Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лямблиозная инфекция у детей (обзор литературы) 10
1.1. Географические и социальные аспекты лямблиоза 10
1.2. Роль питьевой воды в распространении лямблиозной инфекции 12
1.3. Клиника лямблиозной инфекции у детей и особенности поражения гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта 18
1.4. Методы лабораторной, инструментальной диагностики и терапии лямблиоза у детей 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика материалов исследования 32
2.2. Методы исследования и лечения 33
ГЛАВА 3. Распространенность и пути передачи лямблиозной инфекции у детей 40
3.1. Характеристика детей, обследованных на лямблиоз 40
3.2. Особенности водоснабжения в г. Перми и отдельных районах Пермской области .55
3.3. Паразитологическое исследование проб питьевой водопроводной воды в г. Перми и исследуемых районах Пермской области 63
ГЛАВА 4. Клиника лямблиозной инфекции у детей 70
4.1. Клиническая характеристика больных лямблиозом детей 70
4.2. Особенности течения лямблиоза у детей в зависимости от формы заболевания 84
4.2.1. Клинико-лабораторная характеристика больных с диагнозом «Лямблиоз, смешанная форма» 84
4.2.2. Клинико-лабораторная характеристика больных с диагнозом «Лямблиоз, внекишечная форма» 91
4.2.3. Клинико-лабораторная характеристика больных с диагнозом «Лямблиоз, латентная форма» 99
4.2.4. Сравнительная характеристика клинических форм лямблиозной инфекции 105
4.3. Лечение лямблиозной инфекции у детей 122
Обсуждение результатов 129
Выводы 139
Практические рекомендации
Список литературы
- Клиника лямблиозной инфекции у детей и особенности поражения гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта
- Характеристика детей, обследованных на лямблиоз
- Клинико-лабораторная характеристика больных с диагнозом «Лямблиоз, смешанная форма»
- Сравнительная характеристика клинических форм лямблиозной инфекции
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лямблиоз - паразитарное заболевание, одно из наиболее часто встречающихся на территории Российской Федерации (Сергиев В.П., 1991, 2005; Тумольская Н.И., 2000; Онищенко Г.Г., 2002, 2004). Известно, что лямблиозная инфекция отрицательно сказывается на здоровье и развитии детей (Озерецковская Н.Н., 2000; Тумольская Н.И., 2000; Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., 2003).
В последние годы большое значение придается водному пути передачи лямблиоза (Payment P. et al., 1 999; Zukerman U. et al., 1 999; Ford T.F., 1999; Hellard M.E., 2000; Рахманин Ю.А., 2001; Романенко H.A., 2000, 2001, 2002). Обнаружение цист лямблий в питьевой водопроводной воде в различных странах и регионах обосновывает исследование роли водного пути передачи лямблиозной инфекции в Пермской области.
В Пермском регионе, по данным социально-гигиенического мониторинга, отмечается рост паразитарных болезней в структуре детской соматической и инфекционной патологии; повсеместная распространенность и массовость инфицирования лямблиозом обуславливает сенсибилизацию, иммуносупрессию и дефектность иммунного ответа, что предопределяет соматический фон здоровья детского населения (Астафьев Б.А., 1987; ШабаловН.П., 1998; Мерзлова Н.Б., 1999; Озерецковская Н.Н., 1997, 2000).
Данные литературы указывают, что паразитирование лямблий в организме ребенка приводит к нарушению функции печени и желудочно-кишечного тракта (Rajeshwari К. et al., 1996; Авдюхина Т.И., 1996; Sotelo С. et al., 1997; Никитин М.Г., 2000; Тумольская Н.И., 2000). При лямблиозе у детей систематических исследований органной патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта до настоящего времени не проводилось. Не описаны особенности течения клинических форм лямблиоза у детей с учетом патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, что определило актуальность проблемы.
Цель работы: изучить клинико-лабораторные проявления лямблиоза у детей и исследовать роль водного фактора в распространении лямблиоза. Задачи исследования:
Разработать скриниг-анкету для раннего выявления лямблиоза у детей.
Изучить клинико-лабораторные проявления при лямблиозе у детей.
Исследовать роль водного фактора в распространении лямблиозной инфекции.
Провести паразитологическое исследование питьевой водопроводной воды с использованием пробоотборника-концентратора «ПробоКонГ».
Положения, выносимые на защиту:
В Пермской области выявлена высокая заболеваемость лямблиозной инфекцией детского населения, подверженная значительным сезонным колебаниям. Разработанная скрининг-анкета позволяет проводить эффективный отбор детей для специфической диагностики лямблиоза.
Установлена значимость водного пути передачи в распространении лямблиоза. Пробоотборник-концентратор гидробиологический «ПробоКонГ» позволяет проводить эффективный паразитологический контроль питьевой водопроводной воды.
В клиническом течении лямблиоза преобладают смешанная (44,6%), внекишечная (31,1%) и латентная (24,3%) формы, каждая из которых сопровождается поражением пищеварительной системы и имеет определенные клинические особенности.
Научная новизна. Разработана скриниг-анкета, способствующая выявлению детей, инфицированных лямблиями, для проведения им специфических методов диагностики. Данные, полученные при анкетировании, подтверждаются положительными результатами иммуноферментного исследования в 47,5 % случаев.
Установлено, что в клинической картине лямблиоза у детей преобладают смешанная, внекишечная и латентная формы, каждая из которых характеризуется определенной симптоматикой. Выявлено, что у детей с латентной формой лямблиозной инфекции при отсутствии характерных жалоб имеет место поражение органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, подтвержденное лабораторными и инструментальными исследованиями.
Впервые в г. Перми и Пермской области проведен паразитологический анализ проб питьевой воды с использованием современных методик -непрерывного мониторирования и применения пробооотборника-концентратора гидробиологического «ПробоКонГ». Результаты исследований позволяют рекомендовать апробированный метод к широкому внедрению в практику.
Автор приносит искреннюю благодарность научному руководителю профессору Н.Б. Мерзловой, научному консультанту профессору Н.А. Романенко, коллективу кафедры госпитальной педиатрии Пермской государственной медицинской академии, главному врачу ПОДКБ В.И. Батурину, заместителю главного врача по лечебной работе ПОДКБ Г.В. Борис, заведующей приемным отделением ПОДКБ Н.Р. Красных.
Автор выражает глубокую благодарность за помощь в работе сотрудникам областного центра Госсанэпиднадзора Б.Г. Козлову, Л.Я. Горбань, В.Н. Фукаловой.
Теоретическая и практическая значимость работы. Выявленная в г. Перми и Пермской области высокая заболеваемость лямблиозной инфекцией определяет интенсификацию противоэпидемических мероприятий по предупреждению лямблиоза на данной территории.
В этой связи результаты, полученные при применении пробоотборника-концентратора «ПробоКонГ» для паразитологического контроля питьевой воды, позволяют рекомендовать апробированный метод к широкому внедрению в практику.
Согласно полученным данным, разработанная анкета может быть рекомендована к использованию в качестве метода отбора детей из детских коллективов для проведения специфических методов диагностики лямблиоза.
Результаты диссертационной работы расширяют и дополняют представления об этиопатогенезе лямблиоза в детском возрасте. Данные, полученные при обследовании детей с латентным лямблиозом, диктуют необходимость пересмотра подходов к ведению подобного контингента больных. Особое внимание следует уделять проведению комплексного обследования с исследованием функционального состояния желчевыделительной системы и органов желудочно-кишечного тракта детей, инфицированных лямблиями.
Апробация диссертационного материала и публикации. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава» и Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Результаты исследований доложены и обсуждены на III Международной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и профилактики паразитарных заболеваний человека» (Витебск, 2002), I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2002), научно-практической конференции «Современные особенности клиники и диагностики гельминтозов» (Пермь, 2003), ежегодных Днях специалиста по «Профилактике паразитарных болезней в Пермской области» (Пермь, 2002, 2003), ежегодных Научных сессиях ПГМА (Пермь, 2002, 2003, 2004, 2005 гг.), клинических конференциях ПОДКБ (Пермь, 2003), IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2005), доклад отмечен дипломом I степени.
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ.
Внедрение в практику. Полученные в ходе клинических и лабораторных исследований результаты внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава», в лечебный процесс Пермской областной детской клинической больницы (ПОДКБ), используются в работе паразитологической лаборатории Федерального государственного учреждения «Центра гигиены и эпидемиологии в Пермской области и Коми-Пермяцком Автономном округе» при проведении паразитологического контроля питьевой воды.
Результаты работы представлены в материалах СанПиН 3.2.1333-03, 3.2. Профилактика паразитарных болезней, «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации», Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской Федерации, Москва, 2003; методических указаний 3.2.1757-03, 3.2. Профилактика паразитарных болезней, «Эпидемиологический надзор за паразитарными болезнями», Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской Федерации, Москва, 2003; методических указаний 3.2.1882-04, 3.2. Профилактика паразитарных болезней, «Профилактика лямблиоза», Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской Федерации, Москва, 2005.
Структура и объем работы. Диссертация включает следующие разделы и главы: содержание, введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, две главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Материалы диссертации изложены на 159 печатных страницах, содержат 3 клинических примера, 13 таблиц, 33 рисунка, включают 160 литературных источника, из которых 100 - отечественных и 60 - иностранных авторов.
Клиника лямблиозной инфекции у детей и особенности поражения гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта
В последние десять-пятнадцать лет накопилось достаточно данных, указывающих на то, что лямблии патогенны, и при заражении ими развиваются клинические проявления, нуждающиеся в диагностике и дальнейшем лечении (Мерзлова Н.Б., 1998; Сюр Е.Г. с соавт., 1996).
Проникновение лямблий в слизистую оболочку тонкого кишечника может давать различную клиническую картину: от бессимптомного течения до манифестных форм и персистирующего течения. Известно, что в настоящее время клинически выраженные формы лямблиоза встречаются нечасто (Яковлева О.П. с соавт., 1998). Это объясняется тем, что в России высока пораженность лямблиозом, чем обусловлен выраженный протективный иммунитет и, как следствие, более легкое течение заболевания (Кучеря Т,В., 2002). Бессимптомное течение обычно выявляется случайно, при исследовании фекалий или дуоденального содержимого.
Согласно классическим представлениям, лямблиоз может протекать в трех клинических формах: бессимптомной (или латентной), синдрома мальабсорбции со стеатореей и задержкой развития, а также в форме острого гастроэнтерита с диареей, кишечной коликой, вздутием живота, тошнотой и рвотой (Hopkins R.S. et al., 1991; Purser D.B. et al., 1993; Rajeshwari K. et al., 1996; Sotelo C. et al., 1997). Клинические наблюдения свидетельствуют о возможности длительного течения инфекции с развитием резистентности к противопаразитарным препаратам. Механизмы такого течения связаны с особенностями иммунного статуса хозяина - этот клинический вариант характерен для больных с первичными или вторичными иммунодефицитными состояниями (Авдюхина Т.И. с соавт., 2003).
Длительность инкубационного периода при заражении лямблиями составляет 1-4 недели, после чего у больного развивается ряд клинических симптомов, обладающих различной степенью выраженности (Торопова Н.П. с соавт., 2004).
Одно из основных проявлений заболевания - диспепсический синдром -характеризуется изжогой, снижением аппетита или избирательностью в еде, отрыжкой, тошнотой, вздутием и урчанием в животе, ощущением переполнения желудка, чувством тяжести в подложечной области. Расстройства функции кишечника чаще всего выражаются в ее неустойчивости. При этом может отмечаться дизентерийный тип диареи с повторяющимися абдоминальными болями (Мс Clean P. et al., 1996; Rivera М. et al., 2002). У детей раннего возраста отмечается многократный кашицеобразный стул в течение суток, реже запоры; у детей старшего возраста и подростков преобладают запоры, чередующиеся с эпизодами диареи. В фекалиях могут быть видны элементы непереваренной пищи. Изменения желудка при лямблиозе имеют преимущественно функциональный характер, и лишь у части детей формируется органическая патология гастродуоденальной зоны (Sanad М.М. et al., 1996; Никитин М.Г. с соавт., 2000). У большинства больных выявляется нормальная или повышенная кислотность желудочного сока. При эрозивных и язвенных поражениях желудка лямблии могут играть роль лишь дополнительного фактора, однако длительное их персистирование (у больных атрофическим гастритом и пациентов с резецированным желудком) способствует колонизации слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта кампилобактериями с развитием резистентности к противопаразитарной терапии (Kuipers E.J. et al., 1996).
При лямблиозе часто имеет место нарушение микробиоценоза кишечника (Тумольская Н.И., 2000). В свою очередь, выраженный дисбиоз стимулирует процесс размножения лямблий (Шендеров Б.А., 1998). У больных резко снижается содержание кишечной палочки, бифидумбактерий, лактобактерий. При лямблиозе создаются благоприятные условия для развития дрожжевой флоры, а этот симбиоз необходим для жизнедеятельности паразита. Таким образом, формируется порочный круг, обусловливающий формирование хронической патологии пищеварительной системы у больных лямблиозом.
Изменения билиарной системы при лямблиозе проявляются дискинетическими расстройствами (Monroe L.S. et al, 1995). При фракционном дуоденальном зондировании и ультразвуковом исследовании выявляются функциональные нарушения билиарной системы по гипертонически-гиперкинетическому или гипотонически-гипокинетическому типам. Гипокинетическая форма дискинезии чаще сопровождает течение лямблиозной инфекции у детей старшего возраста (Тумольская Н.И., 2000).
Частая и интенсивная инфицированность лямблиями двенадцатиперстной кишки вызывает раздражение области фатерова соска, что повышает возбудимость мускулатуры желчного пузыря, протоков и сфинктеров, способствует двигательным расстройствам, застою желчи, и как следствие, функциональным и морфологическим изменениям слизистой оболочки билиарных путей и снижению бактерицидных свойств желчи.
Характеристика детей, обследованных на лямблиоз
Учитывая высокую распространенность лямблиоза в Российской Федерации, нами был проведен анализ заболеваемости лямблиозом жителей Пермского региона.
Исследована среднемноголетняя заболеваемость лямблиозной инфекцией в г. Перми и Пермской области, начиная с 1995 г., в сравнении с многолетней заболеваемостью лямблиозом в Российской Федерации в целом. Выявлено, что для Пермской области в течение последних лет характерна высокая заболеваемость лямблиозом - в среднем 190,1 человек на 100000 населения, в то время как по Российской Федерации этот показатель является стабильным и составляет за указанный промежуток времени в среднем 87,1 человек на 100000 жителей (рис. 2), то есть заболеваемость лямблиозом в Пермской области в 2,2 раза выше, чем по России.
Установлено, что уровень заболеваемости детей до 14 лет лямблиозом в Пермской области на 2003 г. составляет 89,9 на 10000 детского населения. При этом в течение последних лет наблюдается неуклонный подъем этого показателя (рис. 3).
Анализ распространенности лямблиозной инфекции на территории Пермской области выявил наибольшую частоту встречаемости этого протозооза в Добрянском, Карагайском, Осинском и Чернушенском районах области (табл. 1). Причем, на территории всех районов наблюдалось значительное превышение показателей заболеваемости лямблиозом детского населения над показателями заболеваемости населения в целом.
Показатели заболеваемости лямблиозом в областном центре также были чрезвычайно высокими - 225,3 на 100 000 всех жителей г. Перми и 1274,9 на 100 000 детского населения. Обращает на себя внимание значительное превышение заболеваемости детей относительно показателя общей заболеваемости (в 5,7 раза): 1274,9 на 100 000 детского населения. Выявленная закономерность может в определенной степени свидетельствовать о возможном контактном пути передачи лямблиоза, поскольку уровень развития гигиенических навыков у детей ниже, чем у взрослых.
Максимальный уровень заболеваемости зарегистрирован в Ленинском и Дзержинском районах областного центра (табл. 2). Анализ заболеваемости населения лямблиозом за последние годы выявил сезонность ее подъемов. В частности, исследование, проведенное в г. Перми в период с ноября 2001 по октябрь 2002 гг. (рис. 4), показало, что максимальный уровень заболеваемости лямблиозом наблюдался весной (в апреле) и осенью (в октябре).
Изучив помесячную динамику заболеваемости лямблиозом и острыми кишечными инфекциями в 2001 и 2002 гг. (рис. 5, 6), мы пришли к выводу о том, что не только лямблиоз, но и острые кишечные инфекции также имеют максимум заболеваемости в апреле - мае, и сезонные колебания этих заболеваний синхронны, что наводит на мысль о возможности единых путей передачи. Было сделано предположение о том, что значительный подъем заболеваемости в апреле, скорее всего, связан с возможным изменением качества питьевой воды в период паводка на р. Каме, служащей основным источником водоснабжения областного центра.
С другой стороны, значительное преобладание уровня заболеваемости лямблиозом детского населения над заболеваемостью взрослых, сезонный подъем заболеваемости в осенний период, когда идет формирование детских коллективов, а также распространенная среди детей привычка грызть ногти свидетельствуют о важности контактно-бытового пути передачи лямблиозной инфекции.
В 2000-2002 гг. проведено обследование на лямблиоз детского населения Добрянского, Нытвенского и Карагайского районов Пермской области с применением иммуноферментного анализа сыворотки на антитела к антигенам лямблий (рис. 7). Согласно полученным результатам, Добрянский и Карагайский районы являются лидерами по заболеваемости лямблиозом как среди взрослого, так и детского населения.
Группа детей для проведения обследования определялась выборочно с учетом отягощенного аллергоанамнеза, эпиданамнеза и характерных жалоб, выявляемых при помощи разработанной нами анкеты, позволяющая заподозрить у ребенка наличие лямблиоза (приложение 1).
Клинико-лабораторная характеристика больных с диагнозом «Лямблиоз, смешанная форма»
Критериями отбора пациентов в эту группу послужили данные анамнеза, свидетельствующие о наличии эпизодов абдоминальных болей, жалоб диспепсического характера, астеновегетативных, аллергических проявлений -как кожных, так и респираторных; а также наличие патологии желудка, кишечника, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, документируемые проведенными ранее исследованиями, положительные результаты ИФА сыворотки крови на антитела к антигенам лямблий или выявление лямблий в кале методом формалин-эфирного осаждения.
У детей со смешанной формой лямблиозной инфекции в анамнезе часто отмечались выявленные ранее вторичные иммунодефицитные состояния (ВИДС) - у 33,3% больных, бронхиальная астма (36,4%), синдром вегетососудистой дистонии (21,2%) и атопические дерматиты (18,2%).
Пациенты предъявляли жалобы на боли в животе (66,7%), сниженный аппетит (54,5%о), тошноту (30,3%), рвоту (27,3%), слабость (15,2%), повышенную утомляемость (18,2%о). Аллергические высыпания отмечались у 21,2%, кожный зуд - у 12,2% (табл. 6). Запоры у больных этой группы встречались в 39,4% случаев, а неустойчивый стул - в 15,2% случаев. Кашель отмечался у 48,5% больных, одышка - у 24,2%.
При проведении объективного обследования бледность кожных покровов выявлена у 27 больных (81,8%), сухость, шелушение, экскориации определялись у 21,2%) детей, мокнутие и корочки отмечались у 9,1% больных. В группе пациентов со смешанной формой лямблиозной инфекции отмечался максимальный процент детей с кожными проявлениями (р 0,05).
Фурункулез кожи был выявлен у 6,1% детей этой группы. У одного ребенка на спине обнаружены множественные «сосудистые звездочки».
Лимфатические узлы одной группы (подчелюстные или верхние шейные) были увеличены у 39,4% детей, двух и более групп - у 18,2%. Во всех случаях увеличенные лимфатические узлы были мягко-эластической консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями. При проведении аускультации легких жесткое дыхание отмечалось у 30,3%), сочетающееся с разнокалиберными влажными хрипами у 9,1% больных, рассеянными сухими хрипами - у 12,1%.
Склонность к тахикардии выявлена у 3% детей этой группы, брадикардии -у 12,1%. Нарушение ритма отмечено у одного ребенка. Систолический шум функционального характера - негрубый, непродолжительный, без луча проведения - выслушивался у 26 человек, что составляет 78,8%). Обложенность языка была выявлена у 17 детей со смешанной формой лямблиозной инфекции (51,5%). Болезненность при пальпации живота отмечалась у 14 человек (42,4%). У всех этих детей выявлена болезненность в эпигастральной области, у 8 человек (24,2%) сочетающаяся с болезненностью в правом подреберье, у 4 больных (12,1%) - в левом подреберье. В группе детей со смешанной формой лямблиоза достоверно чаще (р 0,05) отмечалась болезненность живота при его пальпаторном исследовании (42,4%).
Определяемое пальпаторно увеличение печени отмечалось у 10 человек (30,3%о), и этот симптом также достоверно чаще (р 0,001) регистрировался среди пациентов данной группы.
Иммуноферментный анализ сыворотки крови был проведен 31 больному. Положительные результаты ИФА отмечены в 87,1%) случаев. Исследование кала методом формалин-эфирного осаждения проведено также 31 ребенку. При этом цисты лямблий были выявлены у 7 больных, что составляет 22,6%. Таким образом, эффективность иммуноферментного метода диагностики достоверно выше (р 0,001) эффективности исследования кала методом формалин-эфирного осаждения.
При исследовании показателей периферической крови в группе больных со смешанной формой лямблиозной инфекции снижение уровня гемоглобина до 90 г/л выявлено у 27,3%) больных; у одного больного отмечена анемия средней степени тяжести. При этом средний уровень гемоглобина в группе находился в интервале нормальных значений: 123,9 + 2,6 г/л.
Лейкоцитоз периферической крови зарегистрирован у 14 детей (42,4%). Повышенная СОЭ выявлена у 17 детей со смешанной формой лямблиоза (51,5%о), и средний уровень СОЭ по группе составил 13,94 + 1,9 мм/ч.
Анализируя лейкоформулу больных, прежде всего, мы обращали внимание на эозинофилию периферической крови. Увеличенное количество эозинофилов было найдено у 17 детей этой группы (51,5%). При этом у 10 больных из этого контингента (58,8%о) выраженность эозинофилии не превышала 10%. Среднее по группе равнялось 8,21 + 1,8%. Два ребенка, у которых лямблиоз сочетался с токсокарозом, имели высокую степень эозинофилии (39 и 48%). У 3 пациентов группы (9,1%), напротив, отмечалась анэозинофилия.
Биохимическое исследование сыворотки крови было проведено 33 больным. Превышающий норму уровень ACT был выявлен у 18 пациентов (54,5% от общего числа обследованных детей этой группы). Средний уровень ACT в группе превышал нормальные значения - 0,54 + 0,04 мм/ч/л. Уровень АЛТ не отличался от нормальных показателей ни у одного больного.
У 15,2% больных при проведении биохимического анализа сыворотки крови выявлено повышение тимоловой пробы. Сулемовая проба у всех пациентов была в пределах нормальных значений.
При копрологическом исследовании крахмал обнаружен у 53,6% больных, жирные кислоты - у 32,1%, нейтральный жир - у 28,6%, перевариваемые мышечные волокна - у 64,3%, перевариваемая клетчатка - у 32,1% больных.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведено 25 пациентам группы (рис. 20). По его результатам реактивные изменения паренхиматозных органов отмечались: печени - у 16 человек (64%), селезенки - у 8 (32%), поджелудочной железы - у 14 больных (56%). Перипортальные и диффузные изменения печени выявлены у 9 пациентов (36%), структурные изменения поджелудочной железы - у 10 (40%). У 5 человек (20%) при проведении ультразвукового исследования был выявлен фиксированный перегиб желчного пузыря, у трех - эхо-признаки хронического гастрита (12%).
Электрокардиографическое исследование проведено 24 пациентам. При этом отклонения от нормы выявлены у 21 ребенка (87,5%). Достоверно чаще других нарушений (р 0,001) отмечалась синусовая аритмия: у 18 детей (75%). Синусовая тахикардия встречалась в 12,5% случаев, синусовая брадикардия -в 12,5%, внутрижелудочковые блокады - в 33,3% случаев.
Сравнительная характеристика клинических форм лямблиозной инфекции
После детальной характеристики каждой из клинических форм лямблиозной инфекции мы сочли целесообразным провести их сопоставление по ряду признаков.
Результаты исследований показали, что в группе больных со смешанной формой лямблиоза отчетливо выявляются болевой, диспепсический, астеноневротический синдромы, отмечаются кожные аллергические проявления, а также достаточно часто встречаются симптомы поражения респираторного тракта - кашель (48,5%) и одышка (24,2%), поскольку бронхиальная астма и обструктивный бронхит наблюдались у 36,4% больных данной группы.
В группе детей с внекишечными проявлениями лямблиозной инфекции жалобы на одышку и кашель были основными и составляли 73,8% и 91,3% соответственно.
Во всех группах исследования наблюдаемой выборки жалобы на кашель встретились у 40 человек (54,1%). При этом с высокой степенью достоверности (р 0,001) большая частота встречаемости этого признака зарегистрирована в группе больных с внекишечными проявлениями лямблиоза (рис. 24). Необходимо отметить, что у больных латентной формой лямблиоза кашель имел продуктивный характер, беспокоил редко, преимущественно в утренние часы, был обусловлен хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких (у 2 больных) и острым трахеобронхитом без обструктивных явлений (у 1 больного). Двадцать пять больных (33,8%) из всех исследуемых групп в качестве одной из жалоб называли одышку. При этом достоверно чаще (р 0,001) одышка отмечалась в группе детей с внекишечными проявлениями лямблиоза (рис. 25).
У 25,7% всех обследованных больных в анамнезе отмечались эпизоды немотивированных подъемов температуры тела, 13,5% детей предъявляли жалобы на аллергические высыпания, 9,5% - на кожный зуд.
Кожные проявления аллергического характера имели 10 пациентов выборки (13,5%), выражающиеся в сухости, шелушении кожи, экскориациях, или, напротив, в мокнутии, корочках, очагах инфильтрации; как проявление иммунодефицитных состояний - фурункулез, пиодермия.
При этом максимальный процент больных (21,2%) с кожными проявлениями зарегистрирован при смешанной форме лямблиозной инфекции (р 0,001)(рис. 26).
У всех пациентов с внекишечными проявлениями лямблиоза отсутствовали жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, неустойчивый стул.
У больных с латентной формой лямблиоза в 38,8% случаев отмечались жалобы на сниженный аппетит, в 16,6% - на повышенную утомляемость; отдельные пациенты жаловались на тошноту и слабость.
При физикальном обследовании у части больных были выявлены нарушения ритма сердца (18,9%), проявлявшиеся тахикардией, брадикардией и дыхательной аритмией. У 54 пациентов (73%) определялись шумы функционального характера, встречающиеся примерно с одинаковой частотой (р 0,1) (так же, как и нарушения ритма) у больных при всех трех формах лямблиозной инфекции (рис. 27).
При обследовании органов брюшной полости установлено, что достоверно чаще (р 0,001) болезненность живота при его пальпаторном исследовании отмечалась в группе больных со смешанной формой лямблиоза (42,4%). Однако при латентном лямблиозе (16,6%) и при лямблиозе с внекишечными проявлениями (17,4%) этот симптом также встречается (рис. 28), тогда как жалобы на боли в животе предъявляли исключительно дети со смешанной формой лямблиозной инфекции (рис. 29).
У двенадцати человек (16,2%) пальпаторно было выявлено увеличение печени. При этом, несмотря на достоверно большую частоту (р 0,05) встречаемости данного признака у больных со смешанной формой лямблиоза, отдельные случаи гепетомегалии регистрировались при лямблиозе с внекишечными проявлениями и при латентном лямблиозе (рис. 30).
