществить сравнительную характеристику различных вариантов теста с физической нагрузкой, применяемых в диагностике бронхиальной астмы.
4. Оценить диагностическую значимость ингаляционных тестов с
гистамином и гипертоническим раствором хлорида натрия в комплексе
диагностических мероприятий при верификации диагноза бронхиальной
астмы.
5. Определить место и информационную значимость ингаляционных
провокационных проб с аллергенами в диагностике бронхиальной астмы.
6. На основе проведенных исследований выработать оптимальный алгоритм
диагностики и верификации бронхиальной астмы у лиц призывного возраста.
Научная новизна
Впервые выявлены клинические особенности течения бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста, обусловливающие трудности, возникающие в ходе диагностического процесса при верификации заболевания. Проведенный комплексный анализ информационной значимости бронхомоторных тестов при экспертизе бронхиальной астмы у подростков призывного возраста, позволил определить дифференцированные показания к ним, а также доказать безопасность и высокую диагностическую значимость ингаляционных провокационных проб с аллергенами при верификации легких форм бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста. На основе результатов исследования аллергологического статуса, сравнительной оценки информационной значимости и уровня безопасности бронхомоторных тестов, научно обоснован алгоритм диагностики легких форм бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста, обеспечивающий рациональную последовательность диагностических мероприятий, направленных на верификацию диагноза.
Основные положения, выносимые на защиту:
Уровень диагностики бронхиальной астмы интермиттирующего и легкого персистирующего течения у подростков и юношей призывного возраста в настоящее время остаётся недостаточным.
Использование бронхомоторных тестов существенно расширяет возможности диагностики бронхиальной астмы, однако показания к их применению должны быть дифференцированными и сопоставляться с конкретной клинической ситуацией.
У подростков и юношей призывного возраста преобладает атопическая форма бронхиальной астмы, что диктует необходимость углубленного аллергологического обследования, включающего, по показаниям, ингаляционные провокационные пробы с аллергенами, которые имеют высокую диагностическую значимость.
4. На основе результатов специфического аллергологического обследования подростков и юношей призывного возраста, сравнительной оценки информационной значимости и уровня безопасности различных бронхомоторных тестов, научно обоснован алгоритм диагностики бронхиальной астмы, в том числе ее легких форм, обеспечивающий рациональную последовательность верифицирующих диагноз мероприятий.
Практическая значимость работы
Полученные данные о недостаточном уровне диагностики и эффективности лечения бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста позволяют более рационально организовать социально-медицинскую помощь больным этой возрастной группы в Республике Татарстан.
Предложен алгоритм, предполагающий 2-х этапный подход к процессу диагностики бронхиальной астмы, включающий в себя тесты, направленные на выявление синдрома обратимой бронхиальной1 обструкции, углубленное аллергологическое обследование, и, при необходимости, - исследование бронхиальной гиперреактивности в различных бронхоконстрикторных тестах. Разработанный алгоритм позволяет оптимизировать процесс диагностики заболевания у подростков и юношей призывного возраста в процессе медико-социальной экспертизы.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты
проведенного исследования внедрены в работу Республиканского центра
клинической иммунологии, пульмонологического отделения
Республиканской клинической больницы Республики Татарстан, Военно-врачебной комиссии военкомата Республики Татарстан, используются в учебном процессе на кафедре клинической иммунологии с аллергологией ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава, а также в работе Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ СР РФ.
По материалам диссертационного исследования подготовлено информационно-методическое письмо «Экспертиза бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста» (Казань, 2007), предназначенное для врачей, осуществляющих диагностические мероприятия и решающих экспертные вопросы диагностики бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на II и IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005; 2007), XI Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине" (Казань, 2006; диплом II степени), Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006; Казань, 2007), X Всероссийском Форуме с международным участием им. акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006), Европейской аллергологической школе EAACI Summer school (Халкидики, Греция, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Нижний Новгород, 2007), VI Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), расширенном заседании предметной проблемной комиссии по актуальным вопросам материнства и детства совместно с кафедрой клинической иммунологии с аллергологией ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (Казань, 2007).
Публикация материалов исследования. По результатам диссертационного исследования опубликовано 22 научные работы, в том числе 6 - в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Эпидемиология, особенности течения и диагностики бронхиальной астмы у детей подросткового и юношеского возраста
По данным эпидемиологических исследований, в различных регионах земного шара аллергические заболевания регистрируются у 1,5-50% населения [17, 37, 82]. Распространенность бронхиальной астмы среди детей в разных странах варьирует от 1,5 до 8-30% [17, 38, 178]. В Российской Федерации, по данным Международного исследования по аллергии и астме у детей (ISAAC) распространение атопических заболеваний колеблется от 15 до 35% [6, 46, 65, 89], значительную долю среди них занимает бронхиальная астма, которая наблюдается у 5-15% детей [45, 47, 59]. Известно, что дебют заболевания может наблюдаться.в различных возрастных периодах, однако у 50% детей симптомы развиваются к 2 годам- и в целом до 80% больных наблюдают симптомы бронхиальной астмой к школьному возрасту [15, 33].
Следует отметить, что в последние годы, по результатам данных официальной статистики, отмечается, неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой [22, 70]. При этом доля- подростков, страдающих бронхиальной астмой, составляет до 36-40% всех детей с этим заболеванием, причем две трети больных - мальчики [91]. Тенденция к росту заболеваемости отмечается и в данном возрастном периоде, число подростков в возрасте от 15 до 17 лет, больных бронхиальной астмой в Российской Федерации составило в 1993 году - 29279 человек, а уже к 2001 году их число достигло 77927 пациентов [29].
Известно, что бронхиальная астма чаще наблюдается у мальчиков, однако с наступлением пубертатного периода частота заболевания становится одинаковой у обоих полов [112]. Это объясняется тем, что у мальчиков, в результате предпочтительной распространенности атопии и большей узости воздухоносных путей [121], а также, в связи с эпителий ингибирующей активностью андрогенов, приводящей к более частым респираторным инфекциям, риск развития бронхообструкции увеличивается [5, 9, 62].
Бронхиальная астма, начавшись в детстве, продолжается у пациентов подросткового и зрелого возраста [54]. Следует отметить, что течение бронхиальной астмы у подростков характеризуется частыми и длительными ремиссиями [48]. Показано, что от 30 до 70% детей, имевших симптомы бронхиальной астмы, отмечают значительное улучшение или полное исчезновение симптомов заболевания в подростковом возрасте, во многом обусловленное возрастными особенностями синтеза антител, относящихся к классу IgE [75]. В возрасте 14-20 лет, как правило, наблюдается снижение способности к синтезу специфических IgE- антител [19, 27]. В тоже время, две трети детей продолжают страдать в пубертатном и взрослом периоде, и часто, после ремиссии заболевания в подростковом возрасте, у взрослых заболевание рецидивирует вновь [5].
Следует признать, что при адекватном лечении у большинства больных возможно достижение улучшения течения заболевания или стабилизации процесса [10, 14, 71, 198]. В тоже время, в подростковом возрасте бронхиальная астма может принимать и более тяжелое течение [32]. Важно подчеркнуть, что смертельные исходы при астме у детей чаще отмечаются именно в подростковом возрасте [21].
Таким образом, с учетом высокой распространенности и тенденцией к росту заболеваемости бронхиальной астмой в подростковом периоде и у детей в целом, бронхиальная астма в настоящее время представляет серьезную проблему как в Российской Федерации, так и во всем мире.
Диагностика бронхиальной астмы у детей имеет некоторые особенности и часто вызывает трудности [11, 81]. Частота ошибочных диагнозов при бронхиальной астме у детей колеблется от 5 до 20% [34, 50, 77]. По данным исследования В.А. Платоновой и соавт. (2005) [64], при анализе историй болезни более 1000 детей с бронхиальной- астмой у 23% больных диагноз бронхиальной астмы установлен был спустя 5-8 лет от дебюта заболевания, таким образом, чаще выявлялась гиподиагностика и реже - гипердиагностика.
Не редко при достаточно типичной клинической- симптоматике диагноз бронхиальной астмы у детей подменяется понятием обструктивного бронхита, рецидивирующего обструктивного бронхита [13]. Под диагнозом «рецидивирующий обструктивный бронхит», как правило, скрывается недиагносцированная бронхиальная астма [50].
Трудности и ошибки возникают при дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и хронической пневмонии у детей. С ошибочным диагнозом хронической пневмонии. дети могут подвергаться бронхологическому обследованию, результаты которого влекут за собой возникновение дальнейших, тактических ошибок. Часто больным бронхиальной астмой выставляется диагноз «муковисцидоз», хотя данное заболевание требует лабораторного подтверждения (определения уровня хлоридов в поте, обнаружения гена муковисцидоза с помощью ДНК-зондов). В отдельных случаях, по данным Л.В.Соколовой (1999), Ю.Л.Мизерницкого (1999), В.А. Платоновой [51, 64, 76], бронхиальную астму у детей ошибочно принимают за пороки развития бронхолегочной системы (синдром Мунье-Куна, синдром Вильямса-Кемпбелла), поликистоз легких, гипоплазию легкого. Среди заболеваний, напоминающих бронхиальную астму, описаны поражения трахеи, гортани и бронхов, в частности папиллома гортани, бронхов, аденома бронхов. Симулировать картину бронхиальной астмы может туберкулез легких и бронхов (туморозный бронхаденит), а также опухоли бронхов, желудочно-пищеводной рефлюкс, инородное тело бронхов. Таким образом, основной особенностью диагностики бронхиальной астмы у пациентов этой возрастной группы является трудность дифференциального диагноза [11] и частая гиподиагностика заболевания [12].
Низкий уровень выявления бронхиальной астмы у детей в настоящее время констатируется и по данным зарубежных исследователей [113, 202]. Гиподиагностика бронхиальной астмы в подростковом возрасте может быть связана не только с особенностями течения заболевания, физиологии и анатомии бронхо-легочной системы пациентов в данном возрастном периоде [67], но и с психологическими характеристиками пациентов этого возраста, рядом других, этиологически не связанных с бронхиальной астмой, факторов [66, 95]. Так,.М.Н: Shamssain [176] выявил связь гиподиагностики астмы у подростков с наличием» социальных проблем в семье, повышенной массой тела, курением; другие авторы [192, 202] - с возможным низким социально-экономическим статусом пациентов: Кроме того, именно в подростковой группе больных наблюдается наиболее низкий комплайнс: кратность посещений врача среди подростков в 57,5% случаев составляет не чаще 1 раз в год [35, 57].
Критерии верификации диагноза и роль бронхомоторных тестов при диагностике бронхиальной астмы
Диагноз бронхиальной астмы устанавливается на основании наличия характерных для бронхиальной обструкции респираторных расстройств, данных объективного обследования, оценки функции легких (с помощью спирометрии или пикфлоуметрии) и данных аллергологического статуса [9, 17, 49, 90]. При этом для подтверждения диагноза бронхиальной астмы и оценки тяжести состояния у всех больных с явлениями бронхообструктивного синдрома необходимо исследование функции внешнего дыхания [71, 84].
Согласно рекомендациям международного консенсуса GINA [17] к диагностическим критериям, специфичным для бронхиальной астмы, относится выявление, по результатам исследования спирометрии, обратимости и вариабельности показателей функции внешнего дыхания: общепринятым критерием подтверждения бронхиальной астмы является прирост ОФВ1 на 12% и более (или 200 мл и более) по сравнению со значением до ингаляции бронхолитика.
При нормальных показателях функции внешнего дыхания с целью установления диагноза бронхиальной астмы возможно постановка тестов с целью выявления синдрома бронхиальной гиперреактивности: с фармакологическими агентами (метахолином, гистамином, маннитолом) или пробы с физической нагрузкой [17, 49, 201].
Диагностика бронхиальной астмы, особенно ее легких форм часто представляет определенные трудности и диагностические тесты при этом имеют различную информационную значимость, чувствительность и специфичность [9, 141]. Это обусловливает частое возникновение сложностей при определении, оптимальных подходов к диагностике бронхиальной астмы в различных клинических ситуациях [39].
Для верификации диагноза бронхиальной астмы необходимо объективное выявление наличия бронхообструктивного синдрома и обратимости этих изменений спонтанно, под воздействием противовоспалительной терапии или при осуществлении бронхомоторных тестов на бронходилатацию, стандартом проведения которых в настоящее время является ингаляционная проба с 200-400 мкг сальбутамола [17]. Однако следует отметить, что, при этом, по данным GINA (2006) [17] у большинства пациентов (особенно получающих соответствующее лечение) чувствительность бронходилатационного теста может быть низкой. С целью повышения информативности исследования рекомендуется проведение пробы неоднократно, в процессе динамического наблюдения. Следует отметить, что пациенты даже с наличием длительного бессимптомного периода заболевания (бронхиальной астмы в стадии стойкой ремиссии) могут демонстрировать положительные результаты теста с бронхолитиком. То есть, у данных пациентов сохраняется наличие вариабельности бронхиальной проходимости [140], что является актуальным при обследовании пациентов подросткового и юношеского возраста, с учетом частых ремиссий бронхиальной астмы в этом возрастном периоде.
В тоже время, существуют клинические ситуации, особенно при легком течении бронхиальной астмы, когда не удается выявить обструктивные изменения функции внешнего дыхания и, соответственно, определить их обратимый характер [143].
Другим обязательным синдромом, характерным для бронхиальной астмы является феномен бронхиальной гиперреактивности [41, 49, 130, 134].
В настоящее время под бронхиальной гиперреактивностью подразумевают наличие повышенного ответа бронхиального дерева на специфические и неспецифические стимулы [197]. Впервые термин «бронхиальная гиперреактивность» появился в работах R. Tiffenau в 1959 году [190]. Изучение БГР представляет большой интерес в популяционных исследованиях. Высказывается мнение о том, что существует несколько видов готовности к бронхиальной гиперреактивности. БГР может иметь моногенный и полигенный путь наследования [30, 86]. Исследования последних лет связывают бронхиальную гиперреактивность с кластером цитокинов и 32-адренорецепторов, располагающимися в 5 хромосоме, а также с 11 хромосомой, определяющей развитие высокоафинного рецептора к Fc фрагменту IgE [182].
Rihoux [174] сообщает о повышенной готовности к бронхообструкции и развитию заболевания у различных групп пациентов без клинических проявлений бронхиальной, астмы, то есть о возможности наличия «бессимптомной» бронхиальной гиперреактивности. Более того, при длительном наблюдении за детьми, демонстрирующими наличие подобного состояния, был выявлен повышенный риск формирования у них бронхиальной астмы в последующем [169]. Но, при этом, бронхиальная гиперреактивность может отмечаться и у пациентов с аллергическим ринитом [152, 159, 166, 168], а также у больных с бронхиальной обструкцией, обусловленной другими заболеваниями, например, муковисцидозом, хронической обструктивной болезнью легких [194]. В связи с этим, тесты, направленные на выявление бронхиальной гиперреактивности, хотя и являются чувствительным методом диагностики, тем не менее трактовка их результатов должна осуществляться в совокупности с данными клинической картины и другими объективными признаками заболевания [17].
Объективизировать наличие БГР можно с помощью специальных тестов, основанных на различных провокационных пробах с измерением функции внешнего дыхания [41, 97, 98]. Неспецифическую бронхиальную гиперреактивность оценивают прямым или непрямым путем. Общепринятым исследованием БГР «прямым» путем являются провокационные тесты с гистамином или метахолином. Реакция оценивается по выраженности бронхоспазма в ответ на непосредственное действие препаратов на гладкомышечную. мускулатуру бронхов. «Непрямым» методом оценки БГР является регистрация бронхоконстрикции на физическую нагрузку, на сухой холодный воздух, ингаляцию через небулайзер гипо- или гиперосмолярных растворов хлорида натрия или ингаляцию маннитола [96, 183]. В этом случае под действием раздражителей высвобождаются фармакологически активные субстанции из секретирующих клеток, косвенно приводя к спазму гладкой мускулатуры [78].
Острая обструкция дыхательных путей может возникать при изолированном сокращении гладкой мускулатуры или сопровождаться воспалительными изменениями в стенках дыхательных путей. Гиперемия, плазматический экссудат, отек и гиперсекреция сами по себе могут привести к сильному сужению дыхательных путей, но в комбинации с сокращением гладкой мускулатуры приводят к выраженной острой обструкции. Эти бронхоконстрикторные механизмы в разной степени вовлечены при различных провокационных тестах [136, 106].
Результаты общеклинического обследования подростков и юношей с бронхиальной астмой
Данные анамнеза, общеклинических методов обследования обязательно учитываются при постановке диагноза бронхиальной астмы.
При сборе анамнеза нами был выделен ряд факторов, анализ которых необходим при общей оценке клинической картины заболевания. В первую очередь, важным в диагностике бронхиальной астмы является характеристика эпизодов затрудненного дыхания, возникающих у пациентов. При этом необходимо принимать во внимание такие параметры, как характер одышки, средняя продолжительность эпизодов удушья, наличие при этом «дистанционных хрипов», кашля, а также эффективность бронхолитической терапии. Исходя из данных, представленных в таблице 11, подобные характеристики у обследованных нами пациентов отличаются значительной гетерогенностью.
Следует при этом отметить, что, с учетом преобладания легких форм заболевания с преимущественным нетяжелым течением периодов обострений, эпизоды одышки чаще характеризовались средней длительностью (не более 30 минут), только у 34,3%) возникали в ночные часы и хорошо купировались бронхолитическими средствами (89,2%). Высокой специфичностью для бронхиальной астмы у обследованных пациентов обладали такие клинические симптомы, как наличие «дистантных» хрипов во время затрудненного дыхания (95,2%), сухого или малопродуктивного кашля (95,7%).
Не менее важна характеристика триггерных факторов, играющих роль в возникновении респираторных расстройств. Подавляющее большинство больных с бронхиальной астмой в нашем исследовании указывало на наличие подобных провоцирующих факторов (табл. 12).
При этом физическая нагрузка явилась наиболее важным триггером, вызывающим затрудненное дыхание у всех обследованных пациентов. Следует отметить, что высокую толерантность к физической нагрузке, сравнимую с таковой клинически здоровых лиц, отмечали только 4,1% подростков и юношей, чаще значимой в возникновении удушья являлась нагрузка интенсивностью эквивалентной бегу на дистанции до 500 метров (56,6%), реже отмечалась еще более низкая переносимость физического усилия (14,3%). Важным триггерным фактором возникновения обострения бронхиальной астмы, как известно, является острая респираторная инфекция. У обследованных нами больных причинно-следственная связь между приступами удушья и ОРЗ прослеживалась в 39,2% случаев. Реже в качестве провоцирующих факторов пациенты указывали на изменение метеорологических условий (8,8%), эмоциональный стресс (3,8%).
Объективный осмотр позволял выявить специфичные для бронхообструктивного синдрома изменения. Следует отметить, что, с учетом преобладания легких форм бронхиальной астмы у обследованных пациентов, часто данные объективного исследования, особенно при первичном осмотре, соответствовали нормальным показателям (в 64,4% случаях). При этом, динамическое наблюдение в условиях стационара, в том числе во время проведения бронхоконстрикторных тестов, позволило зафиксировать наличие клинических симптомов бронхиальной обструкции с характерной аускультативной картиной у 88,0% пациентов (табл. 13).
Результаты лабораторных тестов (общий анализ крови, анализ мокроты) позволяли выявлять наличие эозинофилии, характерной для бронхиальной астмы. В целом, основные показатели клинического анализа крови, кроме повышения уровня эозинофилов (5,6±1,7 %), не отличались при этом от нормальных значений, а уровень эозинофилии, выявляемой в анализе мокроты, составил 6,7% (табл. 14).
Обязательными инструментальными методами исследований являлось проведение электрокардиографии и рентгенографии органов грудной клетки, частота отклонений от физиологической нормы при этих обследованиях представлена в диаграммах (рис.7 и 8).
Значение исследования функции внешнего дыхания при диагностике бронхиальной астмы у подростков и юношей
Особое место среди инструментальных методов объективного выявления бронхообструктивного синдрома имеет исследование функции внешнего дыхания [3, 9, 23, 41, 43, 71]. В соответствии с критериями постановки диагноза бронхиальной астмы [17], наличие обратимости обструктивных изменений позволяет подтвердить данное заболевание и исключить другие состояния, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом, таких, как хроническую обструктивную болезнь легких. При первичном осмотре спирография и бронходилатационный тест с сальбутамолом проведены всем пациентам. Отсутствие изменений функции внешнего дыхания, обратимости бронхиальной обструкции требовали продолжения обследования с целью выявления других верифицирующих бронхиальную астму критериев. Тем не менее, в условиях стационара, при динамическом наблюдении, с учетом свойственной бронхиальной астме вариабельности бронхиальной проходимости, повторное исследование ФВД часто позволяло выявлять обструктивные изменения, обратимые в тесте с бронхолитиком.
По результатам нашего исследования выявление обструктивных изменений ФВД, обратимых в тесте с бронхолитиком, как на амбулаторном, так и на стационарном этапе, позволило подтвердить диагноз бронхиальной астмы у 206 пациентов (62,8 %).
Среди обследованных пациентов, у которых диагноз бронхиальной астмы был верифицирован с учетом выявления наличия бронхообструктивного синдрома и обратимости бронхиальной обструкции, в 42,2% случаях данные изменения были зафиксированы именно при стационарном обследовании (рис. 9).
Наиболее важным критерием при оценке обратимости бронхиальной обструкции является оценка изменения ОФВ1 и ПОС. В таблице 15 представлены данные, отражающие изменения других показателей ФВД у пациентов с положительными результатами бронходилатационного теста в зависимости от установленной степени тяжести.
Наряду с диагностически значимыми изменениями ОФВ1 и ПОС в случаях положительных результатов теста с бронхолитиком отмечается значительный (более 15%) прирост показателей пневмотахометрии: МОС25, МОС50, МОС75 и СОС25-85, причем их изменения положительно кореллируют со степенью- изменения основных диагностических показателей.
Возможности эффективной диагностики бронхиальной астмы в ряде случаев с применением теста с (32-адреномиметиком позволяет продемонстрировать следующий клинический.пример.
Клинический пример №1.
Больной Г., 17 лет, проживающий в г. Набережные Челны, имеющий социальный статус неработающего, направлен Военно-врачебной комиссией Военкомата Республики Татарстан с целью верификации диагноза бронхиальной астмы.
При первичном- осмотре пациент предъявлял жалобы на наличие эпизодов- затрудненного- дыхания, сопровождающихся возникновением дистантных хрипов, купируемых ингаляцией сальбутамола. Эпизоды одышки беспокоили пациента с частотой до 3-4 раз в месяц, преимущественно в дневные часы, без выраженной сезонности проявлений, были ассоциированы с физической-нагрузкой (например, интенсивным бегом на расстоянии до 800 м), острыми респираторными заболеваниями. Также пациент отмечал наличие периодического сухого кашля, и эпизоды возникновения, затрудненного носового дыхания, чихания при контакте с домашней пылью.
Из анамнеза заболевания известно, что эпизоды бронхообструктивного синдрома отмечались у больного с 10-летнего возраста, в связи с чем он наблюдался по месту жительства с диагнозом «Рецидивирующий бронхит», в 2006 году был установлен диагноз «Бронхиальная астма, атопическая, легкое течение». Назначалась базисная противовоспалительная терапия с применением средства группы кромонов, которую пациент осуществлял нерегулярно, используя препарат (Интал) эпизодически, только в периоды наличия симптомов. Гипоаллергенный режим не соблюдает.
При амбулаторном осмотре: со стороны дыхательной системы, -перкуторно над легкими звук без. притуплений, при аускультации - дыхание проводится во все отделы,, жесткое,- хрипов нет. В общем анализе крови отмечалась эозинофилия 8% в- лейкоцитарной формуле. Рентгенография органов грудной клетки выявила усиление легочного рисунка. При электрокардиографическом исследовании определялся синусовый ритм, синусовая аритмия с частотой сердечных сокращений 58-80 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца. По результатам исследования функции внешнего дыхания показатели ЖЕЛ составляли 87% от должных величин, ФЖЕЛ - 86%, ОФВ1 - 72%, ПОС - 62%, МОС25 - 59%, МОС 50 - 51%, МОС75 - 53%, СОС 25-75 - 57%. Тест с (32-адреномиметиком - положительный (абсолютный прирост ОФВ1 на 1160 мл, (АОФВ1 -38%).
При аллергологическом обследовании по результатам кожного тестирования у пациента выявлена специфическая гиперчувствительность к аллергену домашней пыли серии 326.
Таким образом, совокупность полученных данных, включавших в себя характерные жалобы пациента, факт диспансерного наблюдения по поводу этого заболевания в анамнезе, результаты объективного функционального обследования, выявившие наличие синдрома обратимой бронхиальной обструкции, наличие специфической гиперчувствительности, позволила верифицировать у пациента диагноз: «Бронхиальная астма, атопическая, персистирующая, легкое течение. Аллергический ринит, интермиттирующий, легкое течение, сенсибилизация к аллергену домашней пыли серии 326».
