Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности клинико-эпидемического процесса парентеральных вирусных гепатитов В и С на современном этапе 13
1.1. Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита В 16
1.2. Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита С 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Материалы исследования 43
2.2. Методы исследований 45
2.2.1. Эпидемиологические методы 45
2.2.2. Серологические методы 46
2.2.3. Молекулярно-биологические методы 46
2.2.4. Статистические методы 47
Глава 3. Особенности распространение парентеральных вирусных гепатитов среди населения Южной Якутии 48
3.1. Социодемографическая характеристика коренного населения Южной Якутии 48
3.2. Оценка показателей частоты обнаружения серологических маркеров инфицирования ВГВ-инфекции среди коренного (эвенков) и некоренного населения Южной Якутии 50
3.3. Оценка показателей частоты обнаружения серологических маркеров инфицирования ВГС-инфекции среди коренных (эвенков) и некоренного населения Южной Якутии 64
Глава 4. Генетическое разнообразие ВГВ и ВГС среди коренного (эвенков) и некоренного населения Южной Якутии 74
Глава 5. Структура и клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов по данным инфекционного отделения центральной районной больницы г. Нерюнгри 78
5.1. Структура парентеральных вирусных гепатитов по данным инфекционного отделения Нерюнгринской центральной районной больницы 78
5.2. Особенности клинических проявлений у больных с парентеральными вирусными гепатитами 83
Заключение 119
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита С
- Молекулярно-биологические методы
- Оценка показателей частоты обнаружения серологических маркеров инфицирования ВГВ-инфекции среди коренного (эвенков) и некоренного населения Южной Якутии
- Генетическое разнообразие ВГВ и ВГС среди коренного (эвенков) и некоренного населения Южной Якутии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Парентеральные вирусные гепатиты представляют серьезную медико-социальную проблему для здравоохранения Российской Федерации (РФ) и всего мира. Вирусный гепатит В (ГВ) и вирусный гепатит С (ГС) являются широко распространенными социально значимыми вирусными инфекциями. Известно несколько форм развития заболевания, вызванного вирусами гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС): острый, бессимптомное «носительство» вируса, хронический гепатит (ХГ), фульминантный гепатит. С хронической инфекцией ВГВ и ВГС связывают развитие цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ЩК) (Соринсон С.Н., 1998; Покровский В.П., 1999; Шувалова Е.П., 2000; Рахманова А.Г., 2001; Шляхтенко Л. П., 2001; Онищенко ГГ., 2002; Лобзин Ю.В., 2003; Шахгильдян И.В., 2008; Михайлов М.И., 2009)..
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается более 500 млн. «носителей» ВГВ, в том числе 5 млн. проживает в России и около 300 млн. «носителей» ВГС. Следует отметить огромный ущерб, наносимый ГВ и ГС здоровью населения, а также значительные экономические потери государства, которые, по данным И.Л. Шаханиной и О.И. Радуто в 2000 г. составили почти 2 млрд. рублей.
На состоявшихся 13 февраля 2001 г. в Государственной Думе парламентских чтениях «О государственной политике по предупреждению распространения в РФ заболеваемости инфекционным гепатитом» было констатировано, что ситуация с вирусными гепатитами приобретает чрезвычайный характер.
Якутия относится к регионам высокого уровня распространенности парентеральных вирусных ГВ, ГС и гепатита D (ГБ).
Эта неблагополучная эпидемиологическая обстановка связана, в том числе, и с климатогеографическими особенностями Крайнего Севера. Тяжелое течение парентеральных вирусных гепатитов, дальнейшая их
4 хронизация связаны с наличием иммунодефицитных состояний, частота которых значительно возрастает при неблагоприятной экологической обстановке. Это в частности характерно для Республики Саха (Якутия).
В связи с этим очевидна актуальность и целесообразность серьезных клинико-эпидемиологических исследований, изучение территориальных особенностей эпидемиологии парентеральных вирусных гепатитов. Республика Саха (Якутия) является регионом, сочетающим зоны развитой промышленности и сельского хозяйства с неразвитыми зонами, заселёнными этническими группами, сохраняющими свой быт и культуру.
Проблема этиологической расшифровки и выявление причин хронизации вирусных гепатитов в условиях Республики Саха (Якутия) являются актуальными и требуют углубленного изучения с целью снижения заболеваемости вирусными гепатитами и частоты перехода в хронические формы и ЦП.
Вышеизложенное определило актуальность изучения эпидемиологических особенностей парентеральных вирусных гепатитов на территории Южной Якутии.
Цель исследования Изучить распространенность и клинико-эпидемиологические особенности парентеральных вирусных гепатитов среди этнической группы эвенков, компактно проживающих в Южно-Якутском регионе, и среди некоренного населения Нерюнгринского района с целью проведения профилактических и лечебных мероприятий.
Задачи
Провести анализ заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в регионе Южной Якутии Республики Саха (Якутия) по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Изучить распространенность маркеров парентеральных вирусных гепатитов среди изолированных этнических групп эвенков, ведущих
5 кочевой образ жизни, в сравнении с распространенностью данных маркеров среди некоренного населения данной территории.
Проанализировать генетическое разнообразие вирусов гепатита В и С среди изолированных групп коренного населения в регионе Южной Якутии Республики Саха, а также среди населения г. Нерюнгри.
Провести ретроспективный анализ заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в регионе Южной Якутии Республики Саха (Якутия) и выявить клинико-эпидемиологические особенности хронических форм парентеральных вирусных гепатитов среди населения г. Нерюнгри.
Разработать систему диагностических, противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий по снижению заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в данном регионе.
Положения, выносимые на защиту
Установлен значительно более высокий уровень распространенности ВГВ-инфекции у лиц коренной национальности, проживающих изолированной этнической группой, по сравнению с некоренным населением региона. Молекулярно-эпидемиологические исследования позволяют сделать предположение о циркуляции одного генотипа вируса в замкнутой популяции этнических эвенков.
Показано, что в распространении ВГВ-инфекции среди коренного населения Южной Якутии ведущее место принадлежит естественным путям передачи; они преобладают в большинстве возрастных групп, что обуславливает необходимость коррекции проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.
У коренного населения Республики Саха (Якутия) острый гепатит В протекает в среднетяжелой и тяжелой форме, характеризуется высокой летальностью и склонностью к хронизации заболевания. Хроническая ВГВ-инфекция у эвенков Южной Якутии характеризуется прогрессирующим
6 течением с более высокой, чем в европейской части Российской Федерации, частотой развития цирроза печени.
4. У пришлого населения Южной Якутии, в отличие от коренного населения, отмечается высокий уровень заболеваемости гепатитом С. ВГС-инфекция часто сопровождается микст-репликацией с ВГВ и ВГБ, что обуславливает более быстрое прогрессирование заболевания, вплоть до цирротической стадии.
Научная новизна
Впервые установлена частота выявления маркеров инфицирования парентеральными вирусными гепатитами среди коренных малочисленных народностей Севера. Выявление маркеров ВГВ-инфекции среди 87,7% обследованных указывает на высокую интенсивность циркуляции ВГВ в популяции. Маркеры инфицирования ВГС выявлены у 1,3% коренного населения.
Впервые определен генотип D ВГВ, циркулирующий в замкнутой популяции этнических эвенков.
Впервые показано, что степень гомологии между изолятами, выделенных от эвенков составила 98-100%. Данные позволяют предполагать циркуляцию одного варианта ВГВ в данной популяции.
Показана интенсивность распространения парентеральных вирусных гепатитов среди некоренных жителей Нерюнгринского района, являющегося центром угледобывающей промышленности Республики Саха (Якутия).
Установлена более высокая частота распространения ВГС-инфекции среди лиц молодого возраста 18-29 лет (19,7%).
Впервые показано генотипическое разнообразие ВГС в обследуемом регионе. У эвенков - коренных малочисленных народностей Севера -обнаруживается lb генотип, у некоренного населения Нерюнгринского района определены генотипы РНК ВГС lb, 2а, За.
Впервые был проведен ретроспективный анализ структуры заболевания парентеральными вирусными гепатитами населения Нерюнгринского района.
Полученные данные позволили сформулировать адекватные лечебно-профилактические мероприятия для данного региона. Впервые дана клинико-эпидемиологическая характеристика острых и хронических форм парентеральных вирусных гепатитов.
Личный вклад автора в полученные результаты
Автором проведен ретроспективный анализ заболеваемости ГВ и ГС в Республике Саха (Якутия) и в Нерюнгринском районе. Выполнен анализ и статистическая обработка результатов диагностики для 329 европеоидов и 301 эвенка, а также 331 пациента с острыми и хроническим формами парентеральных вирусных гепатитов. Создан регистр больных вирусными гепатитами в Нерюнгринском районе.
Практическая значимость работы Результаты оценки эпидемиологических особенностей парентеральных вирусных гепатитов среди коренного населения Южной Якутии, указывают на необходимость улучшения системы обеспечения качественной медицинской помощью данной группы населения и разработки, специальных лечебно-профилактических программ.
Полученные данные о высокой интенсивности ВГС среди лиц молодого трудоспособного возраста мужского пола позволяют рекомендовать среди этого контингента усиление санитарно-просветительской и лечебно-профилактической работы с усилением лабораторно-диагностического звена.
Создан регистр больных хроническими вирусными гепатитами в Нерюнгринском районе с целью упорядочения системы учета и мониторинга за больными вирусными гепатитами и инфицированными лицами на основе данных выявления маркеров вирусов ГВ, ГС, TD с помощью иммунологических и молекулярно-биологических методов. Определена группа пациентов для проведения противовирусной терапии.
Материалы диссертации применяются для разработки комплексной районной программы «Парентеральные вирусные гепатиты. Диагностика, профилактика и лечение».
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах Медицинского института Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова.
Апробация и внедрение результатов работы Материалы работы доложены и обсуждены на 12 Международном симпозиуме «Вирусные гепатиты и заболевания печени» (Париж, 2006 г.), на VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - Эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2007 г.), на III ежегодной встрече рабочей группы Европейского отделения ВОЗ по изучению вирусных гепатитов на арктических территориях (Копенгаген, 2008 г.). Основные положения диссертации были изложены и обсуждены на ежегодных заседаниях Общества инфекционистов Республики Саха (Якутия) в 2006-2009 гг., на научно-практических конференциях молодых ученых Якутского государственного университета (2007-2009 гг.), на III межрегиональной научно-практической конференции «Экология и здоровье человека на Севере» (2009 г.), на заседании научно-технического Совета медицинского института Якутского государственного университета (2009 г.)
Апробация диссертации состоялась 26 ноября 2009 г. на совместном заседании кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии, нормальной и патологической физиологии Медицинского института Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ (1 - в журнале, рекомендуемом ВАК РФ).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных трудов.
9 Объем и структура диссертации
Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита С
Вирусный ГС является одной из важнейших медико-социальных проблем здравоохранения и в настоящее время относится к серьезному инфекционному заболеванию вирусной этиологии.
Целенаправленный поиск ВГС начался в середине 70-х годов, после того как была доказана этиологическая непричастность ВГА и ВГВ к возникновению некоторых случаев острых и хронических гепатитов, обозначаемых термином «гепатит ни-А, ни-В» [118]. ВГС был идентифицирован в 1988 г. группой американских исследователей под руководством М. Houghton, был клонирован и секвенирован геном ВГС [9, 11,43,84,103,118,120,122,128,135].
Следует отметить, что еще в 1977 г. отечественный ученый Е.А. Пакторис высказал свое мнение о существовании «сывороточного гепатита ни В» на основании данных анализа групповых заболеваний среди лиц, которые находились на лечении в одном стационаре и получали внутривенные инъекции в одном процедурном кабинете [78].
ВГС, как и возбудители других вирусных гепатитов, является гепатотропным вирусом. Обязательріьім условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где и происходит его репликация. ВГС имеет способность ускользать из-под иммунного надзора (immune escape virus). По мнению большинства исследователей, ВГС может реплицироваться в периферических мононуклеарах, лимфатических узлах, поджелудочной железе и в клетках костного мозга. Иммунитет при ВГС не обеспечивает контроль и иррадикацию инфекционного процесса, установлено, что интеграции РНК ВГС в геном гепатоцита не происходит [186].
Среди источников ВГС больные всеми формами острого и ХГ, «носители» ВГС. Наибольшую опасность представляют носители и больные с латентной формой хронического гепатита. Предполагается, что с учетом скрытых форм в настоящее время в стране живут от 1,5 до 2 млн. больных с ХГС [11,118,119,121].
В отличие от ВГВ ведущими путями передачи ВГС являются искусственные (артифициальные). Трансфузии крови и ее компонентов являются причиной развития посттрансфузионного гепатита в 46,8% случаев [118]. Значительному риску инфицирования подвергаются пациенты с гемофилией, получающие препараты крови [6,30,43,118,159]. В 48,4% случаев имело место инфицирование ВГС при проведении различных парентеральных вмешательств в медицинских учреждениях (в 40,3% случаев - в стационарах и в 8,1% случаев - в поликлиниках) и лишь в 4,8% случаев возможно заражение естественными путями [118].
Основным фактором риска инфицирования ВГС является наркомания, за последние 5 лет число лиц, употребляющих наркотики увеличилось в стране в 3,5 раза и в настоящее время достигает 3 млн. человек [75]. Инфицирование наркоманов достигает 72,1-89,7% и нередко сочетается с ВИЧ-инфекцией. По данным различных авторов, сочетанная инфекция чаще регистрируется у лиц, внутривенно употребляющих наркотики [14,17,20,25,36,40,60]. Также необходимо отметить, что достаточно высокая доля инфицированных отмечается у лиц, которым проводили немедицинские парентеральныевмешательства (татуировки, прокол мочек ушей и т.п.), что составляет 12,6%.
Вопрос о реализации естественных путей передачи ВГС и в настоящее время вызывает различные дискуссии. Это связано с большой инфицирующей дозой, необходимой для заражения и невысокой устойчивостью вируса во внешней среде. По материалам отечественных исследований, 3,6-7,5% больных ОВГС имели половые контакты с лицами, инфицированными ВГС [17,26,51]. По данным М. Alter, в США половой путь передачи был установлен у 10% больных ГС [109]. Накопленные сегодня данные о передачи ВГС в условиях бытовых контактов свидетельствуют, что вероятность инфицирования достигает 7% [147].
Вопрос о перинатальной передачи вируса в настоящее время установлен достаточно твердо. Как показывают исследования О.Н.Ершовой с соавторами, перинатальное заражение ВГС было выявлено у 5,7% детей, родившихся у женщин с наличием антител к ВГС. Вместе с тем, у 10,5% детей, родившихся у женщин с наличием РНК ВГС, выявляли РНК этого вируса с идентичными генотипами ВГС матерей [106], сходные данные были получены зарубежными коллегами [50].
По прогнозам ВОЗ, ХГС в течение 10-20 лет станет одной из важных проблем национальных органов здравоохранения [75]. В ближайшие десятилетия ХГС и его осложнения станут основной проблемой национальных органов здравоохранения: на 60% увеличится количество больных циррозом печени, на 68% - раком печени, на 28% - больных с печеночной недостаточностью, в 2 раза увеличится смертность от вирусных заболеваний печени.
Выявление серологических маркеров инфицирования ГС необходимо для своевременной диагностики и лечения больного. Наиболее ранним маркером инфекции является РНК ВГС, который выявляется на 7-21 день от момента инфицирования. Уровень РНК ВГС при острой инфекции практически постоянный и составляет 10-10 копий/мл. При хронической инфекции уровни РНК ВГС колеблются в значительных пределах от 5 104 до 5x106 копий/мл.
Антитела к ВГС выявляются на 20-150 день. Спектр антител может различаться в зависимости от стадии инфекции. В острой фазе антитела к неструктурным белкам определяются позже, чем антитела к структурным белкам.
Молекулярно-биологические методы
Определение ДНК ВГВ проводили в ПЦР с праймерами к консервативному участку precore/core генома ВГВ с чувствительностью не менее 100 копий/мл по результатам тестирования серии предельных разведений образцов с известной концентрацией ДНК ВГВ. Генотип ВГВ определяли для изолятов ВГВ, выделенных от эвенков, методом прямого секвенирования S-гена с последующим сравнением с референсными последовательностями, депонированными в GenBank. Выравнивание последовательностей S-гена ВГВ проводили с помощью программы BioEdit, филогенетическое древо было построено по алгоритму neighbor-joining (NJ) при помощи программы Clustal X. РІЖ ВГС определяли методом обратной транскрипции - ПЦР (ОТ-ПЦР) с праймерами к консервативному участку 5 -нетранслируемой области (5 -НТО) с чувствительностью не менее 100 копий/мл по результатам тестирования серии предельных разведений образцов с известной концентрацией РНК ВГС. Генотип ВГС определяли методом ОТ-ПЦР с генотип-специфичными праймерами, предложенными Ohno и Mizokami. РНК ВГО определяли в образцах, положительных по HBsAg, методом ОТ-ПЦР с набором АмплиСенс HDV (ООО ИнтерЛабСервис) по протоколу производителя.
Полученные в работе результаты подвергали статистической обработке по общепринятым методикам с использованием вариационной статистики, с помощью стандартной программы EXCEL 2003, а также с использованием программы статистической обработки данных GraphPadPism 4. Статистическая обработка данных включала: определение средних величин показателей (М); вычисление значений квадратичного отклонения; выявление достоверности различий средних значений показателей в сравниваемых группах с использованием t-критерия Стьюдента, критерия Фишера и х2-квадрата с поправкой Йетса (различия оценивались как достоверные при вероятности 95% - р 0,05).
Исследования проводились в Республике Саха (Якутия). По данным Госкомстат России (2000 г.) Якутия занимает территорию 3103,2 тыс. км , что составляет 18% всей территории Российской Федерации и административно разделена на 33 района с 800 населенными пунктами и городами. По данным переписи 2002 г., в республике проживает 982900 человек, из них 49,7% являются коренными жителями (якуты и малочисленные народности Севера) и 50,3% европеоидов (русские, украинцы, белорусы и др.).
Якутия находится в маргинальных и экстремальных для жизни условиях регионального развития - 60% территории расположено за Полярным кругом, не менее 10% - выше предельного высотного распространения населенных мест. Средняя годовая температура воздуха ниже нуля градусов, а длительность безморозного периода - свыше 100 дней. Климатическая зима длится 7-9 месяцев.
Город Нерюнгри и весь Нерюнгринский район входят в состав Южной Якутии и расположены в зоне вечной мерзлоты, сурового северного климата и выраженного антропогенного загрязнения на производстве (в местах разработки месторождения Нерюнгринского угольного бассейна). Образован район в 1975 году [104].
Иенгра - сельский населенный пункт в 65 км к югу от города Нерюнгри. Функциональный тип - оленеводческо-промысловое поселение. Иенгра осталась единственным в Якутии местом компактного проживания эвенков.
Только в этом уникальном селе по сей день сохраняются культура и язык удивительного эвенкийского народа. Село Иенгра возникло постепенно и имеет свою интересную историю с 1924 г. Эвенки Иенгры, несмотря на свою малочисленность, являются единственной в Якутии группой, сохранившей в полном объеме свой родной язык, обычаи и уникальные традиции оленеводческого хозяйства [52].
Этносоциальная структура села Иенгра выглядит следующим образом: всего в селе проживают 1236 человек, из них эвенков - 939, что составляет 75,9 %. Процентное соотношение детей в возрасте от 0 до 14 лет - 33,1% (311 человек), доля подростков - 6,2% (59 человек), доля женщин - 34% (320 человек). Половая структура: мужчины составляют 43,3% (429 человек), женщины - 56,7% (320 человек). По профессиональной деятельности структура жителей села выглядит следующим образом: доля занятых в оленеводстве - 3,6% (419 человек), в сфере обслуживания - 20,9 % (119 человек), прочие специальности - 5,4% (31 человек).
Эвенки являются представителями малочисленной этнической группы ведущей самобытный кочевой образ жизни. На стоянках проживают общинами из нескольких семей. Дети дошкольного возраста кочуют с родителями. Школьники проживают и обучаются в школе-интернате. После получения среднего образования, многое возвращаются в общины. В селе насчитывается 24 родовые общины, которые занимаются народным промыслом - оленеводством, охотничьим промыслом пушного зверя. Современные родовые общины являются семейными или родственными группами. Такие общины признаются наиболее эффективной формой организации социальной самозащиты малочисленных коренных народов Севера.
Оценка показателей частоты обнаружения серологических маркеров инфицирования ВГВ-инфекции среди коренного (эвенков) и некоренного населения Южной Якутии
ХГВ рассматривается как чрезвычайно распространенная во всем мире инфекция, по данным ВОЗ в мире насчитывается более 500 млн. «носителей» вируса.
Изучение распространенности маркеров вирусного ГВ среди коренных малочисленных жителей - эвенков и некоренного населения дает представление о распространении различных форм ГВ в Южно-Якутском регионе.
В Нерюнгринском районе (по данным Госкомстата PC (Я) на 01.01.2009 г.) среднегодовая численность населения составила 89000 человек, из них: женщины составляют 40,4% (36003 человек), дети 0-14 лет - 18,2% (16213 человек). Работающее население - 50,4% (44894 человека).
Из общего числа населения лишь 939 (0,9%) человек являются коренными эвенками. Большинство так называемое «пришлое население», приехавшие сюда на строительство города и разработку недр.
В период экспедиционных выездов были обследованы добровольцы: 301 эвенки-кочевники, компактно проживающие в с. Иенгра и 329 некоренных жителей, являющихся пришлым населением и проживающих в городе Нерюнгри Южно-Якутского региона.
Одним из важнейших аспектов изучения распространенности вирусного гепатита В является частота «носительства» HBsAg. Динамика и уровень показателей «носительства» HBsAg в Якутии существенно отличается от среденероссийских показателей. Данные представлены на рисунке 3.1.1.
Так, в 1997 г. показатели «носительства» HBsAg в Республике Саха (Якутия) - PC (Я) составили 260,9 случаев на 100 тысяч населения и были в 3,1 раза больше показателей по РФ. В последующие годы уровень «носительства» HBsAg имел тенденцию к росту и в 1999 г. составил 322,1 на 100 тысяч, что в 3,6 раз превышало показатели по РФ. В дальнейшем показатели «вирусоносительства» постепенно снижаются и в 2007 г. составили 55,5 случаев на 100 тысяч, что превышало показатели по РФ в 1,2 раза. В целом по РС(Я) уровень «вирусоносительства» превышает показатели по РФ.
Нами был проведен ретроспективный анализ данных по информационным бюллетеням Территориального отдела управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по РС(Я) в Нерюнгринском районе за период 1997-2008 гг. «Инфекционная заболеваемость по Нерюнгринскому району РС(Я)». (рис. 3.1.2.)
Динамика показателей «вирусоносительства» представлена следующим образом: в 1997 г. уровень «вирусоносительства» составил 564,6 случаев на 100 тысяч, что превысило показатели по республике в 2,1 раза. Максимальные значения «вирусоносительства» были отмечены в 1999 г. и составили 649,2 на 100 тысяч, что превысило показатели по республике в 2,0 раза. В последующие годы отмечается тенденция к постепенному снижению показателей и в 2008 г. составили 90,1 на 100 тысяч, с превышением республиканских показателей в 1,7 раз.
В период с 1997 г. по 2005 г. показатели «вирусоносительства» HBsAg в с. Иенгре не регистрировалась, по данным информационных бюллетеней Госсанэпиднадзора. В 2005 г. показатель «вирусоносительства» HBsAg составил 243,9 на 100 тысяч, что превысило показатель по республике в 3,0 раза. В 2006 г. по с. Иенгра он составил 161,3 на 100 тысяч, в 2007 г. - 80,6 и в 2008 г. - 322,3. По сравнению с показателями по РС(Я) уровень заболеваемости в с. Иенгра превышает в 2,9 раз. Распределение обследованных эвенков по полу представлено на рисунке 3.1.3.
В группе обследованных лица мужского пола составляют 36,2 % (109/301), лица женского пола составляют 63,7% (192/301). Преобладание женщин в группе обследованных добровольцев в 1,7 раза по сравнению с мужчинами. На рисунке 3.1.3. наглядно видно преобладание лиц женского пола.
Нами было проведено распределение группы обследованных лиц по полу и возрасту, которое представлено на рисунке 3.1.4.
В возрастной группе 18-29 лет лица мужского пола составили 32,1% (35/ 109); лица женского пола - 20,8% (40/192). В возрастной группе 30-39 лет лица мужского пола составили 26,6% (29/109); лица женского пола - 22,9% (44/192). В возрастной группе 40-49 лет лица мужского пола составили 26,6% (29/109); лица женского пола - 32,3%) (62/192). В возрастной группе 50 лет и старше лица мужского пола составили 14,7% (16/109); лица женского пола -23,9% (46/192).
Генетическое разнообразие ВГВ и ВГС среди коренного (эвенков) и некоренного населения Южной Якутии
Сравнительный анализ генетического разнообразия ВГВ среди коренного и некоренного населения Южной Якутии проводили на основании нуклеотидных последовательностей изолятов ВГВ, выделенных от обследованных эвенков и от пациентов с хроническим гепатитом В из г.Нерюнгри, относящихся к некоренному населению, которые рассматривались как контрольная группа.
Среди эвенков ДНК ВГВ выявлена в 38 образцах сыворотки крови (19,5%), при этом у 12 из них выявлялись лишь анти-НВс. Все изоляты ВГВ, выделенные от HBsAg-позитивных эвенков, относились к генотипу D. Филогенетическое дерево, полученное на основании анализа последовательностей участка S-гена генома ВГВ величиной 713 нуклеотидов, представлено на рисунке 4.1. Результаты филогенетического анализа свидетельствуют о том, что степень гомологии между изолятами, выделенных от эвенков, составила 98-100% (рис. 4.1.). Эти изоляты образуют единый кластер на дереве (обозначены как EV), что свидетельствует о едином варианте ВГВ, циркулирующем в данной относительно замкнутой популяции эвенков. В отличие от изолятов ВГВ, выделенных от эвенков, варианты ВГВ, полученные от некоренного населения, демонстрируют значительные генетические различия. Большинство изолятов ВГВ, выделенных от некоренного населения, также относятся к генотипу D, доминирующему на территории Российской Федерации, однако не образуют единого кластера, что свидетельствует о разных источниках инфицирования. Кроме того, у одного из обследованных пациентов в контрольной группе (некоренное население) выявлен генотип С ВГВ. Полученные данные указывают на циркуляцию разных вариантов ВГВ среди некоренного населения Южной Якутии, тогда как в обследованной группе эвенков. Повидимому, циркулирует один вариант вируса, когда-то попавший в эту замкнутую группу лиц.
Среди эвенков РНК ВГС была выявлена в 4 случаях. Все варианты ВГС, выявленные у эвенков, относятся к генотипу lb, тогда как в образцах сыворотки крови некоренного населения выявляли субтипы ВГС lb, 2а и За.
В образцах, принадлежащих некоренным жителям в возрасте от 50 лет и старше, выявлен только один генотип ВГС (lb). В возрастной группе от 40 до 49 лет в 3 образцах обнаружен генотип За, в двух - lb, в одном - 2а и в одном - За + lb. В группе обследованных жителей в возрасте 30-39 лет обнаружены в 5 образцах За, в 1 - lb. В группе лиц 18-29 лет - в 4 образцах - lb, в 2 - За, в 1 образце - смешанная инфекция двух генотипов За + lb, и в одном случае генотип ВГС установить не удалось (рис. 4.2.).
Подобное распределение генотипов ВГС в разных возрастных группах отражает тенденцию, наблюдаемую и в других регионах Российской Федерации - генотип lb преобладает в более старших возрастных группах, что отражает инфицирование в относительно отдаленные сроки, преимущественно в результате медицинских манипуляций и гемотрансфузий. Появление и преобладание генотипа За в более молодых возрастных группах связано с выходом генотипа За из популяции внутривенных наркоманов и распространением этого генотипа в начале 1990-х годов в общей популяции.
Относительно низкая распространенность ВГС-инфекции среди эвенков, выявление ВГС в группе лиц старше 50 лет, имевших в анамнезе оперативные вмешательства, и наличие исключительно генотипа lb свидетельствуют о спорадическом попадании ВГС в данную этническую группу и отсутствии реализации путей передачи ВГС, в первую очередь при внутривенном введении наркотиков, что подтверждается и результатами анализа факторов риска инфицирования парентеральными гепатитами.
Для выяснения клинико-эпидемиологических особенностей парентеральных вирусных гепатитов с целью улучшения ранней диагностики и назначения адекватного лечения нами был проведен ретроспективный анализ по материалам 331 истории болезни («Медицинская карта стационарного больного формы 003/у») пациентов с острыми и хроническими парентеральными вирусными гепатитами, находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении Нерюнгринской центральной районной больницы (ЦРБ) за период с января 2003 г. по декабрь 2007 г.
Направление исследований заключались в оценке характера распределения пациентов, инфицированных ВГВ, ВГС и ВГО, по нозологическим формам, полу, возрасту, эпидемиологическому анамнезу, профессиональной принадлежности.
По историям болезни были проанализированы данные физикального осмотра, результаты общеклинических и биохимических показателей крови. Также были проанализированы результаты инструментальных методов обследования - ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Диагноз вирусного гепатита ставился на основании клинических симптомов, данных эпидемиологического анамнеза, результатов лабораторного и иммуносерологического исследований. Тяжесть заболевания оценивалась на основание стандартизированных клинических критериев. Как следует из таблицы 5.1.1. среди госпитализированных пациентов преобладали больные с ХГС - 67,6% (224/331). ХГВ диагностирован у 19% (63 из 331) пациентов, хронический микст-гепатит - у 9% (30/331). Острые вирусные гепатиты составили 4,2% (14/331).
