Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ. Значимость проблемы вирусного гепатита в первую очередь в его распространенности, особенно HBV инфекции, приводящая к янвалидизацин и в нанесении значительного экономического ущерба. Даже в США с низким уровнем заболеваемости гепатитом В затраты на эту инфекцию составляют более 300 млн. долларов , в странах СНГ -около миллиарда долларов. По данным ВОЗ, более 1/3 населения мира уже были инфицированы вирусом гепатита В и сейчас остаются носителями этой инфекции 5% из них (т.е. более 350 млн.человек). Заболеваемость корью, паротитом, полиомиелитом, коклюшем, краснухой, гемофильной инфекцией (А.Ф.Блюгер с соавт.,1988; Ю.З.Гендон, 1990; Н.И.Нисевич соавт., 1986; С.Н.Соринсон, 1990: J.E.Maynard et al., 1988; R.P.Perillo, 1992 ).
Особенно актуальна эта проблема в гепатологии детского возраста (В.Ф.Учайкин с соавт., 1994; И.В.Шахгильдян, 1997; S.Fagan et al., 1987 ). При заражении НВУ в детстве, особенно вертикальным путем, в 90%, а взрослые - лишь в 5-10% случаев инфицирования, становятся хроническими больными (Т.В.Евдокимова, 1990; L.Balart, 1992; S.Scherlock, 1993; D.Torre et al., 1996 ). В Центральной Азии ( к странам которой относится и Казахстан ) передача инфекции происходит в основном при родах ( 95%), а также в первый год жизни, в дальнейшем у 21.2% детей развивается стойкая персистенция HBsAg ( И.В.Шахгильдян, 1997 ). В прошлом последствия гепатита В совершенно у детей не дооценивались, т.к. данная инфекция у них протекает безсимптомно или стерто, что приводило к ошибочному мнению об отсутствии активных гепатитов и цирроза печени в детском возрасте (М-H.Chang et al., 1988 ). Поэтому данная инфекция у детей изучена намного меньше, чем у взрослых пациентов (В.Ф.Учайкин с соавт., 1994; A.Kumar et al., 1992; G.Rossi at al., 1987).
Кроме того проблема гепатологии заключается в том, что хронический гепатит - это не только инвалидизация, но и переход в цирроз и карциному печени, как следствие, ранняя смертность больных. Если хронизацня при гепатите В составляет 5-30%, то при присоединении HDV инфекции - уже в 80-90% случаев ( Н.П.Блохина, 1989; D.A.Rappolu et al., 1988; G.Rossi et al., 1987 ). Ежегодно в мире от патологии, связанной только с гепатитом В, умирают около 2 млн. человек, из них около 700 тыс. - от цирроза печени и 300 тыс. - от карциномы печени. В странах СНГ ежегодно погибают порядка 10 тыс. человек, из них 4 тыс. - от ХВГ В (И.В.Шахгильдян, 1997).
В настоящее время и каждый последующий год будет рождаться 1 млн. детей, которые впоследствии заболеют гепатитом В из-за дефицита поставок эффективной вакцины тем, кто в ней нуждается сейчас (S.Fagan et al., 1987 ). Даже несмотря на вакцинирование, начатое сейчас, по мнению Д-ра Фаган (1987), последующие 40-50 лет и далее больные будут умирать от' печеночно-клеточного рака, как следствие вертикального пути заражения. Пока вакцинация - единственный радикальный метод борьбы, т.к. после иммунизации в течение 5 лет заболеваемость манифестными формами уменьшается в 8,9 раз, а уровень носительства у новорожденных - в 10 раз (И.В.Шахгильдян, 1997; J.E.Maynard et al., 1988).
Особенно остро стоит проблема HBV инфекции в регионах с высокой частотрй заболеваемости вирусными гепатитами, следовательно, высокой степенью хронизации. К регионам высокой эндемичности не только по распространению ВГ А, но и по инфицнровакности вирусом гепатита В относятся Центральная Азия, в том числе Казахстан (Е.С.Белозеров с соавт., 1993; О.И.Назарова с соавт., 1990; Е.А.Огай с соавт., 1994). В этих республиках в структуре общей заболеваемости вирусными гепатитами доля гепатита В составляет более 25-30%, для сравнения, в республиках Прибалтики - 5-10% (В.Ф.Учайкин с соавт., 1994 ). Частота инфицированное населения Центральной Азии HBV составляет 42.5% в то время как в странах Европейского региона этот показатель в 60 раз меньше (А.П.Куперштейн, 1995). В г.Москве носительство HBV составляет 1,8%, а в республике Казахстан, также как и в других республиках Центральной Азии хроническое носительство имеет место в 10-15% (Е.С.Белозеров с соавт., 1993; И.В.Шахгильдян, 1997 ) Из них носительство HDV в г.Москве регистрируется в 3 % случаен, а в Центральноазиатских республиках в 13,4% (И.В.Шахгильдян, 1997).
До сих пор актуальным вопросом гепатологии является недостаточная изученность вариантов течения, клинических форм ХВГ у детей в регионах с высокими показателями заболеваемости, а также в условиях неблагоприятной жосреды, к которым относится г.Алматы, где антропогенное загрязнение пылью превышает ПДК в 3,8-6,4, окислами углерода - в 8,4-11,6, сернистым газом - в 3,d-4,0, дьуокисью азота - в 3,1-4,2, свинцом - в 6,5-7,0 раза, с штилевыми природно-климатическими условиями, что способствует снижению иммунного статуса и повышению чувствительности к инфекционному агенту, (Е.А.Огай, 1991).
В третьих, вопросы иммунопатогенеза ХВГ не все решены и являются спорными (А.Ф.Блюгер, 1988; С.Д.Подымова, 1992; C.M.Chu et al., 1995 ), хотя за последнее время сделаны значительные шаги в понимании патогенеза вирусного гепатита (Д.В.Стефани, с соавт., 1996; В.Ф.Учайкин с соавт., 1994). Неоднозначные данные по характеру иммунологического дисбаланса при различных формах ХВГ требуют дальнейшего его изучения и более четкого иммунологического мониторинга (Р.С.Идрисова, И.Г.Цой, 1992; Э.И.Осна с соавт., 1992; Д.В.Стефани с соавт.. 1996).
В развитии HBV инфекции в настоящее время выделяют 2 биологические фазы - репликативная и интегративная (М.И.Михайлов, 1990; С.Д.Подымова, 1992, 1996; C.Liddle et al., 1990). Несмотря на исследования многих авторов, где сказано о более эффективном применении противовирусных препаратов в 1 фазу процесса, тем не менее показания для назначения этиотропной терапии требуют своего дальнейшего уточнения, т.к. персистируюшии процесс, т.е. когда заболевание находится в интегративной фазе развития, также может привести к неблагоприятному исходу (цирроз и карцинома печени), что требует активного лечения (С.Д.Подымова, 1992; И.Н.Хлопова, 1993; G.Fattovich et al, 1995; M.Ruiz-Moreno etal, 1989).
Далее, проблема гепатологии заключается в нерешенности до конца вопросов терапии, хотя и найдены противовирусные препараты, но они не специфичны. В настоящее время введение в практику препаратов альфа-интерферона, полученных рекомбинантным путем, является самым эффективным методом лечения хронического гепатита В. До Сих пор не существует четких критериев, определяющих эффективность противовирусной терапии при хроническом гепатите В (Ф.И.Ершов, 1993; Т.В.Чередниченко, 1987; M.RJacyna et al., 1990). Несмотря на многочисленность исследований по этому вопросу у взрослых, их крайне недостаточно у детей и результаты, полученные при лечении детей препаратами альфа-интерферона, разноречивы. А также общепринятые дозы, схемы и длительность лечения отсутствуют, сведения об эффективности более чем разноречивы: от 0,5% до 20-59% (В.В.Малиновская, 1988; А.Р.Рензис с соавт.. 1992). Практически нет работ по лечению микст-гепатитов (В+дельта). по комбинированному лечению интерфероном с иммуномодуляторами.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЙ. Иммунопатогенетическое обоснование лечения различных форм по степени активности ХВГ В у детей препаратами альфа-
интерферона и в комплексе с традиционными иммунокорректорами в условиях высокой эндемичности региона с неблагополучной экосредой. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ.
-
Установить клинические особенности при различных формах активности ХВГ В у детей в регионе высокой эндемичности по гепатиту В с неблагополучной экосредой.
-
Дать оценку характера иммунологического дисбаланса при различных формах активности ХВГ В у детей, проживающих в регионе повышенной эндемичности и сложной экологической ситуации.
-
Определить эффективность монотерапии препаратами альфа-2-интерферона по клинико-биохимическим параметрам и сероконверсии.
-
В сравнительном аспекте изучить влияние сочетанного применения альфа-2интерферона с традиционными иммуномодуляторами (тнмалином и кортикостероидами) на динамику клинико-биохимических и серологических параметров.
-
Оценить степень эффективности терапии спленином ХВГ В у детей на основании динамики клинико-иммунологических тестов.
-
Изучить степень эффективности лечения препаратами альфа-интерферона в монотерапии и в сочетании с иммуномодуляторами ХВГ В у детей на основании динамики иммунологических параметров.
-
На основании сравнительного анализа эффективности препаратов альфа-интеферона в монотерапии и в сочетании с традиционными иммуломодулаторами в лечении ХВГ у детей дать принципиальное обоснование в выборе терапии.
-
Разработать наиболее оптимальные схемы назначения альфа-интерферона в терапии ХВГ В у детей и в сочетании с дельта инфекцией.
