Введение к работе
Актуальпость проблемы
Вирусные гепатиты представляют серьезную проблему здравоохранения ввиду их эпидемического распространения, повсеместного выявления и высокого уровня заболеваемости с широкой вариабельностью течения от мало-симптомпых латентных до фульминантных (молниеносных) форм с острой печеночной недостаточностью. Вирусный гепатит Айв XXI веке продолжает оставаться актуальной инфекцией ввиду возможности эпидемических вспышек с охватом большого контингента населения и значительного экономического ущерба. Кроме того, в эпидемиологии гепатита А сегодня весьма очевиден экологический фактор, без изучения которого представления о динамике инфекции остаются недостаточными. На современном этапе установлены не только резкий рост заболеваемости гепатитами В и С, но и связь их с хроническими заболеваниями печени, включая циррозы и первичный рак печени. (Покровский В.И.,1996; Шувалова Е.П.,1996; Ивашкин В.Т., 1997,1999; Соринсон С.Н.,1998; Рахманова А.Г.,1997, 1999; Першин С.С.,1998; Лобзин Ю.В., 1998,1999; Ющук И.Д.,1998; Михайлов М.И.,2000).
О важності'! и актуальности проблемы вирусного гепатита В свидетсльсг-вует наличие в мире более 350 млн. носителей вируса гепатита В (в том числе 5 млн. проживает в России). В течение года в мире от гепатита В погибает до 2 млн. человек: от фульминантных форм не менее 100 тысяч человек, до 500 тысяч - в течение острой инфекции, около 700 тысяч - от хронического гепатита в стадии цирроза печени, 300 тысяч от гепатоцеллюлярной карциномы [Zuckerman A.J.,1987; Наркевич М.И. и др.,1989; Kew М.С.,1994; Margolis Н.С. 2t al.,1995; Соринсон С.Н.,1996, 1997). Эпидемическая ситуация по гепатиту В в нашей стране остается неблагоприятной, за 6 последних лет заболеваемость выросла в 2,5 раза и характеризуется преимущественным вошіечением в эпидемический процесс молодых лиц в возрасте 15-19 и 20-29 лет, заразившихся в результате внутривенного введения наркотических препаратов или половым ггутем (Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В.,2000).
Ухудшение течения болезни и высокую степень хронизации при гепатите В вызывает присоединение D-вирусной инфекции. Предполагается, что вирусом гепатита D (HDV) в мире поражено более 10 млн. человек, однако реальное их количество может оказаться значительно выше (Hadziyannis S.J.,1997). При остром гепатите D частота развития тяжелого и фульминаитного гепатита выше, чем при гепатите В. Хроническое чеченце гепатита D отличается агрессивностью и приводит к циррозу печени значительно раньше, чем гепатит В [Bonino F. et al.,1987; Saldanha J.,1989; Кетиладзе E.C. и др.,1989; Rizzetto M. et її., 1990,1996; Блохина Н.П.,1990; Яковлев А.А.,Виноградова Е.Н.,1997,2000).
Серьезную проблему для здравоохранения республики представляет также хронический гепатит С (HCV-инфекция), с преимущественным бессимптомным течением, являющийся основной причиной развития хронических диффузных заболеваний печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Шляхтенко
Л.И.?1973,2001; Мукомолов С.Л.,1994; Сологуб Т.В. и др.,1994; Вшюградова Е.Н.,1997; Апросина З.Г.,1998; Соринсон С.Н.,1998; Журкин А.Т.,1999; Поды-мова С.Д.,1999; Жданов К.В.,2000).
В последние годы открыты и активно изучаются новые гепатототропные вирусы G, F, TTV и другие (Deka N. et al.,1994; Kim J. et al.,1995; Simmonds J. et al.,1995; Linnen J. et al.,1996; Nishizawa T. et al.,1997; Magiwara H. et al.,1999; Михайлов М.И.,2001).
Большую актуальность в последние годы приобрели вирусные гепатиты -микст, вызываемые двумя или тремя гепатотропными вирусами, выявляемые у лиц с насыщенным парентеральным анамнезом, а также у инъекционных наркоманов и лиц, злоупотребляющих алкоголем (Дунаевский О. А. и др., 1995; Логинов А.С.,1995; Ляшенко Ю.И.,1997; Рахманова А.Г. и др., 1995,2001).
Тяжелое течение гемоконтактных или парентеральных гепатитов (гепатиты В, С и D), а тем более хронизация связаны с наличием иммунодефицитных состояний, частота которых значительно возрастает при неблагоприятной экологической ситуации (Щербо А.П. и др., 1999). Это в частности, характерно и для Республики Саха (Петрова П.Г., 1997,2001; Саввинов Д.Д.,1999).
Проблема этиологической расшифровки и выявление причин хрошпацип вирусных гепатитов в условиях Республики Саха являются актуальными и требуют углубленного изучения с целью снижения заболеваемости и частоты перехода в хронические формы и цирроз печени.
Цель исследования
Изучить этиолошческую структуру вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия), варианты их клинического течения, исходы, с учетом воздействия неблагоприятных экологических факторов внешней среды для усовершен-ствоваиия комплекса профилактических мероприятий.
Задачи исследования
-
Провести анализ многолетней заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Саха (Якутия) с целью определения их этиологической структуры, характера клинического течения на территории республики с учетом влияния неблагоприятных факторов внешней среды.
-
Изучить распространенность гемоконтактных вирусных гепатитов В, С и D среди основных групп населения Республики Саха, особенности клиники и исходов.
-
Определить генотипы вирусов гепатитов С и D, циркулирующие в Республике Саха при хронических формах заболевания.
-
Охарактеризовать распространение в различных улусах республики гепато-цеяшолярной карциномы в зонах экологического неблагополучия.
5. Обосновать перспективность разработки системы медицинской помощи
больным хроническими формами заболеваний печени в условиях республики
как важнейший компонент комплекса профилактических мероприятий.
Положения, выносимые на защиту
Установлены закономерности развития тяжелых и прогрессирующих хронических форм вирусных гепатитов В и С в Республике Саха (Якутия). Этнические различия, иммунодефицит в улусах экологического неблагополучия, их отдаленность от медицинского и лабораторного обеспечения определяют высокий уровень носительства вирусов гепатитов В и С, хронических гепатитов в цирротической стадии, часто выявляемых на поздних стадиях болезни.
Показаны особенности территориального распределения вспышек гепатита А с учетом наличия централизованного водоснабжения и качества питьевой воды, доступностью ее в отдаленных улусах в условиях вечной мерзлоты.
Обосновывается положите о зависимости хронизавдга гепатита В в Республике Саха (Якутия) от принадлежности к этнической группе. У коренного населения республики отмечается высокий уровень носительства HBV, наклонность к прогрессирующему течению болезни, развиппо хронических форм заболевания. Установлено, что активность альдегиддегидрогеназы (АльДГ) у коренного населення республики ниже в сравнении с европеоидным населением, что является одной из причин прогрессирутощего течения вирусного гепатита.
Па защиту выносится положение о высоко;.! уровне заболеваемости в республике гепатитом D. Показано, что гепатит D у коренного населения чаще сопровождается микст-репликацией HBV и HDV, что обуславливает быстрое прогрессирование заболевания вплоть до цирротической стадии, наблюдаемой чаще при генотипе I HDV и реже при заболеваниях, вызванных генотипом II HDV. У больных хроническим гепатитом D в цирротической стадии смертность была выше в 2 раза чем при гепатите В. При этом репликативная активность HDV сохранялась вплоть до летального исхода.
Обосновывается положение об особенностях течения гепатита С в зависимости от генотипа HCV. Показано, что в республике при высокой заболеваемости гепатитом С наряду с генотипом lb выявляется генотип За. При этом наблюдается тяжелое прогрессирующее течение хронического гепатита С.
Выдвигается положение о взаимосвязи высокой заболеваемости первичным раком печени с количеством носителей вирусов гепатитов В и С, большинство из которых являются больными субклинической формой хронического гепатита. По результатам картографирования выявлены экологически неблагополучные регионы республики, в которых регистрировались на высоком уровне вирусоносительство, хронические гепатиты, в том числе в цирротической стадии, а также первичный рак печени.
Научная новизна
Впервые по результатам комплексных исследований установлены новые дшшые о взаимосвязи различных факторов в формировшпш прогрессирующего течения вирусных гепатитов В, С и D. Показано, что проживаїше в условиях экологического неблагополучия, особенности бытовых условий, этнические различия определяют территориальное распределеіше носительства вирусов гепатитов, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Впервые прове-
дено картографическое распределение различных нозологических форм вирусных гепатитов по регионам Республики Саха (Якутия).
Новые данные о различиях в частоте тяжелых и прогрессирующих форм вирусных гепатитов у коренного и европеоидного населения республики подтверждены результатами определения активности алкогольдегидрогеназы (АДГ) и альдегиддегидрогеназы (АльДГ) - основных ферментов метаболизма этанола в печени.
По результатам многолетних клинико-лабораторных и эпидемиологических исследований выявлены варианты течения вирусного гепатига D в зависимости от моно или микст репликации вирусов гепатитов В и D. Впервые охарактеризованы I и II генотипы вируса HDV, циркулирующие в республике во взаимосвязи с характером течения болезни. Проведен сравнительный анализ с течением гепатита D, вызванного генотипом I, распространенным в Санкт-Петербурге. В дополнение к данным литературы, впервые установлено приоритетное значение репликативной активности вируса гепатита D при хроническом гепатите и циррозе печени.
Впервые в республике изучены генотипы вируса гепатита С (HCV), выявлена взаимосвязь генотипа с характером течеїтя болезни. В сравнении с другими регионами России, наличие относительно высокой частоты генотипа За наряду с генотипом lb в республике может способствовать более агрессивному течению заболевания с развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Установлена распространенность в популяции республики новых вирусов: вируса гепатита G (HGV) и вируса ТТ (TTV), роль которых в этиологии гепатита уже доказана.
Подтверждена роль вирусной репликации в прогрессировании хронических гепатитов в цирротическую стадию болезни.
Практическая значимость
Выявленные особенности течения вирусных гепатитов (острых, хронических, в цирротической стадии заболевашія) у жителей Республики Саха (Якутия) указывают на необходимость в улучшении системы обеспечения населения качественной медицинской помощью. Показана необходимость создания Республиканского гепатологического центра с филиалами в крупных городах, а также целесообразность организации специальных экспедиций, включающих мини-лаборатории, в отдаленные улусы в целях своевременного выявления хронических гепатитов и их целенаправленного лечения. Изучение условий проживания в различных улусах, оценка характера оказания медицинской помощи населению позволит усовершенствовать комплекс профилактических мероприятий.
Определена необходимость иммунизации различных групп населения Республики Саха (Якутия) против гепатитов А и В, на основе предложенной нами автоматизированной системы управления иммунопрофилактикой. Обоснована необходимость создания республиканского регистра больных хрониче-
скими гепатитами, циррозом печени и гепатоцелліолярнои карциномой с целью разработки системы этапного лечения для предотвращения тяжелых последствий хронических заболеваний печени.
Материалы диссертации послужили основой для разработки комплексной республиканской программы «Вакцинопрофилактика» (раздел «Вакцинопро-филактика вирусного гепатита В»).
Составлено обоснование для разработки целевой программы «О строительстве объектов водоснабжешія заречной группы улусов Республики Саха (Якутия)» - строительство водовода «Лена-Суола-Таатта».
Апробация и внедрение результатов работы Основные положения работы доложены и обсуждены на :
1. Международных конгрессах и симпозиумах:
Международный симпозиум «Идеи Пастера в борьбе с шіфекциями». Санкт-Петербург (Россия), 1995.
I Международный конгресс по нетрадиционной медицине. (Кипр), 1997.
II Международный конгресс по иммунореабилитации. Эйлат (Израиль), 1997.
Pvccko-японский медицинский симпозиум. Хабаровск (Россия) 1998.
Русско-японский медицинский симпозиум. Канашава (Япония), 2001.
X Международный симпозиум по вирусным гепатитам и заболеваниям печени. Атланта (США), 2000.
2. Всероссийских конференциях:
IV Российская гастроэнтерологическая неделя. Москва, 1998.
III и IV Российские научно-практические конференции с международным участием «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики». Москва, 1999, 2001.
3. Региональных и республиканских конференциях:
Республиканские научно-практические конференции инфекционистов. Якутск, 1995, 1997,1999,2001.
Научно-практические конференции профессорско-преподавательского состава медіщшіского института Якугского госуниверситета. Якутск, 1995-2001.
Академические чтения по проблемам здравоохранения, проводимые АН Республики Саха (Якутия). Якутск, 1998,2000.
4. Материалы диссертации обсуждались на заседаниях курса инфекционных
болезней с эпидемиологией медицинского института Якугского государст-
вешгого университета, кафедры инфекционных болезней с курсом лабора
торной диагностики СПИД и на проблемной комиссии «Инфекционные бо
лезни» СПбМАПО, в международшлх и отечествеїпіьіх журналах и сборші-
ках научных трудов.
По материалам диссертации опубликовано 47 печатных работ. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу отделений вирусных гепатитов инфекционной больницы №30, городского
гепатологического центра Санкт-Петербурга и лечебно-профилактических учреждений Республики Саха (Якутия) - в Якутске, Нерюнгри, Мирном, Алдане, Ніорбе и др. Результаты исследования обобщены в трех методических руководствах для врачей, утвержденных и изданных МЗ Республики Саха (Якутия):
-
«Диспансеризация больных хроническим гепатитом и профилактика осложнений в периоде реконвалесценции острого вирусного гепатита в условиях Севера». Якутск, 1985, 2 п.л.
-
«Способ лечения вирусных гепатитов с помощью индивидуализируемых доз «Эпсорина»». Якутск, 1997, 0,75 п.л.
-
«Вирусные гепатиты в Республике Саха (Якутия): вопросы клиники, ди-агаостики, лечения и профилактики». Якутск, 2001, 2,5 п.л.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах медицинского институт Якутского государственного университета и СПбМАПО.
В 1995 году в Якутске создана республиканская школа «Вирусные гепатиты», обеспечивающая повышение осведомлетюсти людей о заболеваниях печени, способствующая получению знаний о здоровье и болезнях, что имеет важное значение для профилактики актуальных для республики инфекций. В 1999 году программа школы «Профилактика вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия)» по итогам конкурса «Здоровье народов России», проводимого Институтом «Открытое Общество» (Фонд Сороса) была утверждена и выполнялась в качестве гранта.
Объем и структура диссертации
