Введение к работе
Актуальность проблемы. Эпидемия дифтерии конца XX века вновь доказала, что необходимо сохранять бдительность в отношении этой инфекции. В России в 30% случаев заболевание протекало в тяжелой форме, а количество летальных исходов от дифтерии достигло 6000 человек, что было внесено в книгу рекордов Гиннеса. Современные научные публикации вновь доказывают необходимость постоянной готовности к смене эпидемиологической ситуации в отношении дифтерии. Наблюдается занос кожной формы дифтерии из тропических стран [De Benoist A.C. at al, 2004], продолжается рост числа бактерионосителей токсигенных штаммов дифтерийной палочки, основных источников инфекции [Онищенко Г.Г., 2003; Батаева С.Е., 2007; Капустян В.А. с соавт., 2007], сохраняется высокая устойчивость возбудителя во внешней среде [Гузева В.И. с соавт., 1995], установлен факт приобретения нетоксигенными коринебактериями tox-гена [Харсеева Г.Г. с соавт., 2006; Romney M.G. et al, 2006; Sharma N.C. et al., 2007]. Группы риска заражения дифтерией с низким уровнем антитоксина в крови составляют в XXI веке примерно 20 - 30% населения многих стран [Pimenta F.P. et al, 2006; Vlzke H., 2006; Alp Cavus S. et al, 2007; Dinelli MI., 2007; Kamachi K., 2007], существуют сведения о развитии дифтерии [Krumina A. et al, 2005; Ohuabunwo C. et al, 2005] и ее осложнений [Ревишвили Ам. А. с соавт, 2002; Krumina A. et al, 2005] на фоне вакцинации. Перечисленные факторы создают серьезные препятствия на пути ирадикации дифтерии и не исключают новый подъем заболеваемости инфекцией [Маркина С.С. c соавт., 2005]. Социальное значение дифтерии проявилось еще в годы эпидемии. Дифтерией поражалось в основном взрослое население (72% - 82,2%) [Ющук Н.Д. с соат., 1995; Павлович Д.А., 1996; Чистякова Г.Г. с соавт. 2001], среди которого весомый удельный вес (10 – 21%) составляла асоциальная группа (лица, злоупотреблявшие алкоголь, инфицированные туберкулезом, цыганы, безработные, мигранты, переселенцы, бомжи) [Наркевич М.И. с соавт., 1996; Еремина О.Ф., 2004; Сергеева Т.И., 2005] и 25,1% - группа повышенного риска заражения (пенсионеры, домохозяйки, работники общественного питания, транспорта, торговли, медицинских учреждений, сельского населения, туристы [Чистякова Г.Г. с соавт. 2001; Батаева С.Е., 2007; Ниязматов Б.И., 2009]. В Саратовской области переболело данной инфекцией 2513 человек, 76,3% приходилось на лиц старше 14 лет. Возраст и отсутствие профилактических прививок в анамнезе [Пеннер Я.Д. с соавт., 1992; Филатов Н.Н. с соавт., 1995; Quick M.L. et al, 2000] обусловливали тяжесть заболевания: чем старше был возраст пациентов, тем тяжелее протекала дифтерия и выше была летальность. Дискуссионным стал вопрос о постдифтерийном гомеостазе. Данные литературы указывают на нарушение функции сердечно-сосудистой [Денисенко А.В, 2001; Лукушкина Е.Ф. с соавт., 2001; Филиппов П.Г., 2001] и периферической нервной систем [Лобзин Ю.В. с соавт., 1996; Е.А. Гинсбург, 2000] у лиц, перенесших дифтерию. Данная патология либо пролонгировались после выписки из стационара, либо появлялась на фоне каких-либо триггеров [Зрячкин Н.И., 2000]. Наблюдения в основном ограничивались 1-3 годами. Данных о комплексном обследовании реконвалесцентов дифтерии на протяжении 10 лет в доступной нам литературе найти не удалось. Прошедшая эпидемия дифтерии активизировала научные исследования, связанные с различными аспектами данной инфекции. В то же время проблема диспансеризации и реабилитации лиц, переболевших дифтерией, осталась малоизученной. Имеются лишь единичные работы, посвященные этой проблеме [Харченко Г.А., 1995], отсутствует и нормативно-правовая база по данному вопросу. Научно-обоснованный алгоритм диспансеризации реконвалесцентов дифтерии, с учетом стадий адаптационного синдрома, позволит своевременно диагностировать у них резидуальные осложнения, активно проводить реабилитационные мероприятия и возвращать к полноценному образу жизни.
Цель исследования. Выявить функциональное состояние различных органов и систем у лиц, перенесших дифтерию, в периоде адаптации с целью разработки оптимального режима диспансеризации.
Задачи исследования.
1. Определить частоту и характер осложнений сердечно-сосудистой, периферической нервной, мочевыделительной систем в остром периоде дифтерии.
2. Исследовать в катамнезе частоту, характер и длительность нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы у лиц, перенесших дифтерию, в зависимости от ее формы в остром периоде.
3. Выявить динамику и структуру поражения периферической нервной системы в катамнезе различных форм дифтерии с использованием клинических и электромиографических методов исследования.
4. Установить встречаемость, характер и сроки пролонгации патологических изменений мочевыделительной системы у лиц, переболевших дифтерией, в зависимости от формы перенесенного заболевания.
5. Определить состояние антитоксического противодифтерийного иммунитета, некоторых фракций интерферона, аутоантител к различным тканевым антигенам и характер их влияния на возникновение и течение постдифтерийных осложнений.
6. Исследовать у пациентов, переболевших различными по тяжести формами дифтерии, состояние нейрогормонального гомеостаза и на основании этого определить варианты и сроки их адаптации.
7. Выявить частоту и структуру летальных исходов лиц, перенесших различные формы дифтерии.
8. Разработать алгоритм диспансеризации лиц, перенесших дифтерию.
Научная новизна.
При комплексном обследовании лиц, перенесших дифтерию, впервые выявлены варианты патологии сердечно-сосудистой, периферической нервной, мочевыделительной систем, тяжесть и частота которых зависит от формы дифтерии в острый период.
Впервые доказано, что весь комплекс изменений гомеостаза у реконвалесцентов дифтерии формируется в первые три года после выписки из стационара и в последующем пролонгируется и носит волнообразный характер.
Установлено, что у большинства реконвалесцентов дифтерии развиваются постмиокардитический кардиосклероз и полинейропатии, а почти у половины –хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
Впервые выявлено, что примерно у половины лиц, перенесших дифтерию, через 5 лет после выписки из стационара отсутствует защитный уровень антитоксина, что может способствовать риску повторного заболевания дифтерией.
Впервые отмечена роль аутоиммунного процесса в патогенезе нарушений функционального состояния миокарда, периферических нервных волокон, почек, щитовидной и поджелудочной желез в периоде адаптации лиц, перенесших дифтерию.
Впервые установлено, что изменение гомеостаза у лиц, перенесших дифтерию, в процессе адаптации может проявляться как снижением, так и активацией гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем.
Доказано, что у лиц, перенесших дифтерию, в первые 3 года после выписки из стационара показатель заболеваемости сердечно-сосудистой, периферической нервной, мочевыделительной систем в 2,5 раза, а показатель смертности в 3 раза превышают популяционные, что обосновывает необходимость создания алгоритма диспансеризации.
Практическая значимость работы.
Для раннего выявления дисфункции сердечно-сосудистой системы у лиц, перенесших дифтерию, необходимо проводить детальное их обследование в течение первых трех лет после выписки из стационара с использованием электрокардиографических, эхокардиографических и допплерэхокардиографических методов исследования с оценкой параметров систолы и диастолы левого желудочка и характеристик сердечного ритма. Дополнительными критериями кардиальной патологии помогут служить определение уровня креатинфосфокиназы и миоглобина сыворотки крови. При этом необходимо учитывать форму тяжести дифтерии, перенесенной в остром периоде.
Своевременной диагностике полинейропатий у реконвалесцентов дифтерии будет способствовать периодическое электромиографическое обследование в первые три года после выписки из стационара. Изменение показателей данного исследования наблюдается даже при отсутствии у реконвалесцентов дифтерии соответствующих жалоб.
Целесообразно лицам, перенесшим дифтерию, в течение первых трех лет после выписки из стационара несмотря на отсутствие клинических проявлений проводить в динамике лабораторное и эхографическое исследование функционального состояния почек, что позволит своевременно выявить у них хроническую почечную недостаточность и начать реабилитационное лечение.
В профилактике дифтерии большую роль играет иммунизация населения. Отсутствие защитного уровня антитоксина у 47% лиц, перенесших дифтерию, через 5 лет после выписки из стационара обусловливает у них риск повторного заболевания. Поэтому, у реконвалесцентов дифтерии через 5 лет после перенесенного заболевания необходимо определять титр антитоксина с последующим решением вопроса о ревакцинации.
При формировании у реконвалесцентов дифтерии схемы терапии сердечно-сосудистых, неврологических и почечных осложнений, возникших после перенесенной инфекции, необходимо учитывать аутоиммунный компонент в их патогенезе.
В формировании полиорганных резидуальных осложнений у лиц, перенесших дифтерию, решающую роль играет течение адаптационного процесса. Повышение уровня ТТГ и АКТГ свидетельствует о высоких адаптационных возможностях организма; повышение уровня ТТГ и Т3 - о подключении компенсаторных механизмов адаптации; снижение уровня ТТГ, Т3, кортизола, инсулина – о тенденции к истощению адаптационных ресурсов организма; повышение уровня АКТГ и кортизола – об адекватной реакции организма в ответ на непосредственное воздействие какого-либо стрессора. Нормальные показатели исследуемых гормонов соответствуют восстановлению гомеостаза организма. Это необходимо учитывать при выборе тактики ведения реконвалесцентов дифтерии.
Результаты научных данных, полученных в проведенном исследовании, позволили разработать дизайн диспансеризации лиц, перенесших дифтерию, что поможет врачам поликлиник, стационаров, ВТЭК, узким специалистам своевременно выявлять у реконвалесцентов данного заболевания резидуальные осложнения и осуществлять реабилитационные мероприятия.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Лица, перенесшие дифтерию, на протяжении длительного времени страдают функциональными нарушениями различных органов и систем. Их частота, продолжительность и выраженность зависят от наличия осложнений в остром периоде и тяжести перенесенной дифтерии. Доказано, что период адаптации может длиться в течение 10 лет.
2. У лиц, перенесших дифтерию, через 3-5 лет после выписки из стационара нарушается специфический противодифтерийный иммунитет, что создает вероятность повторного заболевания дифтерией.
3. В патогенезе поражения исследуемых систем в катамнезе дифтерии определенную роль играет аутоиммунный процесс, что подтверждается нарастанием титра аутоантител к органам и тканям.
4. В нарушении адаптационных механизмов у лиц, перенесших дифтерию, ведущую роль играет гормональный статус.
5. Увеличение у лиц, перенесших дифтерию, в 2,5 раза показателя заболеваемости и в 3 - показателя смертности по сравнению с популяционными обосновывает необходимость создания алгоритма диспансеризации с целью осуществления ранней диагностики и профилактики возможных резидуальных осложнений.
Внедрение в практику.
По материалам диссертации опубликовано 58 печатных работ. Принят к публикации раздел «Дифтерия» в «Справочник педиатра» - ЗАО, «Научная книга», Москва.
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений и диспансерного кабинета МУЗ «5 детской клинической инфекционной больницы и поликлиники № 3», инфекционного отделения 2 городской больницы, Клиники нервных и внутренних болезней Клинической больницы № 3 ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», поликлиник г. Саратова. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах терапии, педиатрии, детских инфекционных болезней, инфекционных болезней и эпидемиологии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на II Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» в Москве (2003 г.), III Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет» в Москве (2004г.), всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» в Санкт-Петербурге (2004 г.), IV Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)» в Москве (2005 г.), V Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» в Москве (2006 г.), VI Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» в Москве (2007 г.), научно-практической конференции с международным участием «Инфекции в практике инфекциониста. Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах» в Харькове (2008 г.)
Структура и объем диссертации.
