Введение к работе
Актуальность тто&птя Вирусные гепатиты (ВТ) принадлежат к числу наиболее актуальних проблем инфекционной патологии человека. Актуальность проблемы изучения ВТ определяется широкім юс распространением, нородкш развитием хронического гепатита, цирроза печени, ин-валидиааади, а а отдельных случаях - летального исхода. Ежегодно в Казахстане переболевавт ВТ до I млн человек. Экономический ущерб составляет более 500 млн рублей в год. Причем показатели заболевшмости ВТ в республиках Средней Азии и Казахстане про-вшаот а 3-4 раза кехраспубликанский ж составляли почти половину от общего числа заболевших вирусным гепатитом з стране (E.G. Белозеров, 1989).
Отечественная к зарубежная гьлатология в последит годы ознаменовалась значительными успехами в разработке теоретических и прикладных аспектов проблемы - разрешении аопрооов этиологии, основных механизмов развития заболевания, возможности четко дифференцировать основные втнологические типы вирусных гепатитов Ц.&.Еяюгер о иоавт., 1973? 1938s 1990s Н.И.Нисевич, В.Ф.Учайния, 1982, 1989; М.С.Балаян, 1983s Е.С.Кэтиладзе, 1954; Т.Н.Никонова с со авт., 1984; 0.А. Дунаевский, 1985; А.П.Казанцев с соавт., 1935; В.М.1данов с соавт., 1986; Е.П.Щувалова, А.Г.Рахмакова, 1986; И/./7 ^i/tUlsu', 1989; Х.%'етІ&4, 1983; fj%c&z. 1984; Я. H.i>uzt&@, 1990).
Наряду с достижениями многие вопроси патогенеза я терапии заболевания остаются еще недостаточно разработанными. Однш из актуальных вопросов гепатологии, подлакадих дальнейшему изучению, является определение причин развития различиях форм, вариантов течения и исходов как у взрослых, так и детей, особвв-
.' I
но в регионах с высокими показателями заболевания (Е.С.Кетилад-39, 1985; О.С.Махмудов о соаэт,, IS85; В.Ф.Учайшн, IS39; Н.Н. Ватинов, 1969).
Неї четкого представленая влияния на течение и исходы вя-русиого гепатита у детей экологии (вредных факторов окружающей среды). Почги нор раЗот, касающаяся данных о зависимости заболеваемости ВТ от уроаня химических загрязнителей атмосферного воздуха и социалыю-гигиеническах факторов семейной "минроерэ-ды". Успехи кяияичесио8 далуяолоиш позволили ло новому оцешгь влияние иммунологических реакций при ЕС на возникновзние и развитие различных форм заболевания (А.Ф.Елюгер, 1980; Н.И.Нисошч, В.О.Учайкин, 1932; Т.А.Дашшоа с соавт., 1986; Т.В.Чередниченко, 1987). Несмотря на большое число исследований, посвященных роли иммунных нарушений в патогенезе БГ, мато внимания удаляется вопросам влияния ряда факторов окружающей среды на состояние иммунной системи и опосредованное влияние на характер точения.тяжесть и исходы БГ.
Все вышеизложенное является основанием для комплексного изучения їишшкк различных вариантов вирусного гепатита к ах исходов в регионе высокой заболеваемости и неблагоприятной экологической средой, где антропогенное загрязнение пылью (превышение ЦЩС в 3,8~6,4 раза)» окшашаи углерода (в 8,4-11,6 раза), сернистым газом { в 3,0-4,0 разв)„ двуокиси азота (в ЗД=4»2 раза), свинца (превышение ЦЦК в 5,6-70 раз) со штаяевши условиями способствует зязшению ммуяяого статуса к ноашенл» чувс?.» витальности к инфекционному агенту.
Цель и задачи лсолех.вания
Целью настоящего исследования явилось совершенствование
актини клинической диагностики и дифференцированного подхода терапии при различных клинических вариантах вирусного гепати-а у детей и системы эпиднадзора на основе изучения особеннос-ей кшушпатогенеза, клинического течения и исходов заболева-ия у детей в регионе высокое заболеваемости и неблагоприятной косреды;.
Для осуществления намеченной цели были поставлены следующие адачи:
-
Провести анализ состояния заболеваемости вирусными ге-.атитага А л В у детей г.Алма-Аты за период с 1980 по І9Р9 гг., собенностей эпидемического процесса, структуры заболеваемости, шунологического статуса,клиники л исходов.
-
Виявить апинико-патогенэтыеские особенности течения сдельных вариантов вирусного гепатита А, В, ин А ни В и факто-гоз, обусловливающих развитие тяжелых, злокачоственных и хрони-іесішх форм гепатита у детая,-
З» Уточнить имыунопатогеньз хронического вирусного гепаги-а В, особенности кяинич-окого течения и их исходи..
4. Дать сравнительную клиническую характеристику дельта-гнфекции в сочетании с хроническим вирусным гепатитом у детей і оценку эффективности иммунокорригирующей терапии.
б» Разработать принципы наиболее эффективного диспансерного наблюдения за детьми, перенесший вирусный гепатит, в том шсле за лицами с хроническим вирусным гепатитом и циррозом пеший.
Основные положения, выносимые на задитч: І. В регионе высокой эндемии по вирусному гепатиту факторами, определяющими повышенную заболеваемость, являются природ-
но-климатические условия, состояние преморбидного фона, иммуно
дефицит, в зонах с высоким суммарным коэффициентом загрязнения
атмосферного воздуха имеет место тенденция к иммунному дисба
лансу (снижение Е-РОК среда здорового контингента населения).
Вирусными гепатитами чаще болеют дети с инфекционным синдромом
иммунологической недостаточности, обусловленная вреднши факто
рами окружаюцей ореда; дисбаланс иммунной системы определяет ви
сокий процент косительства НВ s А, особенно среда детей от I до
6 лет. '
2. Уточнены процентное соотношение этиологических форм ви
русного гепатита А, В в недифференцированного (соответственно
61,7$, 24,8^ и 13,5Я, предполагаемые пути инфицирования. Уста
новлены дополнительные фактору, способствующие тяй9Лому течению,
развитию злокачественных форм, хрониэадаи процеосаї у детей ран
него возраста - состояние преморбвдного фона (недоношенность,ас
фиксия в родах, перинатальная энцефалопатия, рахит, анемия, экс-
судативный диатез, искусственное вскармливание), возрастные осо
бенности и функциональная неполноценность клеточнс-гуморальшх
механизмов иммуногенеза, у детей старшего возраста - состояния,.'.
обусловленные вторичным иммунодефицитом (хроническиз очаги инфек
ции, аллергические заболевания).
Разработаны дополнительные критерии прогноза по формированию тянашх, затяжных и хронических форм гепатита на основании определения факторов риска по критериям Кульбаха. Ввделены группа низкого, среднего и высокого риска.
3. Установлены характерные изменения клеточного и гумораль
ного иммунитета при вирусн-х гепатитах у детей в зависимости от
этиологии, тяжести, течения, возраста. Дана характеристика им
мунному статуоу больных. Обосновывается возможность патогенети-
ческого назначения иммунокорригируюащх препаратов (тиматина.так-тивина, пирогеввла) я ишунодопрессантов (преднизолона в сочетании с азатиопривом) для лечения больных хроническим вирусным гепатитом (ХБГ) на основании дифференцированного подхода к их назначению. Показано, что наиболее'эффективным из кадмунокорригирую-щих средств является пирогенал, при котором ремиссия около трех лет наблюдается у 35% леченных бальных.
4. На защиту выносится положение о клинико-лабораторных особенностях хронического гепатита В (ХГЗ) и хронического гепатита дельта (ХГД) у детей с наклонностью к прогрессировавши болезни с исходом в цирроз печени при хроническом гепатите дельта. Дополнены дифференциально-диагностические п неблагоприятные прогностические критерии формирования хронического гепатита В и хронического гепатита дельта у детей. Научная новизна
Впервые в результате комплексного исследования на примере крупного промышленного города, в условиях неудержимого роста загрязнения атмосферного ьоздуха, каким является г.Аша-Ата,уточнены причины повышенной заболеваэшсти вирусными гепатитами среди детского населения. Установлен высокий процент носптельства HBiAj, особенно среди детей от I до 6 лэт, составляющих основную группу заболевших гепатитом В.
Выявлено, что "рискфакторами" высокой заболеваемости вирус-вши гепатитами среди детей г.Алма-Аты являются; а) природно-клв-мзтичеокие условия, способствувдив ^химическому загрязнения атмосферного воздуха и формированию иммунологической недостаточаоста здорового контингента; б) некоторые ооцнально- гигиенические факторы "семейной микрооредн", отягощенный преморбядиый фон,
оказывающие косвенноо влияние на тяжесть течения и формирование хронизащш процессов. Установлено, что у детей с ослабленным фоном, в семьях с неблагоприятной психологической обстановкой, плохими бытовыми условиями, гепатит чаще принимал затяжное и хроническое течение.
На основании комплекса клинических, параклинических, инструментальных, петоморфологпческих исследований выявлены клинические особенности вирусных гепатитов А, В и недиейеренцирован-ного варианта, хронического вирусного гепатита Б и хронического гепатита дельта в различных возрастных группах в регионе техногенной бногеохимической провинции с високими показателями заболеваемости среди детского населения.
Впервые с помощью современных методов диагностики, позволяющих исследовать маркеры гепатита А и В,вьшвлены клинические особенности верифицированного гепатита А у детей г.Аша-Аты с оценкой их клинического течения и исходов. :
Установлена совокупность прогностически неблагоприятных клинико-лабораторных признаков формирования хронического вирусного гепатита: отягощенный преморбидный фон, ранний возраст, аллергические заболевания, холестатический вариант или компонент острого гепатита. Показателями трансформации в хронический процесс являются стойкая гепатомегаяия, невысокая ферментешш, ги~ пергаммаглобулинемия, I тип Г7-КС, длительная циркуляция иммунных комплексов (ЦИК), повышенные показатели сывороточных иммуноглобулинов А, М, 9, персистеяцкя НВ^ AftI (0), П (А) группы крови, Т-лшфоцитопения.
Показано, что хронически вирусный гепатит формируется в основном после гепатита В и дедифференцированного,- чаще у мальчиков ; протекаеТв 75% случаев в виде хронического перспстирущего гепати1
(ХПГ) и 25І&- хронического активного гепатита (ХАТ).' Разра -ботани клинико-лабораторныо критерии диагностики ХАГ, ХПГ, начальной стадии цирроза и хронического гепатита дельта у детей.
Впервые с помощью иммуноферкентного и радиоиммунного анализа проведено раздельное изучение хронического гепатита дельта и хронического гепатита Б у детей в регионе с высокой заболеваемостью гепатитами, дана характеристика течения и исходов. Проведенные исследования выяеили принципиальные различия хронического гепатита дельта и хронического гепатита В у детей, что положено было в основу дифференциального диагноза между атклз вариантами хронического гепатита у детей. Установлено частое прогрессирующее течение хронического гепатита дельта с исходом в цирроз печени и более благоприятное течение хронического гепатита В без дельта-инфекции. Показано, что хронически гепатит дельта чаща протекает по тішу хронического активного гепатита, чем персисгирующего;
Сопоставление клинико-ишунологических показателей при различных формах вирусного гепатита как при остром, так и хроническом течении позволило установить значение иммунных сдвигов а патогенезе и характере течения, и обоснованно проводить поиски эффективных методов лечения иоунокорригкрущши препаратами. По-казача эффективность дифференцированного применения декариса, тималина, тактивина, пирогекаяа, преднизолона с азатаоприном, обеспечивающие подавление репликации НВг'вируса и наступление ремиссии у 1/3 больных. Из всех шмунокорригирующих препаратов наиболее эффективным является пирогенал. Доказана пзлессобраз-нооть назначения а комплексной терапии больных хроническим гепатитом В пирогенада детям с давностью болезни не более 1-3 лет и умеренной активностью процесса.
Практическая значимость работы
Изучение клинкко-дабораторных особенностей острого и хронического вирусного гепатита А, В, недифференцированного варианта, хронического гепатита дельта, цирроза печени у детей позволило разработать дифЗюрегащально-диагностические критерии острого гепатита А и В, хронического активного вирусного гепатита, хронического персистлрующего вирусного гепатита, хронического гепатита дельта и начальной стадии цирроза печени у детей и разработать методические рекомендации по проведению реабилитационных мероприятий у датей из группы риока и больным хроническим гепатитом и циррозом печени. Использование выявленных дифференциально-диагностических критериев разграничения хронического гепатита дельта и хронического гепатита В у детей позволяет предварительно диагностировать хронический гепатит дельта у детей еще до проведения специфических лабораторних исследований .
На основании изучения влияния социально-гигиенических и биологических факторов на характер течения гепатита у детей выделены три группы риска и составлена для врачей стационара и полпклштик "Карга больного ребенка, перенесшего вирусный гепатит из группы риска".
Предложены иммунологические нормативы практически здоровых детей г.Алма-Аты (нормальные показатели Т-лим$оцитов, В~лім$о-цитов, сывороточных иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, ШГ-геота).
Рекомендован дифференцированный подход к назначений в комплексной терапии иммунокорі. .гирукщих препаратов для лечения больных хроничэсаил вирусным гепатитом с учетом срока, степени активности и состояния клеточного звена иммунитета.
Апробация работы
Материалы работы доложевы и обсувдэян на заседаниях городского общества детских врачей г .Алма-Аты, начиная с 1979 года -ежегодно, яа итоговых научных конференциях Алма-Атинского медицинского института (1968, 1969, 1970, Ы72, 1974), на I Республиканской конференции кардиологов Казахстана (1970), на 21 Научной сессии института вирусологии им. Д.И.Ивановского и 2 Научной сессии НИИ им. И.И.Мечникова (Москва-Одесса, І9ЄЗ), на съездах гигиеїшстов и инфекционистов Казахстана (Алма-Ата, 1970, 1976, 1991), яа И, Ш, ІУ съездах педиатров Казахстана (1979, 1084, 1S89), на Республиканской научно-практической конференции детских хирургов и педиатров (Уральск-Алма-Ата, 1980), на Всесо-ёзной конференции "Здоровье насельния и окрулашцая среда" (Алма-Ата, 1984), на 12 Всесоюзном съезде детских врачей (Москва, 1938), на Международном симпозиуме но вирусным гепатитам (Мооква-Рос-тов Великий, 1990),.на Всесоюзной конференции "Экологические аспекты иммунологических состояний'' (Москва-Алма-Ата, 1990).
Результаты клияико-т.<абораторн6го обследования больных вирусными гепатитши детей положены в основу методических рекомендаций Республиканского уровня внедрения: "Кпинико-лаборатор-ная диагностика острой гепатодкстрофии у детей, больных вирусным гепатитом. Оказание первой помощи" (Алма-Ата, 1978), "Ранняя диагностика, клиника, лечение вирусного гепатита у детей" (Алма-Ата,-1980), "Хронический гепатит у детей" (Алма-Ата, 1988), "Вируоныв гепатиты у детей" (Алма-Ата, 1990), "Методические рекомендации реконвалесцептов вирусного гепатита из групп риска и больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени" (Алма-Ата, 1990).
Методические рекомендация внедрены во всех обслатдос цент-
pax Казахстана.
С целью улучшения качества медицинского обслушшаяия детей из "группа риска" и обеспечения преемственности на таких этапах наблюдения как стационар, поликлиника, городской гепато-логический санаторий, изданы и внедрены в лечебно-профилактические учреждения г. Алма-Аты, г .Джамбула, г.Чимкента Каз.ССР "Карта больного ребенка, перенесшего вирусный гепатит из группы риска" (Алма-Ата, 1988). Кроме того, изданы и внедрены "Юш-нико-лабораторные критерии диагностики хронического дерсистиру-ющего, активного гепатита и цирроза печени у детей", "Критерии тянести вирусных гепатитов", "Ишунограша здорового ребенка г.Алма-Аты" в базовых учреждениях кафедры (первая, вторая детские инфекционные,больницы), поликлиниках г.Алма-Аты, гепатсло-гическом кабинете, в областных детских инфекционных стационарах республики.
Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах детских инфекции Алма-Атинского, Целиноградского, Семипалатинского, Карагандинского и Актюбшского медицинских институтов Peony блики Казахстан.
Объем и структура диссертации
