Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные данные о токсокарозе 11
1.1. Эпидемиологические и патогенетические особенности токсокароза-- 13
1.2. Клинические проявления и диагностика токсокароза 25
1.3. Лечение токсокароза 42
Глава II.Материалы и методы исследований. 49
2.1. Характеристика обследуемых пациентов. 50
2.2. Методы исследования (общеклинические, иммунологические, инструментальные) . 50
2.3. Сравнительная эффективность дифференцированного лечения. 56
2.4. Методы статистической обработки. 57
Глава III. Особенности распространения токсокароза и других паразитарных заболеваний в Тульской области . 58
3.1. Структура паразитозов в Тульской области. 58
3.2. Место токсокароза в структуре гельминтозов . 63
Глава IV. Клинико-эпидемиологическая характеристика токсокароза у детей . 67
4.1. Некоторые особенности эпидемиологического анамнеза у детей больных токсокарозом 67
4.2. Клинико-лабораторные проявления токсокароза у детей. 70
4.2.1. Поражение печени у детей при токсокарозе. 73
4.2.1.1. Сравнительный анализ эпидемиологического анамнеза и клинико-лабораторных данных поражения печени при токсокарзе и хронических гепатитах В и С. 96
4.2.2. Поражение бронхолегочной системы при токсокарозе. 106
4.2.3. Висцеральная форма токсокароза с кожными проявлениями.—114
4.2.4. Смешанная форма токсокароза у детей (сочетание глазной и висцеральной форм). 121
4.2.5. Глазная форма токсокароза. 125
Глава V. Эффективность и переносимость новых методов терапии у детей с висцеральной формой токсокароза. 127
5.1.Сравнительная эффективность и переносимость альбендазола и мебендазола при лечении детей с висцеральной формой токсокароза. 127
5.2,Оценка эффективности УДХК при висцеральной форме токсокароза у детей с поражением печени. 132
5.3.Клинико-иммунологическая эффективность Ликопида в комплексной терапии терапии висцеральной формы токсокароза у детей. 136
Заключение 140
Выводы 154
Практические рекомендации- 156
Список литературы 157
- Клинические проявления и диагностика токсокароза
- Методы исследования (общеклинические, иммунологические, инструментальные)
- Место токсокароза в структуре гельминтозов
- Смешанная форма токсокароза у детей (сочетание глазной и висцеральной форм).
Введение к работе
Актуальность темы. Токсокароз - мало изученное, но широко распространенное заболевание, вызываемое личинками Toxocara cams, характеризующееся длительным рецидивирующим течением и полиорганными поражениями [3, 84]. С начала официальной его регистрации в 1991 году уровень пораженности населения этой инвазией возрос к 2007 году в 20 раз (Онищенко Г.Г., 2007). Это связано как с совершенствованием методов диагностики, так еще в большей степени, за счет увеличения численности собак в городах, несоблюдения правил их содержания, отсутствия мер деинвазии их экскрементов, что приводит к циркуляции возбудителя.
Диагностика токсокароза затруднена ввиду полиморфизма и неопределенности клинических проявлений. В повседневной клинической практике своевременная постановка диагноза и назначение специфической терапии - скорее исключение, чем правило. Клинические проявления токсокароза у детей не имеют своих специфических особенностей, что ещё более затрудняет диагностику [60, 68, 75, 100, 103]. Неопределенность анамнеза, жалоб и стадийность клинической картины часто скрываются под симптомами общей интоксикации, вынуждают прибегать к многочисленным лабораторным исследованиям, консультациям специалистов разного профиля. Клинические проявления инвазии также часто "маскируются" сопутствующими или обострениями предшествующих заболеваний [32, 94, 130, 183]. Родители нередко акцентируют внимание педиатра на установленных ранее диагнозах: бронхиальная астма, атопический дерматит, дискинезия желчевыводящих путей, дисбактериоз, невроз и других. Признаки поражения печени приводит таких пациентов в отделение гепатитов [108]. Поэтому ключевая роль в постановке диагноза могла бы принадлежать лабораторным методам диагностики [135]. Однако в настоящее время морфологическая верификация диагноза проводится
7
крайне редко. Разработка и внедрение иммунологических методов
диагностики, основанных на выявлении Ig G антител к антигену Тохосага
canis, позволила расширить знания о пораженности населения и о самой
инвазии [48]. Чувствительность тест-системы ИФА для выявления антител к
антигену Т. canis- 78-82%, специфичность- 92-94%. Вместе с тем,
определение специфических антител не является показателем
жизнеспособности личинок токсокар [3, 5]. Таким образом, оптимизация алгоритма диагностики токсокарза в повседневной практике педиатра чрезвычайно актуальна.
Все это определяет необходимость разработки и применения целого комплекса методов- клинических, иммунологических, специальных паразитологических и оптимизации терапии данного заболевания [86].
До настоящего времени проблема терапии токсокароза не может считаться решенной. Не разработаны, базирующие на научных данных схемы, учитывающие терапевтическую эффективность противогельминтного действия, а также переносимость и нежелательные побочные эффекты различных препаратов и их сочетаний. Не определен комплекс патогенетической терапии, учитывающий особенности возраста ребенка, иммунного ответа, выраженность органных поражений и аллергических реакций.
Всё вышеперечисленное обосновывает необходимость продолжения исследований в этом направлении.
Цель работы. Оптимизация терапии и улучшение исходов заболевания на основании совершенствования диагностики токсокароза у детей. Задачи исследования:
1. Установить распространенность тоскокароза в Тульской области.
Оценить факторы риска инфицирования T.canis детей разных
возрастных групп.
2. Дать характеристику клинических вариантов течения висцеральных
форм токсокарза у детей разного возраста. Определить частоту и
8 характер поражений печени. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных данных поражения печени при токсокарозе, хронических гепатитах В и С. 3. Выявить особенности иммунологического гомеостаза у больных висцеральным токсокарозом.
4. Определить клинико-лабораторную эффективность и возможные
побочные эффекты антигельминтных препаратов „Альбендазол" и
„Мебендазол".
5. Установить эффективность патогенетической терапии препаратами
урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) и Ликопидом у детей, больных
висцеральной формой токсокароза.
Научная новизна.
Определено место токсокароза в структуре гельминтозов в Центральном регионе России на примере Тульской области. Получены новые данные по эпидемиологии токсокароза, раскрыты основные факторы инфицирования (геофагия, контакт с собакой). Установлен возрастной* и половой состав пациентов групп риска.
Расширены знания по клинико-лабораторным проявлениям и характеру течения токсокароза у детей. Выявлена частота основных клинических вариантов токсокароза у детей, том числе с поражением печени. Показаны особенности клинической манифистации, лабораторных и ультразвуковых изменений при висцеральной форме токсокароза с поражением печени. Установлена прогностическая значимость определения титров антител к антигену Т. canis при данном варианте болезни.
Проведен анализ сравнительной эффективности и переносимости различных антигельминтных препаратов, в частности, мебендазола и альбендазола у детей при висцеральной форме токсокароза, позволивший установить большую эффективность и лучшую переносимость альбендазола по сравнению с мебендазолом.
Выявлены стойкие нарушения в иммунограмме (снижение фагоцитоза,
повышение ЦИК и др.) у детей, больных висцеральной формой
токсокароза. Патогенетически обоснованы новые подходы к комплексному лечению токсокароза с применением препаратов УДХК и иммуномодулятора ликопида. Практическая значимость работы.
Разработан алгоритм клинико-лабораторного обследования детей, больных токсокарозом, позволяющий установить клиническую форму, прогнозировать поражение печени и определить тактику ведения пациентов. Внедрение в практику новых схем комплексного лечения токсокароза с включением, наряду с антигельминтными средствами, препаратов УДХК и ликопида, позволяет добиться уменьшения тяжести клинических проявлений и снижения количества рецидивов болезни, улучшения исходов заболевания и уменьшению затрат на лечение.
Внедрение в,практику.
Разработанные принципы диагностики и комплексной патогенетической терапии детей, больных токсокарозом, внедрены в работу городского детского гепатологического центра на базе МУЗ ДГБ №3 г. Тулы.
Разработанные схемы комплексной терапии токсокароза внедрены и используются в детских поликлиниках №1, №2, МУЗ ГБ №1, МУЗ ГБ №3 города Тулы.
Апробация диссертационного материала.
Основные положения диссертации были обсуждены на обществе педиатров Тульской области (2002, 2004 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов'по медицине ( Тула, 2002 г), на областной конференции паразитологов и эпидемиологов (2005 г), на клинических конференциях МУЗ ДИБ № 2(2003 г), МУЗ ДГБ № 3 (2006, 2008 гг.).
10 По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, 4 из них-в изданиях, поименованных в перечне ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 186 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 322 литературных источников (190 отечественных и 132 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 25 рисунками и 3 клиническими примерами.
Клинические проявления и диагностика токсокароза
Клиническая- картина токсокароза неспецифична, полиморфна, а клинико-лабораторные и иммунологические показатели не всегда коррелируют с клиническими проявлениями [2, 4, 89, 275], которые определяются интенсивностью инвазии, особенностями локализации личинок токсокар в организме, частотой реинвазий и характером иммунного ответа организма. Нередко симптоматика токсокароза имеет сходство с клиническими симптомами острой фазы других гельминтозов.
К настоящему моменту предложены различные классификации токсокароза, однако единой классификации на сегодняшний день не существует. В 1965 году эксперты ВОЗ в своем докладе по гельминтозам отметили, что клинически выраженный токсокароз может протекать в двух клинических формах: синдром VLM (висцеральная форма) и синдром OLM (токсокарозный офтальмит). В 1987 M.R.H. Taylor с соавторами описали еще одну форму заболевания - скрытый (covert) токсокароз. В этом же году J. L. Bass, выделяет бессимптомный токсокароз. В 1997 году J. F. Magnaval [275], сообщает о неврологической форме токсокароза. В 1999 году Л.И. Мельникова предложила следующую классификацию: по фазам болезни различают острую стадию (яркие клинические симптомы общей сенсибилизации, органные поражения, высокие титры антител) и хроническую (явления сенсибилизации стихают, сохраняются выраженные в различной степени легочный и абдоминальный синдромы, нарастает анемизация); по течению - типичное, атипичное и бессимптомное. Типичная характеризуется наличием характерных симптомов; атипичная- коротким острым периодом, быстрым снижением эозинофилов, поражением мышц, ЦНС; бессимптомная проявляется общей астенизацией, артралгиями, умеренной эозинофилией крови, высоким уровнем специфических антител [100, 101]. В 2001 году Z. Pawlowski предложил классификацию токсокароза, основанную на сочетании клинических проявлений и иммунологических механизмов, включающих интенсивность иммунологического ответа хозяина и локализацию личинок. Данная классификация включает четыре большие формы: синдром VLM, скрытый, изолированный токсокароз (синдром OLM и неврологический токсокароз) и бессимптомный.
Подводя итог вышесказанному, можно заключить, что с практической точки зрения наиболее оправданы классификации с учетом локализации поражения, поэтому в настоящее время наиболее признано деление токсокароза на висцеральную и глазную формы, при которых личинки токсокар могут мигрировать либо во внутренние органы, либо в орган зрения.
Висцеральная форма токсокароза (синдром VLM). По данным ряда авторов, инкубационный период при данной форме токсокароза, в среднем, составляет от 5 до 45 дней. Острая стадия заболевания длится 1,5-6 месяцев и протекает с ярко выраженными аллергическими симптомами и сходна с таковой других гельминтов [86]. Наиболее тяжелые формы регистрируются у детей с 2-х до 5 лет [12, 32, 66, 103]. Начало заболевания чаще внезапное, острое, иногда отмечается продромальный период. Характерны субфебрильная - в легких случаях и фебрильная - в тяжелых случаях инвазии температура тела, общая слабость, недомогание, головные боли, кашель, боли в суставах, мышцах и животе, кожные высыпания [4,86,89]. Выявляются гепато-и/или спленомегалия, увеличение лимфоузлов вплоть до системной- лимфаденопатии. При хроническом течении клинические проявления токсокароза могут быть не выражены. Нередко случайно обнаруженная эозинофилия в периферической крови, а также указание на геофагию, контакт с собакой позволяют предположить инвазию.
Для токсокароза характерно 4 основных симптома: поражение легких, увеличение печени, крапивница, лихорадка.
Поражение бронхолегочной системы выявляется у 50-65% больных [73, 206, 216, 240]. Наиболее характерные признаки: малопродуктивный кашель, преимущественно, в ночное время, рецидивирующее катаральное воспаление, частые бронхиты. Могут развиться бронхообструктивный синдром, пневмония, бронхопневмония [43, 58, 136]. Известны случай-развития тяжелых форм пневмонии, протекавших с осложнениями, вплоть до летального исхода [86, 259].
Аускультативно выслушиваются сухие или влажные разнокалиберные хрипы, которые могут носить преходящий характер. Рентгенологическая картина очень вариабельна - от усиления легочного рисунка, его деформации до множественных эозинофильных инфильтратов, просовидных очажков-«симптома метели», - ателектазов 120].
Методы исследования (общеклинические, иммунологические, инструментальные)
Структуру паразитарных заболеваний в Тульской области и обсеменение внешней среды изучали, анализируя отчетные материалы ФГУЗ «ЦТ и Э в Тульской области» за последние 5 лет (главный санитарный врач Шишкина Л.И.).
В рамках сплошного скринингового обследования у всех детей с предварительным диагнозом "токсокароз" тщательно анализировался анамнез заболевания, особый акцент делался на эпидемиологический анамнез, также изучался анамнез жизни, наследстаннный анамнез, преморбидный фон, аллергологический анамнез. При сборе эпидемиологического анамнеза выясняли место проживания (город, сельская местность), организованность ребенка, наличие животного в доме, в частности, собаки, наличие пикацизма (геофагии) у ребенка. Проводилось комплексное обследование, включавшее клинический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования, при необходимости- консультации специалистов.
Лабораторное обследование проводилось на базе ДГБ №3 г. Тулы и включало: развернутый клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов АЛТ, ACT, билирубина и его фракций, холестерина, щелочной фосфатазы, амилазы, общий анализ мочи, определение общего бклка и белковых фракций (заведующая лабораторией Л.М Кузнецова).
Иммунологические исследования с определением спектра иммуноглобулинов, Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, фагоцитоза осуществлялись в лаборатории Тульского клинико-диагностического центра. Методом радиальной иммунодиффузии по G.Mancini определяли содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови (врач-лаборант В.В. Ведерникова). Полученные результаты выражались в г/л [76].
Число Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов определяли методами розеткообразования [125]. Фагоцитарная система оценивалась по показателям фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного индекса. Использовали тест инкубации клеток белой крови с эритроцитами барана, определяя процент фагацитоза как суммарный фагоцитоз нейтрофильными лейкоцитами, моноцитами и эозинофилами формалинизированных эритроцитов барана, результаты выражали в процентах [76, 127].
Определение уровня общего Ig Е проводили методом ИФА в соответствии с инструкцией по применению набора реагентов ООО "Центр клинической фармакологии и фармакотерапии" (г.Ставрополь). Количественное определение содержания общих Ig Е осуществляли по калибровочной кривой зависимости ОП от содержания Ig Е, полученных при постановке калибровочных проб, с умножением на соответствующий коэффециент разведения- 10(врач-лаборант Л. В. Крицкая).
Серологическое исследование на токсокароз осуществляли на базе филиала паразитологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской области» (заведующая лабораторией Т.Ю. Державина) с использованием ИФА тест системы «Тиаскар-стрип» выпускаемой АО "Вектор-Бест" (город Новосибирск). Данная тест система предназначена для дифференциальной диагностики токсокароза от других гельминтозов и болезней, протекающих с выраженной лейкемоидной реакцией эозинофильного типа. Диагностическим титром является 1:800 и более. При получении результатов титров 1:400 и ниже проводили динамическое наблюдение и контрольное исследование сывороток крови в динамике болезни.
Всем пациентам проводили исследование фекалий на наличие яиц и личинок - с целью исключения других гельминтозов. Применялись методы нативного мазка по Като и Калантарян [88]. Метод толстого мазка по Като-это исследование на яйца гельминтов большого объёма навески фекалий с помощью просветления мазка смесью Като. Смесь Като включает в себя 500 мл 6% раствора фенола, 50 мл глицерина, 6 мл 3% водного раствора малахитовой зелени.
Метод Калантарян - флотационный метод, характеризующийся высокой активностью. При постановке метода яйца гельминтов с меньшей относительной плотностью, чем раствор, всплывают на поверхностную плёнку раствора. Путем контакта предметного стекла с поверхностной пленкой исследованного раствора яйца переносятся на стекло и микроскопируются.
Методом перианального мазка у всех больных проводили обследование на энтеробиоз. Метод заключается в прикосновении кусочка липкой ленты к перианальным складкам, яйца гельминтов прилипают к ней. Лента помещается на предметное стекло и осматривается под микроскопом.
Всем пациентам проводили обследование методом ИФА на наличие маркеров гепатитов - Hbs Ag, Anti HCV в лаборатории ГБ №10 (зав. О.И. Савкина), осуществляли ГЩР диагностику-на обнаружение DNA и RNA данных вирусов, а также на герпес 1 и 2 типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, в центре молекулярной диагностики ФГУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.
Инструментальные методы исследования включали: УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, электроэнцефалограмму, рэоэнцефалограмму, офтальмоскопию.
Место токсокароза в структуре гельминтозов
Серьезной проблемой, особенно в крупных городах Тульской области, является рост заболеваемости населения токсокарозом. В структуре гельминтозов токсокароз прочно занимает третье место по распространенности. Первые случаи токсокароза были зарегистрированы в 1977 году в Белевском районе и городе Туле. В 80-е годы, по данным официальной статистики паразитологической лаборатории санэпидслужбы области, ежегодно регистрировались единичные случаи заболеваний. При внедрении с 1994 года паразитологической лабораторией ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской области» коммерческих тест-систем выявление случаев заболеваемости токсокарозом резко возросло, и в конце 90-х годов его заболеваемость превышала Российскую в 15-30 раз. За период с 1994 года по 2007 год токсокароз регистрируется уже на всех территориях Тульской области. Наиболее часто в это время выявляли серопозитивных лиц в г. Туле, Алексинском, Щекинском, Новомосковском,
Ленинском, Ясногорском районах. Иммуномониторинг токсокароза методом ИФА за последние пять лет показал, что в 2003 г. число серопозитывных и больных людей было больше, чем в 2004 и 2007 гг, с 2006 г. вновь отмечатся рост серопозитивных и больных токсокарозом людей ( таблица 4, рисунок 7). По сравнению с 2003 годом в последующие годы пораженность населения Тульской области токсокарозом сохраняет тенденцию к стабилизации (рисунок 8), процент пораженности в 2007г. составил 19,6 % (в 2005-19,5 % , 2006г. -22,9 %). В 2007году число больных токсокарной инвазией возросло по сравнению с предыдущим годом в 2,8 раза (рисунок 8) зарегистрировано 46 случаев впервые выявленного токсокароза (в 2006г.-16 ел.). Заболеваемость составила 2,88 на 100 тыс. населения (в 2006г- 1,0). Структура заболевших токсокарозом людей представлена в рисунке 9. В 2007 г. в структуре заболевших токсокарозом людей преобладали дети до 17 лет-31 человек (67%), показатель заболеваемости составил 11,51 на 100 тыс. детей (увеличение в 3,7 раза по сравнеию с 2006 г). Заболеваемость сельских детей составила 14,7 на 100 тыс., городского детского населения-11,3.
Таким образом, при изучении эпидемиологический особенностей паразитозов в Тульской области обращает на себя внимание высокий процент инфицирования населения энтеробиозом, аскаридозом, токсокарозом. Во внешней среде по сравнению с другими паразитозами наиболее часто выявляются яйца токсокар, однако в структуре паразитарной заболеваемости в Тульской области токсокароз занимает лишь третье место, что говорит о низкой выявляемости данного паразита у жителей Тульского региона. За период с 2001 по 2007 год токсокароз диагностирован нами у 133 пациентов. Премобидный фон отягощен у 14 (10,5%) детей, у-6 (4,5%) хронический гастодуоденит, 8(6%) наблюдаются кардиологом по поводу малых аномалий розвития сердца. Среди обследуемых детей преобладали мальчики 85 (64%) девочек было 48 (36%). Детские сады и школы посещали 97 (73% ) детей. У всех детей в сыворотке крови выявлены антитела к токсокарам: в титре 1:800 и более- у 132, 1:400- у одного. Возрастной состав больных колебался от 1 года 11 месяцев до 15 лет, из них организованных -121(91%).
В процессе работы мы провели анализ социально-бытовых факторов и эпидемиологических условий проживания, больных токсокарозом детей. Процент пациентов, проживающих в частном секторе или выезжающих на отдых к родственникам, которые проживают в частных домах, оказался высоким- 35 (26%) и 41 (31%) соответственно, общая сумма составила 76 (57%) детей. В основном дети постоянно проживали в городе Тула 89 (67% ), реже - в районных центрах и сельской местности 44 (33%) ребенка. При изучении эпидемиологического анамнеза выяснилось, что у 105 (79%) детей, больных тосокарозом, отмечены геофагия и/или наличие собаки. Пикацизм в виде геофагии встречался у 32 (30,5%), наличие собаки у 37 (35,2%), геофагия и наличие собаки у 36 (34,3%) детей. В группе детей, у которых отмечена геофагия, достоверно преобладали мальчики 23 (72%), девочек было 9 (28%) (р 0,05). Наибольшее количество семей, где имелась собака, были семьи мальчиков 25(68%), а девочек только 12 (32%) (р 0,05).
Смешанная форма токсокароза у детей (сочетание глазной и висцеральной форм).
Смешанная форма токсокароза диагностирована нами у 5 (4%) пациентов, - у 4 мальчиков и одной девочки. Возраст пациентов - от 5 до 12 лет. Геофагия отмечена у 3 детей. Наличие собаки в семье установлено у одного ребенка. Геофагия, и наличие собаки также отмечено у одного ребенка. У всех пациентов в начале выявлена висцеральная форма токсокароза. При дополнительном обследовании (осмотр глазного дна офтальмологом) у пациентов данной группы выявлен центральный хориоретинит. Клинико-лабораторные показатели у детей со смешанной формой токсокароза представлены в таблице 36. Как видно из таблицы, наиболее частыми висцеральными симптомами были гепатомегалия и субфибрилитет. Показатели титров антител к Т. canis у детей со смешанной формой токсокароза колебались от 1:800 до 1: 6 400. Так, титр 1:800 зафиксирован у 2,1:1 600, 1:3 200,1:6 400 - у одного соответственно. Приводим выписку из истории болезни пациента со смешанной формой токсокароза. Никита Е., возраст 12 лет. История болезни № 2264/10.05. Поступил в гепатологический центр ДГБ №3 31/10/2005 года. Жалобы при поступлении на периодические боли в животе, приступы кашля. Анамнез жизни. Ребенок от первой беременности. Роды двойней, путем операции кесарево сечения. Родился первым с массой 2 600г, рост 48 см. Грудное вскармливание до одного года. Профилактические прививки по возрасту. Перенесенные заболевания: гнойный отит, бронхит, грипп, острая пневмония, фолликулярная ангина, дисфункция желчевыводящих путей, бронхиальная астма с возраста 10 лет.
Аллергологический анамнез, со слов мамы с 2004 г. наблюдается пульмонолога по поводу бронхиальной астмы. Генетический анамнез: у брата-близнеца указаний на аллергические, хронические бронхолегочные заболевания нет. У мамы диагностирован синдром Жильбера. У папы хронический гастродуоденит. Эпидемиологический анамнез. Проживает в поселке городского типа в частном секторе, есть дворовая собака, с которой мальчик любит играть. Геофагии, со слов мамы, у ребенка отмечено не было. Анамнез заболевания. В августе 2005 года обследован на токсокароз, обнаружены антитела к Т. canis в титре 1:800. По поводу повышения общего билирубина и гепатомегалии направлен в гепатологический центр. При поступлении состояние средней тяжести. Масса тела 48 кг. Рост 152 см. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Склеры краевая субиктеричность, В зеве гиперемии нет, миндалины не увеличены. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы диаметр 0.5 см, единичные, безболезненные. Язык обложен белым налетом по центру. Грудная клетка бочкообразаная. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. Аускульативно в легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 в минуту. АД 105/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень из-под реберного края выступает на 2 см. по срединной линии. Селезенка не увеличена. Физиологические отправления в норме. Данные обследования. Общий анализ мочи - удельный вес-1015,белок-сахар-отрицательные, лейкоциты, эпителий 1-2 в поле зрения. Кал на яйца глист и простейшие, соскоб на энтеробиоз трехкратно отрицательный результат. Биохимический анализ крови -билирубин общий-26,4 мк моль/л, тимоловая проба-0.5 ед. СРБ-отр. сахар-4,3 ммоль/л,, АЛТ-40Е/л. АСТ-ЗОЕ/л, щелочная фосфатаза-535 Е/л (норма 36-279 Е/л), холестерин 3,6 ммоль/л. Общий белок-69г/л (норма 65-85). Альбумины-45.32% (норма 56.5-66.8). Alfal-3.35% (норма 3.5-6,0). Alfa2-15.56% (норма 6.9-10.5). Beta-17.66% (норма 7.3-19.0). Gamma-18.2 (норма 12.8-19.0). А/Г-0.83 (норма 1.2-2). ИФА на токсокароз-титр антител к Т. canis-1: 800 Маркеры вирусных гепатитов: Hbs Ag, Anti HCV, Anti HAV, RNA HCV, DNA HBV-не обнаружены. Anti CMV, Anti HSVI-II тип, -отрицательные. DNA вируса Эпштейн-Барр, цитомегаловируса-не обнаружен. Показатель общего Ig Е-438 Ме/мл. Консультация окулиста- заключение: центральный хориоретинит На рентгенограмме органов грудной клетки — усиление легочного рисунка. УЗИ брюшной полости. Печень-длина правой доли-10.3см, левой-8.1 см. Высота правого сегмента-2.0 см, левой доли-6.4 см. индекс сохранен. Размеры увеличены+2.0-2.5 см. контуры четкие. Структура однородная. Внутрипеченочные протоки не расширены. Гистоплотность-17. Сосуды печени не расширены. Стенки сосудов подчеркнуты. V. portae - 0.7. Холедох не расширен, размер-О.Зсм. Желчный пузырь: размеры 6.7и 1.8 см.. Размеры стоя- 7.2 и 1.8 см. Стенки до 0.20см. Содержимое: однородная желчь. Гиперэхогенных образований нет. Селезенка - однородная. Размеры не увеличены: 6.6 х 2.5 см. Селезеночная вена у ворот не расширена-0.1 см. Поджелудочная железа: неоднородная. Размеры не увеличены. Головка-1.4 см, тело-1.3 см, хвост-1.5см. Диагноз. Токсокароз, смешанная форма. Центральный хориоретинит. Бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелая, межприступный период. Гепатомегалия. Данный клинический пример демонстрирует течение смешанной формы токсокароза (сочетание поражения глаз, бронхолегочной системы, гепатомегалии) у ребенка старшего возраста.
Таким образом, несмотря на небольшой процент выявления (4%) детей со смешанной формой токсокароза, необходимо всех пациентов, у которых диагностирована висцеральная форма, консультировать у офтальмолога и осматривать глазное дно. По данным литературы большинством авторов при глазном токсокарозе отмечается нормальный уровень эозинофилии и очень низкие уровни специфических антител к Т. canis, что свидетельствует о малой интенсивности инвазии и отсутствии адекватного иммунного ответа. В нашем случае развитие хориоретинита было вторичным, что подтверждается клинико-лабораторными показателями пациентов данной группы. В нашем исследовании изолированная глазная форма токсокароза диагностирована у одного ребенка. Приводим клиническое наблюдение. Артем X., возраст 4 года. Консультирован амбулаторно 15. 03.05 Жалоб нет. При профилактическом осмотре методом офтальмоскопии на левом глазу у диска с височной стороны выявлен небольшой инфильтрат. Острота зрения без коррекции правого глаза-1,0, левого-0,5. Обследован на токсоплазмоз, туберкулез, вирус простого герпеса, цитомегаловирусную инфекцию, результаты отрицательные.
