Введение к работе
Актуальность проблемы:
Недоношенность представляет собой одну из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Преждевременно родившиеся дети составляют 3-16% от всех новорожденных. Основная часть перинатальной, неонатальной и детской смертности приходится на долю преждевременно родившихся младенцев (Ваганов Н.Н., 1999г.,). Актуальность проблемы выхаживания недоношенных новорожденных обусловлена также переходом Российского здоравоохранения на новые критерии живорождения и мертворождения, ростом числа маловесных младенцев, бурно развивающейся репродуктивной медициной и появлением новых технологий реанимации и выхаживания недоношенных детей (Баранов А.А., 2002, Яцык Г.В., 2001, Таболин В.А. 1999). Однако сохранение жизни глубоконедоношенным детям не гарантирует им дальнейшее полноценное развитие. Остается высоким риск инвалидизирующих последствий перинатальной патологии (БомбардироваЕ.П.,2001г.).
Внедрение новых технологий выхаживания недоношенных детей должно строиться на основе углубленного изучения основных параметров гомеостаза и становления процессов адаптации новорожденного ребенка с учетом внимания, уделяемого современной перинатологией вопросам взаимоотношений между матерью и плодом. (Дементьева Г.М. и соавт. 2001, Демидов В.Н. и соавт. 1996г, Пономарева Л.Г. 2000г., Takeda et Sakamoto. 1998г.).
Причины дизадаптации часто реализуются через хроническую плацентарную недостаточность, нарушение кровообращения в системе мать-тлацента-плод и расстройство кислородного и кислотно-основного гомеостаза ^Вельтищев Ю.Е., 1999г., Антонов А.Г.,2000г.). Выраженность адаптационных эеакций в значительной мере определяется степенью обеспечения и потребления кислорода Система транспорта кислорода является одним из зажнейших механизмов адаптации организма, направленным на сохранение шслородного гомеостаза (Дементьева Г.М. и соавт., 1998., Бурлев В.А. 1999г.,
Вельтищев Ю.Е., 1996). Наиболее изученным разделом кислород-транспортной функции крови является функция внешнего дыхания. Актуальность исследования гемического компонента кислородтранспортной функции крови подчеркивается многими исследователями. Показатели гемодинамики, характеристики кислотно-основного состояния и газового состава крови у недоношенных и, особенно у младенцев с очень низкой массой тела при рождении, требуют дальнейшего изучения в наиболее критические периоды ранней неонатальной адаптации (5-я и 30-я минута после рождения, 2 час, 1, 3, 5. 7-е сутки жизни). При этом редко учитывается все многообразие факторов, оказывающих влияние на кислородный гомеостаз. В связи с поступлением в организм больших количеств кислорода и возможной активации процессов перекисного окисления липидов к антиоксидантной активности крови предъявляются повышенные требования. Изучение состояния антиоксидантной защиты (церулоплазмин, токоферол, ретинол, каротиноиды и др.) у новорожденных детей различного гестационного возраста и массы тела при рождении в зависимости от кислородного баланса организма с этих позиций представляется весьма перспективным.
Неферментативные реакции перекисного окисления липидов катализируются ионами металлов цинка, железа, меди, марганца, кобальта, кадмия и другими. Доказанная роль микроэлементов как катализатора многих биологических реакций, эссенциальность большинства микроэлементов, а также повышенная восприимчивость к заболеваниям, связанным с минеральным обменом, беременных женщин и детей, определяют необходимость исследования микроэлементного статуса в системе мать-плацента-новорожденный. Не до конца решены вопросы витамшшо-минеральной обеспеченности и потребности недоношенных новорожденных.
Комплексный подход к изучению клинико-функциональных и метаболических особенностей недоношенных детей в раннем неонатальном периоде позволит усовершенствовать современные технологии выхаживания
маловесных младенцев. Особенности демографической ситуации, сложившейся в России - снижение рождаемости, увеличение числа маловесных детей, большие экономические трудности и ухудшение экологической обстановки обусловливают перспективность и необходимость проведения настоящей работы, определяют цель и задачи исследования.
Цель работы: Изучить состояние основных показателей гомеостаза и обосновать принципы возможной терапевтической коррекции нарушений у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Задачи исследования:
-
Определить факторы риска рождения маловесных детей, особенности течения раннего неонатального периода, структуру заболеваемости и смертности у них.
-
Изучить состояние периферической гемодинамики и газового состава крови у новорожденных различного гестационного возраста и массы тела при рождении.
-
Изучить показатели обьемного транспорта кислорода у новорожденных различного гестационного возраста и массы тела при рождении в раннем неонатальном периоде.
-
Оценить состояние антиоксидантной системы и исследовать показатели внутриклеточного метаболизма рожениц и их новорожденных детей с учетом степени недоношенности и массы тела при рождении.
-
Определить содержание основных макро- и микроэлементов у рожениц и их новорожденных детей с учетом степени недоношенности и массы тела при рождении, установить обеспеченность микроэлементами недоношенных новорожденных.
-
Определить содержание витаминов А, Е, каротиноидов у рожениц и их новорожденных детей с учетом степени недоношенности и массы тела при рождении, установить обеспеченность витаминами А, Е и каротиноидами недоношенных новорожденных.
7. Обосновать возможность терапевтической коррекции нарушений го-меостаза на разных этапах антенатального и постнатального развития преждевременно родившихся новорожденных.
Научная новизна:
Проведено комплексное клинико-лабораторное исследование показателей метаболической адаптации и кислородного гомеостаза у недоношенных с учетом гестационного возраста и массы тела при рождении. Изучено состояние объемного транспорта кислорода и впервые установлены параметры кислородного потока и индекса кислородного потока у недоношенных новорожденных в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении в первые минуты, часы и дни раннего неонатального периода. Выявлено снижение показателей кислородного потока и индекса кислородного потока у недоношенных новорожденных и у младенцев с массой тела ниже 1500г при рождении в раннем неонатальном периоде. Кислородный поток меньше 5000 мл/мин свидетельствовал о минимальном обеспечении кислородом недоношенных младенцев и объективно отражал степень обеспечения и потребления кислорода у них в раннем неонатальном периоде.
Доказана принципиальная возможность повышения устойчивости организма к гипоксии за счет усиления всей системы транспорта кислорода, в частности, применения эритропоэтина как у недоношенных в неонатальном периоде, так и у их матерей в 3-м триместре беременности.
У недоношенных новорожденных адаптационный период характеризовался большей продолжительностью (до 72 часов, у глубоконедоношенных до 7 суток жизни), чем у детей, родившихся в срок (2часа), а временной интервал 30-120 минут являлся периодом концентрации доклинических факторов риска развития патологических состояний.
Впервые установлены параметры «емкости гомеостаза» металлов (по В.В.Ковальскому) с помощью определения элементного состава волос ребенка. Выявлено снижение концентрации железа, цинка, меди и марганца в депо-
плаценте, пуповинной крови, в грудном молоке и в волосах матерей и их новорожденных детей. О нарушении барьерной функции плаценты свидетельствовало повьппенное содержание свинца и кадмия в пуповинной крови и в волосах ребенка при снижении этих показателей в плаценте. С помощью цитохимических показателей обнаружен доза-зависимый биотический и цитотоксический эффект цинка, меди, магния, кадмій и свинца, проявляющийся в снижении активности сукцинатдегидрогеназы и глютаматдегидрогеназы у матери и ребенка.
Установлено, что снижение общей антиокислительной активности крови и антиокислительной защиты, церулоплазмина, супероксиддисмутазы, витамина А, Е и каротиноидов у матери, приводит к их снижению у новорожденного ребенка и выраженному снижению показателей кислородного баланса, что нарушает течение раннего неонатального периода.
Практическая значимость:
Определение предложенных клинико-лабораторных критериев у новорожденных с учетом гестационного возраста дает возможность выделить группы повышенного риска развития патологических нарушений в течение раннего неонатального периода, оптимизируя выхаживание этого контингента новорожденных, и позволяет рекомендовать проведение корригирующих лечебных мероприятий с первых часов жизни ребенка даже при его клинически благополучном состоянии. Это способствует снижению уровня заболеваемости новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Разработан и внедрен в практику способ раннего выявления (на донозоло-гическом уровне) отклонений в микроэлементном статусе новорожденных, предшествующих развитию анемии, гипотрофии, рахита, атопического дерматита Определены условные нормативы содержания макро- и микроэлементов в образцах грудного молока, в волосах женщин и их здоровых новорожденных детей. Неинвазивность метода, удобство в хранении и транспортировке этих биосубстратов позволяет рекомендовать их как ценный диагностический и
универсальный материал для проведения скрининг-тестов, а волосы - как архивный материал.
Установлена суточная потребность недоношенных новорожденных в витаминах группы А и Е, эссенциальных микроэлементах. Выявлено, что обеспеченность микроэлементами и витаминами А и Е недоношенных новорожденных определяется их содержанием в получаемом питании, зависит от массы тела при рождении, а концентрация цинка и витамина А в крови не зависит от срока гестации.
Обоснована методика ранней (во время беременности) коррекции дизон-тогенетических процессов у женщин витаминно-минеральными препаратами, а также у детей в периоде новорожденности препаратами метаболического действия (капли Береш-плюс) и препаратами, стимулирующими гемопоэз (эритро-поэтин).
Внедрение результатов работы.
Показатели функциональной характеристики гемодинамического компонента кислородного гомеостаза и его нарушений, методика определения кислородного потока и индекса кислородного потока, микроэлементного состава биосубстратов, условные нормативы содержания макро- и микроэлементов, данных по обеспеченности и потребности в витаминах А и Е, эссенциальных микроэлементах недоношенных младенцев с массой тела, соответствующей сроку гестации и внутриутробной гипотрофией, методика формирования групп риска маловесных новорожденных по срыву адаптации раннего неонатального периода были внедрены в практику работы неонатальных отделений ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, родильного дома №15 и №25 г.Москвы, Автономной некоммерческой организации "Центр биотической медицины" и рекомендуются для широкого использования в отделениях неонатологии родовспомогательных учреждений и детских большщ. Эти материалы целесообразно включать в учебные курсы на педиатрических кафедрах медицинских вузов.
Материалы диссертации включены в пособия для врачей "Выявление и коррекция нарушений обмена макро- и микроэлементов у детей первого года жизни", «Цинк и здоровье детей раннего возраста».
Основные положения диссертации обсуждены на Международной конференции молодых ученых по клинической медицине (Киев 1993г.), заседании Московского общества детских врачей (1994г), Международном симпозиуме «Дефицит микронутриентов у детей грудного и раннего возраста» (Москва, 1995г.), 7-й Европейской конференции по питанию (Vienna, Austria, 1995), практической конференции «Перинатальная патология, вопросы диагностики, клиника, реабилитация» (Ульяновск, 1995г.), 2-ой международной конференции «Гипоксия в медицине» (Москва, 1996г.), 2-ой международные конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины (Сочи, 1999г.), 2-ом Международном симпозиуме «Trace elements in human: new perspectives", (Athens, Greece, 1997г.), международном симпозиуме «Человек и лекарство» (Москва, 1998г., 2001г.), 8-ом Конгрессе педиатров России (Москва, 2002г.).
Объем и структура диссертации.
